Réparation arthroscopique Bankart pour l’instabilité antérieure de l’épaule à l’aide d’une porte postérolatérale

APERÇU

Bonjour, je m’appelle Matthew Provencher. Je suis le chef du service de chirurgie sportive au Massachusetts General Hospital et je suis ici aujourd’hui pour démontrer la réparation de l’instabilité antérieure arthroscopique chez un patient qui a subi une luxation antérieure après une blessure à la lutte. Cette chirurgie est réalisée par arthroscopie et cette réparation utilise en fait une fixation sans nœud et avec nœud pour illustrer plusieurs principes de la façon de faire les deux types de techniques. Il est très important de rencontrer le patient dans la salle d’attente et de s’assurer que le membre opératoire est marqué et que vous clarifiez les attentes et le plan postopératoire du patient. Nous nous assurons également que nous disposons de tout l’équipement postopératoire disponible, comme les élingues et/ou les machines à glace, ou tout autre objet que vous pouvez choisir d’utiliser pour le patient.

Le patient est ramené au bloc opératoire, subit une anesthésie générale. Ils peuvent ou non avoir un bloc interscalène. Chez ce patient, ce patient avait un bloc interscalène obtenu par l’anesthésie. Le service de la douleur ici dans notre établissement, cela a été fait sous guidage échographique. Après cela, ils reviennent ensuite au bloc opératoire où ils subissent une légère anesthésie générale. Une fois que la lumière a permis d’obtenir une anesthésie générale et que toutes les lignes sont sécurisées pour le patient, nous plaçons le patient en position de décubitus latéral. Comme vous pouvez le voir ici, nous utilisons un pouf et un support de bras pour aider à positionner le patient.

La prochaine étape consiste à confirmer notre patient et à faire une pause chirurgicale. Une fois cela fait, nous commençons par notre arthroscopie diagnostique et les étapes que vous verrez ici. Nous effectuons une arthroscopie très complète, en examinant toutes les structures de l’épaule, tant de l’avant que de l’arrière. Ensuite, nous passons l’arthroscope à la porte antéro-supérieure. La gestion du portail est essentielle dans ce cas. Afin de réussir un parcours arthroscopique, vous devez vous assurer que les portails sont faits dans la bonne position avec la bonne trajectoire, ainsi que les bonnes canules. Une fois que nous avons mis les canules en place, et que nous utilisons deux portails antérieurs et un portail d’affiche, je mets ensuite l’arthroscope dans le portail antéro-supérieur. Cela vous permet de voir directement à l’avant de la glène, de sorte que vous pouvez clairement voir où se trouve cette déchirure antérieure du bankart, ainsi que la blessure capsulaire, afin de commencer à la préparer à une éventuelle réparation de l’ancre.

Avec l’arthroscope dans la porte antéro-supérieure, la prochaine étape que nous allons faire est de commencer à élever le tissu et à préparer l’interface du labrum osseux pour la réparation finale de l’ancrage. Il est important de prendre son temps avec cette étape afin de s’assurer d’avoir une très bonne préparation de l’interface, un bon saignement, un lit osseux pour lequel ce labrum peut guérir. À ce stade, nous sommes maintenant prêts pour notre fixation d’ancrage et vous pouvez voir que nous allons commencer par l’arrière avec un portail postérolatéral percutané. Il est très important que vous ayez des options pour la mise en place percutanée de vos ancres, ainsi que de vos sutures, ainsi que diverses positions de canule, pour vous assurer que vous pouvez faire le tour de la glène facilement et fournir une fixation où que se trouve la déchirure labrale.

La porte percutanée postérolatérale est identifiée en premier, comme démontré ici, et nous mettrons l’ancre à la position six heures, ou juste postérieurement à la position six heures, et commencerons notre réparation antérieure par l’arrière. Nous mettrons ensuite en place une ancre de suture à double charge et ferons une variété de techniques de suture, à la fois avec des techniques de suture horizontales et verticales, mais vous pouvez utiliser tous les différents types de configurations pour réparer la déchirure labrale de la capsule au bas de l’épaule où nous sommes, à environ la position de six heures. Cette étape est également importante car elle implique un déplacement tissulaire.

Avec votre arthroscope toujours dans le portail antérieur-supérieur, nous placerons deux ancres supplémentaires. Ce sont des ancrages sans nœuds, et ils sont faits avec des pas similaires à l’avant de l’épaule, effectuant un déplacement progressif de l’inférieur au supérieur du tissu d’étiquetage capsulaire. Une fois cela fait, nous sondons toutes les réparations pour nous assurer que nous avons une construction solide. Cela complète essentiellement la réparation et nous fermons les portails avec des sutures résorbables, mettons un pansement standard et une écharpe d’abduction rembourrée.

CHAPITRE 1

C’est donc la position du décubitus latéral, c’est ainsi que je fais tout mon travail sur l’instabilité gléno-humérale. Voici la tête positionnée en neutre, cou neutre, est intubée. Vous devez vous assurer qu’il n’y a pas de pression sur l’oreille et que la tête est très neutre - les yeux collés et qu’il n’y a rien ici sur l’oreille ici non plus. Nous utilisons ensuite un drapé ici, qui est drapé en U comme ceci. Vous pouvez venir ici, je peux vous montrer cette zone ici. Il s’agit d’un domaine important. Nous faisons juste un peu de balayage de redondance. Nous saisissons quelques plis des rideaux pour qu’il n’y ait pas d’eau qui descende par ici, car il n’est pas bon de faire descendre de l’eau dans cette zone. L’autre chose, c’est que voici le pouf ici. Nous avons un rouleau axillaire de deux pouces, deux largeurs de doigts sous le centre de l’aisselle tout en haut, donc un petit rouleau axillaire va ici. Il peut s’agir d’un rouleau de gel ou d’un petit sac d’un litre enveloppé dans une serviette, et cela va juste ici.

Et puis nous avons la position du pouf ici. Notre flèche est utilisée de manière à ce que ce soit pour la translation latérale directe, puis c’est pour - la blanche est pour environ 40 degrés de suspension équilibrée en abduction. Donc, abduction de 40 degrés, flexion vers l’avant de 15 degrés, donc je vais juste tenir ça pendant une seconde. La position de l’épaule va être quelque chose comme ça, donc 45 degrés, 15 degrés de flexion vers l’avant et c’est là que nous mettrons le bras. Nous mettrons également une sangle latérale ici même au rouge. Vous relevez la sangle latérale et elle vous donne juste une douce translation latérale. Cette interface du pouf peut être très tranchante, vous devez donc mettre des oreillers sous les jambes ici et ici pour vous assurer qu’ils sont tous beaux et lâches, et oreiller. Oreiller. Nous utilisons même des bas à talon pour nous assurer qu’il n’y a pas de zones de pression. Et puis nous avons le genou libre ici.

La clé est donc de l’avoir tout contre l’aisselle. Le pouce est positionné de manière neutre ici. Vous pouvez laisser la serviette à l’intérieur. Donc, mettez le pouce dans une position neutre, puis vous chevauchez la mousse comme ça. La mousse est superposée, puis le velcro passe. La clé est de l’avoir tout le long de l’aisselle afin que nous puissions mettre la sangle latérale en place. Nous avons tiré le blanc avec 10 livres de suspension équilibrée, c’est environ 40-45 degrés d’abduction, 15 degrés de flexion vers l’avant comme vous le voyez ici. Ensuite, nous allons mettre en place une sangle latérale. Épaule gauche, gauche marquée. Tout le monde est d’accord ? Bien, merci.

