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  • Überblick
  • 1. Patientenpositionierung
  • 2. Portalplatzierung und diagnostische Arthroskopie
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  • 5. Befestigen Sie Labrum an Glenoid
  • 6. Auf Stabilität testen
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Arthroskopische Bankart-Reparatur bei vorderer Schulterinstabilität mit einem posterolateralen Portal

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Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

ÜBERBLICK

Hallo, mein Name ist Matthew Provencher. Ich bin der Leiter der Sportchirurgie am Massachusetts General Hospital und ich bin heute hier, um die arthroskopische anteriore Instabilitätsreparatur bei einem Patienten zu demonstrieren, der nach einer Wrestling-Verletzung eine vordere Dislokation erlitten hat. Diese Operation wird arthroskopisch durchgeführt und diese Reparatur verwendet tatsächlich sowohl knotenlose als auch verknotete Fixierung, um mehrere Prinzipien der Durchführung beider Arten von Techniken zu veranschaulichen. Es ist sehr wichtig, den Patienten im Warteraum zu treffen und sicherzustellen, dass die operative Extremität markiert ist und dass Sie die Erwartungen und den postoperativen Plan für den Patienten klären. Wir stellen auch sicher, dass wir alle postoperativen Geräte zur Verfügung haben, wie z. B. Hebegurte und / oder Eismaschinen oder alles andere, was Sie für den Patienten verwenden möchten.

Der Patient wird zurück in den Operationssaal gebracht, unterzieht sich einer Vollnarkose. Sie können einen Interscalene-Block haben oder auch nicht. Bei diesem Patienten hatte dieser Patient einen Interscalenblock, der durch die Anästhesie erhalten wurde. Schmerzservice hier in unserer Einrichtung, es wurde unter Ultraschallleitung durchgeführt. Nachdem dies durchgeführt wurde, kommen sie zurück in den Operationssaal, wo sie sich einer leichten Vollnarkose unterziehen. Nachdem die leichte Vollnarkose erhalten ist und alle Linien für den Patienten gesichert sind, platzieren wir den Patienten in der lateralen Dekubitusposition. Wie Sie hier sehen können, verwenden wir einen Sitzsack und einen Armhalter, um den Patienten zu positionieren.

Der nächste Schritt besteht darin, unseren Patienten zu bestätigen und eine chirurgische Auszeit zu nehmen. Sobald dies erledigt ist, beginnen wir mit unserer diagnostischen Arthroskopie und den Schritten, die Sie hier sehen werden. Wir führen eine sehr umfassende Arthroskopie durch und betrachten alle Strukturen in der Schulter, sowohl von vorne als auch von hinten. Anschließend schalten wir das Arthroskop auf das vorder-obere Portal um. Die Portalverwaltung ist für diesen Fall von entscheidender Bedeutung. Um eine erfolgreiche arthroskopische Reise zu haben, müssen Sie sicherstellen, dass die Portale in der richtigen Position mit der richtigen Flugbahn und auch den richtigen Kanülen sind. Sobald wir die Kanülen in Position gebracht haben und zwei vordere Portale und ein Posterportal verwenden, lege ich das Arthroskop in das vorder-obere Portal. Auf diese Weise können Sie direkt auf die Vorderseite des Glenoids blicken, so dass Sie deutlich sehen können, wo sich dieser vordere Bankartriss befindet, sowie die Kapselverletzung, um diese für eine eventuelle Ankerreparatur vorzubereiten.

Mit dem Arthroskop im vorderen oberen Portal beginnen wir als nächster Schritt, das Gewebe anzuheben und die Knochenlabrum-Schnittstelle für die endgültige Ankerreparatur vorzubereiten. Es ist wichtig, sich mit diesem Schritt Zeit zu nehmen, um sicherzustellen, dass Sie eine sehr gute Schnittstellenvorbereitung haben, ein gutes blutendes, knöchernes Bett, für das dieses Labrum heilen kann. An diesem Punkt sind wir jetzt bereit für unsere Ankerfixierung und Sie können sehen, dass wir von hinten mit einem perkutanen posterolateralen Portal beginnen werden. Es ist sehr wichtig, dass Sie Optionen für die perkutane Platzierung Ihrer Anker sowie Ihrer Nähte sowie verschiedene Kanülenpositionen haben, um sicherzustellen, dass Sie den ganzen Weg um das Glenoid herum leicht umgehen und eine Fixierung bereitstellen können, wo immer sich der Labralriss befindet.

Das posterolaterale perkutane Portal wird zuerst identifiziert, wie hier gezeigt, und wir werden den Anker an der Sechs-Uhr-Position oder nur posterior zur Sechs-Uhr-Position setzen und unsere vordere Reparatur von hinten beginnen. Wir werden dann einen doppelt belasteten Nahtanker anbringen und eine Vielzahl von Nahttechniken durchführen, sowohl mit horizontalen als auch vertikalen Nahttechniken, aber Sie können alle verschiedenen Arten von Konfigurationen verwenden, um den Kapsellabralriss an der Unterseite der Schulter zu reparieren, wo wir uns befinden, etwa in der Sechs-Uhr-Position. Dieser Schritt ist auch wichtig, weil es sich um eine Gewebeverschiebung handelt.

Da sich Ihr Arthroskop noch im vorderen oberen Portal befindet, platzieren wir zwei zusätzliche Anker. Dies sind knotenlose Anker und sie werden mit ähnlichen Schritten an der Vorderseite der Schulter durchgeführt, wobei eine progressive Verschiebung des Kapselmarkierungsgewebes von minderwertig zu überlegen ist. Sobald dies erledigt ist, untersuchen wir die gesamte Reparatur, um sicherzustellen, dass wir ein solides Konstrukt haben. Dies schließt im Grunde die Reparatur ab und wir schließen die Portale mit resorbierbarer Naht, setzen einen Standardverband auf und eine gepolsterte Entführungsschlinge.

KAPITEL 1

Dies ist also die laterale Dekubitusposition, mit der ich all meine glenohumerale Instabilitätsarbeit mache. Hier ist der Kopf im neutralen, neutralen Hals positioniert, ist intubiert. Sie müssen sicherstellen, dass kein Druck auf das Ohr ausgeübt wird und dass der Kopf sehr neutral ist - Augen geklebt und dass hier auch nichts auf dem Ohr ist. Wir benutzen dann hier einen Vorhang, der einfach so U-drapiert ist. Sie können hierher kommen, ich kann Ihnen diesen einen Bereich hier zeigen. Dies ist ein wichtiger Bereich. Wir machen nur ein bisschen Redundanz-Sweep. Wir schnappen uns ein paar Falten der Vorhänge, so dass hier kein Wasser durchkommt, weil es nicht gut ist, Wasser durch diesen Bereich zu bekommen. Die andere Sache ist, hier ist der Sitzsack genau hier. Wir haben eine Achselrolle zwei Zoll, zwei Fingerbreiten unterhalb der Mitte der Achselhöhle bis ganz nach oben, also geht eine kleine Achselrolle hierher. Kann eine Gelrolle sein, oder ein kleiner Ein-Liter-Beutel, der in ein Handtuch gewickelt ist, und das geht genau hierher.

Und dann haben wir hier die Sitzsackposition. Unser Ausleger wird verwendet, so dass dies für die direkte laterale Übersetzung ist, und dann ist dies für - der weiße ist für etwa 40 Grad der ausgewogenen Aufhängung in der Entführung. Also 40 Grad Entführung, 15 Grad Vorwärtsflexion, also halte ich das einfach für eine Sekunde. Die Position der Schulter wird ungefähr so sein, also 45 Grad, 15 Grad Vorwärtsbeugung und dort werden wir den Arm hinlegen. Wir werden hier auch einen seitlichen Riemen auf das Rot legen. Sie bringen den seitlichen Gurt hoch und es gibt Ihnen nur eine sanfte seitliche Übersetzung. Diese Schnittstelle des Sitzsacks kann sehr scharf sein, so dass Sie hier und hier Kissen unter die Beine legen müssen, um sicherzustellen, dass diese alle schön und locker sind, und Kissen. Kissen. Wir verwenden sogar Fersenstrümpfe, um sicherzustellen, dass es überhaupt keine Druckstellen gibt. Und dann haben wir hier das Knie frei.

