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  • Introducción
  • Visión general
  • 1. Posicionamiento del paciente
  • 2. Colocación del portal y artroscopia diagnóstica
  • 3. Preparar y movilizar Labrum
  • 4. Elevar la cápsula, labrum y preparar Glenoid
  • 5. Conecta Labrum a Glenoid
  • 6. Prueba de estabilidad
  • Discusión
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Reparación artroscópica de Bankart para la inestabilidad anterior del hombro utilizando un portal posterolateral

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Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

VISIÓN GENERAL

Hola, mi nombre es Matthew Provencher. Soy el Jefe de Cirugía Deportiva en el Hospital General de Massachusetts y estoy aquí hoy para demostrar la reparación de la inestabilidad anterior artroscópica en un paciente que sufrió una dislocación anterior después de una lesión de lucha libre. Esta cirugía se realiza artroscópicamente y esta reparación en realidad utiliza la fijación sin nudos y anudada para ilustrar múltiples principios de cómo hacer ambos tipos de técnicas. Es muy importante conocer al paciente en el área de la sala de espera y asegurarse de que el miembro operatorio esté marcado, y que aclare las expectativas y el plan postoperatorio para el paciente. También nos aseguramos de tener todo el equipo postoperatorio disponible, como eslingas y / o máquinas de hielo, o cualquier otra cosa que pueda elegir usar para el paciente.

El paciente es llevado de vuelta a la sala de operaciones, se somete a un anestésico general. Pueden o no tener un bloqueo interescaleno. En este paciente, este paciente tenía un bloqueo interescaleno obtenido por la anestesia. Servicio de dolor aquí en nuestras instalaciones, se realizó bajo guía de ultrasonido. Después de que se realiza, regresan a la sala de operaciones donde se someten a un anestésico general ligero. Después de la luz, se obtiene anestesia general y se aseguran todas las líneas para el paciente, colocamos al paciente en la posición de decúbito lateral. Como puede ver aquí, estamos utilizando una bolsa de frijoles y un soporte para el brazo para ayudar a posicionar al paciente.

El siguiente paso es confirmar a nuestro paciente y el tiempo de espera quirúrgico. Una vez hecho esto, comenzamos con nuestra artroscopia diagnóstica y los pasos que verá aquí. Realizamos una artroscopia muy completa, observando todas las estructuras del hombro, tanto de la parte anterior como posterior. Después de esto, cambiamos el artroscopio al portal anterior-superior. La gestión del portal es fundamental para este caso. Para tener un viaje artroscópico exitoso, debe asegurarse de que los portales estén hechos en la posición correcta con la trayectoria correcta, y también las cánulas correctas. Una vez que tenemos las cánulas en posición, y usamos dos portales anteriores y un portal de póster, luego coloco el artroscopio en el portal anterior-superior. Esto le permite ver directamente hacia abajo la parte frontal de la glenoidea, de modo que pueda ver claramente dónde está este desgarro de bankart anterior, así como la lesión capsular, para comenzar a preparar esto para una eventual reparación del anclaje.

Con el artroscopio en el portal anterior-superior, el siguiente paso que vamos a hacer es comenzar a elevar el tejido y preparar la interfaz del labrum óseo para la reparación final del anclaje. Es importante tomarse su tiempo con este paso para asegurarse de tener una muy buena preparación de interfaz, un buen sangrado, una cama ósea para la cual este labrum pueda sanar. En este punto, ahora estamos listos para nuestra fijación de anclaje y puedes ver que vamos a comenzar desde atrás con un portal posterolateral percutáneo. Es muy importante que tenga opciones para la colocación percutánea de sus anclajes, así como sus suturas, así como varias posiciones de cánula, para asegurarse de que puede llegar fácilmente alrededor de la glenoidea y proporcionar fijación dondequiera que esté el desgarro labral.

El portal percutáneo posterolateral se identifica primero como se demuestra aquí, y pondremos el ancla en la posición de las seis en punto, o justo después de la posición de las seis en punto, y comenzaremos nuestra reparación anterior desde la parte posterior. Luego pondremos un anclaje de sutura de doble carga en su lugar y haremos una variedad de técnicas de sutura, tanto con técnicas de sutura de tipo horizontal como vertical, pero puede usar todos los diferentes tipos de configuraciones para reparar el desgarro labral de la cápsula en la parte inferior del hombro donde estamos, aproximadamente en la posición de las seis en punto. Este paso también es importante porque implica un cambio de tejido.

Con su artroscopio todavía en el portal anterior superior, colocaremos dos anclajes adicionales. Estos son anclajes sin nudos y se realizan con pasos similares en la parte delantera del hombro haciendo un cambio progresivo de inferior a superior del tejido de la etiqueta capsular. Una vez hecho esto, sondeamos toda la reparación para asegurarnos de que tenemos una construcción sólida. Esto básicamente completa la reparación y cerramos los portales con sutura absorbible, ponemos un apósito estándar y una honda de abducción acolchada.

CAPÍTULO 1

Así que esta es la posición del decúbito lateral, que es como hago todo mi trabajo de inestabilidad glenohumeral. Aquí está la cabeza colocada en cuello neutro, neutro, está intubada. Tienes que asegurarte de que no haya presión en la oreja y que la cabeza tenga los ojos muy neutros y que tampoco haya nada aquí en la oreja aquí. Luego usamos una cortina aquí, que está cubierta en U de esta manera. Puedes venir aquí, puedo mostrarte esta área aquí mismo. Esta es un área importante. Solo hacemos un poco de barrido de redundancia. Agarramos un par de pliegues de las cortinas para que no baje agua por aquí porque no es bueno bajar agua por esta área. La otra cosa es, aquí está la bolsa de frijoles aquí mismo. Tenemos un rollo axilar de dos pulgadas, dos dedos de ancho por debajo del centro de la axila hasta arriba, por lo que un pequeño rollo axilar va aquí. Puede ser un rollo de gel, o una pequeña bolsa de un litro envuelta en una toalla, y eso va aquí mismo.

Y luego tenemos la posición de la bolsa de frijoles aquí. Nuestra pluma se utiliza para que esto sea para la traducción lateral directa, y luego esto es para: la blanca es para unos 40 grados de suspensión equilibrada en abducción. Así que 40 grados de abducción, 15 grados de flexión hacia adelante, así que solo mantendré esto por un segundo. La posición del hombro va a ser algo así, así que 45 grados, 15 grados de flexión hacia adelante y ahí es donde pondremos el brazo. También pondremos una correa lateral aquí mismo al rojo. Traes la correa lateral hacia arriba y te da una traducción lateral suave. Esta interfaz de la bolsa de frijoles puede ser muy afilada, por lo que debe colocar almohadas debajo de las piernas aquí y aquí para asegurarse de que todas estén bonitas y sueltas, y almohada. Almohada. Incluso usamos medias de talón para asegurarnos de que no haya áreas de presión en absoluto. Y luego tenemos la rodilla libre aquí.

