• Introducción
  • Visión general
  • 1. Posicionamiento del paciente
  • 2. Colocación del portal y artroscopia diagnóstica
  • 3. preparar y movilizar labrum
  • 4. Elevar la cápsula, el labrum y preparar la glenoides
  • 5. Conecte el labrum a la glenoidea
  • 6. Prueba de estabilidad
  • Discusión
cover-image
jkl keys enabled

Reparación artroscópica de Bankart para la inestabilidad anterior del hombro mediante un portal posterolateral

6847 views
Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

Resumen

Un resultado quirúrgico exitoso para pacientes con inestabilidad de hombro requiere una evaluación preoperatoria completa, una artroscopia diagnóstica exhaustiva para evaluar copatología concomitante y un programa de terapia posoperatoria eficaz adaptado a la estrategia de reparación. Además de la lesión de Bankart, el cirujano debe conocer otras patologías concomitantes, como la lesión HAGL, la lesión ALPSA y los desgarros SLAP, todas las cuales pueden ocurrir junto con la patología capsular y que se presentan como barreras potenciales para un resultado exitoso. . Anteriormente hemos descrito el uso de un portal artroscópico posterolateral, 4 cm lateral a la esquina posterolateral del acromion. Este portal simplifica y mejora la colocación del ancla, la trayectoria y la reparación capsulolabral anatómica de la cavidad glenoidea inferior. En este caso, realizamos una reparación híbrida utilizando el portal posterolateral para colocar el primer anclaje de sutura en la posición de las 6 en punto en el glenoideo y el portal medio-glenoideo para colocar dos anclajes sin nudos de cinta labral.

Descripción general del caso

historia enfocada
Obtener un historial que incluya lesiones anteriores, traumatismos y/o movimientos repetitivos.
  • ¿Se ha dislocado el paciente? Si es así, ¿cuántas veces? ¿Cuál fue el mecanismo? ¿Cuán fuerte fue la fuerza requerida para dislocarse?
  • ¿Qué limitaciones en la actividad se han producido? ¿Hay dolor o inestabilidad presente en reposo? ¿Interfiere con el sueño?
  • ¿Qué tratamientos previos, si alguno, ha probado ya el paciente (es decir, fisioterapia, reposo, medicación antiinflamatoria) y en qué medida le ayudaron?
Examen físico
  • Palpe el hombro en busca de sensibilidad y documente el rango de movimiento en comparación con la extremidad contralateral. Las diferencias entre el movimiento activo y pasivo pueden indicar dolor o contractura capsular.
  • Prueba de pinzamiento para determinar si hay tendinitis del manguito de los rotadores. Si hay debilidad durante las pruebas de fuerza, puede deberse a falta de acondicionamiento oa una patología subyacente del manguito de los rotadores o del deltoides.
  • Pruebas de inestabilidad anterior
    • Signo de aprensión: realizado con el paciente en decúbito supino y el brazo flexionado hacia adelante 90 grados y el codo flexionado 90 grados. El paciente muestra aprensión cuando se aplica una fuerza anterior al hombro.
    • Signo de reubicación: la aprensión del paciente disminuye cuando se aplica una fuerza de apoyo posterior al hombro.
    • Signo del surco: se aplica una fuerza inferior al hombro con el paciente de pie, con el brazo a su lado. La aparición de una depresión debajo del acromion indica un signo de surco positivo
Imágenes
La evaluación debe comenzar con una serie completa de traumatismos del hombro que incluya vistas AP verdaderas, escapulares en Y y axilares. Una vista de West Point puede ser útil para evaluar la pérdida de hueso glenoideo y la vista de Stryker es mejor para ver una lesión de Hill-Sachs, si está presente. La resonancia magnética es la modalidad de elección para evaluar la presencia y extensión de un desgarro del labrum. El contraste intraarticular aumentará la sensibilidad y la especificidad.
T1 axial ponderado
Saturación de grasa de densidad de protones axial
Saturación de grasa de densidad de protones coronal
Historia Natural
Este paciente desarrolló inestabilidad anterior después de una luxación traumática en dirección anteroinferior. La inestabilidad como resultado de un trauma casi siempre resulta de un desgarro del labrum que requiere intervención quirúrgica. Las lesiones asociadas pueden incluir lesiones anteroposteriores del labrum superior (SLAP), desgarros del manguito de los rotadores, lesiones de Hill-Sachs, lesión por avulsión del manguito perióstico del labrum anterior (ALPSA), lesión por avulsión humeral del ligamento glenohumeral (HAGL) y lesión articular del labrum glenoideo. defecto (GLAD).
Opciones de tratamiento
Las opciones de tratamiento son tratamientos conservadores que incluyen fisioterapia y AINE. La reparación quirúrgica abierta todavía se considera el estándar de oro, sin embargo, el manejo artroscópico tiene ciertas ventajas sobre la reparación abierta en manos de un cirujano experto. La reparación abierta está indicada para una lesión ósea de Bankart mayor al 20% de la cavidad glenoidea. Las lesiones HAGL son técnicamente difíciles de abordar artroscópicamente y pueden considerarse una indicación para la reparación abierta.
Justificación de este procedimiento
Una reparación artroscópica en comparación con un procedimiento quirúrgico abierto da como resultado un tiempo de recuperación y rehabilitación más corto, un menor riesgo de infección articular, menor riesgo de sangrado y la capacidad de visualizar toda la articulación del hombro con el artroscopio. Un procedimiento artroscópico también produce menos dolor durante el proceso de recuperación.
Consideraciones Especiales
Los pacientes con defectos óseos grandes o anomalías del desarrollo del hombro con displasia pueden requerir un abordaje abierto más extenso. La función neurológica normal de la extremidad superior es una necesidad para un resultado exitoso. Si el paciente no cumple con las restricciones postoperatorias y los protocolos de terapia recomendados, podría fallar la reparación y requerir una nueva operación. Otras complicaciones por no seguir el protocolo posoperatorio podrían provocar infección, rigidez del hombro o un resultado subóptimo.