Der Schlüssel ist also, dies den ganzen Weg gegen die Achselhöhle zu haben. Daumen hier neutral positioniert. Sie können das Handtuch drin lassen. Also Daumen in neutraler Position und dann überlappt man den Schaum so. Der Schaum wird überlappt und dann geht der Klettverschluss über. Der Schlüssel ist, dies den ganzen Weg bis zur Achselhöhle zu haben, damit wir den seitlichen Gurt an Ort und Stelle bringen können. Wir haben das Weiß mit 10 Pfund ausgewogener Federung gezogen, ist etwa 40-45 Grad Abduktion, 15 Grad Vorwärtsbeugung, wie Sie hier sehen. Und dann werden wir einen seitlichen Gurt anlegen. Linke Schulter, linke markiert. Alle sind sich einig? Gut, danke.

Okay, dieser seitliche Gurt ist sehr wichtig, denn dieser hilft Ihnen gerade bei der seitlichen Übersetzung des Glenohumeralgelenks. Haken, bitte. Also geht Blau zu Blau und bringt es wieder auf die Achselhöhle, wobei darauf zu achten ist, dass dies auf dem Schaum ist. Sie reduzieren dann mit all diesen Haken hier den Haken und Ausleger auf den sterilen Bereich, so dass Sie ihn steril halten. Als nächstes ist dieses Ding auch entworfen, also schauen Sie hier, um sich zu drehen. Entspann dich, Gail. Sehen Sie, wie ich das ein wenig drehen kann, aber wir wollen es in einer neutralen Position halten, damit ich jetzt den Arm auf diese Weise drehen kann. Ich werde das hier aufstellen. Wir wissen bereits, dass er Instabilität hat und können wir bitte ein wenig auf Rot steigen. Es gibt also einen Griff, der diesen Boom tatsächlich ein wenig nach oben bringen wird. Du bekommst diese schöne ausgewogene Federung und siehst, dass du 45 Grad Entführung, 15 Grad Vorwärtsbeugung und dann eine ausgewogene seitliche Übersetzung hier hast. Das öffnet nur sanft den Joint. Seien Sie wirklich vorsichtig damit, stellen Sie sicher, dass es auf dem Schaum ist. Und ich nehme es ab, sobald wir fertig sind, aber es hat sehr gut ohne Probleme geklappt und es ist nur eine leichte Menge an Traktion, 10 Pfund.

KAPITEL 2

Jetzt markieren wir also das Acromion. Hier ist die seitliche Kante des Acromions. Hier ist die hintere Ecke. Und mit den Markierungen hier bleibe ich seitlich auf dem Acromion und Sie können hier die weiche Stelle und einen Visierbereich sehen. Hier ist das AC-Gelenk. Hier ist das Coracoid, genau hier. Hier ist Ihr Standard. Was ich also für das Standard-Hinterportal mache, in der seitlichen Position ist es auf Höhe mit dem Rand des Acromions, siehe hier. Sie bringen das heraus. Es ist etwa einen Zentimeter oder so von der hinteren Ecke entfernt und direkt dort. Es gibt also ein Standard-Hinterteilportal. Dies ist ein Strandkorbportal, so etwas in der Art, so dass Sie den Unterschied sehen können und Arthroskopie ist ein Spiel von Millimetern. Wenn Sie ein paar Millimeter daneben liegen, kann dies die Dinge sehr schwierig machen. Hier ist ein vorder-oberes Portal, das buchstäblich direkt am anterolateralen Rand des Acromions liegt. Und dann haben wir hier ein mittleres Glenoid-Portal. Mittelglenoid, anterolateral. Und dann haben wir auch noch ein posterolaterales Portal, das etwa 4 Zentimeter vom hinteren Rand des Akromions entfernt ist. Es wird so etwas sein, und ich werde Ihnen zeigen, wie wir das nutzen, aber dies ist ein sehr wichtiges Portal, um unsere Anker dorthin zu bringen, wo wir sie platzieren müssen.

KAPITEL 3

Okay, Messer bitte. Machen Sie also einfach einen kleinen Einschnitt. Ich lege meine Hand hier hindurch. Was ich hier fühle, ist der Glenoid-Rand. Da ist der Glenoid-Rand. Glenoid-Rand, Glenoid-Rand. Ich werde nur sanft durch die Kapsel stochern. Umfang. Pumpeneinfluss. Und hier können Sie sehen, da ist der Labralriss, vorne. Es gibt eine schöne Aussicht. Das gefällt mir an der seitlichen Position. Sie können leicht den ganzen Weg um das Schultergelenk herumkommen; Sie können auf alles zugreifen. Hier ist der Bizeps, ein bisschen Manschette, die dort ausfranst, aber der Großteil seines Problems ist hier im Vordergrund, und sein Hauptproblem ist Instabilität. Er hat einen ziemlich ausgedehnten Riss, in der Tat ist es schon - es ist im Grunde in zwei Hälften von dort nach dort abgeschnitten, aber wir werden das wieder anheften und das Gewebe reparieren und es ist auch vorne hier abgerissen. So hatte er wiederkehrende vordere Instabilität als sein Hauptproblem. Er hat auch ein wenig Ausfransen des Bizeps, wird das aber wahrscheinlich in Ruhe lassen.

Das nächste, was wir tun, ist, eine Nadel von einem vorderen oberen Portal einzubringen. Könnte ein bisschen seitlicher kommen als das, nur um hoch genug zu sein. Okay, dieser ist hoch im Rotatorenintervall, aber hier wird ein vorder-oberes Portal demonstriert. Diese vier Portale sind meine spezifischen Portale für die Reparatur der vorderen Instabilität. Also das Standard-Hinterportal für die Strandkorbposition, das wir besprochen haben. Wir haben das vorder-obere Portal, in das ich meine Kamera stellen werde, um den Großteil der Reparaturen durchzuführen, die ich Ihnen in einer oder einem Großteil der Visualisierung für die vordere Reparatur zeige. Mid-Glenoid-Portal genau hier, das das Arbeitsportal mit einer 8-Millimeter-Kanüle sein wird. Die 8-Millimeter-Kanüle wird die meisten Instrumente aufnehmen und dann ist dieses posterolaterale Portal das vierte Portal hier, und dies ist wirklich ein Arbeitstier, um Anker in der unteren Position der Schulter zu bekommen.

An diesem Punkt mag ich dieses Portal und ich werde es nur zu einem Stichschnitt machen, der groß genug ist, um die Kamera unterzubringen. Es muss nicht so groß sein. Schaltknüppel. Der Schaltknüppel hat einen Griff, so dass Sie das für eine Sekunde halten können, so dass Sie den Griff auf und ab nehmen und helfen können, ihn an Ort und Stelle zu bringen. Ich behalte die Spinalnadel drin, während ich sie einsetze. Und die andere Sache ist, wir nennen das Haut-Kapsel-Distress, aber wenn Ihre Haut und Kapsel - Sie können das immer noch falsch machen und es in eine falsche Flugbahn bringen, also müssen Sie sicherstellen, dass Sie immer noch auf der gleichen Flugbahn sind. Hier ist die ganze Träne hier oben und ich habe jetzt das Gefühl, dass es eine ganze Labral-Träne gibt. Es ist alles medial in diesem glenoiden Hals hier geheilt, und da ist dein ganzer Labralriss genau hier.

Also, sobald wir das gemacht haben, werden wir jetzt erweitern, also könnte ich bitte einen Dilatator bekommen. Halten Sie das. Also nehmen wir das ab, laden in einer Sekunde einen weiteren Stock hoch. Wir werden den Schalter hier beibehalten, aber ich erweitere den Dilatator, der genau so ist, wie Sie es hier auf dem Bildschirm sehen können. Es öffnet sich nur und erweitert das Gewebe ein wenig, so dass Sie ein wenig leichter in Instrumente und die Kamera gelangen können. Und da ist der Dilatator. Genau da ist der Sub-Scap, die glänzenden weißen Fasern. Und was ich also tun werde, ist, von diesem mittleren Glenoid-Portal zu kommen, das die Mitte des Glenoids ist, aber Sie können sehen, dass es eine viel flachere Flugbahn ist. Es gibt hier einen Abstand von ein paar Zentimetern in diesem Winkel und es ist nur seitlich zur medialen Grenze des Coracoids. Ich werde hier ein bisschen mehr in diesen Bereich kommen, nur damit ich sicherstellen kann, dass ich das reinbekomme. Was ich suche, ist eine Flugbahn der Kanüle, um hierher zu kommen und alle Arten von Arbeit zu erledigen. Und so mag ich diese Art von Flugbahn.