Así que la clave es tener esto todo el camino contra la axila. Pulgar colocado neutralmente aquí. Puedes dejar la toalla dentro. Así que pulgar en una posición neutral y luego superpones la espuma así. La espuma se superpone y luego el velcro se pasa. La clave es tener esto hasta la axila para que podamos colocar la correa lateral en su lugar. Tiramos del blanco con 10 libras de suspensión equilibrada, es de unos 40-45 grados de abducción, 15 grados de flexión hacia adelante como se ve aquí. Y luego vamos a poner una correa lateral en su lugar. Hombro izquierdo, marcado a la izquierda. ¿Todos están de acuerdo? Bien, gracias.

De acuerdo, esta correa lateral es muy importante porque esto te ayuda solo con la traducción lateral de la articulación glenohumeral. Gancho, por favor. Así que el azul va al azul y lo lleva de nuevo a la axila, teniendo cuidado de asegurarse de que esto esté en la espuma. Luego, con todos estos ganchos aquí, reduce el gancho y la pluma al área estéril, por lo que lo mantiene estéril. Lo siguiente es que esta cosa también está diseñada, así que mira aquí, para rotar. Relájate, Gail. Mira cómo puedo girar esto un poco, pero queremos mantenerlo en una posición neutral, así que ahora puedo girar el brazo de esa manera. Vamos a poner esto aquí. Ya sabemos que tiene inestabilidad y podemos subir un poco en rojo, por favor. Así que hay un mango allí que realmente elevará un poco este boom. Obtienes esta bonita suspensión equilibrada y ves que tienes 45 grados de abducción, 15 de flexión hacia adelante y luego una traducción lateral equilibrada aquí. Eso solo abre la articulación suavemente. Tenga mucho cuidado con esto, asegúrese de que esté en la espuma. Y me lo quito tan pronto como terminamos, pero ha funcionado muy bien sin ningún problema y es solo una pequeña cantidad de tracción, 10 libras.

CAPÍTULO 2

Así que ahora vamos a marcar el acromion. Aquí está el borde lateral del acromion. Aquí está la esquina posterior. Y con las marcas aquí, me mantengo lateral en el acromion y puedes ver aquí está el punto débil y un área de visera. Aquí está la articulación ac. Aquí está el coracoide, aquí mismo. Aquí está su estándar. Entonces, lo que hago para el portal posterior estándar, en la posición lateral está nivelado con el borde del acromion, ver aquí mismo. Sacas esto a relucir. Está a un centímetro más o menos de la esquina posterolateral y directamente allí. Así que hay un portal posterior estándar. Este es un portal de sillas de playa, algo así, para que puedas ver la diferencia y la artroscopia es un juego de milímetros. Si estás apagado por unos pocos milímetros, puede hacer que las cosas sean muy desafiantes. Aquí hay un portal anterior-superior, que está literalmente justo al lado del borde anterolateral del acromion. Y luego tenemos un portal de glenoides medios aquí mismo. Glenoide medio, anterolateral. Y luego también tenemos un portal posterolateral, que está a unos 4 centímetros del borde posterolateral del acromion. Va a ser algo así, y les mostraré cómo usamos eso, pero este es un portal muy crítico para ayudar a llevar nuestros anclajes donde necesitamos ponerlos.

CAPÍTULO 3

Está bien, cuchillo por favor. Así que solo haz una pequeña incisión. Puse mi mano debajo de aquí. Lo que siento aquí es el borde glenoideo. Está el borde glenoideo. Borde glenoideo, borde glenoideo. Solo voy a hurgar suavemente, la cápsula. Alcance. Bomba en flujo. Y aquí se puede ver, está el desgarro labral, anteriormente. Hay una bonita vista. Esto es lo que me gusta de la posición lateral. Puede obtener fácilmente todo el camino alrededor de la articulación del hombro; puedes tener acceso a todo. Aquí está el bíceps, un poco de manguito deshilachándose allí, pero la mayoría de su problema está en el frente aquí, y su principal problema es la inestabilidad. Tiene un desgarro bastante extenso, de hecho ya lo está, básicamente está truncado por la mitad de ahí para allá, pero lo retomaremos y repararemos el tejido y también se arranca en la parte delantera aquí. Así que tenía la inestabilidad anterior recurrente como su principal problema. También tiene un poco de desgaste de los bíceps, pero probablemente lo dejará en paz.

Lo siguiente que hacemos es traer una aguja de un portal anterior superior. Podría venir un poco más lateral que eso, solo para ser lo suficientemente alto. De acuerdo, este es alto en el intervalo de rotación, pero aquí se demuestra un portal anterior-superior. Estos cuatro portales son mis portales específicos para la reparación de la inestabilidad anterior. Así que el portal posterior estándar para la posición de la silla de playa, que discutimos. Tenemos el portal anterior-superior, que es donde voy a poner mi cámara para hacer la mayoría de las reparaciones que te mostraré en una- o la mayoría de visualización para la reparación anterior. Portal de glenoides medio aquí mismo, que va a ser el portal de trabajo con una cánula de 8 milímetros. La cánula de 8 milímetros acomodará la mayoría de los instrumentos y luego este portal posterolateral es el cuarto portal aquí mismo, y este es realmente un caballo de batalla para obtener anclajes en la posición inferior del hombro.

Así que en este punto, me gusta ese portal y solo voy a hacer una incisión lo suficientemente grande como para acomodar la cámara. No necesita ser tan grande. Palanca de conmutación. La palanca de conmutación tiene un mango, por lo que puede mantenerlo durante un segundo, para que pueda encender y apagar el mango de la palanca de conmutación y ayudar a colocarlo en su lugar. Mantengo la aguja espinal allí mientras estoy poniendo esto. Y la otra cosa es que llamamos a esto angustia de la cápsula de la piel, pero si su piel y cápsula, aún puede hacer esto mal y ponerlo en una trayectoria incorrecta, así que debe asegurarse de que todavía está en la misma trayectoria. Aquí está toda la lágrima en la parte delantera aquí y ahora siento que hay toda la lágrima labral. Todo está curado medialmente por este cuello glenoideo aquí, y está todo tu desgarro labral aquí mismo.

Entonces, una vez que tengamos esto hecho, ahora dilataremos, así que podría obtener un dilatador, por favor. Sostenlo. Así que quitamos esto, cargamos otro palo en un segundo. Mantendremos el interruptor pegado aquí, pero dilata el dilatador, que es tal como se puede ver aquí en la pantalla. Simplemente se abre y dilata un poco el tejido, por lo que puede ingresar a los instrumentos y la cámara un poco más fácilmente. Y ahí está el dilatador. Justo ahí está el sub-scap, las fibras blancas brillantes. Y entonces, lo que voy a hacer es entrar desde este portal glenoide medio, que es el medio del glenoideo, pero se puede ver que es una trayectoria mucho menos profunda. Hay una separación por unos pocos centímetros en este ángulo aquí y es solo lateral al borde medial del coracoide. Voy a venir un poco más en esta área aquí, solo para poder asegurarme de que puedo conseguir esto. Lo que busco es una trayectoria de la cánula para poder bajar aquí y hacer todo tipo de trabajos. Y por eso me gusta ese tipo de trayectoria.

