Anterior Omuz İnstabilitesi için Posterolateral Portal Kullanılarak Artroskopik Bankart Onarımı

Soyut

Omuz instabilitesi olan hastalar için başarılı bir cerrahi sonuç, tam bir preoperatif değerlendirme, eşlik eden ko-patolojiyi değerlendirmek için kapsamlı bir tanısal artroskopi ve onarım stratejisine göre uyarlanmış etkili bir postoperatif tedavi programı gerektirir. Bankart lezyonuna ek olarak, cerrah HAGL lezyonu, ALPSA lezyonu ve SLAP yırtıkları gibi tümü kapsüler patoloji ile birlikte ortaya çıkabilen ve başarılı bir sonuç için potansiyel engeller olarak ortaya çıkan diğer kopatolojilerin farkında olmalıdır. Daha önce, akromionun posterolateral köşesine 4 cm lateral bir posterolateral artroskopik portalın kullanımını tarif etmiştik. Bu portal, inferior glenoidin ankraj yerleşimini, yörüngesini ve anatomik kapsülolabral onarımını basitleştirir ve iyileştirir. Bu durumda, ilk sütür ankrajını glenoid üzerinde saat 6 konumuna yerleştirmek için posterolateral portalı ve iki labral bant düğümsüz ankraj yerleştirmek için orta glenoid portalı kullanarak hibrit bir onarım gerçekleştiriyoruz.

Vakaya Genel Bakış

Odaklanmış tarih

Geçmiş yaralanma, travma ve / veya tekrarlayan hareketleri içeren bir öykü edinin.

• Hasta çıkık mı oldu? Eğer öyleyse, kaç kez? Mekanizma neydi? Yerinden çıkarmak için gereken kuvvet ne kadar güçlüydü?
• Aktivitede ne gibi sınırlamalar meydana geldi? İstirahatte ağrı veya dengesizlik var mı? Uykuya müdahale eder mi?
• Varsa, hasta daha önce hangi tedavileri denedi (yani fizik tedavi, dinlenme, antienflamatuar ilaçlar) ve bunlar ne dereceye kadar yardımcı oldu?

Fizik muayene

• Kontralateral ekstremiteye kıyasla hassasiyet ve belge hareket açıklığı için omzu palpe edin. Aktif ve pasif hareket arasındaki farklar ağrı veya kapsül kontraktürünü gösterebilir.
• Rotator manşet tendinitinin mevcut olup olmadığını belirlemek için sıkışma testi yapın. Mukavemet testi sırasında zayıflık varsa, kondisyon bozukluğundan veya altta yatan rotator manşet veya deltoid patolojiden olabilir.
• Anterior instabilite testleri
  • Kavrama işareti - hasta sırtüstü ve kol öne doğru 90 derece bükülmüş ve dirsek 90 derece bükülmüş olarak gerçekleştirilir. Hasta, omzuna ön kuvvet uygulandığında endişe gösterir
  • Yer değiştirme işareti - omuza arka, destekleyici bir kuvvet uygulandığında hastanın endişesi azalır
  • Sulkus işareti - hasta ayakta, kolu yanında iken omuza daha düşük bir kuvvet uygulanır. Akromionun altında bir çöküntünün ortaya çıkması, pozitif bir sulkus işaretini gösterir

Görüntüleme

Değerlendirme, gerçek bir AP, skapular Y ve aksiller görünümleri içeren tam bir omuz travma serisi ile başlamalıdır. West Point görünümü, glenoid kemik kaybını değerlendirmede yardımcı olabilir ve Stryker görünümü, varsa bir Hill-Sachs lezyonunu görmek için en iyisidir. MRG, labral yırtığın varlığını ve derecesini değerlendirmek için tercih edilen yöntemdir. Eklem içi kontrast duyarlılığı ve özgüllüğü artıracaktır.

Doğa tarihi

Bu hastada anterior-inferior yönde travmatik çıkık sonrası anterior instabilite gelişti. Travma sonucu instabilite hemen hemen her zaman cerrahi müdahale gerektiren bir labral yırtıktan kaynaklanır. İlişkili yaralanmalar arasında superior labrum anterior-posterior (SLAP) lezyonları, rotator manşet yırtıkları, Hill-Sachs lezyonları, Anterior Labral Periosteal Sleeve Avülsiyonu (ALPSA) lezyonu, Glenohumeral Ligament (HAGL) lezyonunun Humeral Avülsiyonu ve Glenoid labral eklem defekti (GLAD) yer alabilir.

Tedavi için seçenekler

Tedavi seçenekleri, fizik tedavi ve NSAİİ'leri içeren konservatif tedavilerdir. Açık cerrahi onarım hala altın standart olarak kabul edilmektedir, ancak artroskopik tedavinin yetenekli bir cerrahın elinde açık onarıma göre bazı avantajları vardır. Açık onarım, glenoidin %20'sinden daha büyük kemikli bir Bankart lezyonu için endikedir. HAGL lezyonlarının artroskopik olarak ele alınması teknik olarak zordur ve açık onarım için bir endikasyon olarak kabul edilebilir.

Bu prosedürün gerekçesi

Açık bir cerrahi prosedüre kıyasla artroskopik onarım, daha kısa iyileşme ve rehabilitasyon süresi, eklem enfeksiyonu riskinin azalması, daha az kanama riski ve artroskop ile tüm omuz ekleminin görüntülenmesi ile sonuçlanır. Artroskopik bir prosedür ayrıca iyileşme sürecinde daha az ağrı ile sonuçlanır.