D’accord, cette sangle latérale est très importante car elle vous aide simplement avec la translation latérale de l’articulation gléno-humérale. Crochet, s’il vous plaît. Ainsi, le bleu passe au bleu et le remonte à l’aisselle, en prenant soin de s’assurer qu’il se trouve sur la mousse. Ensuite, avec tous ces crochets ici, vous réduisez le crochet et la perche à la zone stérile, donc vous le gardez stérile. La prochaine chose, c’est que cette chose est également conçue, alors regardez ici, pour tourner. Détends-toi, Gail. Voyez comment je peux le faire pivoter un peu, mais nous voulons le garder dans une position neutre pour que je puisse maintenant faire pivoter le bras de cette manière. Je vais mettre ça ici. Nous savons déjà qu’il a de l’instabilité et pouvons-nous monter un peu sur le rouge s’il vous plaît. Il y a donc une poignée qui va en fait faire monter ce boom un peu. Vous obtenez cette belle suspension équilibrée et vous voyez que vous avez 45 degrés d’abduction, 15 de flexion vers l’avant, puis une translation latérale équilibrée ici. Cela ouvre simplement le joint en douceur. Soyez très prudent avec cela, assurez-vous qu’il est sur la mousse. Et je l’enlève dès que nous avons terminé, mais cela a très bien fonctionné sans aucun problème et c’est juste une légère quantité de traction, 10 livres.

CHAPITRE 2

Nous allons maintenant marquer l’acromion. Voici le bord latéral de l’acromion. Voici le coin postérieur. Et avec les marquages ici, je reste latéral sur l’acromion et vous pouvez voir ici le point faible et une zone de visière. Voici le joint AC. Voici le coracoïde, juste ici. Voici votre norme. Donc, ce que je fais pour le portail postérieur standard, en position latérale, il est au niveau du bord de l’acromion, voyez ici. Vous le faites ressortir. C’est à environ un centimètre du coin postérolatéral et directement là. Il y a donc un portail postérieur standard. Il s’agit d’un portail de chaise de plage, quelque chose comme ça, pour que vous puissiez voir la différence et l’arthroscopie est un jeu de millimètres. Si vous vous écartez de quelques millimètres, cela peut rendre les choses très difficiles. Voici un portail antéro-supérieur, qui se trouve littéralement juste à côté du bord antérolatéral de l’acromion. Et puis nous avons un portail mi-glénoïde juste ici. Glène médiane, antérolatérale. Et puis nous avons aussi un portail postérolatéral, qui se trouve à environ 4 centimètres du bord postérolatéral de l’acromion. Ce sera quelque chose comme ça, et je vais vous montrer comment nous l’utilisons, mais il s’agit d’un portail très important pour aider à placer nos points d’ancrage là où nous devons les placer.

CHAPITRE 3

D’accord, couteau s’il vous plaît. Il suffit donc de faire une petite incision. J’ai mis ma main sous cette question. Ce que je ressens ici, c’est le bord glénoïde. Il y a le bord glénoïde. Bord glénoïde, bord glénoïde. Je vais juste fouiller doucement, la capsule. Portée. Débit d’entrée de la pompe. Et donc ici, vous pouvez voir, il y a la déchirure labrale, antérieurement. Il y a une belle vue. C’est ce que j’aime dans la position latérale. Vous pouvez facilement faire le tour de l’articulation de l’épaule ; Vous pouvez avoir accès à tout. Voici les biceps, un peu de manchette qui s’effiloche là-bas, mais la majorité de son problème est à l’avant ici, et son principal problème est l’instabilité. Il a une déchirure assez étendue, en fait elle est déjà - elle est essentiellement tronquée en deux de là à là, mais nous allons la recoller et réparer le tissu et elle est également déchirée à l’avant ici. Il avait donc une instabilité antérieure récurrente comme principal problème. Il a aussi un peu d’effilochage des biceps, mais il laissera probablement cela tranquille.

La prochaine chose que nous faisons est d’apporter une aiguille d’un portail antérieur-supérieur. Peut-être venir un peu plus latéral que cela, juste pour être assez haut. D’accord, celui-ci est élevé dans l’intervalle des rotateurs, mais une porte antéro-supérieure est démontrée ici. Ces quatre portails sont mes portails spécifiques pour la réparation de l’instabilité antérieure. Donc, le portail postérieur standard pour la position de la chaise de plage, dont nous avons discuté. Nous avons le portail antéro-supérieur, c’est là que je vais placer mon appareil photo pour faire la majorité des réparations que je vais vous montrer dans une - ou la majorité de la visualisation pour la réparation antérieure. Portail mi-glénoïde ici, qui sera le portail de travail avec une canule de 8 millimètres. La canule de 8 millimètres accueillera la plupart des instruments, puis ce portail postérolatéral est le quatrième portail ici, et c’est vraiment un bourreau de travail pour obtenir des ancrages dans la position inférieure de l’épaule.

Donc, à ce stade, j’aime ce portail et je vais juste en faire une incision de couteau assez grande pour accueillir l’appareil photo. Il n’a pas besoin d’être aussi grand. Baguette de commutation. Le bâton de commutation a une poignée, vous pouvez donc la tenir pendant une seconde, afin que vous puissiez mettre et retirer la poignée du bâton de commutation et aider à la mettre en place. Je garde l’aiguille vertébrale là-dedans pendant que je l’installe. Et l’autre chose, c’est que nous appelons cette détresse cutanée, mais si votre peau et votre capsule peuvent toujours mal faire cela et les mettre dans une mauvaise trajectoire, vous devez donc vous assurer que vous êtes toujours sur la même trajectoire. Voici toute la déchirure sur le devant ici et je sens maintenant qu’il y a toute la déchirure labrale. Tout est guéri médialement dans ce cou glénoïde ici, et il y a toute votre déchirure labrale juste ici.

Donc, une fois que nous l’aurons fait, maintenant nous dilaterons, alors pourrais-je obtenir un dilatateur, s’il vous plaît. Tenez ça. Alors nous l’enlevons, chargeons un autre bâton dans une seconde. Nous allons continuer à changer ici, mais je dilate le dilatateur, ce qui est exactement comme vous pouvez le voir ici à l’écran. Il s’ouvre et dilate un peu le tissu, ce qui vous permet d’accéder un peu plus facilement aux instruments et à l’appareil photo. Et il y a le dilatateur. C’est là que se trouve le sous-scap, les fibres blanches brillantes. Et donc, ce que je vais faire, c’est entrer à partir de ce portail mi-glénoïde, qui est le milieu de la glène, mais vous pouvez voir que c’est une trajectoire beaucoup moins profonde. Il y a une séparation de quelques centimètres à cet angle ici et c’est juste latéral au bord médial du coracoïde. Je vais revenir un peu plus dans ce domaine ici, juste pour m’assurer que je peux y arriver. Ce que je recherche, c’est une trajectoire de la canule pour pouvoir descendre ici et faire toutes sortes de travaux. Et donc j’aime ce type de trajectoire.