Cuchillo, por favor. Así que solo hago una incisión superficial en la piel aquí porque esto puede acercarse a la vena cefálica. Tiene que ser lo suficientemente grande como para acomodar una cánula de 8 milímetros. Luego tomamos nuestro palo de conmutación. Mantengo la aguja espinal para que podamos obtener una trayectoria paralela, y me aseguro de que cuando entre todavía no tenga ninguna angustia en la cápsula de la piel. En otras palabras, he mantenido la misma trayectoria que la aguja espinal. No querrás estar dando vueltas por las esquinas y viniendo por las esquinas de los tejidos blandos para hacerlo más difícil. Así que he dejado este palo de conmutación mientras ponemos el otro. Puedes ver ahora, estamos trayendo la cánula. Esta es una cánula de rosca y la sacaremos. Ahora lo que hacemos es obtener un sistema de circuito cerrado. Si tiene una bomba que tiene flujo de entrada y salida, realmente me gusta esto, especialmente en la articulación glenohumeral y el hombro, porque realmente proporciona un buen circuito cerrado y controla la presión muy bien aquí. Y en realidad utiliza mucha menos presión y mucho mejor control del sangrado. Y aquí está su lágrima de bankart, y ahora vamos a venir y usar este stick de conmutación, que está justo aquí, y cambiar nuestra cámara para que ahora podamos trabajar en la parte delantera.

CAPÍTULO 4

Utilizo un control de pedal para todas mis afeitadoras, especialmente en la articulación del hombro solo porque obtienes un control instantáneo del dispositivo. Puedes ver estas estructuras muy pequeñas. Desea tener un control preciso y poder encenderlo y apagarlo en una gota de un centavo. Tiene un poco de bíceps golpeados, pero lo voy a dejar. Tiene un poco de inflamación aquí y puedes ver que esta es una buena manera de hacerlo, solo contra la cápsula. Así que en este punto, ahora vamos a revisar dos veces el hombro, asegurarnos de que no tengamos ningún desgarro HAGL. H-A-G-L, avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales, por lo que nos estamos asegurando de que estos ligamentos entren muy bien en el hombro aquí. Aquí hay algunas buenas fotos de esto y una buena demostración de que no hay roturas de ligamentos. Y luego lo último que voy a ver es venir por aquí. Ahí está la mayoría de su puño. Simplemente tenía esa abrasión muy pequeña en la parte superior, pero ahora vamos a mirar hacia arriba y ver si más lágrimas HAGL ... Tiene una lesión muy pequeña, ahí mismo, de Hill-Sachs. Es casi un rasguño superficial. Eso es de él saliendo para eventos de inestabilidad crónica.

Ahora vamos a poner el endoscopio anteriormente, que es donde ahora puedo ver muy bien el aspecto anterior. Cuando vengas aquí, debes asegurarte de no perforar el cartílago. Esto puede perforar el cartílago y hacer lo que llamamos una biopsia de cuchara de bola de melón del cartílago en el glenoideo. Queremos evitar hacer eso, así que cuando lo pongo solo uso el control de dos dedos. Ahí está su desgarro labral que miramos, y ahora vamos a preparar esto desde el frente. Ascensor, por favor. Y este es un dispositivo elevador, puedes ver que es nítido al final, pero luego es suave aquí, por lo que no corta el labrum. En otras palabras, no dice incitar a las lágrimas radiales en el labrum, por lo que es solo afilado en el extremo de la cuchara. La otra cosa es que este es un dispositivo intercambiable y le mostraré algunos de los diferentes ascensores que pueden venir aquí para ser parte de esta construcción de ascensor más grande.

Así que ahora entramos aquí a través del portal de glenoides medios, y pueden ver que estoy trabajando todo a través del frente. Ahora voy a elevar este tejido. Y entonces, la clave de esto es que una vez que encuentres el tejido labrum, puedes ver cómo están las fibras circunferenciales aquí, y lo que estoy haciendo es simplemente mecer suavemente hacia arriba y hacia abajo del hombro. Me refiero a balancear hacia arriba y hacia abajo este dispositivo dentro de la glenoidea justo contra el borde anterior, asegurándome de que estoy preservando la integridad de las fibras circunferenciales del labrum. ¿Está elevando para interrumpir la cicatrización? Eso es exactamente correcto, por lo que esto se cura medialmente y en una configuración ALPSA. Un ALPSA es una avulsión de manga del periostio labral anterior. Palabra larga para algo que solo significa que se cura medialmente por el cuello glenoideo, lo cual es muy típico. Lo que sucede es cuando aquí está la banda inferior del ligamento glenohumeral, justo allí. Puedes ver que sale del ligamento allí mismo. Ese es el ligamento y está atado al labrum. Y así, básicamente, estamos elevando subperiósticamente el labrum, que está marcado y curado medialmente por el cuello. Por lo tanto, el labrum, en las inestabilidades crónicas, a menudo se cura y se cicatriza en el cuello. ¿Puedo ver una afeitadora ahora, por favor?

Así que esta es una afeitadora pequeña 3.0, y uso una más pequeña que una afeitadora de corte de hueso porque en realidad encaja en esta interfaz, que es una interfaz bastante ajustada, mucho mejor. La otra cosa que hago es dedicar mucho tiempo a esta preparación. Así que puedes ver toda la cicatriz allí, eso aún no es suficiente para acomodar una buena reparación de curación, así que voy a pasar un poco más de tiempo en esto y verás cómo uso este tipo de afeitadora de corte de hueso 3.0, si quieres, para preparar el hueso glenoideo hasta una superficie sangrante agradable. Aquí hay un pedazo de cartílago allí. Ese es un pedazo de cartílago del hombro, allí mismo. ¿Ves eso?

Bien, así que ahora lo que vamos a hacer es seguir preparándonos. Todos preguntan sobre el nervio axilar en esta posición, está bien. Siempre hay que estar pensando en ello porque está cerca, pero artroscópicamente hay que conocer la zona. Se trata de: el área más cercana está justo allí, la posición de 5:30 a la posición de las seis en punto. El nervio axilar está a 12,5 a 15 milímetros de distancia del hueso glenoideo. Así que de nuevo el nervio axilar va a ser más profundo a esto. Tiene algunas piezas de cartílago que han entrado aquí. Hay todo tipo de cosas que pueden terminar aquí abajo. Piezas de cartílago, fragmentos óseos, todo tipo de cosas. Y puedes ver esa pieza de cartílago allí mismo. Y ahora vamos a terminar de elevar y luego raspar y luego haremos un poco más de trabajo óseo con la afeitadora, pero en realidad es una afeitadora de bonecutter. La clave aquí es que tienes que llegar a las fibras subscap. Así que ahora estoy viendo esas fibras subscap y puedes ver por qué mirar hacia abajo en la parte delantera es tan agradable para este caso, para poder ver y trabajar adecuadamente.

