Reparo artroscópico de Bankart para instabilidade anterior do ombro usando um portal posterolateral

Abstrair

Um resultado cirúrgico bem-sucedido para pacientes com instabilidade do ombro requer uma avaliação pré-operatória completa, uma artroscopia diagnóstica completa para avaliar a copatologia concomitante e um programa de terapia pós-operatória eficaz adaptado à estratégia de reparo. Além da lesão de Bankart, o cirurgião deve estar ciente de outras co-patologias, como a lesão HAGL, a lesão ALPSA e as rupturas SLAP, que podem ocorrer em conjunto com a patologia capsular e que se apresentam como barreiras potenciais para um resultado bem-sucedido. Descrevemos anteriormente o uso de um portal artroscópico posterolateral, 4 cm lateral ao canto posterolateral do acrômio. Este portal simplifica e melhora a colocação da âncora, a trajetória e o reparo capsulolabral anatômico da glenoide inferior. Neste caso, realizamos um reparo híbrido usando o portal posterolateral para colocar a primeira âncora de sutura na posição de 6 horas na glenoide e o portal da glenoide média para colocar duas âncoras sem nós de fita labral.

Visão geral do caso

História focada

Obtenha uma história que inclua lesões passadas, traumas e/ou movimentos repetitivos.

• O paciente se deslocou? Se sim, quantas vezes? Qual era o mecanismo? Quão forte era a força necessária para deslocar?
• Que limitações na atividade ocorreram? A dor ou instabilidade está presente em repouso? Isso interfere no sono?
• Que tratamentos anteriores, se houver, o paciente já tentou (ou seja, fisioterapia, repouso, medicação anti-inflamatória) e até que ponto eles ajudaram?

Exame físico

• Palpe o ombro quanto à sensibilidade e documente a amplitude de movimento em comparação com o membro contralateral. As diferenças entre o movimento ativo e passivo podem indicar dor ou contratura capsular.
• Teste de impacto para determinar se a tendinite do manguito rotador está presente. Se houver fraqueza durante o teste de força, pode ser devido ao descondicionamento ou à patologia subjacente do manguito rotador ou deltoide.
• Testes de instabilidade anterior
  • Sinal de apreensão - realizado com o paciente em decúbito dorsal e o braço flexionado 90 graus para frente e o cotovelo flexionado 90 graus. O paciente exibe apreensão quando uma força anterior é aplicada ao ombro
  • Sinal de realocação - a apreensão do paciente diminui quando uma força de suporte posterior é aplicada ao ombro
  • Sinal do sulco - uma força inferior é aplicada ao ombro com o paciente em pé, com o braço ao lado do corpo. O aparecimento de uma depressão abaixo do acrômio indica um sinal de sulco positivo

Imagiologia

A avaliação deve começar com uma série completa de traumas do ombro, incluindo uma VA verdadeira, Y escapular e axilar. Uma visão de West Point pode ser útil na avaliação da perda óssea da glenoide e a visão de Stryker é melhor para ver uma lesão de Hill-Sachs, se presente. A ressonância magnética é a modalidade de escolha para avaliar a presença e a extensão de uma ruptura labral. O contraste intra-articular aumentará a sensibilidade e a especificidade.

História natural

Este paciente desenvolveu instabilidade anterior após luxação traumática no sentido ântero-inferior. A instabilidade resultante do trauma resulta quase sempre de uma ruptura labral que requer intervenção cirúrgica. As lesões associadas podem incluir lesões ântero-posteriores do lábio superior (SLAP), rupturas do manguito rotador, lesões de Hill-Sachs, uma lesão de avulsão da manga periosteal labral anterior (ALPSA), avulsão umeral do úmero da lesão do ligamento glenoumeral (HAGL) e um defeito articular labral glenoidal (GLAD).

Opções de tratamento

As opções de tratamento são tratamentos conservadores, incluindo fisioterapia e AINEs. O reparo cirúrgico aberto ainda é considerado o padrão-ouro, no entanto, o manejo artroscópico tem certas vantagens sobre o reparo aberto nas mãos de um cirurgião qualificado. O reparo aberto é indicado para uma lesão óssea de Bankart maior que 20% da glenoide. As lesões HAGL são tecnicamente desafiadoras de serem tratadas por via artroscópica e podem ser consideradas uma indicação para reparo aberto.

Justificativa para este procedimento

Um reparo artroscópico em comparação com um procedimento cirúrgico aberto resulta em um tempo de recuperação e reabilitação mais curto, menor risco de infecção articular, menor risco de sangramento e capacidade de visualizar toda a articulação do ombro com o artroscópio. Um procedimento artroscópico também resulta em menos dor durante o processo de recuperação.