Messer, bitte. Also mache ich hier nur einen oberflächlichen Hautschnitt, weil dieser in die Nähe der Kopfvene kommen kann. Es muss groß genug sein, um eine 8-Millimeter-Kanüle aufzunehmen. Wir nehmen dann unseren Schaltknüppel. Ich halte die Wirbelsäulennadel drin, damit wir eine parallele Flugbahn bekommen können, und ich stelle sicher, dass ich, wenn ich hereinkomme, immer noch keine Hautkapsel-Belastung bekomme. Mit anderen Worten, ich habe die gleiche Flugbahn wie die Wirbelsäulennadel beibehalten. Sie möchten nicht um Ecken kommen und um Weichteilecken kommen, um es schwieriger zu machen. Also habe ich diesen Schaltknüppel drin gelassen, während wir den anderen hineingesteckt haben. Sie können jetzt sehen, wir bringen die Kanüle. Dies ist eine verschraubte Kanüle und wir werden das herausziehen. Was wir jetzt tun, ist, dass wir ein geschlossenes System bekommen. Wenn Sie eine Pumpe haben, die sowohl einen Ein- als auch einen Ausfluss hat, mag ich das wirklich, besonders im Glenohumeralgelenk und in der Schulter, weil sie wirklich einen schönen geschlossenen Kreislauf bietet und den Druck hier sehr gut kontrolliert. Und es verbraucht tatsächlich viel weniger Druck und eine viel bessere Blutungskontrolle. Und hier ist sein Bankart-Riss, und jetzt werden wir kommen und diesen Schaltknüppel benutzen, der genau hier ist, und unsere Kamera hochschalten, damit wir jetzt vorne arbeiten können.

KAPITEL 4

Ich benutze eine Pedalsteuerung für alle meine Rasierer, besonders im Schultergelenk, nur weil Sie die sofortige Kontrolle über das Gerät erhalten. Sie können diese sehr kleinen Strukturen sehen. Sie möchten eine präzise Kontrolle haben und in der Lage sein, sie mit einem Cent ein- und auszuschalten. Er hat ein bisschen einen verprügelten Bizeps, aber ich werde es lassen. Er hat hier ein bisschen Entzündung und Sie können sehen, dass dies eine gute Möglichkeit ist, es zu tun, nur gegen die Kapsel. An diesem Punkt werden wir jetzt nur noch einmal die Schulter überprüfen, um sicherzustellen, dass wir keine HAGL-Tränen haben. H-A-G-L, Humerusavulsion der glenohumeralen Bänder, und so stellen wir sicher, dass diese Bänder hier sehr schön in die Schulter kommen. Hier sind einige gute Bilder davon und eine gute Demonstration, dass es keine Bänderrisse gibt. Und dann ist das Letzte, was ich mir ansehen werde, hier herumzukommen. Da ist der Großteil seiner Manschette. Er hatte gerade diesen sehr kleinen Abrieb an der Spitze, aber jetzt werden wir hier oben nachschauen und sehen, ob HAGL noch reißt... Er hat eine sehr kleine, genau dort, Hill-Sachs-Verletzung. Es ist fast ein oberflächliches Abrieb. Das liegt daran, dass er sich für chronische Instabilitätsereignisse outet.

Jetzt werden wir den Bereich nach vorne stellen, wo ich jetzt sehr schön den vorderen Aspekt sehen kann. Wenn Sie hierher kommen, möchten Sie sicherstellen, dass Sie den Knorpel nicht ausstechen. Dies kann Knorpel ausstechen und das tun, was wir eine Melonenkugel-Schaufel Biopsie des Knorpels im Glenoid nennen. Wir wollen das vermeiden, also wenn ich es einfüge, benutze ich nur eine Zwei-Finger-Steuerung. Da ist sein Labralriss, den wir uns angesehen haben, und jetzt werden wir ihn von vorne vorbereiten. Aufzug, bitte. Und das ist ein Aufzugsgerät, man kann sehen, dass es am Ende scharf ist, aber dann ist es hier glatt, so dass es das Labrum nicht schneidet. Mit anderen Worten, es sagt nicht, dass radiale Tränen im Labrum ausgelöst werden, also ist es nur scharf am Ende des Löffels. Die andere Sache ist, dies ist ein austauschbares Gerät und ich zeige Ihnen einige der verschiedenen Aufzüge, die hier kommen können, um Teil dieses größeren Aufzugskonstrukts zu sein.

Jetzt kommen wir hier durch das Mid-Glenoid-Portal herein, und Sie können sehen, dass ich alles durch die Front arbeite. Jetzt werde ich dieses Gewebe erhöhen. Und der Schlüssel dazu ist, sobald Sie das Labrumgewebe gefunden haben - Sie können sehen, wie die umlaufenden Fasern hier sind, und was ich tue, ist nur eine Art sanftes Schaukeln auf und ab der Schulter. Ich meine, dieses Gerät innerhalb des Glenoids direkt gegen den Vorderrand auf und ab zu schaukeln, um sicherzustellen, dass ich die Integrität der umlaufenden Fasern des Labrums bewahre. Erheben Sie sich, um die Narbenbildung zu unterbrechen? Das ist genau richtig, also wird dies medial und in einer ALPSA-Konfiguration geheilt. Eine ALPSA ist eine vordere labrale Periost-Sleeve-Avulsion. Langes Wort für etwas, das nur bedeutet, dass es medial den Glenoidenhals hinunter geheilt ist, was sehr typisch ist. Was passiert, ist, wenn es - hier ist das untere Band des glenohumeralen Bandes, genau dort. Sie können sehen, wie das Hündchen aus dem Band genau dort herausragt. Das ist das Band und es ist in das Labrum gebunden. Und so heben wir im Grunde subperiost das Labrum an, das im Nacken vernarbt und medial geheilt ist. So ist das Labrum bei chronischen Instabilitäten oft geheilt und im Nacken vernarbt. Kann ich jetzt bitte einen Rasierer sehen.

Dies ist also ein kleiner 3.0-Rasierer, und ich verwende einen kleineren als einen Knochenschneider, weil er tatsächlich in diese Schnittstelle passt, die eine ziemlich enge Schnittstelle ist, viel besser. Die andere Sache, die ich mache, ist, dass ich viel Zeit mit dieser Vorbereitung verbringe. Sie können also die ganze Narbe dort sehen, das ist noch nicht genug, um eine schöne Heilungsreparatur unterzubringen, also werde ich ein wenig mehr Zeit damit verbringen und Sie werden sehen, wie ich diesen 3.0-Knochenschneiderasierer verwende, wenn Sie so wollen, um den Glenoidknochen auf eine schöne Blutungsfläche vorzubereiten. Hier ist ein Stück Knorpel dort. Das ist ein Stück Knorpel von der Schulter, genau dort. Sehen Sie das?

Okay, was wir jetzt tun werden, ist, dass wir uns weiter vorbereiten werden. Jeder fragt nach dem Nervus axillaris in dieser Position, okay. Man muss immer darüber nachdenken, weil es nah dran ist, aber arthroskopisch muss man die Gegend kennen. Es geht darum - der nächste Bereich ist genau dort, die 5:30-Position bis die Sechs-Uhr-Position. Der Nervus axillaris ist 12,5 bis 15 Millimeter vom Glenoidknochen entfernt. Also wird der Nervus axillaris wieder tiefer sein. Es hat einige Knorpelstücke, die hier hineingegangen sind. Es gibt alle möglichen Sachen, die hier unten landen können. Knorpelstücke, knöcherne Fragmente, alles Mögliche. Und Sie können dieses Knorpelstück genau dort sehen. Und jetzt werden wir das Anheben beenden und dann raspeln und dann werden wir noch etwas knöcherne Arbeit mit dem Rasierer machen, aber es ist eigentlich ein Knochenschneiderrasierer. Der Schlüssel hier ist, dass Sie zu den Subscap-Fasern kommen müssen. Jetzt sehe ich diese Subscap-Fasern und Sie können sehen, warum es für diesen Fall so schön ist, nach vorne zu schauen, um in der Lage zu sein, angemessen zu sehen und zu arbeiten.

Es gibt also diesen Subscap-Bereich. Dies ist die hintere Seite des Subscap-Muskels und das ist eine sichere Seite, außer wenn Sie den ganzen Weg zum Nervus axillaris bekommen, der ein wenig durch diesen Subscap-Muskel dort sein wird, aber ich weiß, dass ich es ausreichend vorbereitet habe, wenn ich diesen Subscap-Muskel und diesen Kapselbereich sehe, okay. Knochenschneider, also haben wir es jetzt genug erhöht. Jetzt machen wir einen Knochenschneider. Ändern Sie es bitte bis zur Raspel. Jetzt werden wir das wieder einbringen, und das ist wieder ein 3.0 Bonecutter Rasierer. Sie können sehen, dass es ein scharfes Ende hat, aber es wirkt fast wie ein Grat. Okay, aber dies ist ein knochenerhaltender Fall. Ich möchte es nur aufrauen und Sie können sehen, wie ich den Knochen leicht rauen kann. Und wir haben hier Bereiche, an denen immer noch Narbengewebe befestigt ist, und das wird eine wirklich schöne - nur eine Art leichte Dekoration ermöglichen, eine wirklich schöne blutende Oberfläche.