Así que ahí está esa área de subscap. Este es el lado posterior del músculo subscap y ese es un lado seguro, excepto si llegas hasta el nervio axilar, que será un poco a través de ese músculo subscap allí, pero sé que lo he preparado adecuadamente cuando veo ese músculo subscap y esa área capsular, está bien. Cortador de huesos, así que ahora lo tenemos lo suficientemente elevado. Ahora vamos a hacer una afeitadora cortadora de huesos. Cámbialo hasta el raspón, por favor. Ahora vamos a traer esto de vuelta, y esto es de nuevo una afeitadora de bonecutter 3.0. Puedes ver que tiene un extremo afilado, pero casi actúa como un Burr. Está bien, pero este es un caso de preservación ósea. Solo quiero desbastarlo y puedes ver cómo puedo desbastar fácilmente el hueso. Y tenemos áreas aquí, todavía tejido cicatricial unido a él, y esto va a permitir una especie de decorticación ligera, una superficie sangrante realmente agradable.

Y ahora este es otro instrumento, así que esto nuevamente aparece aquí, pero puedes ver que este es un rasp de dos lados que está en ángulo. Y luego esto vendrá a desbastar la parte delantera de la glenoidea. Así que aquí está nuestro raspón ahora dentro del hombro, Tisha estabiliza la escápula. Cuando estás haciendo esto, es bueno tener a alguien que estabilice la escápula porque estás empujando bastante fuerte contra el glenoideo. Y no tocas la cabeza humeral, así que tienes que mantener el control y elevamos esta área así. También puedes darle la vuelta de esta manera ahora, así que dale la vuelta a 180 y viene muy bien a la vuelta de la esquina hasta el final de la lágrima, justo aquí. Quieres esa buena preparación de hueso. Muy bien, bien. Por otra parte, solo verifique dos veces, sí, estamos en subscap. No hemos violado subscap, pero este es el tejido que vamos a reparar, ahí mismo. Así de simple. Ahora que lo tenemos liberado, fluye muy bien hasta la superficie glenoidea. Es gratis y ahí está nuestra reparación anatómica.

CAPÍTULO 5

Así que ahora vamos a comenzar con la reparación. Lo siguiente que vamos a ver es que siempre, siempre comienzo mis reparaciones desde atrás. Tisha puedes hacer un poco más, solo traducción lateral. Siempre comienzo mis reparaciones desde atrás, así que aquí es donde estaba el portal posterior. Puedes ver dónde entró la cámara y tengo el stick de conmutación aquí, solo para mantener el lugar. Una de las cosas buenas que hago es comenzar todas mis reparaciones desde la parte posterior. Creo que es que realmente obtienes esta cápsula en la parte delantera. Es realmente fácil de llegar, así que voy a usar esto como un portal aquí con otra cánula amarilla que, tenemos una segunda. Y vamos a hacer una reparación. Así que ahora vamos a tirar de esto un poco hacia atrás y poner un ancla desde el portal posterolateral.

Así que aquí está el portal posterolateral. Una vez más, está a 4 centímetros, aproximadamente, del borde posterolateral del acromion y la llave está justo aquí. Así que puedes ver cómo estoy entrando en la cápsula hasta aquí. Estoy subiendo alto y baja muy bien hasta la parte inferior del hombro, y podré apalancar eso y mover la cabeza humeral fuera del camino con esa posición. Voy a intentar un poco más de esa manera, solo para poder bajar un poco. Así que puedes ver cómo eso viene muy alto contra la cabeza humeral. Es muy diferente visto aquí desde el portal posterior. Así que no puedes, aquí hay dos trayectorias diferentes. Este es el que pone el ancla; este es el que va a hacer nuestras reparaciones de gancho del tejido labral. Así que ahora tomamos un cuchillo. Pequeña incisión de puñalada, aproximadamente la mitad del ancho de la hoja 11. Espalda del cuchillo. Ah, sí. Trócar. Así que ahora aquí está el dispositivo de anclaje-insertador. Tiene un uso para percutáneo: uso un palo insertador afilado y puedes ver ese palo insertador afilado, pero esto se adapta a un anclaje de 3.0 milímetros.

Y ahora vamos a entrar aquí, a través de la pequeña incisión de puñalada que hicimos. Tisha retira la aguja un poco. Mantenlo ahí. Eso nos ayuda a conseguir la trayectoria. Una vez más, colineal con esta aguja, y ahora vamos a asegurarnos de llegar a la posición correcta aquí arriba. Y se puede ver que estoy hurgando en colineal con esa aguja. Ahora tengo esto en su lugar. En este punto, voy a sacar la lanza. Cuidado, es agudo. Cubra el agujero. Y ahora lo que voy a hacer es caminar esto hasta el fondo de la lágrima. Y ahora puedes ver cómo puedo volver a la posición de las 6 en punto y realmente perforar hacia atrás. Adelante. No usé un mazo para que esta cosa se mantenga estable, y sostengo el dispositivo mientras lo devuelvo de esta manera para que no golpees. No te preocupes por el hombro, tengo el hombro. Ajustar un poco, pero de nuevo mi trayectoria todavía no es la correcta. Quiero esa trayectoria ahí mismo. Y los últimos dos milímetros, poniéndose duros como lo hizo en ese sistema. Es un buen ejercicio, solo tengo que ver salir. Gira a medida que sales, gira a medida que vienes. Es un poco más fácil. Ahí lo tienes, y ahora vamos a agarrarme déjame ver el ancla.

Así que este es un anclaje de ajuste de compresión, de 3,0 milímetros de diámetro. Tiene doble carga, a través de un ojal de sutura, 2 suturas número dos de alta resistencia. Así que esto se introduce y ahora podemos mirar hacia arriba para asegurarnos de que esto va en la trayectoria correcta que queremos. Y nos detenemos ahí mismo. Tan pronto como nos acercamos a esa línea negra, esa línea negra tiene que ser enterrada al nivel de la corteza. Así que vemos eso como el estándar de oro. Sigue. Un poco más para asegurarse de que está enterrado. Ahora, en este punto, quitamos esto, lo giramos porque es un ajuste de interferencia, y ahora tenemos nuestros dos anclajes en su lugar en la posición de las seis en punto. Lo siento, nuestras dos suturas salen de la posición de las seis en punto. Ahora vamos a poner una cánula en la parte posterior. Así que voy a cambiar esto. Sí, adelante, haga la incisión un poco más grande para acomodar una cánula amarilla.

Bien. Y una cosa que quiero hacer aquí es asegurarme de que puedo ser inferior ahora. Así que quiero asegurarme de que esto sea realmente fácil de reparar aquí. Y creo que esta es un área que está estirada y lesionada. Esta área de las 5 en punto, esta área de las seis en punto, y este enfoque hacia atrás, a medida que obtienes este ancla agradable y baja, es una muy buena manera de hacerlo. Así que ahora lo dilataremos, pero este enfoque desde atrás, y comenzar todas las reparaciones anteriores paradójicamente desde atrás, lo piensas de esa manera, da una técnica de reparación muy agradable para atender las áreas que han sido desgarradas con patología.