Considerações especiais

Pacientes com grandes defeitos ósseos ou anormalidades do desenvolvimento do ombro com displasia podem exigir uma abordagem mais extensa e aberta. A função neurológica normal do membro superior é uma necessidade para um desfecho bem-sucedido. O não cumprimento das restrições pós-operatórias recomendadas e dos protocolos terapêuticos do paciente pode resultar em falha do reparo, necessitando de reoperação. Outras complicações decorrentes do não cumprimento do protocolo pós-operatório podem levar a infecção, rigidez do ombro ou um resultado abaixo do ideal.

Discussão

Os avanços técnicos no reparo da instabilidade artroscópica levaram a resultados próximos aos do reparo cirúrgico aberto. Nossa abordagem para o Bankart artroscópico usa o portal posterolateral descrito acima na seção de técnica, pois os portais artroscópicos padrão fornecem visualização insuficiente e acesso à instrumentação da glenoide inferior. ² As vantagens do portal posterolateral são maior capacidade de colocar âncoras na glenoide inferior em uma trajetória melhorada, melhor amarração do nó anteroinferior, facilitação do reparo labral anteroinferior e redução anatômica do ligamento glenoumeral inferior.

Benefícios e limitações do portal póstero-lateral

Em 2002, Davidson e Rivenburgh³ descreveram pela primeira vez o portal posterolateral das 7 horas em ombros cadavéricos como uma forma de obter melhor acesso de trabalho à glenoide inferior. Este portal entrou na articulação glenoumeral através do tendão redondo menor a uma distância segura do nervo e artéria supraescapular (28 ± 2 mm) e do nervo axilar e artéria umeral circunflexa posterior (39 ± 4 mm). ³ Difelice e cols.4 encontraram em um estudo cadavérico que um portal posterolateral localizado de forma semelhante tinha uma distância de 34 ± 5 mm do nervo axilar e 29 ± 3 mm do nervo supraescapular. Esses estudos também descobriram que a posição do braço não alterou a distância do portal às estruturas neurovasculares. ^3,4 Os usos relatados do portal posterolateral incluem o manejo artroscópico da avulsão umeral do ligamento glenoumeral,5 instabilidade ^{posterior6 e} lesões de Bankart.

Resultados

Os resultados do reparo artroscópico das lesões de Bankart são favoráveis. Netto e^cols.8 relataram os resultados de um ensaio clínico randomizado controlado de 50 pacientes adultos com menos de 40 anos de idade com instabilidade traumática anterior do ombro e a presença de uma lesão de Bankart isolada confirmada por artroscopia diagnóstica, aleatoriamente designados para receber tratamento aberto ou artroscópico de uma lesão de Bankart isolada. Os desfechos primários incluíram os questionários Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). 42 pacientes foram avaliados após um período médio de acompanhamento de 37,5 meses. Na escala DASH, houve diferença estatisticamente significativa favorável aos pacientes tratados com a técnica artroscópica, mas sem relevância clínica. Não houve diferença nas avaliações pelas escalas da Universidade da Califórnia, Los Angeles e Rowe. Não houve diferença estatisticamente significativa em relação às complicações e falhas, bem como amplitude de movimento, para as duas técnicas. Waterman et al analisaram retrospectivamente os resultados de 3.854 pacientes militares da ativa submetidos ao reparo de Bankart entre 2003 e 2010, com a maioria dos procedimentos realizados por via artroscópica (n = 3.230, 84%). ⁹ Os pacientes eram predominantemente homens (n=3.531, 92%), e a média de idade foi de 28,0 anos (DP, 7,5 anos). Idade mais jovem, reparo aberto e estado de internação foram considerados fatores de risco para falha cirúrgica. Os pacientes submetidos ao reparo artroscópico de Bankart tiveram uma taxa de falha cirúrgica significativamente menor (4,5%) do que os pacientes submetidos à estabilização anterior aberta (7,7%).

Possíveis complicações

• Instabilidade recorrente
• Rigidez
• Infeção
• Lesão neurovascular

Equipamento

1. Passador de sutura Spectrum MVP ConMed Linvatec, Largo, FL
2. Âncoras de sutura de 3,0 mm, Arthrex, Nápoles, FL
3. Âncora de fita labral sem nós PEEK de 2,9 mm, Arthrex, Nápoles, FL
4. 0 Suturas PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgações

O autor não tem relação financeira com nenhuma das empresas mencionadas neste artigo.

Declaração de Consentimento

O paciente submetido ao procedimento filmado deu consentimento para ser filmado para este artigo em vídeo e está ciente de que ele pode ser publicado online.