Arthroskopische Bankart-Reparatur bei vorderer Schulterinstabilität mit einem posterolateralen Portal

Abstrakt

Ein erfolgreiches chirurgisches Ergebnis für Patienten mit Schulterinstabilität erfordert eine vollständige präoperative Bewertung, eine gründliche diagnostische Arthroskopie zur Beurteilung der begleitenden Kopathologie und ein effektives postoperatives Therapieprogramm, das auf die Reparaturstrategie zugeschnitten ist. Zusätzlich zur Bankart-Läsion muss sich der Chirurg anderer Kopathologien wie der HAGL-Läsion, der ALPSA-Läsion und der SLAP-Tränen bewusst sein, die alle zusammen mit der Kapselpathologie auftreten können und die potenzielle Hindernisse für ein erfolgreiches Ergebnis darstellen. Wir haben zuvor die Verwendung eines posterolateralen arthroskopischen Portals beschrieben, 4 cm lateral zur posterolateralen Ecke des Akromions. Dieses Portal vereinfacht und verbessert die Ankerplatzierung, die Flugbahn und die anatomische kapsulolabrale Reparatur des unteren Glenoids. In diesem Fall führen wir eine Hybridreparatur durch, bei der das posterolaterale Portal verwendet wird, um den ersten Nahtanker an der 6-Uhr-Position auf dem Glenoid zu platzieren, und das mittlere Glenoidportal, um zwei knotenlose Labralbandanker zu platzieren.

Fallübersicht

Fokussierte Geschichte

Erhalten Sie eine Anamnese, die vergangene Verletzungen, Traumata und / oder sich wiederholende Bewegungen enthält.

• Hat sich der Patient disloziert? Wenn ja, wie oft? Was war der Mechanismus? Wie stark war die Kraft, die erforderlich war, um sich zu verlegen?
• Welche Einschränkungen in der Aktivität sind aufgetreten? Sind Schmerzen oder Instabilität in Ruhe vorhanden? Stört es den Schlaf?
• Welche früheren Behandlungen, wenn überhaupt, hat der Patient bereits ausprobiert (z. B. Physiotherapie, Ruhe, entzündungshemmende Medikamente) und inwieweit haben diese geholfen?

Körperliche Untersuchung

• Tasten Sie die Schulter für Zärtlichkeit ab und dokumentieren Sie den Bewegungsumfang im Vergleich zur kontralateralen Extremität. Unterschiede zwischen aktiver und passiver Bewegung können auf Schmerzen oder Kapselkontraktur hinweisen.
• Testen Sie auf Impingement, um festzustellen, ob eine Rotatorenmanschettentendinitis vorliegt. Wenn während der Kraftprüfung eine Schwäche vorhanden ist, kann dies auf eine Dekonditionierung oder auf eine darunter liegende Rotatorenmanschette oder eine deltoide Pathologie zurückzuführen sein.
• Tests auf vordere Instabilität
  • Besorgniszeichen - durchgeführt mit Patientenrücken und dem Arm nach vorne gebeugt um 90 Grad und dem Ellenbogen um 90 Grad. Der Patient zeigt Besorgnis, wenn eine vordere Kraft auf die Schulter ausgeübt wird
  • Umzugszeichen - die Besorgnis des Patienten nimmt ab, wenn eine hintere, unterstützende Kraft auf die Schulter ausgeübt wird
  • Sulkuszeichen - eine minderwertige Kraft wird auf die Schulter ausgeübt, wobei der Patient steht, den Arm an der Seite. Das Auftreten einer Depression unterhalb des Acromions deutet auf ein positives Sulkuszeichen hin

Bildgebung

Die Bewertung sollte mit einer vollständigen Traumaserie der Schulter beginnen, einschließlich eines echten AP, Schulterblatt-Y- und Achselansichten. Eine West-Point-Ansicht kann bei der Beurteilung des glenoidalen Knochenverlusts hilfreich sein, und die Stryker-Ansicht ist am besten, um eine Hill-Sachs-Läsion zu sehen, falls vorhanden. Die MRT ist die Modalität der Wahl zur Beurteilung des Vorhandenseins und des Ausmaßes eines Labralrisses. Der intraartikuläre Kontrast erhöht die Sensitivität und Spezifität.

Naturgeschichte

Dieser Patient entwickelte eine vordere Instabilität nach traumatischer Dislokation in eine vorder-untere Richtung. Instabilität als Folge eines Traumas resultiert fast immer aus einem Labralriss, der einen chirurgischen Eingriff erfordert. Assoziierte Verletzungen können obere Labrum anterior-posterior (SLAP) Läsionen, Rotatorenmanschettenrisse, Hill-Sachs-Läsionen, eine anteriore labrale periostale Sleeve Avulsion (ALPSA) -Läsion, Humerale Avulsion der Glenohumeral Ligament (HAGL) -Läsion und ein Glenoid-labraler Gelenkdefekt (GLAD) umfassen.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten sind konservative Behandlungen einschließlich Physiotherapie und NSAIDs. Die offene chirurgische Reparatur gilt immer noch als Goldstandard, aber die arthroskopische Behandlung hat bestimmte Vorteile gegenüber der offenen Reparatur in den Händen eines erfahrenen Chirurgen. Eine offene Reparatur ist für eine knöcherne Bankart-Läsion angezeigt, die größer als 20% des Glenoids ist. HAGL-Läsionen sind arthroskopisch technisch schwierig zu behandeln und können als Hinweis auf eine offene Reparatur angesehen werden.

Begründung für dieses Verfahren

Eine arthroskopische Reparatur im Vergleich zu einem offenen chirurgischen Eingriff führt zu einer kürzeren Genesungs- und Rehabilitationszeit, einem verringerten Risiko einer Gelenkinfektion, einem geringeren Blutungsrisiko und der Fähigkeit, das gesamte Schultergelenk mit dem Arthroskop sichtbar zu machen. Ein arthroskopischer Eingriff führt auch zu weniger Schmerzen während des Genesungsprozesses.