Aquí vamos. Así que presentaremos esto y luego vamos a tomar un gancho correcto. Saca eso. Bien, y todavía tienes nuestro flujo de salida aquí. No, déjalo encendido. Lo conseguimos, bien. Sí. Y ahí está nuestra cánula aquí mismo. Tenemos suturas por vía percutánea. Ahora tenemos este gancho correcto. Va a venir en la cápsula, perforar la cápsula y salir del labrum en la interfaz ósea. El error común es entrar y luego girar en exceso. Bueno, si giras en exceso, no puedes, esa propina no se traducirá de esta manera. Necesitas pinchar, entrar y traducir de esa manera. Esa es la clave, pero si giras en exceso, no puedes moverte de esa manera. Así que solo una suave maniobra de supinación de 20 a 30 grados. Esto también se alimenta con ruedas, el dispositivo de sutura, la sutura a través del dispositivo. Y esta es una sutura alta o- esta es una sutura PDS número uno.

Bien, así que ahora entraremos con el gancho. Tish, alguna traslación lateral. Entonces, Tisha nos va a dar solo un poco de traducción lateral. Lo que estoy viendo es traducir el tejido de la parte delantera anterior a la posterior. Voy a pinchar el pañuelo. Eso es un poco grande. Voy a pinchar el pañuelo. Rotar, traducir hacia atrás, rotar. Así que estoy debajo de todo aquí mismo y estoy debajo de todo ese tejido y allí está aquí. Y ahora vamos a pasar suficiente de este PDS azul número uno al hombro. Cada vez que salgo siempre estoy investigando qué tan buena fue la puntada de reparación. Cuando salimos aquí, lo agarramos con un hemostático y nos ponemos en fila. No queremos ir por este camino, porque de esa manera lo cortaremos. Tienes que ir en línea y simplemente sacarlo recto. Luego usamos un loop-grasper, que es solo esto. Uno de mis instrumentos favoritos en todo el mundo. Y lo que vamos a hacer es asociar una puntada de azul y una puntada de la construcción de reparación.

Así que tengo una puntada del ancla y el azul. Y así sabemos que esos volverán a subir la cánula de una manera asociada. Una vez que llego aquí, necesito manejar la sutura. Saco el extremo azul; dale eso a Tisha. Y luego, lo siguiente que tenemos que hacer: si miras hacia arriba aquí, eso no es correcto. Eso va a descargar el ancla porque estoy tirando a través del ancla. Necesito tirar hacia otro lado. Así que antes de comprometerme a sacar esto, me detengo con un bucle aquí como este y averiguo de qué manera necesito tirar de él para no sacarlo del ojal del ancla. Eso se llama descargar el ancla. Luego simplemente hacemos un simple nudo por encima, pasamos esto, lo tiramos muy fuerte y ahora lo alimentamos a través del hombro. Tish, poca traslación lateral. Y puedes ver que esa sutura va por este camino. Está llevando consigo la sutura de cuerda alta, en este punto el alambre de tigre con ella. Vamos a quitar eso. Uh, oh. Lo que pasó, oh, ahí está. Estaba un poco enredado al final.

Voy a sacar este porque no lo necesito. Lo tenía allí por si acaso pasaba algo, pero ahí está mi primera puntada de reparación ahí mismo, justo así. Así que ahora voy a ir a agarrar el otro extremo, para que ahora podamos hacer una reparación. Ahora una de las cosas: cambiemos. Una de las cosas que debe tener en cuenta es que lo que sucede dentro del hombro debe respetarse fuera del hombro, para el manejo de la sutura. La extremidad post siempre está en la cápsula, la no post está en la glenoidea. Acortamos la publicación a aproximadamente 6 pulgadas. En este punto, ponemos nuestro controlador de aguja Webster, Webster y el controlador de aguja. Entonces hacemos el bucle aquí. Pasamos por debajo de uno, es decir, solo el post. Tráelo alrededor, debajo de ambos, que es tanto el puesto como este. Debajo de uno y luego hasta este triángulo que acabamos de crear allí mismo. Hasta el triángulo, está bien.

Entonces, lo que pueden ver aquí es, aprieto esto. Obtienes áreas de bloqueo tanto cerca del labrum como luego más lejos del labrum, por lo que es una especie de doble bloqueo: cuanto más empujas hacia abajo, más apretado se vuelve. Así que en este punto, no vamos a tocar este final en absoluto. Dejas ese extremo en paz, esa es la extremidad no post y simplemente lo aplastas. Pasas paralelo, en otras palabras, estas extremidades van hacia abajo paralelas. Una de las cosas que desea hacer es asegurarse de colocar esto en la posición correcta. Y aquí puedes ver, quiero empujar esto un poco para que esto esté en la posición correcta, para que esté optimizado biomecánicamente. Así que voy a empujar eso un poco. Allí se puede ver el nudo, y ahora lo estamos apretando. Progresivamente apretando esto hacia abajo y allí está el fondo de la lágrima y el fondo del nudo ahora está asegurado.

Solo quiero asegurarme de que estamos llegando allí. Todavía no está completamente abajo. Vas a seguir sacando esto un poco más cerca solo para ayudarme a tirar. Y ahora lo que quiero hacer es simplemente rockear de un lado a otro de esta manera, y este tipo de simplemente saca la holgura del sistema. Básicamente, ahora solo tenemos el tejido blando allí sostenido. Ahora tiramos de ambos con un empujador de nudos en el nudo, y luego traemos esto de vuelta. Ahora vamos a hacer un par de enganches a medias. Eso fue solo un medio enganche así, y empujamos hacia abajo el mismo poste. Aquí puedes ver ese medio enganche bajando por el poste. Ahora vamos a hacer otro medio enganche. Trae esto de vuelta, esta vez terminado. Y vamos a empujar esto hacia abajo y esto es cuando volteamos la publicación, así que vamos a empujar más allá y voltear la publicación en esta. Así que la cargada de ciencia de nudos, es difícil verlo todo aquí. Te animo a practicar en un tablero de nudos si no has jugado con nudos, pero eso era una esencia básica. No solo se trata de alternar post, sino que también alternas medio enganche. En otras palabras, vas por encima-por debajo-por debajo, y los repites para siempre.

Hay un pequeño truco agradable aquí donde pones un gancho de ganchillo a través de un dispositivo de corte. Aquí está el dispositivo de corte. Adelante Denton, esta es la parte favorita de Denton del caso. Así que ahora tenemos eso fácilmente alimentado. Vamos a bajar y esto automáticamente te da un par de milímetros al final del nudo, si lo bajas hasta el final del nudo. Y automáticamente lo corta y lo deja así. Así que ese es nuestro enfoque posterolateral posterior.

Y ahora tenemos un ancla en su lugar y probablemente vamos a poner dos más. Ahora vamos a usar una configuración sin nudos, así que vamos a hacer un gancho a la izquierda. Vamos a pasar lo que llamamos una cinta labral, así que quiero que me quede un gancho porque necesito entrar en la cápsula y salir de la glenoidea. Siempre comienzas en la cápsula, así que esto es un aquí a la izquierda. Así que el gancho debería estar a la izquierda, donde como el primer ancla que hicimos empezamos en la cápsula aquí abajo y salimos de esta manera. Así que eso es un gancho a la derecha. Izquierda y derecha es donde sale el gancho. Así que ahora vamos a usar el gancho a la izquierda y pasar primero.

