गैस्ट्रोक्यूटेनियस फिस्टुला का लेप्रोस्कोपिक-असिस्टेड टेकडाउन

अध्याय 1

मैं एरिक पाउली, पेंसिल्वेनिया के हर्षे में पेन स्टेट हर्षे मेडिकल सेंटर में सर्जरी के प्रोफेसर हूं। आज हम एक केस करने जा रहे हैं, जो एक मरीज है जिसे गैस्ट्रोक्यूटेनियस फिस्टुला है। वह एक 27 वर्षीय है, जिसके पास एक शिशु के रूप में कुछ अन्य पुरानी चिकित्सा समस्याओं का प्रबंधन करने के लिए एक खुला निसेन फंडोप्लीकेशन और जी-ट्यूब प्लेसमेंट था, जिसमें कुछ हृदय संबंधी समस्याएं भी शामिल थीं। उसके पास कई वर्षों से जी-ट्यूब थी और इसे निकाल लिया गया और कई वर्षों तक कोई समस्या नहीं हुई। लगभग दो साल पहले, उसने पेट की दीवार में संक्रमण विकसित किया और एक्स-रे ने सुझाव दिया कि उसे फिस्टुला पथ फिर से खुल गया था। चमड़े के नीचे की जगह में संक्रमण था। उसने एक बाहरी सुविधा में एंडोस्कोपिक बंद करने का प्रयास किया था, जो दुर्भाग्य से विफल रहा। और चूंकि पथ कई बार खुल गया था और सूखा हुआ था, इसलिए उसे मूल्यांकन के लिए मेरे पास भेजा गया था। उसने और मैंने इस बारे में बात की कि क्या हमें फिर से एंडोस्कोपिक हस्तक्षेप का प्रयास करना चाहिए या क्या हमें सर्जिकल प्रक्रिया के साथ आगे बढ़ना चाहिए। और यह देखते हुए कि उसके पास कई वर्षों से लक्षण थे, यह एक 27 वर्षीय पथ है, और वह पहले से ही एक बार एंडोस्कोपी में विफल हो गई थी, उसने आज एक सर्जिकल हस्तक्षेप के साथ आगे बढ़ने का फैसला किया। हमारी योजना गैस्ट्रोस्टोमी का एक लेप्रोस्कोपिक टेकडाउन है, जो एक प्रकार का संकर है, इसका एक हिस्सा खुला होने जा रहा है क्योंकि हमें रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से त्वचा से पूरे फिस्टुला पथ को हटाने की आवश्यकता है। तो पहली छमाही लेप्रोस्कोपिक होगी। दूसरी छमाही कमोबेश एक खुली प्रक्रिया होगी। और फिर हम पेट की दीवार को कुछ बंद कर देंगे। इसके बीच में, हम एक एंडोस्कोपी भी करने जा रहे हैं ताकि हम जांच कर सकें और सुनिश्चित कर सकें कि हमारी गैस्ट्रिक स्टेपल लाइन से कोई रक्तस्राव नहीं हो रहा है और कोई रिसाव भी नहीं है।

ठीक है, यह गैस्ट्रोक्यूटेनियस फिस्टुला के साथ हमारे रोगी से एक कैट स्कैन है। जैसा कि हम इन अक्षीय कटों के माध्यम से अपना काम करते हैं, आप उसके अन्नप्रणाली का अनुसरण उसके पेट में कर सकते हैं जहां एक निसेन फंडोप्लीकेशन है। ये रेडियोपैक क्षेत्र यहीं वे प्रतिज्ञा हैं जो हम जानते हैं कि उसके पास है। और हमारी पिछली एंडोस्कोपी पर, टीम ने उनमें से कुछ प्रतिज्ञाओं को नष्ट होते देखा। इसलिए आज हम उनमें से कुछ को ढूंढ सकते हैं क्योंकि हम प्रक्रिया करते हैं। जैसे ही हम यहां पेट का अनुसरण करते हैं, हम देख सकते हैं कि फिस्टुला पथ कहाँ स्थित है। यहां पेट को बाएं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के शरीर में खींचा जा रहा है। और यह दो साल पहले एक समय में लिया गया था जब उसे एक सक्रिय पेट की दीवार में संक्रमण था। और आप चमड़े के नीचे के ऊतक में सूजन के साथ-साथ उसके चारों ओर एयर ट्रैकिंग भी देख सकते हैं। इसलिए एक सक्रिय संक्रमण था क्योंकि फिस्टुला वापस खुल रहा था। जैसा कि हम आज आते हैं, हमारा लक्ष्य फिस्टुला को नीचे करने की कोशिश करना है ताकि हम एक स्टेपलर लोड ले रहे हैं और पेट के इस हिस्से को केवल विभाजित कर रहे हैं। यदि संभव हो तो हम पेट की एक बड़ी कील नहीं लेना चाहते हैं। और फिर हम एक खुली प्रक्रिया करेंगे और त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक, पेट की दीवार के माध्यम से इस पथ तक ले जाएंगे। तो हम पेट की दीवार के इस हिस्से को बाहर निकालेंगे। हम प्रावरणी को बंद कर देंगे और हम त्वचा को ढीला बंद कर देंगे और फिर संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए पैक करेंगे। तो आज के दिन के लिए हमारी यही योजना है। मैं आम तौर पर एक हसन प्रविष्टि करता हूं और इसलिए हम यहां नाभि में जाएंगे। यह उस स्थान के करीब है जहां हम काम करने जा रहे हैं। हालांकि इसके लिए पर्याप्त जगह होनी चाहिए कि हमारे स्टेपलर के लिए एक प्रयोग करने योग्य बंदरगाह हो सके ताकि वह यहीं फिस्टुला ट्रैक्ट में स्टेपल हो सके।