Couteau, s’il vous plaît. Je ne fais donc qu’une incision cutanée superficielle ici car cela peut s’approcher de la veine céphalique. Il doit être suffisamment grand pour accueillir une canule de 8 millimètres. Nous prenons ensuite notre manette de commutation. Je garde l’aiguille vertébrale pour que nous puissions obtenir une trajectoire parallèle, et je m’assure que lorsque j’arrive, je n’ai toujours pas de détresse cutanée. En d’autres termes, j’ai gardé la même trajectoire que l’aiguille vertébrale. Vous ne voulez pas tourner les coins et contourner les coins des tissus mous pour rendre la tâche plus difficile. J’ai donc laissé ce bâton de commutation pendant que nous mettions l’autre. Vous pouvez voir maintenant, nous apportons la canule. Il s’agit d’une canule à visser et nous allons la retirer. Maintenant, ce que nous faisons, c’est que nous obtenons un système en circuit fermé. Si vous avez une pompe qui a à la fois un débit d’entrée et de sortie, j’aime vraiment cela, en particulier dans l’articulation gléno-humérale et l’épaule d’ailleurs, car elle fournit vraiment un beau circuit fermé et contrôle très bien la pression ici. Et en fait, il utilise beaucoup moins de pression et un bien meilleur contrôle des saignements. Et donc voici sa déchirure de bankart, et maintenant nous allons venir et utiliser ce bâton de commutation, qui est juste ici, et changer notre caméra pour que nous puissions maintenant travailler à l’avant.

CHAPITRE 4

J’utilise une pédale de commande pour tous mes rasoirs, en particulier dans l’articulation de l’épaule simplement parce que vous avez un contrôle instantané de l’appareil. Vous pouvez voir ces très petites structures. Vous voulez avoir un contrôle précis et être capable de l’allumer et de l’éteindre en un clin d’œil. Il a un biceps un peu malmené, mais je vais le laisser. Il a un peu d’inflammation ici et vous pouvez voir que c’est une bonne façon de le faire, juste contre la capsule. Donc, à ce stade, nous allons maintenant simplement vérifier l’épaule, nous assurer que nous n’avons pas de déchirures HAGL. H-A-G-L, avulsion humérale des ligaments gléno-huméraux, et nous nous assurons donc que ces ligaments s’insèrent très bien dans l’épaule ici. Voici quelques bonnes photos de cela et une bonne démonstration qu’il n’y a pas d’arrachures de ligaments. Et puis la dernière chose que je vais regarder est d’arriver ici. Il y a la majorité de sa manchette. Il avait juste cette très petite abrasion en haut, mais maintenant nous allons regarder ici et voir s’il y a encore des déchirures HAGL... Il a une très petite blessure à Hill-Sachs. C’est presque une éraflure superficielle. C’est de sa part qui vient pour des événements d’instabilité chronique.

Maintenant, nous allons placer l’endoscope vers l’avant, c’est là que je peux maintenant très bien voir la face antérieure. Lorsque vous venez ici, vous voulez vous assurer que vous n’entaillez pas le cartilage. Cela peut creuser le cartilage et faire ce que nous appelons une biopsie du cartilage dans la glène. Nous voulons éviter de faire cela, donc quand je le mets, j’utilise simplement le contrôle à deux doigts. Il y a sa déchirure labrale que nous avons examinée, et maintenant nous allons la préparer de face. Ascenseur, s’il vous plaît. Et donc c’est un appareil élévateur, vous pouvez voir qu’il est tranchant à la fin, mais ensuite il est lisse ici donc il ne coupe pas le labrum. En d’autres termes, il n’est pas dit qu’il provoque des déchirures radiales dans le labrum, donc c’est juste tranchant à l’extrémité de la cuillère. L’autre chose, c’est qu’il s’agit d’un appareil interchangeable et je vais vous montrer quelques-uns des différents ascenseurs qui peuvent venir ici pour faire partie de cette construction d’ascenseur plus vaste.

Alors maintenant, nous arrivons ici par le portail à mi-glène, et vous pouvez voir que je travaille tout par l’avant. Maintenant, je vais élever ce tissu. Et donc la clé est qu’une fois que vous trouvez le tissu du labrum, vous pouvez voir comment les fibres circonférentielles sont ici, et ce que je fais, c’est juste un peu de balancement doucement de haut en bas de l’épaule. Je veux dire balancer cet appareil de haut en bas à l’intérieur de la glène jusqu’au bord antérieur, en m’assurant que je préserve l’intégrité des fibres circonférentielles du labrum. Êtes-vous en train de vous élever pour perturber les cicatrices ? C’est tout à fait exact, donc cela est cicatrisé médialement et dans une configuration ALPSA. Une ALPSA étant une avulsion du manchon du périoste labral antérieur. Mot long pour quelque chose que cela signifie simplement qu’il est guéri médialement le long du cou glénoïde, ce qui est très typique. Ce qui se passe, c’est quand il y a la bande inférieure du ligament gléno-huméral, juste là. Vous pouvez voir cela sortir du ligament juste là. C’est le ligament et il est lié au labrum. Et donc, nous élevons essentiellement sous-périostement le labrum, qui est cicatrisé et guéri médialement le long du cou. Ainsi, le labrum, dans les instabilités chroniques, est souvent cicatrisé et cicatrisé le long du cou. Puis-je voir un rasoir maintenant, s’il vous plaît.

Il s’agit donc d’un petit rasoir 3.0, et j’en utilise un plus petit qu’un rasoir à coupe d’os parce qu’il s’adapte en fait à cette interface, qui est une interface assez étroite, beaucoup mieux. L’autre chose que je fais, c’est que je passe beaucoup de temps sur cette préparation. Vous pouvez donc voir toute la cicatrice là-bas, ce n’est pas encore suffisant pour permettre une belle réparation de guérison, donc je vais passer un peu plus de temps là-dessus et vous verrez comment j’utilise ce type de rasoir 3.0, si vous voulez, pour préparer l’os glénoïde jusqu’à une belle surface de saignement. Voici un morceau de cartilage là-bas. C’est un morceau de cartilage de l’épaule, juste là. Vous voyez ça ?

D’accord, alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est continuer à nous préparer. Tout le monde pose des questions sur le nerf axillaire dans cette position, d’accord. Il faut toujours y penser parce que c’est proche, mais en arthroscopie, il faut connaître la zone. C’est à peu près - la zone la plus proche est juste à peu près là, de la position 5h30 à la position six heures. Le nerf axillaire se trouve à 12,5 à 15 millimètres de l’os glénoïde. Donc, encore une fois, le nerf axillaire va être plus profond à cela. Il y a des morceaux de cartilage qui sont allés ici. Il y a toutes sortes de choses qui peuvent se retrouver ici. Des morceaux de cartilage, des fragments osseux, toutes sortes de choses. Et vous pouvez voir ce morceau de cartilage juste là. Et maintenant, nous allons finir d’élever, puis de râper, puis nous ferons un travail plus osseux avec le rasoir, mais il s’agit en fait d’un rasoir coupe-os. La clé ici est que vous devez vous attaquer aux fibres subscap. Alors maintenant, je vois ces fibres subscap et vous pouvez voir pourquoi regarder vers l’avant est si agréable pour ce cas, pour pouvoir voir et travailler de manière appropriée.

Il y a donc cette zone de sous-capital. C’est le côté postérieur du muscle sous-chapiteau et c’est un côté sûr, sauf si vous allez jusqu’au nerf axillaire, ce qui se fera un peu à travers ce muscle sous-chapiteau, mais je sais que je l’ai bien préparé quand je vois ce muscle sous-chapaire et cette zone capsulaire, d’accord. Coupe-os, donc maintenant nous l’avons assez élevé. Maintenant, nous allons faire un rasoir coupe-os. Changez-le en râpe, s’il vous plaît. Maintenant, nous allons le réintégrer, et il s’agit à nouveau d’un rasoir Bonecutter 3.0. Vous pouvez voir qu’il a une extrémité pointue, mais il agit presque comme une bavure. D’accord, mais il s’agit d’un cas de préservation des os. Je veux juste le dégrossir et vous pouvez voir comment je peux facilement dégrossir l’os. Et nous avons des zones ici, encore du tissu cicatriciel attaché à cela, et cela va permettre une très belle - juste une sorte de décortication légère, une très belle surface de saignement.