Este dispositivo de cinta adhesiva es un dispositivo de fijación sin nudos, por lo que no tenemos que atar los nudos. Te mostré cómo atar el primer nudo de manera inferior, pero te mostraré un par de otras construcciones en esta reparación híbrida. Así que vamos a traer este gancho, anteriormente. Una buena cosa que hacer aquí, ver cómo voy hacia atrás con él, para que pueda meterlo sin capturar ningún tejido. Y lo que quiero hacer es probablemente comenzar por el final, el área del último ancla. Y así pinchas perpendicular a los tejidos. Así que mira que solo estoy traduciendo mi mano, traduciendo el control de ella, no quieres hacer esto. Quieres pinchar tejidos perpendiculares. Voy a pinchar, sientes ese poke a través. Y después de que pases, puedes traducir un poco fuera del hombro, así que estoy sacando una traducción. Roto mis 30 grados de supinación y me bajo el complejo de etiquetas.

Ahora vamos a alimentar la puntada. ¿Por qué no sigues adelante y agarras la garra de cangrejo? Una vez que esto sale aquí, de nuevo lo agarras con un hemostático. No quieres ir por este camino porque eso lo cortará. Quieres ser colineal y tirar de esta manera. No querrás cortar el PDS. Así que ahora Guillaume va a entrar y agarrar este azul, y vamos a cargar la cinta labral. Y aquí está la cinta de la etiqueta. Es una sutura no cilíndrica. En otras palabras, es una pequeña cinta plana, solo mezclada con poliéster y tiene muy buenas características de sujeción en tejidos blandos y cápsulas. Así que vamos a recorrer el labrum así, y va a ser una bonita construcción plana allí, y luego se va a mantener en un dispositivo de fijación sin nudos que se hunde en el glenoide.

Así que lo que vamos a hacer es lo mismo aquí. Vamos a hacer un simple nudo de sobremano. Pasa esto así, pasa unos centímetros. Tira bien y con fuerza, Tish. Más difícil que eso. Bien, bien y ahora vamos a cargar esto. Adelante. Espera, si te atrapan, puedes volver atrás y restablecerlo. ¿Hiciste una puntada dilatadora? Sí. De acuerdo, bien. Entonces, lo que sucedió es que la cinta, debido a que es tan robusta, no salió del todo, así que tuve que bajar y recuperarla en la cánula. Y esto es lo que tenemos para nuestra cinta labral que sale. Bien, así que ahora vamos a perforar, y tenemos que poner esto en una posición en la que vamos a obtener una buena reparación. ¿Tenemos el taladro correcto, el corto? De acuerdo, lo que hago con esto es: quiero obtener una buena reparación robusta, así que ahí es donde sale esa puntada allí mismo, así que adelante y saca la lanza.

La otra cosa es que quiero asegurarme de que estamos justo al borde del acantilado, tal vez a 1 o 2 milímetros en la cara del glenoideo. Siempre estoy mirando a mi otra ancla. No quiero sacar eso con otro taladro, así que quiero alejarme lo suficiente y en un ángulo que sea bueno para esto. Así que puedes ver que estoy subiendo un poco el ángulo. Perforar. Mazo primero. Mazo. Así que lo malletizamos primero solo para mantenerlo en posición. Bueno, taladro. Estoy viendo cómo se profundiza el simulacro. De acuerdo, bien. Vamos de vuelta. Está bien, así que ahí está nuestro agujero, y solo quiero verificar para asegurarme de que tenemos un buen agujero, lo que creo que hacemos. Podemos ver eso allí mismo. Ahí mismo, ahí mismo, ahí mismo. Bien, así que tenemos un buen agujero óseo circunferencial.

Así que aquí está el ancla. Es un ancla de interferencia. La cinta va a pasar a través de este ojal. Y luego este dispositivo va a ir y ser malletado sobre el ojal para sellar la cinta en su lugar con el ojal. Así que este dispositivo sella la cinta labral con el ojal. Viene con esta pestaña naranja de carga y, por lo tanto, básicamente pasamos una distancia corta. Cuanto más corto pases, mejor, más fácil será sacarlo adelante. Pásalo y luego lo que hacemos es apretarlo, así que es agradable y uniforme. Así que lo tiré, lo tiré y hemostático por favor. Y lo hemos hemostasiado a medida que bajamos por el hombro. No me encanta de dónde viene esa puntada, así que voy a bajarla un poco aquí. No sé por qué está atrapado allí. Aquí vamos. Y luego vamos a poner eso en el agujero aquí mismo.

Así que una vez que estemos en el agujero, retroceda un poco, Guillaume para que puedas ver eso. Así que esa es la cinta que va a ir por ahí. Toma- deshace este tejido, aquí mismo. Tira de cada uno de estos, individualmente. Ahora nos quitamos eso. Vamos a tirar de estos individualmente, y lo que ves que sucede en la pantalla es que puedes ver cómo lo aprieta. ¿Ves eso, ahí mismo? Apriete eso. Así que puedes ver cómo lo aprieta un poco más. Entonces, una vez que llegue a una tensión óptima, lo siguiente que hará es maltletarlo, para que el implante de plástico, este implante de plástico de pico amarillento entre en contacto con el hueso. Una vez que estás en el hueso, te quitas esta pequeña pestaña naranja, allí mismo. Y ahora malileas la parte de interferencia, todo el camino por la línea negra.

Sigue. Comenzarás a escuchar el cambio de tono. Sigue. Solo te asegurarás de que esto sea lo suficientemente profundo y ahí lo harás. Y ahora tomamos esto: seis giros en sentido contrario a las agujas del reloj para descargar el dispositivo, y lo sacamos. Estos son cortadores abiertos. Bajará sobre la cinta y cortará su sutura. Los cargamos por encima, así que ahora los metemos así. No debemos cortarlo temprano, así que simplemente lo cierras suavemente. Bájalo y también puedes hacerlo uno a la vez, si es más cómodo para ti. Y básicamente vas a ir hasta el final y cortar. Ahora, he cortado la otra sutura accidentalmente, a veces. No entres allí y cortes eso, pero puedes ver, ¿puedo ver una sonda, ahora? Puedes ver lo realmente bonito que se ve. Qué tan robusta es la reparación y qué tan sólida es esta construcción.

Así que vamos a poner uno más, así que ¿puedo conseguir un gancho, por favor? Vamos a hacer una cinta labral más y sin nudos. Así que vamos a usar el mismo gancho a la izquierda. Entra al revés. Ve hacia atrás, aquí. Lo que me gusta hacer es algo así como: ves cómo esto saca esto del camino. Quiero ver dónde está el tejido y ese es el tipo de cosas. Quiero traer esas cosas allí para volver a aproximar el labrum. Esa será una reparación muy agradable al final, algo así. Entonces, pero sé que está traducido de manera inferior. Tenemos que subir aquí. Así que lo que voy a hacer es empezar casi, solo un poco superior al ancla anterior. Está bien, así que es un poke y luego es a- traducir. Quiero profundizar lo suficiente como para asegurarme de capturar tejido. Puedes ver eso allí. Esa es esa área, ese cartílago que sacamos, y ahí es donde va a salir. Angustia de sutura, aquí mismo. Muy bien, sal con esto. Hemostático de nuevo. Retire el dispositivo. Grab- adelante. Cinta. Así que ahora sacamos esto a relucir. Ahora, vamos a cargar la cinta.

