前方肩の不安定性に対する関節鏡的バンカート修復術(後外側門体を用いた)

概要

肩の不安定性患者に対する手術結果の成功には、完全な術前評価、併存する共病理を評価するための徹底的な診断用関節鏡検査、そして修復戦略に合わせた効果的な術後治療プログラムが必要です。バンカート病変に加え、HAGL病変、ALPSA病変、SLAP断裂など、嚢状病変と併存し、成功の障壁となる可能性のある他の共病理も認識しておく必要があります。以前、肩の後外側角から4cm外側に位置する後外側関節鏡下門の使用を記述しました。このポータルは下盂関節のアンカー配置、軌道、解剖学的包膜修復を簡素化・改善します。この場合、後外側門を用いて最初の縫合アンカーを6時の位置に置き、中間ゲーノイド門を用いて2つの関節唇テープなしアンカーを置くハイブリッド修復を行います。

事件概要

焦点の歴史

過去の怪我、外傷、反復動作を含む病歴を収集してください。

• 患者さんは脱臼していませんか?もしそうなら、何回ですか?その仕組みは何だったのでしょうか?脱臼に必要な力はどれほど強かったのでしょうか?
• 活動にどのような制限が生じていますか?安静時に痛みや不安定さはありますか?睡眠に支障をきたしますか?
• 患者さんはこれまでに試した治療(理学療法、安静、抗炎症薬など)を試したことがあり、それらはどの程度効果がありましたか?

身体検査

• 肩の圧痛を触診し、反対側の四肢と比べて可動域を記録してください。能動動作と受動動作の違いは、痛みや包膜拘縮を示すことがあります。
• 回旋筋腱板腱炎の有無を確認するためにインピンジメント検査を行います。筋力検査中に筋力低下が見られる場合、それは体力低下や回旋筋腱板や三角筋の病理によるものかもしれません。
• 前方不安定性の検査
  • 不安サイン - 患者が仰向けで腕を前に90度、肘を90度屈曲させた状態で実施。前方の力が肩にかかると、患者は不安を示します
  • 再配置サイン - 肩に後方の支持力が加わると患者の不安が軽減します
  • スルカスサイン - 患者が立ち、腕を体の横に置いた状態で肩に下重力を加えます。肩峰の下にくぼみが現れる場合は、溝の陽性の兆候を示します

イメージング

評価は、真のAP、肩甲状Y形、腋窩の観察を含む肩の完全な外傷検査から始めるべきです。ウェストポイント視点は関節骨の損失を評価するのに役立ち、ヒルサックス病変がある場合はストライカー視点が最適です。 MRIは、関節唇裂傷の有無と範囲を評価するための最良の手法です。関節内造影は感度と特異度を高めます。

自然史

この患者は前下方向の外傷性脱臼後に前方不安定性を発症しました。外傷による不安定は、ほとんどの場合、関節唇断裂が原因であり、外科的介入が必要です。関連する損傷には、上関節唇前後(SLAP)病変、回旋筋腱板断裂、ヒルサックス病変、前唇骨膜スリーブ剥離(ALPSA)病変、上顎上鉤靭帯(HAGL)病変の上腕剥離、および関節関節レノイド関節欠損(GLAD)などが含まれることがあります。

治療の選択肢

治療の選択肢は、理学療法やNSAIDsなどの保存的治療です。開腹手術修復は依然としてゴールドスタンダードとされていますが、関節鏡的治療は熟練した外科医の手にかかる手術に比べていくつかの利点があります。骨性バンカート病変の20%を超える場合は開放修復が適応されます。HAGL病変は関節鏡治療が技術的に難しく、開放修復の適応と考えられます。

この手続きの理由

関節鏡的修復は開放手術と比べて、回復とリハビリテーションの期間が短く、関節感染症のリスクが低減され、出血のリスクが減り、関節鏡で肩関節全体を視覚的に確認できるようになります。関節鏡手術は回復過程の痛みも軽減します。