अध्याय 2

तो हम एक छोटा सा फील्ड ब्लॉक करेंगे। एक छोटा सा फील्ड ब्लॉक। हम उस संभावित निशान से थोड़ा अतिरिक्त सेंटीमीटर दूर देने के लिए इन्फ्राम्बिलिकल जाएंगे। यह आपको यह भी देता है, यदि आप यहां अपना स्टेपलर लगाने जा रहे हैं, तो आपको वहां उठने और काम करने के लिए थोड़ी सी जगह की आवश्यकता है। हां।

अध्याय 3

सुई वापस। एक सेकंड के लिए जाने दो। हाँ, यह ठीक है, वहाँ ठीक होना चाहिए। मैं इसे हड़पने जा रहा हूं। वहाँ-ईश। हाँ, तुम वहाँ जाओ। चीरा। मैं इसे ले जाऊंगा केली। अद्‍भुत। गहरी त्वचीय सामग्री को बिना काटें। आप अपने रास्ते पर थोड़ा और जा सकते हैं। तुम वहाँ जाओ। अच्छा। ठीक। तो हर इंसान में यह छोटी सी मिडलाइन रैफे चीज़ होती है। मुझे नहीं पता कि इसे क्यों या कैसे या क्या कहा जाता है या यह किसी भी पाठ्यपुस्तक में नहीं है, लेकिन यह वहां है। यह हर बार होता है। मैं एक कोचर लूँगा। मेरे नीचे एक कोचर प्राप्त करें। हां। मैं एक ले लूंगा, मैं एक और कोचर लूंगा। वहाँ कुछ प्रावरणी है। ख़ूबसूरत। एक चाकू ले लो। गहराई से अधिक चौड़ा जाओ। आप बस एक तरह से 12-पोर्ट प्राप्त करना चाहते हैं। और आप थोड़ा सा प्रीपेरिटोनियल वसा देखना चाहते हैं। हाँ, थोड़ा गहरा। रुको, देखते हैं कि हमें वहां क्या मिला। आपको बस मुश्किल से मिला, हम वहां जाते हैं। वहीं अच्छा। कुछ वसा है। उस कोने में थोड़ा और जाओ। वह, आप जानते हैं, युवा है और उसके पास अच्छी प्रावरणी है। अपनी टिप देखें... वहाँ कुछ preperitoneal वसा है. और हम अंदर हैं। नहीं, उसे यूआर -6 पर 0 विक्रिल दें। उस आदमी को जाने दो। उसे भी एक तस्वीर दें। एक घुमावदार स्नैप। आप घुमावदार स्नैप को अपने बाएं हाथ में हथेली पर रखेंगे। हां। बस त्वचा को पीछे धकेलें। आप बाहर से यू-सिलाई करेंगे। इसलिए त्वचा को पीछे धकेलें। तुम वहाँ जाओ। वहाँ आपका पहला निवाला है, वहाँ तक। मैं प्रावरणी के नीचे आने जा रहा हूं। मैं तुम्हें काटने के लिए जा रहा हूँ। लेकिन एक बार जब आप अंदर आ जाते हैं और प्रावरणी को संलग्न कर देते हैं, तो मैं आपके रास्ते से बाहर निकलने जा रहा हूं। तो अंदर और नीचे आओ, वहीं रहो। मैं रास्ते से बाहर निकलने जा रहा हूं। बस प्रावरणी संलग्न करें और फिर रोल करें। इस बार आप प्रावरणी के नीचे जाने जा रहे हैं क्योंकि यही बेहतर काम करता है। तो आप मेरी तरफ से एक और यू करने जा रहे हैं, लेकिन आप इस बार प्रावरणी के नीचे जाते हैं। और कई बार मैं फिर से आपके रास्ते में आ जाता हूं। तो बस अंदर और नीचे आओ, प्रावरणी को हटा दें और मैं आपके रास्ते से बाहर निकल जाऊंगा। आप अंदर और नीचे हैं, मैं रास्ते से बाहर हूं। वहाँ आपका काटने है, सुई बंद है। और हम यहाँ स्नैप करेंगे। आपने हसन को वहां रॉक करने के लिए तैयार कर लिया। कभी-कभी आप वास्तव में ऐसा करते समय गलती से पेरिटोनियम को