Reparación artroscópica de Bankart para la inestabilidad anterior del hombro utilizando un portal posterolateral

Abstracto

Un resultado quirúrgico exitoso para pacientes con inestabilidad del hombro requiere una evaluación preoperatoria completa, una artroscopia diagnóstica exhaustiva para evaluar la copatología concomitante y un programa de terapia postoperatoria efectivo adaptado a la estrategia de reparación. Además de la lesión de Bankart, el cirujano debe ser consciente de otras como la lesión HAGL, la lesión ALPSA y los desgarros SLAP, todos los cuales pueden ocurrir en concierto con la patología capsular y que se presentan como barreras potenciales para un resultado exitoso. Hemos descrito previamente el uso de un portal artroscópico posterolateral, de 4 cm lateral a la esquina posterolateral del acromion. Este portal simplifica y mejora la colocación del anclaje, la trayectoria y la reparación capsulolabral anatómica del glenoide inferior. En este caso, realizamos una reparación híbrida utilizando el portal posterolateral para colocar el primer anclaje de sutura en la posición de las 6 en punto en el glenoideo y el portal glenoide medio para colocar dos anclajes sin nudos de cinta labral.

Descripción general del caso

Historia enfocada

Obtenga un historial que incluya lesiones pasadas, traumatismos y / o movimientos repetitivos.

• ¿Se ha dislocado el paciente? Si es así, ¿cuántas veces? ¿Cuál fue el mecanismo? ¿Qué tan fuerte fue la fuerza requerida para dislocarse?
• ¿Qué limitaciones en la actividad se han producido? ¿Hay dolor o inestabilidad presentes en reposo? ¿Interfiere con el sueño?
• ¿Qué tratamientos previos, si los hay, ya ha probado el paciente (es decir, fisioterapia, reposo, medicamentos antiinflamatorios) y en qué medida ayudaron?

Examen físico

• Palpar el hombro para la sensibilidad y documentar el rango de movimiento en comparación con la extremidad contralateral. Las diferencias entre el movimiento activo y pasivo pueden indicar dolor o contractura capsular.
• Prueba de pinzamiento para determinar si la tendinitis del manguito rotador está presente. Si la debilidad está presente durante las pruebas de fuerza, puede ser por acondicionamiento o por manguito rotador subyacente o patología deltoides.
• Pruebas de inestabilidad anterior
  • Signo de aprehensión: realizado con el paciente en decúbito supino y el brazo hacia adelante flexionado 90 grados y el codo flexionado 90 grados. El paciente muestra aprensión cuando se aplica una fuerza anterior al hombro
  • Signo de reubicación: la aprensión del paciente disminuye cuando se aplica una fuerza de soporte posterior al hombro
  • Signo de surco: se aplica una fuerza inferior al hombro con el paciente de pie, el brazo a su lado. La aparición de una depresión debajo del acromion indica un signo de surco positivo

Imagenológico

La evaluación debe comenzar con una serie completa de traumatismos del hombro que incluya un verdadero AP, Y escapular y vistas axilares. Una vista de West Point puede ser útil para evaluar la pérdida ósea glenoidea y la vista de Stryker es la mejor para ver una lesión de Hill-Sachs, si está presente. La resonancia magnética es la modalidad de elección para evaluar la presencia y la extensión de un desgarro labral. El contraste intraarticular aumentará la sensibilidad y la especificidad.

Historia natural

Este paciente desarrolló inestabilidad anterior después de una dislocación traumática en una dirección anterior-inferior. La inestabilidad como resultado de un trauma casi siempre resulta de un desgarro de labral que requiere intervención quirúrgica. Las lesiones asociadas pueden incluir lesiones superiores de labrum anterior-posterior (SLAP), desgarros del manguito rotador, lesiones de Hill-Sachs, una lesión de avulsión de manga periosteal labral anterior (ALPSA), avulsión humeral de la lesión del ligamento glenohumeral (HAGL) y un defecto articular labral glenoideo (GLAD).

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento son tratamientos conservadores que incluyen fisioterapia y AINE. La reparación quirúrgica abierta todavía se considera el estándar de oro, sin embargo, el manejo artroscópico tiene ciertas ventajas sobre la reparación abierta en manos de un cirujano experto. La reparación abierta está indicada para una lesión ósea de Bankart superior al 20% de la glenoidea. Las lesiones HAGL son técnicamente difíciles de tratar artroscópicamente y pueden considerarse una indicación para la reparación abierta.

Justificación de este procedimiento

Una reparación artroscópica en comparación con un procedimiento quirúrgico abierto da como resultado un tiempo de recuperación y rehabilitación más corto, un menor riesgo de infección articular, menos riesgo de sangrado y la capacidad de visualizar toda la articulación del hombro con el artroscopio. Un procedimiento artroscópico también resulta en menos dolor durante el proceso de recuperación.

