Réparation arthroscopique Bankart pour l’instabilité antérieure de l’épaule à l’aide d’une porte postérolatérale

Abstrait

Le succès chirurgical des patients atteints d’instabilité de l’épaule nécessite une évaluation préopératoire complète, une arthroscopie diagnostique approfondie pour évaluer la copathologie concomitante et un programme de traitement postopératoire efficace adapté à la stratégie de réparation. En plus de la lésion de Bankart, le chirurgien doit être conscient d’autres copathologies telles que la lésion HAGL, la lésion ALPSA et les déchirures SLAP, qui peuvent toutes survenir de concert avec une pathologie capsulaire et qui se présentent comme des obstacles potentiels à un résultat réussi. Nous avons précédemment décrit l’utilisation d’une porte arthroscopique postérolatérale, à 4 cm du coin postérolatéral de l’acromion. Ce portail simplifie et améliore le placement de l’ancrage, la trajectoire et la réparation anatomique capsulolabrale de la glène inférieure. Dans ce cas, nous effectuons une réparation hybride à l’aide du portail postérolatéral pour placer la première ancre de suture à la position 6 heures sur la glène et le portail mi-glénoïdien pour placer deux ancres sans nœud de ruban labral.

Aperçu du cas

Histoire ciblée

Obtenez des antécédents qui comprennent des blessures, des traumatismes et/ou des mouvements répétitifs.

• Le patient s’est-il disloqué ? Si oui, combien de fois ? Quel était le mécanisme ? Quelle était la force nécessaire pour se disloquer ?
• Quelles limitations d’activité ont été observées ? Y a-t-il une douleur ou une instabilité au repos ? Interfère-t-il avec le sommeil ?
• Quels traitements antérieurs, le cas échéant, le patient a-t-il déjà essayés (c’est-à-dire la physiothérapie, le repos, les médicaments anti-inflammatoires) et dans quelle mesure ont-ils aidé ?

Examen physique

• Palper l’épaule pour vérifier la sensibilité et documenter l’amplitude des mouvements par rapport à l’extrémité controlatérale. Les différences entre le mouvement actif et passif peuvent indiquer une douleur ou une contracture capsulaire.
• Testez le conflit pour déterminer si une tendinite de la coiffe des rotateurs est présente. Si une faiblesse est présente lors des tests de force, elle peut provenir d’un déconditionnement ou d’une pathologie sous-jacente de la coiffe des rotateurs ou du deltoïde.
• Tests d’instabilité antérieure
  • Signe d’appréhension - effectué avec le patient en décubitus dorsal et le bras fléchi vers l’avant à 90 degrés et le coude fléchi à 90 degrés. Le patient manifeste de l’appréhension lorsqu’une force antérieure est appliquée à l’épaule
  • Signe de relocalisation - l’appréhension du patient diminue lorsqu’une force de soutien postérieure est appliquée à l’épaule
  • Signe du sulcus - une force inférieure est appliquée à l’épaule avec le patient debout, le bras à ses côtés. L’apparition d’une dépression sous l’acromion indique un signe de sillon positif

Imagerie

L’évaluation doit commencer par une série complète de traumatismes de l’épaule comprenant un véritable AP, un Y scapulaire et des vues axillaires. Une vue de West Point peut être utile pour évaluer la perte osseuse glénoïde et la vue de Stryker est la meilleure pour voir une lésion de Hill-Sachs, le cas échéant. L’IRM est la modalité de choix pour évaluer la présence et l’étendue d’une déchirure labrale. Le contraste intra-articulaire augmentera la sensibilité et la spécificité.

Histoire naturelle

Ce patient a développé une instabilité antérieure après une luxation traumatique dans une direction antéro-inférieure. L’instabilité résultant d’un traumatisme résulte presque toujours d’une déchirure labrale qui nécessite une intervention chirurgicale. Les lésions associées peuvent inclure des lésions du labrum supérieur antéro-postérieur (SLAP), des déchirures de la coiffe des rotateurs, des lésions de Hill-Sachs, une lésion de l’avulsion du manchon périosté labral antérieur (ALPSA), une lésion de l’avulsion humérale du ligament glénohuméral (HAGL) et une anomalie articulaire labrale glénoïde (GLAD).

Options de traitement

Les options de traitement sont des traitements conservateurs, y compris la physiothérapie et les AINS. La réparation chirurgicale ouverte est toujours considérée comme l’étalon-or, mais la prise en charge arthroscopique présente certains avantages par rapport à la réparation ouverte entre les mains d’un chirurgien qualifié. Une réparation ouverte est indiquée pour une lésion osseuse de Bankart supérieure à 20 % de la glène. Les lésions HAGL sont techniquement difficiles à traiter par arthroscopie et peuvent être considérées comme une indication de réparation ouverte.

Raison d’être de cette procédure

Une réparation arthroscopique par rapport à une intervention chirurgicale ouverte entraîne un temps de récupération et de rééducation plus court, une diminution du risque d’infection articulaire, moins de risque de saignement et la possibilité de visualiser l’ensemble de l’articulation de l’épaule avec l’arthroscope. Une procédure arthroscopique permet également de réduire la douleur pendant le processus de récupération.