Und jetzt ist das ein weiteres Instrument, also taucht das hier wieder auf, aber Sie können sehen, dass dies eine zweiseitige Raspel ist, die abgewinkelt ist. Und dann wird dies kommen, um die Vorderseite des Glenoids aufzurauen. Hier ist also unsere Raspel jetzt in der Schulter, Tischa stabilisiert Schulterblatt. Wenn Sie dies tun, ist es schön, jemanden zu haben, der das Schulterblatt stabilisiert, weil Sie ziemlich hart gegen das Glenoid drücken. Und du berührst den Oberarmkopf nicht, also musst du die Kontrolle behalten und wir heben diesen Bereich einfach so an. Du kannst es jetzt auch auf diese Weise drehen, also drehst du es 180 und es kommt schön um die Ecke zum Ende der Träne, genau hier. Sie wollen diese schöne Vorbereitung des Knochens. Okay, gut. Andererseits nur noch einmal - ja, wir sind unten bei subscap. Wir haben Subscap nicht verletzt, aber das ist das Gewebe, das wir reparieren werden, genau dort. Einfach so. Jetzt, da wir es befreit haben, fließt es schön bis zur glenoidalen Oberfläche. Es ist kostenlos und es gibt unsere anatomische Reparatur.

KAPITEL 5

Jetzt beginnen wir mit der Reparatur. Das nächste, was wir uns ansehen werden, ist, dass wir immer - ich beginne meine Reparaturen immer von hinten. Tischa kannst du ein wenig mehr tun, nur seitliche Übersetzung. Ich beginne meine Reparaturen immer von hinten, also war hier das hintere Portal. Sie können sehen, wo die Kamera hereinkam und ich habe den Schaltknüppel hier, nur um den Platz zu halten. Eines der schönen Dinge, die ich tue, ist, alle meine Reparaturen von hinten zu beginnen. Ich denke, dass Sie diese Kapsel wirklich vorne bekommen. Es ist wirklich einfach zu erreichen, also werde ich dies als Portal hier mit einer anderen gelben Kanüle verwenden, die - wir haben eine zweite. Und wir werden eine Reparatur machen. Jetzt werden wir das ein wenig zurückziehen und einen Anker aus dem posterolateralen Portal setzen.

Hier ist also das posterolaterale Portal. Auch hier sind es ungefähr 4 Zentimeter vom hinteren Rand des Akromions entfernt und der Schlüssel ist genau hier. Ihr könnt also sehen, wie ich hier oben in die Kapsel komme. Ich komme hoch hoch und es kommt sehr schön auf die Unterseite der Schulter, und ich werde in der Lage sein, das hineinzuheben und den Oberarmkopf mit dieser Positionierung aus dem Weg zu räumen. Ich werde auf diese Weise nur ein wenig mehr ausprobieren, nur damit ich ein wenig tiefer kommen kann. Sie können also sehen, wie das wirklich hoch gegen den Oberarmkopf kommt. Es ist hier ganz anders als im hinteren Portal. Sie können also nicht - hier sind zwei verschiedene Flugbahnen. Dies ist derjenige, der den Anker einlegt; Dies ist derjenige, der unsere Hakenreparaturen des Labralgewebes durchführen wird. Also nehmen wir jetzt ein Messer. Kleiner Stichschnitt, etwa halb so breit wie die 11er Klinge. Messer zurück. Ah, ja. Trokar. Hier ist also das Anker-Inserter-Gerät. Es hat eine Verwendung für perkutan - ich benutze einen scharfen Inserter-Stick und Sie können sehen, dass scharfer Inserter-Stick, aber dieser ist für einen 3,0-Millimeter-Anker geeignet.

Und jetzt kommen wir hier rein, durch den kleinen Stichschnitt, den wir gemacht haben. Tischa zieht die Nadel ein wenig zurück. Behalten Sie es dort. Das hilft uns, die Flugbahn zu bekommen. Wieder kollinear mit dieser Nadel, und jetzt werden wir sicherstellen, dass wir hier oben in die richtige Position kommen. Und Sie können sehen, dass ich mit dieser Nadel nur kollinear einsteche. Jetzt habe ich das an Ort und Stelle. An diesem Punkt werde ich den Speer herausnehmen. Vorsicht, es ist scharf. Decken Sie das Loch ab. Und was ich jetzt tun werde, ist, das auf den Grund der Träne zu bringen. Und jetzt können Sie sehen, wie ich wieder in die 6-Uhr-Position zurückkehren und tatsächlich rückwärts bohren kann. Nur zu. Ich habe keinen Schlägel benutzt, damit dieses Ding stabil bleibt, und ich halte das Gerät währenddessen - und werde es auf diese Weise zurückbringen, damit Sie nicht treffen. Mach dir keine Sorgen um die Schulter, ich habe die Schulter. Passen Sie ein wenig an, aber auch hier ist meine Flugbahn immer noch nicht richtig. Ich möchte, dass diese Flugbahn genau dort liegt. Und die letzten paar Millimeter, die hart werden, wie es gerade in diesem System der Fall war. Es ist ein guter Drill, ich muss nur aufpassen, wie er herauskommt. Drehen Sie, wie Sie herauskommen, drehen Sie, wie Sie kommen. Es ist ein wenig einfacher. Da gehst du, und jetzt werden wir - halte mich fest, lass mich den Anker sehen.

Es handelt sich also um einen druckfesten Anker mit einem Durchmesser von 3,0 Millimetern. Es hat doppelt geladen, durch eine Nahtöse, 2 Nummer-zwei hochfeste Nähte. Also wird dies eingeführt und jetzt können wir hier nachsehen, um sicherzustellen, dass dies in die richtige Richtung geht, die wir wollen. Und genau dort hören wir auf. Sobald wir diese schwarze Linie nahe bekommen, muss diese schwarze Linie auf der Ebene des Kortex begraben werden. Also betrachten wir das als den Goldstandard. Mach weiter. Ein bisschen mehr, um sicherzustellen, dass das begraben ist. Jetzt an diesem Punkt nehmen wir das ab, drehen es, weil es eine Interferenzpassung ist, und jetzt haben wir beide unserer Anker an der Sechs-Uhr-Position an Ort und Stelle. Es tut mir leid, unsere beiden Nähte kommen in der Sechs-Uhr-Position heraus. Jetzt werden wir eine Kanüle in den Rücken legen. Also werde ich das ändern. Ja, machen Sie den Schnitt ein wenig größer, um eine gelbe Kanüle unterzubringen.

Gut. Und eine Sache, die ich hier tun möchte, ist, dass ich sicherstellen möchte, dass ich jetzt minderwertig werden kann. Also möchte ich sicherstellen, dass dies hier unten wirklich einfach zu reparieren ist. Und ich denke, das ist ein Bereich, der gestreckt und verletzt ist. Dieser 5-Uhr-Bereich, dieser Sechs-Uhr-Bereich und dieser Back-Ansatz, wenn Sie diesen Anker schön und niedrig bekommen, ist eine sehr schöne Art, es zu tun. Jetzt werden wir es erweitern, aber dieser Ansatz von hinten und der Beginn aller vorderen Reparaturen paradoxerweise von hinten - Sie denken so darüber nach, gibt eine sehr schöne Reparaturtechnik, um sich um die Bereiche zu kümmern, die mit Pathologie zerrissen wurden.

Na bitte. Also werden wir das vorstellen und dann werden wir einen Haken richtig machen. Nimm das raus. Gut, und Sie haben immer noch unseren Abfluss hier bekommen. Nein, lassen Sie das an. Wir haben es verstanden, gut. Ja. Und so gibt es hier unsere Kanüle. Wir haben unsere Nähte perkutan heraus. Jetzt haben wir diesen Haken richtig. Ich werde in die Kapsel kommen, die Kapsel durchbohren und das Labrum an der Knochenschnittstelle herausholen. Häufiger Fehler ist es, hereinzukommen und dann zu überdrehen. Nun, wenn Sie sich überdrehen, können Sie das nicht - dieser Tipp wird nicht auf diese Weise übersetzt. Sie müssen stochern, hereinkommen und auf diese Weise übersetzen. Das ist der Schlüssel, aber wenn Sie sich überdrehen, können Sie sich nicht auf diese Weise bewegen. Also nur ein sanftes Supinationsmanöver von 20 bis 30 Grad. Dieser speist dann auch mit Rädern das Nahtgerät - die Naht durch das Gerät. Und das ist eine hohe oder - das ist eine Nummer eins PDS Naht.