Una cosa para ayudar es que también puede poner un punto de sutura dilatador. Así que puedes poner una puntada adicional, un nudo adicional para dilatar primero, y luego puedes pasar la cinta. Así que obtienes una puntada dilatadora, seguida de la cinta. De acuerdo, adelante. Véalo sobre la marcha. Y así usar otro bloqueo de empuje corto. Masajearlo. Muy bien. Quita el azul, deshazte de esto, y luego vamos a perforar. Así que puse esto en lo correcto sobre algo así como allí. Así que malletizamos esto en posición de nuevo, para que no esquivemos, eso es deslizarse a través de la glenoidea. No queremos hacer eso, así que malletizamos esto en posición, una vez que lo consigo porque lo voy a inclinar un poco. Sí. Perforar. Ahora, me siento bastante seguro de que eso no va a ir a ninguna parte, pero aún así obtengo un control sólido. Voy a poner el taladro; taladrar bien y suavemente. Adelante. Bien, así que ahora tenemos un agujero de perforación. Solo estoy comprobando la integridad del orificio de perforación, que se ve bien.

Es un agujero de perforación contenido, en otras palabras, no hay un golpe fuera del hueso. Incluso estos puntos de sutura así, pasan un poco a través, tiran de esto, y yo iba a bajar y ponerlo en nuestro agujero anterior. Quería eso, no hay que apretar esto, así que lo llamo el principio de la bolsa de basura. Debe asegurarse de apretar el tejido donde desee. Así que voy a, quieres, una vez que cinchas el tejido hacia abajo, lo apretas, pero quieres hacerlo en la mejor posición biomecánica posible. Dondequiera que agarres esa bolsa de basura es donde vas a terminar apretandola. Me gusta más ese cinch. Ahí está mi agujero. Voy a pasar esto de esta manera. Anógalo hacia arriba en la misma trayectoria que tenía para el taladro. Apriete cada una de las suturas. Adelante y mazo. Vamos a maltletarlo. Vamos a parar cuando veamos que el plástico entra en contacto con el hueso, que está justo ahí.

Tish, aguanta ahí. Quédate ahí, Tisha. Alcance. Vamos a tirar de ambos. Quítate la naranja. Asegúrate de estar debidamente tensionado. Adelante. Ir. Sigue. Bien. Y ahora haré seis giros en sentido contrario a las agujas del reloj. Saca eso. Pruébalo. Sólido con la reparación. Muy contento con eso. Sonda. Sigue adelante y carga esto. Veremos, aquí hay una reparación final. Muy sólido. Muy sólido, ahí mismo. Coloque estas suturas hasta el final. No desea cortar sus suturas anteriores, por lo que simplemente lo coloca justo al lado. Cortar, apretar. Ambos fuera. Y tienes algunas hebras allí mismo, casi parece tejido. Bien. Así que ahí está nuestra reparación completa. La cabeza humeral es agradable y centrada. Bien.

CAPÍTULO 6

Así que en este punto, saldremos de la suspensión de equilibrio y saque nuestros portales. Estos son los portales que haremos. Simplemente llévalo a través de un suave rango de movimiento. Voy a quitar esto, teniendo cuidado de eliminar esto. Solo saca eso del campo. Retire la correa del campo. Deshacer el velcro. Así que ahora lo que vamos a hacer es probar su movimiento. Puedes ver, se pone bien 80 grados. 70 grados- 80, 70. No puedo subluxarlo en absoluto por la parte delantera. Entonces, realmente sólido, buena reparación de hombros.

Así es como evaluamos la rotación externa de abducción. Neutral, externo. Neutral. Aquí está la rotación interna abducida. Así que puedes ver, tiene excelentes 80 grados, que es exactamente donde lo querría después de esta reparación. Neutral, y un interno de 70. Simplemente cerraremos las heridas con un- Uso una puntada absorbible, pero puedes lo que quieras. Algunas personas solo usan pegamento para la piel, eso también es aceptable. Vamos a ponerlo en un cabestrillo de abducción acolchado, así como en un dispositivo de terapia de frío, un dispositivo de terapia de compresión en frío. Usará el cabestrillo durante aproximadamente 5 semanas, y luego actividades completas, sin restricciones, a unos 5 o tal vez 6 meses, dependiendo de a qué regrese.

DISCUSIÓN

Así que hay dos maneras de hacer esta reparación de inestabilidad, en términos de posicionamiento del paciente. Esto se puede hacer en la posición de playa o en la posición de decúbito lateral. Personalmente, prefiero la posición de decúbito lateral. Aunque hago cirugía tanto en playa como en decúbito lateral, pero por inestabilidad y trabajo dentro de la articulación glenohumeral, realmente prefiero la posición del decúbito lateral porque como verás en el video solo proporciona un buen acceso a la parte delantera, posterior del hombro y superiormente. La razón es que si el desgarro se extiende hacia atrás, o hay un desgarro más extenso, puede llegar a eso muy fácilmente mientras está en la posición de decúbito lateral posteriormente, y con este portal percutáneo posterior.

Además, también le permite la capacidad de comenzar fácilmente su reparación realmente en la parte inferior del hombro, que es la posición de las seis en punto. Creo que es muy importante que atendamos la parte inferior del hombro, la parte inferior de la cápsula y esta lesión labral y de la cápsula anterior-inferior que es importante reparar para obtener resultados óptimos.

Una de las preguntas que a menudo surgen es cómo manejar una lesión de Hill-Sachs. Esta es probablemente una conferencia en sí misma, y probablemente no tengamos suficiente tiempo para abordar completamente todos los factores que intervienen en si necesita o no abordar esto: una artroscópica de Hill-Sachs, abierta quirúrgicamente, etc. Con este paciente, sabía que tenía un Hill-Sachs bastante pequeño, si es que tenía alguno. Realmente fue solo un desgarro del labral anterior con algún estiramiento capsular correspondiente y lesión. Así que esa es la patología que queríamos abordar y reparar anatómicamente. El problema es si tienes un Hill-Sachs más grande, qué hacer con eso, y ha habido muchas cosas defendidas para esto. Muchas veces la forma en que manejaré esto es: si es lo suficientemente grande y el Hill-Sachs es lo suficientemente grande, lo que también tienes es pérdida ósea glenoidea. En otras palabras, el glenoide está lesionado, así como el Hill-Sachs, y probablemente tenga que abordar el glenoide con algún nivel de procedimiento óseo. Y algunos dirían que al abordar el glenoide con un procedimiento óseo que esto hace que el Hill-Sachs sea obsoleto, no significa nada en este momento.