Consideraciones especiales

Los pacientes con defectos óseos grandes o anomalías del desarrollo del hombro con displasia pueden requerir un enfoque más extenso y abierto. La función neurológica normal de la extremidad superior es una necesidad para un resultado exitoso. El incumplimiento por parte del paciente de las restricciones postoperatorias recomendadas y los protocolos de terapia podría resultar en un fracaso de la reparación que requiera una reoperación. Otras complicaciones por no seguir el protocolo postoperatorio podrían provocar infección, rigidez en el hombro o un resultado subóptimo.

Discusión

Los avances técnicos en la reparación de la inestabilidad artroscópica han llevado a resultados que se acercan a los de la reparación quirúrgica abierta. Nuestro enfoque del Bankart artroscópico utiliza el portal posterolateral descrito anteriormente en la sección de técnica, ya que los portales artroscópicos estándar proporcionan una visualización y un acceso de instrumentación insuficientes al glenoide inferior. ² Las ventajas del portal posterolateral son una mayor capacidad para colocar anclajes en el glenoide inferior en una trayectoria mejorada, una mejor atadura del nudo anteroinferior, la facilitación de la reparación del labral anteroinferior y la reducción anatómica del ligamento glenohumeral inferior.

Beneficios y limitaciones del Portal Posterolateral

En 2002, Davidson y Rivenburgh³ describieron por primera vez el portal posterolateral de las 7 en punto en hombros cadavéricos como una forma de obtener un mejor acceso de trabajo a la glenoide inferior. Este portal entró en la articulación glenohumeral a través del tendón teres menor a una distancia segura del nervio y la arteria supraescapulares (28 ± 2 mm) y del nervio axilar y la arteria humeral circunfleja posterior (39 ± 4 mm). ³ Difelice et al⁴ encontraron en un estudio cadavérico que un portal posterolateral colocado de manera similar tenía una distancia de 34 ± 5 mm del nervio axilar y 29 ± 3 mm del nervio supraescapular. Estos estudios también encontraron que la posición del brazo no cambió la distancia desde el portal a las estructuras neurovasculares. ^3,4 Los usos reportados del portal posterolateral incluyen el manejo artroscópico de la avulsión humeral del ligamento glenohumeral5, la inestabilidad ^posterior6, y las lesiones de Bankart.

Resultados

Los resultados de la reparación artroscópica de las lesiones de Bankart son favorables. Netto et al⁸ informaron los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de 50 pacientes adultos menores de 40 años con inestabilidad traumática del hombro anterior y la presencia de una lesión aislada de Bankart confirmada por artroscopia diagnóstica, asignada al azar para recibir tratamiento abierto o artroscópico de una lesión aislada de Bankart. Los resultados primarios incluyeron los cuestionarios Discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH). 42 pacientes fueron evaluados después de un período de seguimiento medio de 37,5 meses. En la escala DASH, hubo una diferencia estadísticamente significativa favorable a los pacientes tratados con la técnica artroscópica, pero sin relevancia clínica. No hubo diferencias en las evaluaciones de las escalas de la Universidad de California, Los Ángeles y Rowe. No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a las complicaciones y los fracasos, así como al rango de movimiento, para las dos técnicas. Waterman et al analizaron retrospectivamente los resultados de 3.854 pacientes militares en servicio activo que se sometieron a la reparación de Bankart entre 2003 y 2010, y la mayoría de los procedimientos se realizaron por artroscópica (n = 3,230, 84%). ⁹ Los pacientes eran predominantemente hombres (n=3.531, 92%), y la edad media fue de 28,0 años (DE, 7,5 años). Se encontró que la edad más temprana, la reparación abierta y el estado de hospitalización eran factores de riesgo para el fracaso quirúrgico. Los pacientes que se sometieron a una reparación artroscópica de Bankart tuvieron una tasa de fracaso quirúrgico significativamente menor (4,5%) que los pacientes que se sometieron a estabilización anterior abierta (7,7%).

Posibles complicaciones

• Inestabilidad recurrente
• Rigidez
• Infección
• Lesión neurovascular

Equipo

1. Spectrum MVP pasador de sutura ConMed Linvatec, Largo, FL
2. Anclajes Tak de sutura de 3,0 mm, Arthrex, Nápoles, FL
3. 2.9mm PEEK Nudo Labral Tape Anchor, Arthrex, Nápoles, FL
4. 0 Suturas PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgaciones

El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente que se sometió al procedimiento filmado dio su consentimiento para ser filmado para este artículo de video y es consciente de que puede publicarse en línea.