Okay, jetzt kommen wir mit dem Haken herein. Tish, einige laterale Übersetzungen. Also, Tischa wird uns nur ein wenig seitliche Übersetzung geben. Was ich mir anschaue, ist die Übersetzung des Gewebes von vorne nach vorne. Ich werde das Taschentuch stochern. Das ist ein bisschen groß. Ich werde das Taschentuch stochern. Drehen, zurückübersetzen, drehen. Also bin ich hier unter all dem und ich komme unter dieses ganze Gewebe und da ist es hier. Und so werden wir jetzt genug von dieser blauen Nummer eins PDS in die Schulter stecken. Jedes Mal, wenn ich herauskomme, untersuche ich immer, wie gut der Reparaturstich war. Wenn wir hier rauskommen, schnappen wir es uns mit einem Hemostat und gehen in die Schlange. Wir wollen diesen Weg nicht gehen, denn so werden wir es schneiden. Sie müssen in die Schlange gehen und es einfach gerade herausziehen. Wir verwenden dann einen Loop-Grasper, der genau das ist. Eines meiner Lieblingsinstrumente in der ganzen Welt. Und was wir tun werden, ist, dass wir einen Stich aus Blau und einen Stich aus dem Reparaturkonstrukt assoziieren.

Also habe ich einen Stich vom Anker und dem Blau. Und so wissen wir, dass diese in einer assoziierten Weise wieder in die Kanüle kommen werden. Sobald ich hier ankomme, muss ich die Naht verwalten. Ich ziehe das blaue Ende heraus; Gib das Tisha. Und dann das nächste, was wir tun müssen - wenn Sie hier nachschlagen, ist das nicht korrekt. Das wird den Anker entladen, weil ich durch den Anker ziehe. Ich muss in die andere Richtung ziehen. Bevor ich mich also verpflichte, dies herauszunehmen, halte ich hier mit einer Schleife wie dieser an und finde heraus, in welche Richtung ich sie ziehen muss, damit ich sie nicht aus der Ankeröse ziehe. Das nennt man das Entladen des Ankers. Wir machen dann einfach einen einfachen Überhandknoten, passieren diesen, ziehen ihn wirklich fest und jetzt füttern wir ihn durch die Schulter. Tish, wenig laterale Übersetzung. Und Sie können sehen, dass diese Naht in diese Richtung geht. Es nimmt die High-String-Naht mit, an dieser Stelle den Tigerdraht mit sich. Wir nehmen das ab. Äh, oh. Was passiert ist - oh, da ist es. Es war am Ende nur ein wenig verworren.

Ich werde diesen herausnehmen, weil ich ihn nicht brauche. Ich hatte es dort drin, nur für den Fall, dass etwas passiert, aber da ist mein erster Reparaturstich genau dort, genau so. Also werde ich jetzt das andere Ende greifen, damit wir jetzt eine Reparatur durchführen können. Jetzt eines der Dinge - Tish lass uns wechseln. Eine der Dinge, die Sie beachten müssen, ist, dass das, was in der Schulter vor sich geht, außerhalb der Schulter für das Nahtmanagement respektiert werden muss. Das Pfostenglied ist immer in der Kapsel, das Nicht-Pfosten ist auf dem Glenoid. Wir kürzen den Beitrag auf etwa 6 Zoll. An dieser Stelle setzen wir unseren Webster-Nadeltreiber, Webster und den Nadeltreiber auf. Dann machen wir hier die Schleife. Wir gehen unter eins, d.h. nur die Post. Bringen Sie es herum, unter beides, was sowohl der Beitrag als auch dieser ist. Unter eins und dann hinunter zu diesem Dreieck, das wir gerade genau dort erstellt haben. Runter zum Dreieck, okay.

Was Sie hier sehen können, ist, ich ziehe das fester. Sie erhalten Sperrbereiche sowohl in der Nähe des Labrums als auch weiter weg vom Labrum, so dass es sich um eine Art Doppelverriegelung handelt - je mehr Sie nach unten drücken, desto enger wird es. An diesem Punkt werden wir dieses Ende überhaupt nicht berühren. Du lässt dieses Ende in Ruhe, das ist das Nicht-Post-Glied und du kneifst das einfach runter. Du gehst parallel, mit anderen Worten, diese Gliedmaßen gehen parallel nach unten. Eines der Dinge, die Sie tun möchten, ist sicherzustellen, dass Sie dies in der richtigen Position klemmen. Und hier können Sie sehen, ich möchte das ein wenig verschieben, um es in die richtige Position zu bringen, damit es biomechanisch optimiert ist. Also werde ich das ein wenig verschieben. Dort können Sie den Knoten sehen, und jetzt machen wir ihn fest. Wenn Sie dies schrittweise nach unten drücken, gibt es den Boden des Risses und der Boden des Knotens ist jetzt gesichert.

Ich möchte nur sicherstellen, dass wir dorthin gelangen. Es ist noch nicht ganz unten. Sie werden das immer wieder ein wenig näher bringen, nur um mir zu helfen, zu ziehen. Und was ich jetzt tun möchte, ist, dass ich einfach so hin und her schaukeln möchte, und diese Art von Entschlaffung nimmt einfach das System heraus. Im Grunde haben wir jetzt nur noch das Weichgewebe, das dort gehalten wird. Jetzt ziehen wir beide mit einem Knotendrücker am Knoten und bringen diesen dann zurück. Jetzt werden wir ein paar halbe Probleme machen. Das war nur ein halbes Problem wie dieses, und wir schieben den gleichen Beitrag nach unten. Hier können Sie sehen, wie diese halbe Kupplung den Pfosten hinuntergeht. Jetzt werden wir einen weiteren halben Haken machen. Bringen Sie das zurück, dieses Mal vorbei. Und wir werden das nach unten drücken und das ist, wenn wir den Post umdrehen, also werden wir tatsächlich vorbeischieben und den Post auf diesem hier umdrehen. Also die Kette in der Knotenwissenschaft, es ist schwer, alles hier zu sehen. Ich würde Sie ermutigen, auf einem Knotenbrett zu üben, wenn Sie nicht mit Knoten gespielt haben, aber das war ein grundlegender Kern. Es ist nicht nur ein abwechselnder Beitrag, sondern Sie wechseln auch halbe Kupplungen ab. Mit anderen Worten, Sie gehen über under-over-under, und Sie wiederholen diese für immer.

Es gibt hier einen netten kleinen Trick, bei dem Sie eine Häkelnadel durch eine Schneidevorrichtung stecken. Hier befindet sich die Schneidevorrichtung. Mach weiter Denton, das ist Dentons Lieblingsteil des Falls. Jetzt haben wir das leicht eingespeist. Wir werden runterkommen und das gibt dir automatisch ein paar Millimeter am Ende des Knotens, wenn du das bis zum Ende des Knotens herunterbringst. Und es schneidet es automatisch und lässt es so. Das ist also unser posterior-posterolateraler Ansatz.

Und jetzt haben wir einen Anker und wir werden wahrscheinlich zwei weitere setzen. Jetzt werden wir eine knotenlose Konfiguration verwenden, also werden wir einen Haken auf der linken Seite machen. Wir werden das passieren, was wir ein Labralband nennen, also möchte ich einen Haken nach links bekommen, weil ich in die Kapsel und aus dem Glenoid kommen muss. Sie beginnen immer an der Kapsel, also ist dies a- hier links. Der Haken sollte also links sein, wo wir als erster Anker hier unten in der Kapsel angefangen haben und auf diese Weise herausgekommen sind. Das ist also ein Haken nach rechts. Links und rechts verlässt der Haken den Haken. Jetzt werden wir den Haken auf der linken Seite verwenden und zuerst vorbeigehen.

Diese Etikettenbandvorrichtung ist eine knotenlose Fixierungsvorrichtung, so dass wir die Knoten nicht binden müssen. Ich habe Ihnen gezeigt, wie Sie den ersten Knoten minderwertig binden können, aber ich zeige Ihnen ein paar andere Konstrukte in dieser Hybridreparatur. Also werden wir diesen Haken einbringen, vorne. Eine schöne Sache, hier zu tun, zu sehen, wie ich damit rückwärts gehe, damit ich es irgendwie hineinbekommen kann, ohne Gewebe einzufangen. Und was ich tun möchte, ist wahrscheinlich am letzten zu beginnen - dem Bereich des letzten Ankers. Und so stochert man senkrecht zu den Geweben. Sehen Sie, ich übersetze nur meine Hand, übersetze die Kontrolle darüber - Sie wollen das nicht tun. Sie möchten senkrechtes Gewebe stechen. Ich werde stochern, du fühlst, dass du durchstach. Und nachdem Sie durchgekommen sind, können Sie ein wenig aus der Schulter übersetzen, also ziehe ich eine Übersetzung. Ich drehe meine 30 Grad Supination und komme unter den Etikettenkomplex.