Ahora, la otra cosa es que si te metes en el hombro y estás reparando esto artroscópicamente, y ves que el Hill-Sachs es más grande o podría ser subestimado, entonces podrías tener la opción de hacer lo que se llama un remplissage. Remplissage es un término francés que significa 'llenar', y Eugene Wolf, de California, ha hecho un trabajo maravilloso popularizando esta técnica con el fin de tenodesis en el tendón infraespinoso. Es casi como hacer una reparación del manguito rotador en el defecto, o la parte posterior del manguito rotador se llena en el defecto con un anclaje y básicamente se vuelve a colocar la cabeza humeral, se rellena el ancla y, con suerte, se evita el compromiso del hombro. Y eso es algo que siempre puedes tener en tu bolsillo trasero, si necesitas sacarlo y tener una opción de remplissage. Si por alguna razón ha subestimado el Hill-Sachs, es más grande que, es más grande y aumentó de tamaño desde que el paciente se presentó por primera vez en sus estudios de imágenes. Y estos son, un tema muy complejo, pero que en pocas palabras es cómo manejaría esto.

Así que a menudo me preguntan, ya sabes, ¿qué haces? ¿Cuánto reparas? ¿Acabas de reparar el labrum? ¿Reparas el desgarro labral? ¿Tiene que tomar algo de la cápsula? Sabemos que solo con tener un desgarro de bankart, biomecánicamente, como si obtuviéramos todos los datos. Biomecánicamente, si solo tiene el desgarro de bankart, eso no es suficiente para obtener dislocación o inestabilidad del hombro. También hay que tener un estiramiento capsular. Así que casi todos mis pacientes tienen algún nivel de estiramiento capsular, y con eso creo que es importante tratarlo quirúrgicamente. Y así, como verán en el video, empujamos la cápsula y hacemos un cambio de inferior a superior, o un cambio de sur a norte, para reparar ese tejido y cambiar el complejo cápsula-labral del hombro hacia atrás anatómicamente donde debe estar.

Sí, mira, otra de las cosas que me preguntan todo el tiempo es, ¿cómo se obtiene acceso alrededor del hombro? Y el portal posterolateral ha sido un caballo de batalla para mí para todas las reparaciones de inestabilidad, y honestamente ha sido realmente el portal para mí que ha cambiado mi enfoque quirúrgico para tratar la inestabilidad. Y por qué es eso, porque simplemente hace que sea más fácil acceder a áreas del hombro que tradicionalmente eran difíciles de obtener una buena trayectoria de anclaje sin que el ancla se deslice, o el taladro se deslice, u otras cosas que suceden, o lesiones en el cartílago. Así que esto ha sido un verdadero caballo de batalla para mí.

Ha habido algunas personas que lo han descrito en el pasado, pero mi buen amigo, Tony Romeo, que está en Chicago, Illinois en la Universidad de Rush, y yo, creo que realmente hemos trabajado duro para escribir esta técnica, hacer algunos estudios asociados con ella, mostrar su seguridad en términos de nervios asociados. Y el portal, como se ve claramente en el video, está a unos 4 centímetros directamente lateral del borde posterolateral del acromion.

Una de las cosas importantes a tener en cuenta cuando se realiza cualquier cirugía es que se trata de una intervención. Y con la intervención vienen complicaciones potenciales, por lo que una de las cosas de las que siempre nos preocupamos en la inestabilidad del hombro y probablemente la complicación número uno, si nos fijamos en porcentaje, es que el hombro vuelva a salir o no se sienta del todo bien, o se sienta un poco suelto. Por lo tanto, es importante prestar atención a la técnica quirúrgica, la reparación anatómica y abordar todas las áreas que podrían estar asociadas con la inestabilidad, incluida la cápsula, el labrum, la posible pérdida ósea, las posibles lesiones de Hill-Sachs y otras cosas que conlleva. Entonces, una vez que haya abordado todos los que se abordan para tratar de minimizar su posibilidad de recurrencia, las otras complicaciones de una intervención artroscópica son en realidad bastante mínimas. Puede haber algunas parestesias reportadas desde la posición del brazo o que bajan por el brazo y puede haber algo de entumecimiento y hormigueo. Lo bueno: siempre que tenga una buena atención al detalle y al posicionamiento, y un buen relleno, estos casi siempre desaparecen en un corto período de tiempo. También puede haber una rara posibilidad de infección, rigidez del hombro, disminución del movimiento.

Y luego, la otra cosa de la que todos nos preocupamos, y esa es ciertamente siempre mi preocupación como cirujano deportivo ortopédico, es tratar de que las personas vuelvan a lo que quieren hacer. Y es posible que no pueda volver a cada pequeña cosa que desea hacer, especialmente, potencialmente algunos deportes de alto riesgo en los que es posible que no se sienta tan cómodo o tan seguro con el hombro para volver allí.

Sí, así que si tuviera que aislar algunas perlas y trampas para este procedimiento, creo que con mi experiencia, mi curva de aprendizaje ha sido muy empinada al principio y ahora, la oportunidad de afinar las cosas, realmente hace que este procedimiento sea bastante divertido porque creo que realmente podemos tener un impacto en términos de de nuestros resultados, si esto se hace bien. Así que una de las perlas y trampas, creo que comienza desde su primer encuentro con un paciente. Eso significa asegurarse de haber tomado una historia adecuada, un examen físico realmente bueno, comprender cuál es su perfil de inestabilidad y luego obtener imágenes adecuadas, para que no quede atrapado en la sala de operaciones sin haber identificado ciertas lesiones, lesiones y, especialmente, pérdida de hueso de la cabeza glenoidea y humeral.

Con eso, si miras algunas de las perlas técnicas y lecciones de algunas de las cosas que estoy mostrando, claramente hay muchas maneras de hacer este procedimiento, pero creo que tener un marco reproducible en tu mente con la capacidad de obtener acceso alrededor de la glenoidea, poner anclajes, tener la capacidad de poder obtener tus ganchos de tejido, y traducir el tejido y el labrum adecuadamente a su posición anatómica; Creo que su tasa de éxito va a ser bastante notable.

Así que después de la operación para estos pacientes, nosotros, antes de la cirugía, creo que es muy importante que su paciente entienda las expectativas. Así que todos les damos un folleto de fisioterapia bastante estándar que pasa por su línea de tiempo, por lo que deben sentirse cómodos con esto. Uso un cabestrillo durante aproximadamente 5 semanas, y luego la actividad completa es de 5 a 6 meses. Una de las cosas que realmente me gusta hacer es despertar el hombro muy temprano. Y eso no es necesariamente movimiento y estiramiento de inmediato, sino despertar la escápula, despertar los músculos porque solo con la cirugía, el cuerpo cierra naturalmente todos los músculos alrededor del hombro, especialmente la escápula. Y comenzando con bandas bajas de remo, solo suaves, solo pueden ayudar a despertar y comenzar los músculos estimulados alrededor de la escápula. Y es realmente el control dinámico del hombro lo que es más importante cuando intentas que alguien vuelva a jugar, o que vuelva al trabajo, y por qué es tan importante activar los músculos temprano.

Los resultados de la reparación de la inestabilidad artroscópica si se mira, en general en la literatura, han sido muy buenos. Ha habido algunos desafíos, en términos de resultados a largo plazo, recurrencia, inestabilidad recurrente, pero si observa a un grupo de pacientes que está bien seleccionado para el procedimiento artroscópico, los resultados en general son muy buenos. Así que pienso de nuevo, su selección se reduce a una buena historia, un buen examen y buenas imágenes, asegurándose de que estén bien seleccionados para el procedimiento artroscópico.