Et donc maintenant, c’est un autre instrument, donc cela apparaît à nouveau ici, mais vous pouvez voir qu’il s’agit d’une râpe à deux côtés qui est inclinée. Et puis cela viendra rendre rugueux l’avant de la glène. Voici donc notre râpe maintenant à l’intérieur de l’épaule, Tisha stabilise l’omoplate. Lorsque vous faites cela, c’est bien d’avoir quelqu’un pour stabiliser l’omoplate parce que vous poussez assez fort contre la glène. Et vous ne touchez pas la tête humérale, donc vous devez rester en contrôle et nous élevons cette zone comme ça. Vous pouvez également le tourner de cette façon maintenant, donc vous le tournez à 180 et il vient bien au coin de la rue jusqu’à la fin de la déchirure, juste ici. Vous voulez cette belle préparation d’os. D’accord, bien. Là encore, il suffit de vérifier - oui, nous en sommes à subscap. Nous n’avons pas violé le subscap, mais c’est le tissu que nous allons réparer, juste là. Comme ça. Maintenant que nous l’avons libéré, il s’écoule bien jusqu’à la surface glénoïdienne. C’est gratuit et il y a notre réparation anatomique.

CHAPITRE 5

Nous allons maintenant commencer par la réparation. La prochaine chose que nous allons regarder, c’est que nous commençons toujours mes réparations par l’arrière. Tisha, pouvez-vous faire un peu plus, juste une traduction latérale. Je commence toujours mes réparations par l’arrière, c’est donc là que se trouvait le portail postérieur. Vous pouvez voir où la caméra est entrée et j’ai le bâton de commutation ici, juste pour tenir la place. L’une des bonnes choses que je fais est de commencer toutes mes réparations par l’arrière. Je pense que vous avez vraiment cette capsule à l’avant. C’est vraiment facile d’accès, donc je vais l’utiliser comme un portail ici avec une autre canule jaune que - nous en avons une deuxième. Et nous allons faire une réparation. Alors maintenant, nous allons le retirer un peu et mettre un ancrage à partir du portail postérolatéral.

Voici donc le portail postérolatéral. Encore une fois, il se trouve à environ 4 centimètres du bord postérolatéral de l’acromion et la clé est juste ici. Vous pouvez donc voir comment je veux en venir dans la capsule en haut ici. J’arrive en haut et il descend très bien jusqu’au bas de l’épaule, et je serai en mesure de l’enfoncer et de déplacer la tête humérale à l’écart avec ce positionnement. Je vais essayer un peu plus de cette façon, juste pour pouvoir descendre un peu plus bas. Vous pouvez donc voir comment cela se situe très haut contre la tête humérale. C’est très différent vu ici depuis le portail postérieur. Donc, vous ne pouvez pas- voici deux trajectoires différentes. C’est celui qui met l’ancre ; C’est celui qui va faire nos réparations d’hameçon du tissu labral. Alors maintenant, nous prenons un couteau. Petite incision de couteau, environ la moitié de la largeur de la lame 11. Dos de couteau. Ah, oui. Trocart. Voici donc maintenant le dispositif d’insertion d’ancres. Il a une utilisation pour percutané - j’utilise un bâton d’insertion pointu et vous pouvez voir ce bâton d’insertion pointu, mais celui-ci s’adapte à un ancrage de 3,0 millimètres.

Et maintenant, nous allons entrer ici, par la petite incision que nous avons faite. Tisha retire un peu l’aiguille. Gardez-le là. Cela nous aide à comprendre la trajectoire. Encore une fois, colinéaire avec cette aiguille, et maintenant nous allons nous assurer que nous arrivons dans la bonne position ici. Et vous pouvez voir que je suis juste en train de piquer colinéairement avec cette aiguille. Maintenant, j’ai tout cela en place. À ce stade, je vais retirer la lance. Attention, c’est tranchant. Couvrez le trou. Et maintenant, ce que je vais faire, c’est descendre jusqu’au fond de la déchirure. Et maintenant, vous pouvez voir comment je peux revenir à la position 6 heures et percer à reculons. Allez-y. Je n’ai pas utilisé de maillet pour que cette chose reste stable, et je tiens l’appareil pendant que - et je le ramènerai de cette façon pour que vous ne frappiez pas. Ne vous inquiétez pas pour l’épaule, j’ai l’épaule. J’ajuste un peu, mais encore une fois, ma trajectoire n’est toujours pas la bonne. Je veux que cette trajectoire soit là. Et les derniers millimètres, ils devenaient durs comme ils venaient de le faire dans ce système. C’est un bon exercice, il faut juste regarder ce qui se passe. Tournez comme vous sortez, tournez comme vous venez. C’est un peu plus facile. Voilà, et maintenant nous allons nous emparer de l’ancre.

Il s’agit donc d’un ancrage à compression de 3,0 millimètres de diamètre. Il a doublé la charge, à travers un œillet de suture, 2 sutures numéro deux à haute résistance. Cela est donc introduit et nous pouvons maintenant regarder ici pour nous assurer que cela va dans la bonne trajectoire que nous voulons. Et nous nous arrêtons là. Dès que nous nous rapprochons de cette ligne noire, cette ligne noire doit être enterrée au niveau du cortex. C’est pourquoi nous considérons cela comme l’étalon-or. Continuer. Un peu plus pour s’assurer que c’est enterré. Maintenant, à ce stade, nous l’enlevons, le tordons parce qu’il s’agit d’un ajustement d’interférence, et maintenant nous avons nos deux ancres en place à la position six heures. Je suis désolé, nos deux sutures sont sorties à six heures. Maintenant, nous allons mettre une canule à l’arrière. Je vais donc inverser la question. Oui, allez-y, faites l’incision juste un peu plus grande pour accueillir une canule jaune.

Bon. Et une chose que je veux faire ici, c’est m’assurer que je peux devenir inférieur maintenant. Je veux donc m’assurer que c’est vraiment facile à réparer ici. Et je pense que c’est une zone qui est étirée et blessée. Cette zone de 5 heures, cette zone de six heures, et cette approche arrière, lorsque vous obtenez cette ancre bien et bas, est une très belle façon de le faire. Alors maintenant, nous allons le dilater, mais cette approche par l’arrière, et commencer toutes les réparations antérieures un peu paradoxalement par l’arrière - vous y pensez de cette façon, donne une très belle technique de réparation pour s’occuper des zones qui ont été déchirées par la pathologie.

Et voilà. Nous allons donc introduire cela, puis nous allons prendre une accroche à droite. Enlevez ça. Bien, et vous avez toujours notre flux sortant ici. Non, laissez cela activé. Nous l’avons eu, c’est bien. Oui. Et donc il y a notre canule juste ici. Nous avons des sutures par voie percutanée. Maintenant, nous avons ce bon crochet. Il va entrer dans la capsule, percer la capsule et sortir du labrum à l’interface osseuse. L’erreur courante est d’entrer puis de trop tourner. Eh bien, si vous tournez trop, vous ne pouvez pas - cette astuce ne se traduira pas de cette façon. Vous devez fouiller, entrer et traduire de cette façon. C’est la clé, mais si vous tournez trop, vous ne pouvez pas vous déplacer de cette façon. Donc, juste une manœuvre de supination douce de 20 à 30 degrés. Celui-ci alimente ensuite également avec des roues, le dispositif de suture - la suture à travers le dispositif. Et il s’agit d’une suture PDS élevée ou- c’est une suture PDS numéro un.