Jetzt werden wir den Stich einspeisen. Warum machst du nicht weiter und schnappst dir Crab Claw. Sobald dies hier herauskommt, schnappen Sie es sich wieder mit einem Hämostaten. Du willst nicht diesen Weg gehen, denn das wird es schneiden. Sie möchten kollinear sein und auf diese Weise ziehen. Sie wollen die PDS nicht kürzen. Jetzt wird Guillaume hingehen und sich dieses Blau schnappen, und wir werden das Labralband laden. Und hier ist das Etikettenband. Es ist eine nicht-zylindrische Naht. Mit anderen Worten, es ist ein kleines, flaches, nur aus Polyester gemischtes Band und hat wirklich gute Halteeigenschaften in Weichgewebe und Kapsel. Also werden wir das Labrum so umrunden, und es wird ein schönes flaches Konstrukt dort sein, und dann wird es in einer knotenlosen Fixierungsvorrichtung gehalten, die in den Glenoid versenkt wird.

Was wir also tun werden, ist hier dasselbe. Wir werden einen einfachen Überhandknoten machen. Passieren Sie dies so, lassen Sie ein paar Zentimeter. Zieh schön und hart, Tish. Schwieriger als das. Okay, gut und jetzt werden wir das durchladen. Nur zu. Halten Sie sich fest, wenn es sich verfängt, können Sie zurückgehen und es zurücksetzen. Haben Sie einen Dilatatorstich gemacht? Ja, das habe ich. Okay, gut. Was also passiert ist, ist, dass das Band, weil es so robust ist, nicht ganz herauskam, also musste ich einfach runtergehen und es in der Kanüle holen. Und hier ist, was wir für unser Labralband haben, das herauskommt. Okay, jetzt werden wir bohren, und wir müssen das in eine Position bringen, in der wir eine gute Reparatur bekommen werden. Haben wir den richtigen Bohrer, den kurzen? Okay, was ich damit mache, ist - ich möchte eine schöne robuste Reparatur bekommen, also kommt der Stich genau dort heraus, also mach weiter und nimm den Speer heraus.

Die andere Sache ist, dass ich sicherstellen möchte, dass wir uns nur am Rand der Klippe befinden, vielleicht bei 1 bis 2 Millimetern auf der Vorderseite des Glenoids. Ich schaue immer auf meinen anderen Anker. Ich möchte das nicht mit einem anderen Bohrer herausspringen, also möchte ich mich weit genug weg und in einem Winkel bewegen, der dafür gut sein wird. Sie können also sehen, dass ich den Winkel ein wenig nach oben bringe. Bohrer. Schlägel zuerst. Holzhammer. Also schlagen wir es zuerst, nur um es in Position zu halten. Gut, Bohrer. Ich beobachte, wie der Bohrer untergeht. Okay, gut. Komm zurück. Okay, da ist also unser Loch, und ich möchte nur überprüfen, ob wir ein gutes Loch haben, was wir meiner Meinung nach tun. Wir können das irgendwie genau dort sehen. Genau dort ist unser Loch. Okay, wir haben also ein gutes umlaufendes knöchernes Loch.

Hier ist also der Anker. Es ist ein Interferenzanker. Das Band wird durch diese Öse gehen. Und dann wird dieses Gerät über die Öse geschleift, um das Band an Ort und Stelle mit der Öse zu versiegeln. Dieses Gerät versiegelt also das Labralband mit der Öse. Es kommt mit diesem Laden orange Tab und so passieren wir im Grunde nur eine kurze Strecke. Je kürzer Sie passieren, desto besser, macht es einfacher, durchzuziehen. Passieren Sie es und was wir dann tun, ist, es aufzuquetschen, also ist es schön und gleichmäßig. Also zog ich es, zog es und hämostat bitte. Und wir hämostatieren es, während wir die Schulter hinuntergehen. Ich liebe nicht, wohin dieser Stich kommt, also werde ich ihn hier ein wenig herunterziehen. Ich weiß nicht, warum es dort gefangen ist. Na bitte. Und dann werden wir das hier in das Loch stecken.

Also, sobald wir im Loch sind - ein wenig zurück, Guillaume, damit Sie das sehen können. Das ist also das Band, das da rüber gehen wird. Nehmen Sie - machen Sie dieses Gewebe rückgängig, genau hier. Ziehen Sie jeden von ihnen einzeln durch. Jetzt nehmen wir das ab. Wir werden diese einzeln ziehen, und was Sie auf dem Bildschirm sehen, ist, dass Sie sehen können, wie es sie strafft. Sehen Sie das, genau dort? Ziehen Sie das fester. Sie können also sehen, wie es es nur ein bisschen mehr strafft. Sobald Sie es also zu einer optimalen Spannung gebracht haben, werden Sie es als nächstes mit dem Hammer schlagen, damit das Kunststoffimplantat - dieses gelbliche Implantat aus Kunststoff - mit dem Knochen in Kontakt kommt. Sobald Sie am Knochen sind, nehmen Sie diese kleine orangefarbene Lasche ab, genau dort. Und jetzt mallet Sie den Interferenzteil, den ganzen Weg entlang der schwarzen Linie.

Mach weiter. Sie werden hören, wie sich die Tonhöhe ändert. Mach weiter. Du wirst nur sicherstellen, dass dies tief genug nach unten geht und da gehst du. Und jetzt nehmen wir das - sechs Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn, um das Gerät zu entladen, und wir ziehen es heraus. Dies sind offene Fräser. Es wird auf das Band gehen und Ihre Naht schneiden. Wir laden diese über die Spitze, also haben wir sie jetzt so hineinbekommen. Wir schneiden es nicht vorzeitig, also schließen Sie es einfach vorsichtig. Bringen Sie es herunter und Sie können auch eines nach dem anderen tun, wenn es für Sie bequemer ist. Und du wirst im Grunde den ganzen Weg nach unten gehen und schneiden. Jetzt habe ich die andere Naht manchmal versehentlich geschnitten. Gehen Sie nicht hinein und schneiden Sie das ab, aber Sie können sehen - kann ich jetzt eine Sonde sehen? Sie können sehen, wie wirklich schön das aussieht. Wie robust die Reparatur ist und wie solide dieses Konstrukt ist.

Also werden wir noch einen einbauen, also kann ich bitte einen Haken bekommen? Wir werden noch ein Labralband und knotenlos machen. Also werden wir den gleichen Haken auf der linken Seite verwenden. Komm rückwärts rein. Gehen Sie hier rückwärts. Was ich gerne mache, ist irgendwie - Sie sehen, wie das das aus dem Weg zieht. Ich möchte sehen, wo das Gewebe ist und das ist die Art von Zeug. Ich möchte dieses Zeug dort hinaufbringen, um das Labrum wieder anzunähern. Das wird am Ende eine wirklich schöne Reparatur sein, so etwas in der Art. So- aber ich weiß, dass es übersetzt minderwertig ist. Wir müssen hier hinauf. Was ich also tun werde, ist, dass ich fast anfangen werde - nur ein wenig besser als der vorherige Anker. Okay, es ist also ein Stoß und dann ist es a- translate out. Ich möchte tief genug gehen, um sicherzustellen, dass ich Gewebe einfange. Das sieht man dort. Das ist dieser Bereich - dieser Knorpel, den wir irgendwie herausgenommen haben, und dort wird er herauskommen. Nahtnot, genau hier. Okay, komm damit raus. Hemostat es wieder. Nehmen Sie das Gerät ab. Schnappen Sie sich - nur zu. Band. Also haben wir das jetzt herausgebracht. Jetzt werden wir das Band laden.