Discusión

Los avances técnicos en la reparación artroscópica de la inestabilidad han dado lugar a resultados que se acercan a los de la reparación quirúrgica abierta. Nuestro enfoque para el Bankart artroscópico utiliza el portal posterolateral descrito anteriormente en la sección de técnica, ya que los portales artroscópicos estándar proporcionan visualización e instrumentación insuficientes para acceder a la cavidad glenoidea inferior. 2 Las ventajas del portal posterolateral son la capacidad mejorada para colocar anclajes en la cavidad glenoidea inferior en una trayectoria mejorada, el amarre de nudos anteroinferior mejorado, la facilitación de la reparación del labrum anteroinferior y la reducción anatómica del ligamento glenohumeral inferior.

Beneficios y limitaciones del portal posterolateral

En 2002, Davidson y Rivenburgh 3 describieron por primera vez el portal posterolateral de las 7 en punto en hombros cadavéricos como una forma de obtener un mejor acceso de trabajo a la cavidad glenoidea inferior. Este portal entraba en la articulación glenohumeral a través del tendón redondo menor a una distancia segura del nervio y la arteria supraescapular (28 ± 2 mm) y del nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior (39 ± 4 mm). 3 Difelice et al 4 encontraron en un estudio cadavérico que un portal posterolateral colocado de manera similar tenía una distancia de 34 ± 5 mm desde el nervio axilar y 29 ± 3 mm desde el nervio supraescapular. Estos estudios también encontraron que la posición del brazo no cambiaba la distancia desde el portal hasta las estructuras neurovasculares. 3,4 Los usos informados del portal posterolateral incluyen el manejo artroscópico de la avulsión humeral del ligamento glenohumeral, 5 inestabilidad posterior, 6 y lesiones de Bankart.

Resultados

Los resultados de la reparación artroscópica de las lesiones de Bankart son favorables. Netto et al 8 informaron los resultados de un ensayo controlado aleatorizado de 50 pacientes adultos menores de 40 años con inestabilidad anterior traumática del hombro y la presencia de una lesión de Bankart aislada confirmada por artroscopia diagnóstica, asignados al azar para recibir tratamiento abierto o artroscópico de una lesión aislada. Lesión de Bankart. Los resultados primarios incluyeron los cuestionarios Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Se evaluaron 42 pacientes tras un seguimiento medio de 37,5 meses. En la escala DASH hubo diferencia estadísticamente significativa favorable a los pacientes tratados con la técnica artroscópica, pero sin relevancia clínica. No hubo diferencia en las evaluaciones por las escalas de la Universidad de California, Los Ángeles y Rowe. No hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto a las complicaciones y fallas, así como el rango de movimiento, para las dos técnicas. Waterman et al analizaron retrospectivamente los resultados de 3854 pacientes militares en servicio activo que se sometieron a una reparación de Bankart entre 2003 y 2010 y la mayoría de los procedimientos se realizaron artroscópicamente (n = 3230, 84 %). 9 Los pacientes eran predominantemente hombres (n=3.531, 92 %) y la edad media era de 28,0 años (DE, 7,5 años). Se encontró que la edad más joven, la reparación abierta y el estado de hospitalización son factores de riesgo para el fracaso quirúrgico. Los pacientes que se sometieron a una reparación artroscópica de Bankart tuvieron una tasa de fracaso quirúrgico significativamente menor (4,5 %) que los pacientes que se sometieron a una estabilización anterior abierta (7,7 %).