Dikkat edilmesi gereken özel noktalar

Displazili omuzda büyük kemik kusurları veya gelişimsel anormallikleri olan hastalar daha kapsamlı ve açık bir yaklaşım gerektirebilir. Üst ekstremitenin nörolojik fonksiyonunun normal olması başarılı bir sonuç için bir gerekliliktir. Hastanın önerilen postoperatif kısıtlamalara ve tedavi protokollerine uymaması, onarımın başarısız olmasına ve tekrar ameliyat gerektirmesine neden olabilir. Postoperatif protokole uyulmamasından kaynaklanan diğer komplikasyonlar enfeksiyona, omuz sertliğine veya başka bir şekilde optimal olmayan bir sonuca yol açabilir.

Tartışma

Artroskopik instabilite onarımındaki teknik ilerlemeler, açık cerrahi onarıma yaklaşan sonuçlara yol açmıştır. Artroskopik Bankart'a yaklaşımımız, standart artroskopik portalların inferior glenoide yetersiz görüntüleme ve enstrümantasyon erişimi sağlaması nedeniyle yukarıda teknik bölümünde anlatılan posterolateral portalı kullanmaktadır. ² Posterolateral portalın avantajları, daha iyi bir yörüngede inferior glenoide ankraj yerleştirme yeteneğinin artması, gelişmiş anteroinferior düğüm bağlaması, anteroinferior labral onarımın kolaylaştırılması ve inferior glenohumeral ligamanın anatomik olarak azaltılmasıdır.

Posterolateral Portalın Yararları ve Sınırlamaları

2002 yılında Davidson ve Rivenburgh³ , kadavra omuzlarında saat 7 pozisyonundaki posterolateral portalı, inferior glenoide daha iyi çalışma erişimi elde etmenin bir yolu olarak ilk kez tanımladılar. Bu portal glenohumeral eklem içine, supraskapular sinir ve arterden (28 ± 2 mm) ve aksiller sinir ve posterior sirkumfleks humeral arterden (39 ± 4 mm) güvenli bir mesafede teres minör tendondan girdi. ³ Difelice ve ark.⁴ bir kadavra çalışmasında, benzer şekilde yerleştirilmiş bir posterolateral portalın aksiller sinirden 34 ± 5 mm ve supraskapular sinirden 29 ± 3 mm uzaklığa sahip olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışmalar ayrıca kol pozisyonunun portaldan nörovasküler yapılara olan mesafeyi değiştirmediğini de bulmuştur. ^3,4 Posterolateral portalın bildirilen kullanımları arasında glenohumeral ligamanın humerus avülsiyonunun artroskopik ^yönetimi,5 posterior ^{instabilite,6} ve Bankart lezyonları yer almaktadır.

Sonuç -ları

Bankart lezyonlarının artroskopik onarımının sonuçları olumludur. Netto ve ark.⁸ , travmatik anterior omuz instabilitesi olan ve tanısal artroskopi ile doğrulanan izole Bankart lezyonunun varlığı olan, izole Bankart lezyonunun açık veya artroskopik tedavisini almak üzere rastgele atanan, 40 yaşın altındaki 50 erişkin hastanın randomize kontrollü bir çalışmasının sonuçlarını bildirmiştir. Birincil sonuçlar Kol, Omuz ve El Engellileri (DASH) anketlerini içeriyordu. 42 hasta ortalama 37.5 aylık takip süresi sonunda değerlendirildi. DASH ölçeğinde, artroskopik teknikle tedavi edilen hastalar için lehte, ancak klinik önemi olmayan istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı. Kaliforniya Üniversitesi, Los Angeles ve Rowe ölçeklerine göre yapılan değerlendirmelerde fark yoktu. Her iki teknik için komplikasyonlar ve başarısızlıklar ile eklem hareket açıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Waterman ve arkadaşları, 2003 ve 2010 yılları arasında Bankart onarımı yapılan ve çoğu işlemin artroskopik olarak yapıldığı 3.854 aktif görevli askeri hastanın sonuçlarını retrospektif olarak analiz ettiler (n=3.230, %84). ⁹ Hastalar ağırlıklı olarak erkekti (n = 3,531,% 92) ve ortalama yaş 28.0 yıl (SD, 7.5 yıl) idi. Daha genç yaş, açık onarım ve yatan hasta durumu cerrahi başarısızlık için risk faktörleri olarak bulundu. Artroskopik Bankart tamiri yapılan hastaların cerrahi başarısızlık oranı (%4.5) açık anterior stabilizasyon yapılan hastalara (%7.7) göre anlamlı derecede daha düşüktü.

Muhtemel komplikasyonlar

• Tekrarlayan kararsızlık
• Rijitlik
• Enfeksiyon
• Nörovasküler yaralanma

Ekipman

1. Spectrum MVP sütür pasörü ConMed Linvatec, Largo, FL
2. 3.0mm Sütür Tak Ankrajları, Arthrex, Napoli, FL
3. 2.9mm PEEK Düğümsüz Labral Bant Ankrajı, Arthrex, Napoli, FL
4. 0 PDS Sütürler, Etikon, Somerville, NJ

Açıklamalar

Yazarın bu makalede adı geçen şirketlerin hiçbiriyle finansal ilişkisi yoktur.

Muvafakatname

Filme alınan prosedürden geçen hasta, bu video makalesi için filme alınmasına izin verdi ve çevrimiçi olarak yayınlanabileceğinin farkında.