特別な配慮

大きな骨欠損や肩の発達異常を伴う異形成症の患者は、より広範で開放的なアプローチが必要になることがあります。上肢の正常な神経機能が成功する結果には不可欠です。患者が推奨される術後の制限や治療プロトコルを守らなければ、修復が失敗し再手術が必要になる可能性があります。術後のプロトコルを守らなかったことによる他の合併症は、感染症、肩のこわばり、その他最適でない結果につながる可能性があります。

議論

関節鏡不安定性修復の技術革新により、開腹手術修復に近い成果が生まれました。関節鏡下バンカートのアプローチでは、上記の技術セクションで述べた後外側門を用いています。標準的な関節鏡下門は下盂関節への視覚化や器具アクセスが不十分だからです。² 後外側門の利点は、下盂蘭骨により良い軌道でアンカーを設置する能力の向上、前下下結び目の結び方の改善、前下関節唇修復の促進、下下上上鉤靭帯の解剖学的縮小です。

後外側門の利点と限界

2002年、デイヴィッドソンとリヴェンバーグ³ は、死体肩の7時方向後外側門を、下下肩元へのアクセスを改善する方法として初めて記述しました。この門は、肩甲上側関節に入り、肩甲上腱から安全な距離(28 ± 2 mm)、腋下神経および後側環状上腕動脈(39 ± 4 mm)から安全な距離を取って入っていました。³ Difeliceら4は死体研究で、同様の位置にある後外側門脈が腋窩神経から34 ± 5 mm、鞍上神経から29 ± 3 mmの距離を持つ^{ことを発見しました} 。これらの研究では、腕の位置が門から神経血管構造までの距離を変えないことも明らかになりました。^3,4 後外側門の報告された用途には、上顎靭帯の上腕骨剥離の関節鏡的管理、⁵ 後方不安定性、⁶ バンカール病変が含まれます。

成果

バンカール病変の関節鏡修復の治療結果は良好です。Nettoら8は、40歳未満の成人患者50名を対象に、外傷性前方肩の不安定性と診断的関節鏡検査で確認された孤立したバンカート病変の存在を対象に、無作為に開腹または関節鏡治療を受けた患者を対象としたランダム化比較試験^{の結果を報告} しました。主なアウトカムには、腕・肩・手の障害(DASH)アンケートが含まれていました。平均37.5か月の追跡期間で42名の患者が評価されました。DASH尺度では、関節鏡技術で治療された患者に有利な統計的に有意な差が見られましたが、臨床的関連性はありませんでした。カリフォルニア大学ロサンゼルス校とロウ尺度の評価に違いはありませんでした。両技術において合併症や失敗率、可動域に関して統計的に有意な差は認められませんでした。 Watermanらは、2003年から2010年の間にバンカート修復を受けた現役軍人3,854人の転帰を遡及的に分析し、ほとんどの手術が関節鏡下で行われた(n=3,230、84%)。⁹ 人の患者は主に男性(n=3,531、92%)で、平均年齢は28.0歳(標準標準差7.5歳)でした。若年、開放修復、入院状態が手術失敗のリスク因子であることが判明しました。関節鏡下バンカート修復を受けた患者は、開放前方安定化術を受けた患者(7.7%)よりも手術失敗率が有意に低かった(4.5%)。

合併症の可能性

• 反復不安定性
• 剛性
• 感染症
• 神経血管損傷

装備

1. Spectrum MVP 縫合パサー ConMed Linvatec(ラルゴ、FL)
2. 3.0mm縫合タックアンカー、Arthrex、ネイプルズ、FL
3. 2.9mm PEEK 結び目なしラブラルテープアンカー、Arthrex、ネープルズ、フロリダ州
4. 0 PDS縫合、エシコン、サマービル、ニュージャージー州

開示事項

著者はこの記事で言及されたいかなる企業とも金銭的関係はありません。

同意書

撮影された手術を受けた患者は、このビデオ記事のために撮影されることに同意しており、オンライン公開される可能性があることを認識しています。