Posibles complicaciones

  • Inestabilidad recurrente
  • Rigidez
  • Infección
  • lesión neurovascular

Equipo

  1. Pasador de sutura Spectrum MVP ConMed Linvatec, Largo, FL
  2. Anclajes Suture Tak de 3,0 mm, Arthrex, Naples, FL
  3. Anclaje de cinta labral sin nudos PEEK de 2,9 mm, Arthrex, Naples, FL
  4. 0 Suturas PDS, Ethicon, Somerville, NJ

Divulgaciones

El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente que se sometió al procedimiento filmado dio su consentimiento para ser filmado para este artículo de video y es consciente de que puede publicarse en línea.

Citations

  1. Seroyer ST, Nho SJ, Provencher MT, Romeo AA. Enfoque de cuatro cuadrantes para la reparación capsulolabral: una hoja de ruta artroscópica para la cavidad glenoidea. artroscopia. 2010;26(4):555-562. doi:10.1016/j.arthro.2009.09.019 .
  2. Nord KD, Brady PC, Yazdani RS, Burkhart SS. La anatomía y la función del portal posterolateral bajo en el tratamiento de la patología del labrum posterior. artroscopia. 2007;23(9):999-1005. doi:10.1016/j.arthro.2007.04.011 .
  3. Davidson PA, Rivenburgh DW. El portal posteroinferior de las 7 en punto para la artroscopia de hombro. Soy J Sports Med. 2002;30(5):693-696. doi:h10.1177/03635465020300051101 .
  4. Difelice GS, Williams RJ III, Cohen MS, Warren RF. El portal posterior accesorio para artroscopia de hombro: descripción de la técnica y estudio cadavérico. artroscopia. 2001;17(8):888-891. doi:10.1016/S0749-8063(01)90015-5 .
  5. Parameswaran AD, Provencher MT, Bach BR Jr, Verma N, Romeo AA. Avulsión humeral del ligamento glenohumeral: patrón de lesión y técnicas de reparación artroscópica. Ortopedía. 2008;31(8):773-779. doi:10.3928/01477447-20080801-21 .
  6. Bradley JP, Tejwani SG. Manejo artroscópico de la inestabilidad posterior. Orthop Clin North Am. 2010;41(3):339-356. doi:10.1016/j.ocl.2010.02.002 .
  7. Baker CL III, Romeo AA. Reparación artroscópica combinada de un desgarro SLAP tipo IV y una lesión de Bankart. artroscopia. 2009;25(9):1045-1050. doi:10.1016/j.arthro.2009.04.075 .
  8. Archetti Netto NA, Tamaoki MJS, Lenza M, et al. Tratamiento de las lesiones de Bankart en la inestabilidad anterior traumática del hombro: un ensayo controlado aleatorio que compara la artroscopia y las técnicas abiertas. artroscopia. 2012;28(7):900-908. doi:10.1016/j.arthro.2011.11.032 .
  9. Waterman BR, Burns TC, McCriskin B, Kilcoyne K, Cameron KL, Owens BD. Resultados después de la reparación de Bankart en una población militar: predictores de revisión quirúrgica y discapacidad a largo plazo. artroscopia. 2014;30(2):172-177. doi:10.1016/j.arthro.2013.11.004 .

Cite this article

Matthew Provencher, MD. Reparación artroscópica de bankart para la inestabilidad anterior del hombro mediante un portal posterolateral. J Med Insight. 2014;2014(5). https://doi.org/10.24296/jomi/5

Share this Article

Article Information
Publication Date2014/06/30
Article ID5
Production ID0048
Volume2014
Issue5
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/5