Besondere Überlegungen

Patienten mit großen Knochendefekten oder Entwicklungsstörungen der Schulter mit Dysplasie können einen umfangreicheren, offeneren Ansatz benötigen. Eine normale neurologische Funktion der oberen Extremität ist eine Notwendigkeit für ein erfolgreiches Ergebnis. Die Nichteinhaltung der empfohlenen postoperativen Einschränkungen und Therapieprotokolle durch den Patienten kann zu einem Versagen der Reparatur führen, was eine erneute Operation erforderlich macht. Andere Komplikationen durch Nichtbeachtung des postoperativen Protokolls können zu Infektionen, Schultersteifigkeit oder einem anderweitig suboptimalen Ergebnis führen.

Diskussion

Technische Fortschritte in der arthroskopischen Instabilitätsreparatur haben zu Ergebnissen geführt, die sich denen der offenen chirurgischen Reparatur annähern. Unser Ansatz für die arthroskopische Bankart verwendet das oben im Technikabschnitt beschriebene posterolaterale Portal, da die arthroskopischen Standardportale einen unzureichenden Visualisierungs- und Instrumentierungszugriff auf das untere Glenoid bieten. ² Die Vorteile des posterolateralen Portals sind eine verbesserte Fähigkeit, Anker im unteren Glenoid mit einer verbesserten Flugbahn zu platzieren, eine verbesserte anteroinferiore Knotenbindung, die Erleichterung der anteroinferioren labralen Reparatur und die anatomische Reduktion des Ligaments glenohumeralis inferior.

Vorteile und Einschränkungen des posterolateralen Portals

Im Jahr 2002 beschrieben Davidson und^{Rivenburgh 3} erstmals das 7-Uhr-Seitenportal in Leichenschultern als eine Möglichkeit, einen verbesserten Arbeitszugang zum unteren Glenoid zu erhalten. Dieses Portal trat durch die Teres-Moll-Sehne in sicherer Entfernung vom Nervus supraskapularis und der Arterie suprascapularis (28 ± 2 mm) und vom Nervus axillaris und der hinteren Arteria circumflex humeralis (39 ± 4 mm) in das glenohumerale Gelenk ein. ³ Difelice et al⁴ fanden in einer Leichenstudie heraus, dass ein ähnlich platziertes posterolaterales Portal einen Abstand von 34 ± 5 mm vom Nervus axillaris und 29 ± 3 mm vom Nervus supraskapularis hatte. Diese Studien fanden auch heraus, dass die Armposition den Abstand vom Portal zu den neurovaskulären Strukturen nicht veränderte. ^3,4 Zu den berichteten Verwendungen des posterolateralen Portals gehören die arthroskopische Behandlung der Humeralavulsion des Ligaments glenohumerales,5 posteriore ^{Instabilität,6} und Bankart-Läsionen.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der arthroskopischen Reparatur von Bankart-Läsionen sind günstig. Netto et al⁸ berichteten über die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie mit 50 erwachsenen Patienten unter 40 Jahren mit traumatischer vorderer Schulterinstabilität und dem Vorhandensein einer isolierten Bankart-Läsion, die durch diagnostische Arthroskopie bestätigt wurde und nach dem Zufallsprinzip einer offenen oder arthroskopischen Behandlung einer isolierten Bankart-Läsion zugewiesen wurde. Zu den primären Ergebnissen gehörten die DASH-Fragebögen (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). 42 Patienten wurden nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 37,5 Monaten untersucht. Auf der DASH-Skala gab es einen statistisch signifikanten Unterschied, der für die mit der arthroskopischen Technik behandelten Patienten günstig war, jedoch ohne klinische Relevanz. Es gab keinen Unterschied in den Bewertungen der Skalen der University of California, Los Angeles und Rowe. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf Komplikationen und Misserfolge sowie den Bewegungsumfang für die beiden Techniken. Waterman et al. analysierten retrospektiv die Ergebnisse von 3.854 aktiven Militärpatienten, die sich zwischen 2003 und 2010 einer Bankart-Reparatur unterzogen hatten, wobei die meisten Verfahren arthroskopisch durchgeführt wurden (n = 3.230, 84%). ⁹ Patienten waren überwiegend Männer (n = 3.531, 92%), und das Durchschnittsalter betrug 28,0 Jahre (SD, 7,5 Jahre). Jüngeres Alter, offene Reparatur und stationärer Status erwiesen sich als Risikofaktoren für chirurgisches Versagen. Patienten, die sich einer arthroskopischen Bankart-Reparatur unterzogen hatten, hatten eine signifikant niedrigere chirurgische Ausfallrate (4,5%) als Patienten, die sich einer offenen vorderen Stabilisierung unterzogen hatten (7,7%).

Mögliche Komplikationen

• Wiederkehrende Instabilität
• Steifigkeit
• Infektion
• Neurovaskuläre Verletzung

Ausrüstung

1. Spectrum MVP Nahtpasser ConMed Linvatec, Largo, FL
2. 3,0 mm Naht-Tak-Anker, Arthrex, Neapel, FL
3. 2,9 mm PEEK Knotless Labral Tape Anchor, Arthrex, Neapel, FL
4. 0 PDS Nähte, Ethicon, Somerville, NJ

Enthüllungen

Der Autor hat keine finanzielle Beziehung zu einem der in diesem Artikel genannten Unternehmen.

Einverständniserklärung

Der Patient, der sich dem gefilmten Eingriff unterzieht, hat zugestimmt, für diesen Videoartikel gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass er online veröffentlicht werden kann.