Eine Sache, um zu helfen, ist, dass Sie auch einen Dilatatorstich aufsetzen können. Sie können also einen zusätzlichen Stich setzen, einen zusätzlichen Knoten, um sich zuerst zu erweitern, und dann können Sie das Band passieren. Sie erhalten also einen Dilatatorstich, gefolgt vom Band. Okay, nur zu. Sehen Sie es uns an, während wir gehen. Und so verwenden Sie einen weiteren kurzen Push-Lock. Massieren Sie es durch. Sehr gut. Nimm das Blau ab, werde es los, und dann werden wir bohren. Also habe ich das über so etwas richtig gestellt. Also schlagen wir das wieder in Position, damit wir nicht schlittern - das ist das Skivrieren über das Glenoid. Wir wollen das nicht tun, also schlagen wir das in Position, sobald ich es bekomme, weil ich es ein wenig anwinkeln werde. Ja. Bohrer. Jetzt bin ich ziemlich zuversichtlich, dass das nirgendwo hinführen wird, aber ich bekomme immer noch einen festen Halt. Ich werde den Bohrer einsetzen; Bohren Sie schön und sanft. Nur zu. Gut, jetzt haben wir also ein Bohrloch. Ich überprüfe nur die Integrität des Bohrlochs, was gut aussieht.

Es ist ein eingedämmtes Bohrloch, mit anderen Worten, es gibt keinen Schlag aus dem Knochen. Sogar diese Stiche so hoch, gehen ein wenig durch, ziehen dies, und ich würde herunterkommen und es in unser vorheriges Loch stecken. Ich wollte das - Sie wollen das nicht aufpeppen, also nenne ich das das Müllsackprinzip. Sie möchten sicherstellen, dass Sie das Gewebe dort zusammendrücken, wo Sie möchten. Also werde ich es tun, Sie wollen - sobald Sie das Gewebe herunterziehen, haben Sie es heruntergeklemmt - aber Sie wollen das in der bestmöglichen biomechanischen Position machen. Wo immer Sie diesen Müllsack erfassen, werden Sie ihn am Ende einfangen. Mir gefällt dieser Cinch besser. Da ist mein Loch. Ich werde das so weitergeben. Winkeln Sie es auf die gleiche Flugbahn, die ich für den Bohrer hatte. Ziehen Sie jede der Nähte fest. Mach weiter und mallet. Wir werden es einschlagen. Wir werden aufhören, wenn wir sehen, dass das Plastik den Knochen berührt, der genau dort ist.

Tish, halte dich dort. Halte dort fest, Tisha. Umfang. Wir werden beides ziehen. Nehmen Sie die Orange ab. Stellen Sie sicher, dass Sie angemessen gespannt sind. Nur zu. Gehen. Mach weiter. Gut. Und jetzt mache ich sechs Umdrehungen gegen den Uhrzeigersinn. Ziehen Sie das heraus. Testen Sie es. Solide mit der Reparatur. Sehr zufrieden damit. Sonde. Laden Sie dies auf. Wir werden sehen - hier ist eine letzte Reparatur. Sehr solide. Sehr solide, genau dort. Legen Sie diese Nähte ganz nach unten. Sie möchten Ihre vorherigen Nähte nicht schneiden, also legen Sie sie einfach direkt daneben. Schneiden, quetschen. Beides raus. Und Sie haben ein paar Stränge genau dort, sieht fast wie Gewebe aus. Gut. Da ist also unsere abgeschlossene Reparatur. Der Humeruskopf ist schön und zentriert. Gut.

KAPITEL 6

An diesem Punkt werden wir also von der Balance-Federung loskommen und ich nehme unsere Portale heraus. Dies sind die Portale, die wir machen werden. Führe ihn einfach durch einen sanften Bewegungsbereich. Ich werde das abnehmen und vorsichtig sein, nur um es zu entfernen. Bringen Sie das einfach vom Feld. Nehmen Sie den Gurt vom Feld. Lösen Sie den Klettverschluss. Was wir jetzt tun werden, ist, seine Bewegung zu testen. Sie sehen, er bekommt gute 80 Grad. 70 Grad - 80, 70. Ich kann ihn überhaupt nicht über die Front subluxieren. Also, wirklich solide, schöne Schulterreparatur.

So bewerten wir die externe Rotation der Entführung. Neutral, extern. Neutral. Hier ist die entführte interne Rotation. Sie können also sehen, er hat tolle 80 Grad, was genau dort ist, wo ich es nach dieser Reparatur haben möchte. Neutral und ein internes von 70. Wir schließen die Wunden einfach mit einem - ich benutze einen resorbierbaren Stich, aber Sie können Sie, was immer Sie wollen. Manche Leute verwenden einfach Hautkleber, das ist auch akzeptabel. Wir werden ihn in eine gepolsterte Entführungsschlinge stecken, sowie in ein Kältetherapiegerät - ein kaltes Kompressionstherapiegerät. Er wird die Schlinge für ungefähr 5 Wochen tragen, und dann volle Aktivitäten, uneingeschränkt, bei etwa 5 - vielleicht 6 Monaten, je nachdem, worauf er zurückgeht.

DISKUSSION

Es gibt also zwei Möglichkeiten, diese Instabilitätsreparatur in Bezug auf die Patientenpositionierung durchzuführen. Dies kann entweder in der Strandposition oder in der seitlichen Dekubitusposition erfolgen. Ich persönlich bevorzuge die laterale Dekubitusposition. Obwohl ich sowohl am Strand als auch am lateralen Dekubitus operiert werde, aber für Instabilität und Arbeit im glenohumeralen Gelenk, bevorzuge ich wirklich die laterale Dekubitusposition, denn wie Sie im Video sehen werden, bietet es nur einen schönen Zugang zur Vorderseite, Rückseite der Schulter und überlegen. Der Grund dafür ist, dass, wenn sich der Riss nach hinten ausdehnt oder es einen umfangreicheren Riss gibt, Sie sehr leicht darauf zugreifen können, während Sie sich in der lateralen Dekubitusposition posterior befinden, und mit diesem hinteren perkutanen Portal.

Darüber hinaus können Sie Ihre Reparatur ganz einfach an der Unterseite der Schulter beginnen, die die Sechs-Uhr-Position ist. Ich denke, es ist sehr wichtig, dass wir uns um den Boden der Schulter, den Boden der Kapsel und diese vorder-untere Labral- und Kapselverletzung kümmern, die wichtig zu reparieren ist, um optimale Ergebnisse zu erzielen.

Eine der Fragen, die oft gestellt werden, ist, wie man mit einer Hill-Sachs-Verletzung umgeht. Dies ist wahrscheinlich ein Vortrag über sich selbst, und wir haben wahrscheinlich nicht genug Zeit, um alle Faktoren vollständig anzusprechen, die dazu beitragen, ob Sie dies angehen müssen oder nicht - ein Hill-Sachs arthroskopisch, offen chirurgisch usw. Bei diesem Patienten wusste ich, dass er einen ziemlich kleinen Hill-Sachs hatte, wenn überhaupt. Wirklich war nur ein vorderer Labralriss mit einer entsprechenden Kapseldehnung und Verletzung. Das ist also die Pathologie, die wir anatomisch angehen und reparieren wollten. Das Problem ist, wenn Sie einen größeren Hill-Sachs haben, was damit zu tun ist, und es wurden viele Dinge dafür befürwortet. Viele Male, wie ich damit umgehen werde, ist - wenn es groß genug ist und das Hill-Sachs groß genug ist, was Sie auch haben, ist Glenoidknochenverlust. Mit anderen Worten, der Glenoid ist verletzt, ebenso wie der Hill-Sachs, und Sie müssen wahrscheinlich den Glenoid mit einem gewissen Maß an knöcherneinem Eingriff behandeln. Und einige würden sagen, dass, indem man den Glenoid mit einem knöchernen Verfahren anspricht, dass dies den Hill-Sachs obsolet macht, es an dieser Stelle nichts bedeutet.

Nun, die andere Sache ist, wenn Sie in die Schulter kommen und Sie reparieren dies arthroskopisch, und Sie sehen, dass der Hill-Sachs größer ist oder unterschätzt werden könnte, dann haben Sie vielleicht die Möglichkeit, das zu tun, was als Replissage bezeichnet wird. Remplissage ist ein französischer Begriff, der "Füllung" bedeutet, und Eugene Wolf aus Kalifornien hat eine wunderbare Arbeit geleistet, um diese Technik populär zu machen, um die Tenodese in der Infraspinatussehne zu popularisieren. Es ist fast so, als würde man eine Rotatorenmanschettenreparatur in den Defekt durchführen, oder die Rückseite der Rotatorenmanschette wird mit einem Anker in den Defekt gefüllt und Sie zentrieren den Oberarmkopf im Grunde neu, füllen den Anker aus und verhindern hoffentlich das Eingreifen der Schulter. Und das ist etwas, das Sie immer in Ihrer Gesäßtasche haben können, wenn Sie es herausziehen müssen und eine Remplissage-Option haben müssen. Wenn Sie aus irgendeinem Grund den Hill-Sachs unterschätzt haben, ist er größer als - er ist größer und größer als bei der ersten Präsentation des Patienten in Ihren Bildgebungsstudien. Und das sind - ein sehr komplexes Thema, aber das ist kurz gesagt, wie ich das schaffen würde.