D’accord, maintenant nous allons entrer dans le vif du sujet. Tish, une traduction latérale. Donc, Tisha va nous donner juste un petit peu de traduction latérale. Ce que je regarde, c’est traduire le tissu de l’avant vers l’arrière. Je vais piquer le tissu. C’est un peu gros. Je vais piquer le tissu. Rotation, translation arrière, rotation. Donc, je suis sous tout cela ici et je tombe sous tout ce tissu et c’est là ici. Et maintenant, nous allons passer assez de ce PDS bleu numéro un dans l’épaule. Chaque fois que je sors, je suis toujours en train d’enquêter sur la qualité du point de réparation. Quand on vient ici, on l’attrape avec un hémostat et on fait la queue. Nous ne voulons pas aller dans cette direction, parce que de cette façon, nous allons le couper. Vous devez aller en ligne et le tirer tout droit. Nous utilisons ensuite une pince à boucle, qui n’est que ceci. L’un de mes instruments préférés dans le monde entier. Et ce que nous allons faire, c’est associer un point bleu et un point de la construction de réparation.

J’ai donc un point de l’ancre et du bleu. Et donc nous savons que ceux-ci remonteront dans la canule d’une manière associée. Une fois que j’arrive ici, je dois gérer la suture. Je sors l’extrémité bleue ; donne ça à Tisha. Et puis la prochaine chose que nous devons faire - si vous regardez ici, ce n’est pas correct. Cela va décharger l’ancre parce que je tire à travers l’ancre. Je dois tirer dans l’autre sens. Donc, avant de m’engager à le retirer, je m’arrête avec une boucle ici comme celle-ci et je détermine dans quel sens je dois le tirer pour ne pas le retirer de l’œillet d’ancrage. C’est ce qu’on appelle décharger l’ancre. Ensuite, il suffit de faire un simple nœud simple, de le passer, de le serrer très fort et maintenant de le faire passer par l’épaule. Tish, petite traduction latérale. Et vous pouvez voir que cette suture va dans cette direction. Il emporte la suture à cordes hautes avec elle, à ce stade le fil du tigre avec. On va enlever ça. Euh, oh. Ce qui s’est passé- oh, c’est là. C’était juste un peu emmêlé à la fin.

Je vais retirer celui-ci parce que je n’en ai pas besoin. Je l’avais là juste au cas où quelque chose arriverait, mais il y a mon premier point de réparation juste là, juste comme ça. Alors maintenant, je vais aller chercher l’autre extrémité, donc nous pouvons maintenant faire une réparation. Maintenant, l’une des choses - Tish, changeons. L’une des choses que vous devez garder à l’esprit est que ce qui se passe à l’intérieur de l’épaule doit être respecté à l’extérieur de l’épaule, pour la gestion des sutures. Le membre postérieur est toujours dans la capsule, le non-pilier est sur la glène. Nous raccourcissons le poteau à environ 6 pouces. À ce stade, nous avons mis notre tourne-aiguille Webster, Webster et le tourne-aiguille. Alors nous faisons la boucle ici. Nous passons sous l’un d’eux, c’est-à-dire juste le poteau. Apportez-le, sous les deux, c’est-à-dire à la fois le poteau et celui-ci. En dessous de l’un, puis en bas de ce triangle que nous venons de créer juste là. Jusqu’au triangle, d’accord.

Donc, ce que vous pouvez voir ici, c’est que je resserre cela. Vous obtenez des zones de verrouillage à la fois près du labrum et plus loin du labrum, donc c’est une sorte de double verrouillage - plus vous appuyez vers le bas, plus il devient serré. Donc, à ce stade, nous n’allons pas du tout toucher à cette fin. Vous laissez cette extrémité tranquille, c’est la branche non post-poste et vous la fixez simplement. Vous passez parallèlement, c’est-à-dire que ces membres descendent parallèlement. L’une des choses que vous voulez faire est de vous assurer de le serrer dans la bonne position. Et donc ici, vous pouvez voir, je veux pousser cela un peu pour le mettre dans la bonne position, afin qu’il soit optimisé biomécaniquement. Je vais donc insister un peu. Là, vous pouvez voir le nœud, et maintenant nous le sermons. En le resserrant progressivement, il y a le bas de la déchirure et le bas du nœud est maintenant sécurisé.

Je veux juste m’assurer que nous y arrivons. Il n’est pas encore complètement en panne. Vous allez continuer à en parler un peu plus près juste pour m’aider à tirer. Et maintenant, ce que je veux faire, c’est juste faire des allers-retours comme ça, et cela ne fait que relâcher le système. En gros, il ne reste plus que les tissus mous qui y sont maintenus. Maintenant, nous tirons les deux avec un poussoir de nœud sur le nœud, puis nous le ramenons. Maintenant, nous allons faire quelques demi-attelages. C’était juste un demi-accroc comme ça, et nous poussons le même poteau. Ici, vous pouvez voir ce demi-attelage qui descend le long du poteau. Maintenant, nous allons faire un autre demi-attelage. Ramenez ça, cette fois encore. Et nous allons pousser cela vers le bas et c’est à ce moment-là que nous retournons l’article, donc nous allons aller au-delà en fait et retourner l’article sur celui-ci. Donc, chargé de science des nœuds, il est difficile de tout voir ici. Je vous encourage à vous entraîner sur une planche à nœuds si vous n’avez pas joué avec des nœuds, mais c’était un élément de base. Il ne s’agit pas seulement d’alterner les poteaux, mais aussi d’alterner les demi-attelages. En d’autres termes, vous allez par-dessus-sous-par-dessous, et vous répétez cela pour toujours.

Il y a une petite astuce sympa ici où vous mettez un crochet dans un appareil de coupe. Il y a le dispositif de coupe juste ici. Allez-y Denton, c’est la partie préférée de Denton dans l’affaire. Alors maintenant, nous avons cela facilement intégré. Nous allons descendre et cela vous donne automatiquement quelques millimètres à la fin du nœud, si vous le ramenez à la fin du nœud. Et il le coupe automatiquement et le laisse comme ça. C’est donc notre approche postéro-postéro-latérale.

Et maintenant, nous avons un point d’ancrage en place et nous allons probablement en mettre deux autres. Maintenant, nous allons utiliser une configuration sans nœuds, nous allons donc faire un crochet vers la gauche. Nous allons passer ce que nous appelons une bande labrale, donc je veux qu’on me laisse un crochet parce que je dois entrer dans la capsule et sortir de la glène. Vous commencez toujours par la capsule, donc c’est un- ici à gauche. Donc, le crochet devrait être à gauche, où comme première ancre que nous avons faite, nous avons commencé dans la capsule ici et sommes sortis de cette façon. C’est donc un crochet à droite. C’est à gauche et à droite que le crochet sort. Maintenant, nous allons utiliser le crochet à gauche et passer en premier.