Considérations particulières

Les patients présentant de grandes anomalies osseuses ou des anomalies du développement de l’épaule avec dysplasie peuvent nécessiter une approche plus étendue et ouverte. Une fonction neurologique normale du membre supérieur est une nécessité pour un résultat réussi. Le non-respect par le patient des restrictions postopératoires recommandées et des protocoles de traitement pourrait entraîner un échec de la réparation nécessitant une réopération. D’autres complications dues au non-respect du protocole postopératoire pourraient entraîner une infection, une raideur de l’épaule ou un résultat sous-optimal.

Discussion

Les progrès techniques dans la réparation de l’instabilité arthroscopique ont conduit à des résultats proches de ceux de la réparation chirurgicale ouverte. Notre approche de l’arthroscopie de Bankart utilise la porte postérolatérale décrite ci-dessus dans la section technique, car les portes arthroscopiques standard offrent une visualisation insuffisante et un accès par l’instrumentation à la glène inférieure. ² Les avantages de la porte postérolatérale sont une capacité accrue à placer des ancres dans la glène inférieure à une trajectoire améliorée, une meilleure liaison des nœuds antéro-inférieurs, une facilitation de la réparation labrale antéro-inférieure et une réduction anatomique du ligament gléno-huméral inférieur.

Avantages et limites du portail postérolatéral

En 2002, Davidson et Rivenburgh³ ont décrit pour la première fois le portail postérolatéral de 7 heures chez les épaules cadavériques comme un moyen d’obtenir un meilleur accès de travail à la glène inférieure. Cette porte pénétrait dans l’articulation gléno-humérale par le tendon rond mineur à une distance de sécurité du nerf supra-scapulaire et de l’artère (28 ± 2 mm) et du nerf axillaire et de l’artère humérale circonflexe postérieure (39 ± 4 mm). ³ Difelice et al⁴ ont constaté dans une étude cadavérique qu’une porte postérolatérale placée de la même manière avait une distance de 34 ± 5 mm du nerf axillaire et de 29 ± 3 mm du nerf supra-scapulaire. Ces études ont également révélé que la position du bras ne modifiait pas la distance entre le portail et les structures neurovasculaires. ^3,4 Les utilisations rapportées de la porte postérolatérale comprennent la prise en charge arthroscopique de l’avulsion humérale du ligament gléno-huméral,5 de l’instabilité ^{postérieure,6} et des lésions de Bankart.

Résultats

Les résultats de la réparation arthroscopique des lésions de Bankart sont favorables. Netto et al⁸ ont rapporté les résultats d’un essai contrôlé randomisé portant sur 50 patients adultes de moins de 40 ans présentant une instabilité traumatique antérieure de l’épaule et la présence d’une lésion isolée de Bankart confirmée par une arthroscopie diagnostique, répartis au hasard pour recevoir un traitement ouvert ou arthroscopique d’une lésion de Bankart isolée. Les critères de jugement principaux comprenaient les questionnaires DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). 42 patients ont été évalués après une période de suivi moyenne de 37,5 mois. Sur l’échelle DASH, il y avait une différence statistiquement significative favorable aux patients traités avec la technique arthroscopique, mais sans pertinence clinique. Il n’y avait pas de différence entre les évaluations de l’Université de Californie à Los Angeles et les échelles de Rowe. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en ce qui concerne les complications et les échecs, ainsi que l’amplitude des mouvements, pour les deux techniques. Waterman et al ont analysé rétrospectivement les résultats de 3 854 patients militaires en service actif qui ont subi une réparation Bankart entre 2003 et 2010, la plupart des procédures ayant été effectuées par arthroscopie (n = 3 230, 84 %). ⁹ Les patients étaient principalement des hommes (n = 3 531, 92 %), et l’âge moyen était de 28,0 ans (ET, 7,5 ans). Le jeune âge, la réparation ouverte et l’hospitalisation se sont avérés être des facteurs de risque d’échec chirurgical. Les patients qui ont subi une réparation arthroscopique Bankart avaient un taux d’échec chirurgical significativement plus faible (4,5 %) que les patients qui ont subi une stabilisation antérieure ouverte (7,7 %).

Complications possibles

• Instabilité récurrente
• Raideur
• Infection
• Lésions neurovasculaires

Équipement

1. Passeur de suture Spectrum MVP ConMed Linvatec, Largo, FL
2. Ancres Suture Tak de 3,0 mm, Arthrex, Naples, FL
3. Ancre de ruban labral sans nœud PEEK de 2,9 mm, Arthrex, Naples, FL
4. 0 sutures PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgations

L’auteur n’a aucune relation financière avec l’une des entreprises mentionnées dans cet article.

Déclaration de consentement

Le patient qui subit la procédure filmée a donné son consentement à être filmé pour cet article vidéo et sait qu’il peut être publié en ligne.