Also werde ich oft gefragt, weißt du - was machst du? Wie viel reparieren Sie? Reparieren Sie nur das Labrum? Reparieren Sie den Labralriss? Müssen Sie einen Teil der Kapsel einnehmen? Wir wissen, dass wir nur einen Bankart-Riss haben, biomechanisch - wie wir alle Daten bekommen haben. Biomechanisch, wenn Sie nur den Bankart-Riss haben, reicht das nicht aus, um eine Dislokation oder Instabilität der Schulter zu bekommen. Sie müssen auch eine Kapseldehnung haben. So haben fast alle meine Patienten ein gewisses Maß an Kapseldehnung, und damit denke ich, dass es wichtig ist, chirurgisch zu behandeln. Und wie Sie im Video sehen werden, stochern wir die Kapsel und machen eine Verschiebung von minderwertig zu überlegen oder eine Süd-Nord-Verschiebung, um dieses Gewebe zu reparieren und den Schulterkapsel-Labral-Komplex anatomisch dorthin zurückzuverschieben, wo er sein muss.

Ja, sehen Sie - ein weiteres der Dinge, die ich die ganze Zeit gefragt werde, ist, wie Sie Zugang rund um die Schulter bekommen? Und das posterolaterale Portal war für mich ein Arbeitstier für alle Instabilitätsreparaturen, und ehrlich gesagt war es wirklich das Portal für mich, das meinen chirurgischen Ansatz zur Behandlung von Instabilität verändert hat. Und warum ist das so, denn es macht es nur einfacher, Zugang zu Bereichen der Schulter zu bekommen, die traditionell schwierig waren, eine gute Ankerbahn zu bekommen, ohne dass der Anker abspringt oder der Bohrer abspringt oder andere Dinge passieren oder Knorpelverletzungen. Das war also ein echtes Arbeitstier für mich.

Es gab ein paar Leute, die es in der Vergangenheit beschrieben haben, aber mein guter Freund, Tony Romeo, der in Chicago, Illinois an der Rush University ist, und ich, ich denke, ich haben wirklich hart gearbeitet, um diese Technik aufzuschreiben, einige Studien zu machen, die damit verbunden sind, zeigen, dass es Sicherheit in Bezug auf die damit verbundenen Nerven ist. Und das Portal, wie Sie im Video deutlich sehen, ist etwa 4 Zentimeter direkt ab - direkt seitlich vom hinteren Rand des Akromions.

Eines der wichtigsten Dinge, die Sie beachten sollten, wenn Sie eine Operation durchführen, ist, dass es sich um eine Intervention handelt. Und mit der Intervention kommen mögliche Komplikationen, also eines der Dinge, über die wir uns immer Sorgen bei Schulterinstabilität machen und wahrscheinlich die Komplikation Nummer eins, wenn Sie prozentual hinschauen, ist, dass die Schulter wieder herauskommt oder es sich nicht ganz richtig anfühlt oder sich ein wenig locker anfühlt. Daher ist es wichtig, der chirurgischen Technik, der anatomischen Reparatur und der Behandlung aller Bereiche, die mit Instabilität verbunden sein könnten, Aufmerksamkeit zu schenken, einschließlich der Kapsel, des Labrums, des potenziellen Knochenabbaus, potenzieller Hill-Sachs-Verletzungen und anderer Dinge, die dazu gehören. Sobald Sie also alle angesprochen haben, um Ihre Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens zu minimieren, sind die anderen Komplikationen einer arthroskopischen Intervention tatsächlich ziemlich minimal. Es kann einige berichtete Parästhesien aus der Armposition geben oder - die den Arm hinuntergehen und es kann zu Taubheit und Kribbeln kommen. Das Gute - solange Sie eine gute Liebe zum Detail und zur Positionierung und eine gute Polsterung haben, verschwinden diese fast immer in kurzer Zeit. Es kann auch eine seltene Wahrscheinlichkeit einer Infektion, Steifheit der Schulter, verminderte Bewegung geben.

Und dann ist die andere Sache, über die wir uns alle Sorgen machen, und das ist sicherlich immer meine Sorge als orthopädischer Sportchirurg, der Versuch, die Menschen wieder zu dem zu bringen, was sie tun wollen. Und Sie sind möglicherweise nicht in der Lage, zu jeder Kleinigkeit zurückzukehren, die Sie tun möchten, insbesondere zu einigen risikoreichen Sportarten, bei denen Sie sich möglicherweise nicht so wohl oder so sicher mit Ihrer Schulter fühlen, um dorthin zurückzukehren.

Ja, wenn ich also ein paar Perlen und Fallstricke für dieses Verfahren isolieren würde, denke ich mit meiner Erfahrung - meine Lernkurve war am Anfang sehr steil und jetzt, die Möglichkeit, Dinge zu verfeinern, macht es wirklich Spaß, dieses Verfahren ziemlich lustig zu machen, weil ich denke, dass wir wirklich einen Einfluss auf die unserer Ergebnisse, wenn dies gut gemacht wird. Also eine der Perlen und Fallstricke, ich denke, es beginnt von Ihrer ersten Begegnung mit einem Patienten. Das bedeutet, dass Sie sicherstellen müssen, dass Sie eine angemessene Anamnese gemacht haben, eine wirklich gute körperliche Untersuchung durchgeführt haben, verstehen, was ihr Instabilitätsprofil ist, und dann eine angemessene Bildgebung erhalten, damit Sie nicht im Operationssaal erwischt werden, ohne bestimmte Verletzungen, Läsionen und insbesondere Glenoid- und Humerusknochenverlust identifiziert zu haben.

Wenn Sie sich einige der technischen Perlen und Lektionen einiger der Dinge ansehen, die ich zeige, gibt es eindeutig viele Möglichkeiten, dieses Verfahren durchzuführen, aber ich denke, ein reproduzierbares Framework in Ihrem Kopf zu haben, mit der Fähigkeit, den ganzen Weg um den Glenoid herum Zugang zu erhalten, Anker zu setzen, die Fähigkeit zu haben, Ihre Gewebehaken hinein zu bekommen, und das Gewebe und Labrum adäquat in seine anatomische Position zurückversetzen; Ich denke, Ihre Erfolgsquote wird ziemlich bemerkenswert sein.

Also postoperativ für diese Patienten, wir - vor der Operation denke ich, dass es sehr wichtig ist, dass Ihr Patient die Erwartungen versteht. Also geben wir ihnen alle ein ziemlich standardmäßiges Physiotherapie-Handout, das ihre Zeitleiste durchläuft, also müssen sie sich damit wohl fühlen. Ich benutze eine Schlinge für ungefähr 5 Wochen, und dann ist die volle Aktivität irgendwo zwischen 5 und 6 Monaten. Eines der Dinge, die ich wirklich gerne mache, ist, die Schulter sehr früh aufzuwecken. Und das ist nicht unbedingt Bewegung und Dehnung sofort, sondern - das Schulterblatt aufwecken, die Muskeln aufwecken, denn nur bei einer Operation schließt der Körper auf natürliche Weise alle Muskeln um die Schulter herum, insbesondere das Schulterblatt. Und beginnend mit dem Einnehmen, sogar nur ein niedriges Rudern - niedrige Bänder, können nur sanfte Rotationen wirklich helfen, aufzuwachen und die Muskeln zu starten, die um das Schulterblatt herum stimuliert werden. Und es ist wirklich die dynamische Kontrolle der Schulter, die am wichtigsten ist, wenn Sie versuchen, jemanden wieder zum Spielen oder zurück zur Arbeit zu bringen, und warum es so wichtig ist, die Muskeln früh zu aktivieren.

Die Ergebnisse der arthroskopischen Instabilitätsreparatur, wenn man sich die Literatur ansieht, waren insgesamt sehr gut. Es gab einige Herausforderungen in Bezug auf langfristige Ergebnisse, Rezidiv, wiederkehrende Instabilität, aber wenn man sich eine Gruppe von Patienten ansieht, die für das arthroskopische Verfahren gut ausgewählt ist, sind die Ergebnisse insgesamt sehr gut. Ich denke also wieder, Ihre Auswahl hängt von einer guten Geschichte, einer guten Untersuchung und einer guten Bildgebung ab, um sicherzustellen, dass sie für das arthroskopische Verfahren gut ausgewählt sind.