Ce dispositif de ruban adhésif d’étiquette est un dispositif de fixation sans nœuds, nous n’avons donc pas besoin de faire les nœuds. Je vous ai montré comment faire le premier nœud de manière inférieure, mais je vais vous montrer quelques autres constructions dans cette réparation hybride. Nous allons donc introduire ce crochet, vers l’avant. C’est une bonne chose à faire ici, voir comment je vais reculer avec, donc je peux en quelque sorte le faire entrer sans capturer de tissu. Et ce que je veux faire, c’est probablement commencer par la dernière - la zone de la dernière ancre. Et donc vous piquez perpendiculairement aux tissus. Alors voyez-vous, je ne fais que traduire ma main, traduire le contrôle de celle-ci - vous ne voulez pas faire cela. Vous voulez piquer des tissus perpendiculaires. Je vais piquer, vous sentez que ça transparaît. Et une fois que vous avez terminé, vous pouvez traduire un peu à partir de l’épaule, donc je tire une traduction. Je tourne mes 30 degrés de supination et je tombe sous l’étiquette complexe.

Maintenant, nous allons introduire le point. Pourquoi ne pas aller de l’avant et attraper Crab Claw. Une fois que cela sort ici, vous l’attrapez à nouveau avec un hémostat. Vous ne voulez pas aller dans cette direction parce que ce sera ça qui le coupera. Vous voulez être colinéaire et tirer de cette façon. Vous ne voulez pas couper le PDS. Alors maintenant, Guillaume va entrer et attraper ce bleu, et nous allons charger le ruban labral. Et donc, voici la bande d’étiquette. Il s’agit d’une suture non cylindrique. En d’autres termes, il s’agit d’un petit ruban plat, uniquement mélangé à du polyester, et il a de très bonnes caractéristiques de maintien dans les tissus mous et les capsules. Nous allons donc faire le tour du labrum comme ceci, et ce sera une belle construction plate là-bas, puis il sera maintenu dans un dispositif de fixation sans nœud qui s’enfonce dans la glène.

Donc, ce que nous allons faire est la même chose ici. Nous allons faire un simple nœud plat. Passez ceci comme ça, passez quelques centimètres. Tire doucement et fort, Tish. Plus difficile que cela. D’accord, bien et maintenant nous allons le charger. Allez-y. Attendez, s’il se coince, vous pouvez revenir en arrière et le réinitialiser. Avez-vous fait un point dilatateur ? Oui. D’accord, bien. Donc, ce qui s’est passé, c’est que le ruban, parce qu’il est si robuste, n’est pas sorti complètement, alors j’ai juste dû descendre et le récupérer dans la canule. Et donc, voici ce que nous avons pour notre bande labrale qui sortira. D’accord, maintenant nous allons forer, et nous devons le mettre dans une position où nous allons obtenir une bonne réparation. Avons-nous le bon exercice, le court ? D’accord, donc ce que je fais avec ça, c’est - je veux obtenir une belle réparation robuste, donc c’est là que ce point sort juste là, alors allez-y et retirez la lance.

L’autre chose, c’est que je veux m’assurer que nous sommes juste au bord de la falaise, peut-être à 1 à 2 millimètres sur la face de la glène. Je suis toujours en train de regarder mon autre point d’ancrage. Je ne veux pas le faire éclater avec une autre perceuse, donc je veux m’éloigner suffisamment et à un angle qui sera bon pour cela. Vous pouvez donc voir que j’augmente un peu l’angle. Forer. Maillet d’abord. Maillet. Nous l’avons donc d’abord maillé juste pour le maintenir en position. Bien, percez. Je regarde la perceuse se dérouler. D’accord, bien. Revenez. D’accord, donc il y a notre trou, et je veux juste vérifier pour m’assurer que nous avons un bon trou, ce que je pense que c’est le cas. Nous pouvons en quelque sorte le voir là. Juste là, c’est notre trou juste là. D’accord, nous avons donc un bon trou osseux circonférentiel.

Voici donc le point d’ancrage. C’est une ancre d’interférence. Le ruban va passer à travers cet œillet. Ensuite, cet appareil va être abaissé sur l’œillet pour sceller le ruban en place avec l’œillet. Ainsi, cet appareil scelle le ruban labral avec l’œillet. Il est livré avec cet onglet orange de chargement et nous passons donc essentiellement une courte distance. Plus vous dépassez court, mieux c’est, ce qui facilite le passage. Passez-le à travers et ensuite ce que nous faisons, c’est le serrer, pour qu’il soit beau et uniforme. Alors je l’ai tiré, je l’ai tiré, et j’ai hémostat s’il vous plaît. Et nous l’hémostations en descendant l’épaule. Je n’aime pas où ce point arrive, alors je vais le tirer un peu vers le bas ici. Je ne sais pas pourquoi il est coincé là. Et voilà. Et puis nous allons le mettre dans le trou ici.

Donc, une fois que nous sommes dans le trou, reculez un peu, Guillaume, pour que vous puissiez voir cela. C’est donc la bande qui va aller là-bas. Prenez - défaites ce tissu, juste ici. Tirez chacun d’entre eux, individuellement. Maintenant, nous enlevons cela. Nous allons les tirer individuellement, et ce que vous voyez se produire à l’écran, c’est que vous pouvez voir comment cela le resserre. Vous voyez ça, juste là ? Serrez cela. Vous pouvez donc voir comment il le resserre un peu plus. Donc, une fois que vous l’avez amené à une tension optimale, la prochaine chose que vous allez faire est de le mailler, de sorte que l’implant en plastique - cet implant plastique jaunâtre de pointe entre en contact avec l’os. Une fois que vous êtes à l’os, vous enlevez cette petite languette orange, juste là. Et maintenant, vous maillez la partie interférence, tout le long de la ligne noire.

Continuer. Vous commencerez à entendre le changement de tonalité. Continuer. Vous allez juste vous assurer que cela descend assez profondément et voilà. Et maintenant, nous prenons ceci - six tours dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour décharger l’appareil, et nous le retirons. Ce sont des découpeuses ouvertes. Il descendra sur le ruban et coupera votre suture. Nous les chargeons par-dessus, alors maintenant nous les avons comme ça. Nous n’avons pas besoin de le couper tôt, alors il suffit de le fermer doucement. Abaissez-le et vous pouvez également en faire un à la fois, si c’est plus confortable pour vous. Et en gros, vous allez aller jusqu’au bout et couper. Maintenant, j’ai coupé l’autre suture accidentellement, parfois. N’allez pas là-bas et coupez ça, mais vous pouvez voir - puis-je voir une sonde, maintenant ? Vous pouvez voir à quel point c’est vraiment sympa. La robustesse de la réparation et la solidité de cette construction.

Nous allons donc en mettre un de plus, alors puis-je obtenir une accroche, s’il vous plaît ? Nous allons faire une autre bande labrale et sans nœuds. Nous allons donc utiliser le même crochet à gauche. Entrez à reculons. Retournez en arrière, ici. Ce que j’aime faire, c’est en quelque sorte... vous voyez comment cela permet d’écarter cela. Je veux voir où se trouve le tissu et c’est le genre de choses. Je veux apporter ce truc là-haut pour ré-approximer le labrum. Ce sera une très belle réparation à la fin, quelque chose comme ça. Donc, mais je sais que c’est traduit de manière inférieure. Nous devons aller ici. Donc, ce que je vais faire, c’est que je vais commencer presque, juste un peu supérieur à l’ancre précédente. D’accord, c’est donc un poke et ensuite c’est un- transmettre. Je veux aller assez loin pour m’assurer de capturer des tissus. Vous pouvez le voir ici. C’est cette zone - ce cartilage que nous avons en quelque sorte enlevé, et c’est là qu’il va sortir. Des sutures de détresse, juste ici. D’accord, sortez avec ça. Hémostat à nouveau. Retirez l’appareil. Attrapez-y. Bande. Alors maintenant, nous l’avons sorti. Maintenant, nous allons charger la bande.

