Reparación artroscópica de Bankart para la inestabilidad anterior del hombro utilizando un portal posterolateral
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Procedure Outline
Table of Contents
- Bloqueo nervioso regional interescaleno administrado en el área de retención preoperatoria
- Anestesia general administrada en el quirófano
- Colocar al paciente en la posición de decúbito lateral
- Asegúrese de que todas las prominencias óseas estén acolchadas
- El hombro se coloca en 40 grados de abducción, 20 grados de flexión hacia adelante y 10-15 libras de tracción equilibrada.
- El hombro está preparado y cubierto de la manera estéril habitual.
- La articulación glenohumeral se inyecta primero (posteriormente) con 50 ml de solución salina estéril a través de una aguja espinal de calibre 18. Alternativamente, el punto blando se identifica en pacientes más delgados y puede ser un punto de acceso relativamente fácil para la entrada en ausencia de insuflación salina.
- Se establece un portal posterior de 1 cm distal y 1 cm lateral al portal posterior estándar que se utiliza para la artroscopia de hombro de rutina.
- Este portal a menudo está en línea con el borde lateral del acromion.
- La colocación de este portal más lateralmente de lo típico permite un acceso adecuado al borde glenoideo posterior para la posterior colocación del anclaje.
- Un portal anterior se establece alto en el intervalo de rotación a través de una técnica de adentro hacia afuera con una palanca de conmutación.
- Como alternativa, este portal se puede establecer con una aguja espinal a través de una técnica de afuera hacia adentro.
- La varilla de conmutación anterior se reemplaza con una cánula transparente roscada distalmente de 7 mm.
- A través del portal posterior, se realiza una artroscopia diagnóstica.
- Las superficies articulares de la articulación glenohumeral se inspeccionan para detectar daño condral.
- El aspecto posterolateral de la cabeza humeral se inspecciona en busca de lesiones de Hill-Sachs (que pueden indicar inestabilidad anterior combinada).
- Se inspecciona el labrum anterior e inferior y se visualizan los ligamentos glenohumerales. El tendón del bíceps y el labrum superior se sondean para detectar cualquier patología.
- Los desgarros SLAP concomitantes son comunes con inestabilidad posterior.
- Se inspecciona el manguito rotador (incluido el tendón subescapular).
- Luego se coloca una palanca de conmutación en el portal posterior y se reemplaza con una cánula transparente roscada distalmente de 7 mm adicional.
- El artroscopio se reemplaza en la cánula anterior para su visualización; permanece allí durante el resto de la operación.
- La cápsula posterior y el labrum son inspeccionados y sondeados.
- La superficie de la cabeza humeral anterior se inspecciona en busca de lesiones inversas de Hill-Sachs, que puedan indicar macroinestabilidad.
- Por lo general, el labrum posterior se separa y la cápsula se atenúa, lo que requiere la colocación de anclajes de sutura.
- Se utiliza una raspa o cincel artroscópico para movilizar el labrum desde el borde glenoideo.
- El raspón se utiliza para desbridar la cápsula para crear un ambiente óptimo para la curación.
- Se puede usar una afeitadora motorizada o rebaba en el borde glenoideo para lograr una superficie sangrante para la curación.
- Se utiliza una raspa o cincel artroscópico para movilizar el labrum desde el borde glenoideo.
- El raspón se utiliza para desbridar la cápsula para crear un ambiente óptimo para la curación.
- Se puede usar una afeitadora motorizada o rebaba en el borde glenoideo para lograr una superficie sangrante para la curación.
- Los anclajes de sutura se colocan a lo largo del margen articular, no del cuello glenoideo, para la reparación y la plicatura capsular.
- Por lo general, utilizamos tres anclajes de sutura Bio-Raptor de 2,3 mm con el número 2 Ultrabraid (Smith y Nephew, Andover, MA). Una serie de otros anclajes disponibles comercialmente se pueden utilizar de manera similar.
- Los orificios piloto del anclaje se perforan previamente y el ancla se inserta con un mazo.
- El anclaje se coloca de manera que las suturas sean perpendiculares al borde glenoideo. Esto facilita el paso de la sutura más posterior a través del labrum desgarrado.
- Los anclajes están espaciados uniformemente en el borde glenoideo posterior para una reparación simétrica.
- Se utiliza un gancho de espectro de 45 grados (Linvatec Corp., Largo, FL) cargado con sutura PDS número 0 (Ethicon, Somerville, NJ) para transportar la sutura a través de la cápsula y el labrum.
- El gancho de sutura se administra a través de la cápsula (si se justifica una plicatura) y debajo del labrum desgarrado en el margen articular del glenoideo.
- Se utiliza una dirección inferior a superior para esta maniobra para lograr una pequeña plicatura capsular.
- Esta dirección del paso de la sutura tiene como objetivo restaurar la tensión en la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior.
- Los pacientes con inestabilidad clínica significativa pueden requerir una plicatura más agresiva que aquellos con patología aislada al labrum glenoideo.
- El PDS se introduce en la articulación glenohumeral y se retira el pasador.
- Luego se utiliza un agarrador de sutura para retirar la sutura más posterior en el anclaje y el PDS que se ha entregado a través del complejo capsulolabral.
- Agarrar la sutura más posterior ayuda a garantizar que las extremidades de sutura no se enreden.
- El PDS se forma en un solo bucle y se ata sobre la sutura Ultrabraid trenzada.
- Luego se extrae la extremidad opuesta del PDS y se administra el Ultrabraid a través del labrum y la cápsula.
- Las suturas adicionales se transportan de manera similar para completar la reparación.
- Después de que cada sutura ha sido transportada a través del complejo capsular-labral, se ata mediante técnicas de atado de nudos artroscópicos.
- Nota: Preferimos comenzar nuestra reparación de manera inferior y avanzar superiormente por el borde glenoideo posterior. De esta manera, se puede evaluar la tensión lograda con cada puntada que avanza.
- Se utiliza un punzón artroscópico para penetrar en el área posterior desnuda del húmero en un esfuerzo por lograr el sangrado punteado para aumentar la respuesta de curación.
- La cánula posterior se retira a justo después del nivel de la cápsula y la incisión capsular posterior se cierra con una sutura PDS.
- Se utiliza un pasador de sutura de espectro creciente para penetrar un lado de la cápsula mediante la incisión capsular posterior, y la sutura se introduce en la articulación.
- La sutura se recupera a través del lado opuesto de la incisión con un penetrador y se ata un nudo artroscópico para cerrar el portal.
- Variar la distancia de la sutura desde la incisión portal permite aplicar tensión adicional a la cápsula posterior.
- Inspeccione la integridad de la reparación.
- Si se justifica una plicatura adicional (como en la inestabilidad multidireccional), se pueden colocar suturas adicionales en el intervalo de rotación o en la cápsula anterior como se describe en otra parte de este texto.
- Los portales de la piel se cierran con sutura de nylon interrumpida y el paciente se coloca en un cabestrillo que permite una ligera abducción.