Une chose pour aider est que vous pouvez également mettre un point de dilatation. Ainsi, vous pouvez mettre un point supplémentaire, un nœud supplémentaire à dilater en premier, puis vous pouvez passer le ruban. Vous obtenez donc un point dilatateur, suivi du ruban adhésif. D’accord, allez-y. Voyez-le au fur et à mesure. Et utilisez donc un autre verrou court. Massez-le à travers. Très bien. Enlevez le bleu, débarrassez-vous-en, puis nous allons percer. Alors j’ai mis ça au clair à propos de quelque chose comme ça. Nous le mettons donc à nouveau en place, afin de ne pas skiver - c’est sauter sur la glène. Nous ne voulons pas faire ça, alors nous le mettons en place, une fois que je l’obtiens parce que je vais l’incliner un peu. Oui. Forer. Maintenant, je suis assez confiant que cela ne va aller nulle part, mais j’ai toujours une prise solide. Je vais mettre la perceuse ; Percez bien et doucement. Allez-y. Bien, maintenant nous avons un trou de forage. Je vérifie simplement l’intégrité du trou de forage, qui a l’air bien.

C’est un trou de forage contenu, en d’autres termes, il n’y a pas de soufflage hors de l’os. Même ces points de suture comme ça, passez-en un peu, tirez ceci, et j’allais descendre et le mettre dans notre trou précédent. Je voulais que - vous ne devez pas serrer cela, alors j’appelle cela le principe du sac à ordures. Vous voulez vous assurer de serrer le tissu où vous le souhaitez. Donc, je vais, vous voulez - une fois que vous avez serré le tissu, vous l’avez serré - mais vous voulez le faire dans la meilleure position biomécanique possible. Où que vous saisissiez ce sac à ordures, c’est là que vous finirez par le serrer. Je préfère cette sangle. Voilà mon trou. Je vais passer cela de cette façon. Inclinez-le vers la même trajectoire que j’avais pour la perceuse. Serrez chacune des sutures. Allez-y et maillet. Nous allons le mailler à l’intérieur. Nous allons nous arrêter lorsque nous verrons le plastique entrer en contact avec l’os, qui est juste là.

Tish, attends là. Attends là, Tisha. Portée. Nous allons tirer les deux. Retirez l’orange. Assurez-vous que vous êtes correctement tendu. Allez-y. Aller. Continuer. Bon. Et maintenant, je vais faire six tours dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Sortez ça. Testez-le. Solide avec la réparation. Très content de cela. Sonde. Allez-y et chargez-le. Nous verrons, voici une dernière réparation. Très solide. Très solide, juste là. Mettez ces sutures jusqu’en bas. Vous ne voulez pas couper vos sutures précédentes, alors vous les mettez juste à côté. Coupez, pressez. Les deux sont éliminés. Et vous avez quelques brins juste là, on dirait presque du tissu. Bon. Voilà donc notre réparation terminée. La tête humérale est belle et centrée. Bon.

CHAPITRE 6

Donc, à ce stade, nous allons sortir de la suspension d’équilibre et je sors nos portails. Ce sont les portails que nous allons faire. Il suffit de l’emmener à travers une amplitude de mouvement douce. Je vais l’enlever, en faisant attention de l’enlever. Il suffit de le faire sortir du terrain. Retirez la sangle du terrain. Défaites le velcro. Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est tester son mouvement. Vous pouvez voir, il obtient de bons 80 degrés. 70 degrés- 80, 70. Je ne peux pas du tout le subluxer sur le devant. Donc, vraiment solide, belle réparation de l’épaule.

C’est ainsi que l’on évalue la rotation externe de l’abduction. Neutre, externe. Neutre. Voici la rotation interne enlevée. Vous pouvez donc voir qu’il a un excellent 80 degrés, ce qui est exactement là où je le voudrais après cette réparation. Neutre, et un interne de 70. Nous allons simplement fermer les plaies avec un- J’utilise un point résorbable, mais vous pouvez vous exprimer comme vous le souhaitez. Certaines personnes n’utilisent que de la colle pour la peau, c’est également acceptable. Nous allons le mettre dans une écharpe d’abduction rembourrée, ainsi que dans un appareil de thérapie par le froid - appareil de thérapie par compression par froid. Il portera l’écharpe pendant environ 5 semaines, puis des activités complètes, sans restriction, à environ 5 à peut-être 6 mois, selon ce à quoi il revient.

DISCUSSION

Il y a donc deux façons de faire cette réparation d’instabilité, en termes de positionnement du patient. Cela peut être fait soit en position de plage, soit en position de décubitus latéral. Personnellement, je préfère la position du décubitus latéral. Bien que je fasse de la chirurgie à la fois dans la plage et le décubitus latéral, mais pour l’instabilité et le travail à l’intérieur de l’articulation gléno-humérale, je préfère vraiment la position du décubitus latéral car, comme vous le verrez dans la vidéo, elle offre juste un bon accès à l’avant, à l’arrière de l’épaule et au-dessus. La raison en est que si la déchirure s’étend vers l’arrière, ou s’il y a une déchirure plus étendue, vous pouvez y accéder très facilement pendant que vous êtes en position de décubitus latéral à l’arrière, et avec ce portail percutané postérieur.

De plus, cela vous permet également de commencer facilement votre réparation vraiment au bas de l’épaule, c’est-à-dire à six heures. Je pense qu’il est très important que nous nous occupions du bas de l’épaule, du bas de la capsule et de cette blessure labrale et de la capsule antéro-inférieure qu’il est important de réparer pour obtenir des résultats optimaux.

L’une des questions qui revient souvent est de savoir comment gérer une blessure Hill-Sachs. Il s’agit probablement d’une conférence en soi, et nous n’avons probablement pas assez de temps pour aborder pleinement tous les facteurs qui entrent en ligne de compte pour déterminer si vous devez ou non aborder cela - une chirurgie Hill-Sachs arthroscopique, ouverte, etc. Avec ce patient, je savais qu’il avait un assez petit Hill-Sachs, s’il y en avait un. En réalité, il ne s’agissait que d’une déchirure labrale antérieure avec un étirement capsulaire et une blessure correspondants. C’est donc la pathologie que nous voulions aborder et réparer anatomiquement. La question est de savoir ce qu’il faut faire avec un Hill-Sachs plus grand, et il y a eu beaucoup de choses préconisées pour cela. Souvent, la façon dont je vais gérer cela est - si c’est assez grand et que le Hill-Sachs est assez grand, ce que vous avez aussi, c’est la perte osseuse glénoïde. En d’autres termes, la glène est blessée, ainsi que la Hill-Sachs, et vous devez probablement vous occuper de la glène avec un certain niveau de procédure osseuse. Et certains diront qu’en s’attaquant à la glène avec une procédure osseuse qui rend le Hill-Sachs obsolète, cela ne veut rien dire à ce stade.

Maintenant, l’autre chose, c’est que si vous entrez dans l’épaule et que vous la réparez par arthroscopie, et que vous voyez que le Hill-Sachs est plus grand ou pourrait être sous-estimé, alors vous pourriez avoir la possibilité de faire ce qu’on appelle un remplissage. Remplissage est un terme français pour signifier « remplir », et Eugene Wolf, de Californie, a fait un travail merveilleux en popularisant cette technique afin de ténodèse dans le tendon infra-épineux. C’est presque comme si vous faisiez une réparation de la coiffe des rotateurs dans le défaut, ou que l’arrière de la coiffe des rotateurs est rempli dans le défaut avec une ancre et que vous recentrez essentiellement la tête humérale, remplissez l’ancre et, espérons-le, empêchez l’engagement de l’épaule. Et c’est donc quelque chose que vous pouvez toujours avoir dans votre poche arrière, si vous avez besoin de le sortir et d’avoir une option de remplissage. Si, pour une raison quelconque, vous avez sous-estimé le Hill-Sachs, il est plus grand que - il est plus grand et a augmenté en taille par rapport au moment où le patient s’est présenté pour la première fois dans vos études d’imagerie. Et c’est un sujet très complexe, mais c’est en un mot comment je gérerais cela.

On me demande souvent, vous savez, qu’est-ce que vous faites ? Combien réparez-vous ? Faites-vous simplement réparer le labrum ? Réparez-vous la déchirure labrale ? Devez-vous prendre une partie de la capsule ? Nous savons que le simple fait d’avoir une déchirure de bankart, biomécaniquement, comme si nous avions toutes les données. D’un point de vue biomécanique, si vous n’avez que la déchirure du bankart, ce n’est pas suffisant pour obtenir une luxation ou une instabilité de l’épaule. Vous devez également avoir un étirement capsulaire. Donc, presque tous mes patients ont un certain niveau d’étirement capsulaire, et avec cela, je pense qu’il est important de s’attaquer chirurgicalement. Et donc, comme vous le verrez dans la vidéo, nous piquons la capsule et effectuons un déplacement de l’inférieur au supérieur, ou un déplacement du sud au nord, afin de réparer ce tissu et de déplacer anatomiquement le complexe capsule-labral de l’épaule là où il doit être.

Oui, voyez-vous, une autre des choses qu’on me demande tout le temps, c’est : comment obtenez-vous un accès tout autour de l’épaule ? Et le portail postérolatéral a été un cheval de bataille pour moi pour toutes les réparations d’instabilité, et honnêtement, c’est vraiment le portail pour moi qui a changé mon approche chirurgicale du traitement de l’instabilité. Et pourquoi est-ce cela, parce que cela facilite simplement l’accès aux zones de l’épaule qui étaient traditionnellement difficiles à obtenir une bonne trajectoire d’ancrage sans que l’ancrage ne se détache, ou que l’exercice ne se détache, ou que d’autres choses se produisent, ou des blessures au cartilage. Cela a donc été un véritable bourreau de travail pour moi.

Il y a eu quelques personnes qui l’ont décrite dans le passé, mais mon bon ami, Tony Romeo, qui est à Chicago, dans l’Illinois, à l’Université Rush, et moi-même, je pense, avons vraiment travaillé dur pour écrire cette technique, faire des études qui y sont associées, montrer que c’est la sécurité en termes de nerfs associés. Et le portail, comme vous le voyez clairement dans la vidéo, est à environ 4 centimètres à droite - directement latéral du bord postérolatéral de l’acromion.

L’une des choses importantes à garder à l’esprit lorsque vous faites une intervention chirurgicale est qu’il s’agit d’une intervention. Et avec l’intervention viennent des complications potentielles, donc l’une des choses dont nous nous inquiétons toujours dans l’instabilité de l’épaule et probablement la complication numéro un, si vous regardez en termes de pourcentage, est que l’épaule se dégage à nouveau ou qu’elle ne se sent pas tout à fait bien, ou qu’elle se sent un peu lâche. Il est donc important de prêter attention à la technique chirurgicale, à la réparation anatomique et à tous les domaines qui pourraient être associés à l’instabilité, y compris la capsule, le labrum, la perte osseuse potentielle, les blessures de Hill-Sachs potentielles et d’autres éléments qui entrent en jeu. Donc, une fois que vous avez pris en compte tous ces éléments pour essayer de minimiser votre risque de récidive, les autres complications d’une intervention arthroscopique sont en fait assez minimes. Il peut y avoir des paresthésies signalées à partir de la position du bras ou - qui descendent le bras et il peut y avoir un engourdissement et des picotements. Le bon - tant que vous avez une bonne attention aux détails et au positionnement, et un bon rembourrage, ceux-ci disparaissent presque toujours en peu de temps. Il peut également y avoir un risque rare d’infection, une raideur de l’épaule, une diminution des mouvements.

Et puis l’autre chose qui nous inquiète tous, et c’est certainement toujours ma préoccupation en tant que chirurgien orthopédique du sport, c’est d’essayer de ramener les gens à ce qu’ils veulent faire. Et il se peut que vous ne puissiez pas revenir à toutes les petites choses que vous voulez faire, en particulier certains sports à haut risque où vous pourriez ne pas être aussi à l’aise ou aussi confiant avec votre épaule pour y retourner.

Oui, donc si je devais isoler quelques perles et pièges pour cette procédure, je pense qu’avec mon expérience, ma courbe d’apprentissage a été très raide au début et maintenant, la possibilité d’affiner les choses, cela rend cette procédure vraiment très amusante parce que je pense que nous pouvons vraiment avoir un impact en termes de de nos résultats, si cela est bien fait. Donc, l’une des perles et des pièges, je pense que cela commence dès votre première rencontre avec un patient. Cela signifie que vous devez vous assurer que vous avez pris une anamnèse adéquate, un très bon examen physique, que vous comprenez quel est leur profil d’instabilité, puis que vous obtenez une imagerie adéquate, afin de ne pas être pris dans la salle d’opération sans avoir identifié certaines blessures, lésions et, surtout, la perte de la glène et de l’os de la tête humérale.

Cela dit, si vous regardez certaines des perles techniques et des leçons de certaines des choses que je montre, il y a clairement de nombreuses façons de faire cette procédure, mais je pense qu’avoir un cadre reproductible dans votre esprit avec une capacité d’accès tout autour de la glène, d’installer des ancres, d’avoir la capacité de pouvoir insérer vos crochets tissulaires, et ramener le tissu et le labrum de manière adéquate à leur position anatomique ; Je pense que votre taux de réussite va être tout à fait remarquable.

Donc, après l’opération, pour ces patients, nous... avant l’opération, je pense qu’il est très important que votre patient comprenne les attentes. Nous leur donnons donc tous un document de physiothérapie assez standard qui suit leur calendrier, ils doivent donc être à l’aise avec cela. J’utilise une écharpe pendant environ 5 semaines, puis l’activité complète dure entre 5 et 6 mois. L’une des choses que j’aime vraiment faire, c’est de réveiller l’épaule très tôt. Et ce n’est pas nécessairement du mouvement et des étirements tout de suite, mais réveiller l’omoplate, réveiller les muscles parce qu’avec la chirurgie, le corps ferme naturellement tous les muscles autour de l’épaule, en particulier l’omoplate. Et en commençant par s’engager, même si ce n’est qu’un aviron bas - des bandes basses, de simples rotations douces peuvent vraiment aider à se réveiller et à démarrer les muscles stimulés autour de l’omoplate. Et c’est vraiment le contrôle dynamique de l’épaule qui est le plus important lorsque vous essayez de faire revenir quelqu’un au jeu ou au travail, et pourquoi il est si important d’activer les muscles tôt.

Les résultats de la réparation de l’instabilité arthroscopique si vous regardez, dans l’ensemble de la littérature, ont été très bons. Il y a eu quelques défis, en termes de résultats à long terme, de récidive, d’instabilité récurrente, mais si vous regardez un groupe de patients bien sélectionnés pour la procédure arthroscopique, les résultats sont globalement très bons. Je pense donc encore une fois que votre sélection se résume à une bonne anamnèse, un bon examen et une bonne imagerie, en vous assurant qu’ils sont bien sélectionnés pour la procédure arthroscopique.