बंद कर देते हैं। सुनिश्चित करें कि हमारे पास अभी भी एक अच्छा सा रास्ता है। देखिए, हमने इसे थोड़ा बंद कर दिया है। तो यह थोड़ा सा है, यह एक तरह से नीचे की ओर है। इसे यहां थोड़ा और खींचें। तुम वहाँ जाओ। यह बेहतर लग रहा है। हो सकता है कि अभी-अभी कोने में आ गया हो। आप जानते हैं कि कभी-कभी वे लकीरें सीवन को पकड़ लेती हैं, चिंतित नहीं होती हैं। हाँ अच्छा है। कृपया गैस चालू करें। आप सीधे उच्च प्रवाह पर जा सकते हैं। हम इन्सलेट करने जा रहे हैं। हाँ, उच्च प्रवाह ठीक है। दबाव 10 पर सेट है। अभी के लिए इसे 10 पर छोड़ दें। हम इसे ऐसे ही छोड़ देंगे क्योंकि हम यहां इनसलेट करते हैं। हम अधिक दबाव नहीं डालते हैं या वहां कुछ धनुष वाह है। हम दबाव में आने के लिए इसे बस एक सेकंड का समय देंगे। इसमें थोड़ा अधिक समय लगेगा क्योंकि हम यहां केवल 10 पर जा रहे हैं। वह बर्दाश्त कर रही है, हम अब दबाव में हैं। वह इसे सहन कर रही है, चलो दबाव में 15 पर चलते हैं। सिसी, जब हम अंदर आते हैं तो हम सबसे पहले क्या करते हैं? चारों ओर देखो? के लिए? इसे वापस खींचो। अगर हम आंत्र को किसी दुर्भाग्य से छिद्रित करते हैं। हम सिर्फ चोट की तलाश करना चाहते हैं। तो हम बस सीधे नीचे देखने जा रहे हैं और हम बस अंदर जाने जा रहे हैं। हम बस एक तरह से थोड़ा कताई पैंतरेबाज़ी करने जा रहे हैं क्योंकि यह 30-डिग्री लेंस है। हम थोड़ा करेंगे, एक माध्यमिक स्पिन। यह सब ठीक लग रहा है। अब एक जिगर है और वहां कुछ आसंजन हैं। इसलिए हम आसंजनों के करीब हैं, जिनका हमने मध्य रेखा पर अनुमान लगाया था। हम उस पोर्ट को और अधिक वापस कर सकते हैं। यह वहीं ठीक है। इसे वहीं बंद कर दो। और हम 15 दबाव में हैं। अच्छा ठीक है। आइए उस केबल पर थोड़ा और ढीला करें। ठीक है, तो यह ज्यादातर पेट का शरीर होगा जो यहां फंसने वाला है, उम्मीद है। आइए एक नज़र डालते हैं, कुछ छोटे धनुष वाह हैं। यह वहां अटका हुआ कुछ ओमेंटम है। और फिर, सूजन के कारण बहुत सारी चीजें फंस जाएंगी। यह शायद पेट का शरीर है। ठीक है, तो चलिए यहां कुछ अतिरिक्त पोर्ट प्राप्त करते हैं और इस ओमेंटम को नीचे लेना शुरू करते हैं। उस क्षेत्र में जाने पर, फिर से, यह शायद पेट है। वहाँ लीवर फंस गया है। वह वहां पेट फंसने वाला है। बृहदान्त्र कहाँ है? वह बृहदान्त्र है। वह कोलन डाउन है। तो बृहदान्त्र ऐसा दिखता है, और वह वहां नीचे बृहदान्त्र होने जा रहा है। ठीक है, चलो बंदरगाह की स्थिति के बारे में सोचें। ठीक? जैसे यह सीधे इन आसंजनों पर है। तो यह एक प्रयोग करने योग्य कार्यशील बंदरगाह है। हम यहां और यहां जा सकते हैं। बूम और बूम। यहां एक कैमरा सेंटर और एक काम करने वाला हाथ या यहां एक कैमरा और यहां दो काम करने वाले हाथ हैं। हम वैसे भी इस दिशा में काम करना चाहते हैं। यदि हमें इसकी आवश्यकता हो तो यह एक अच्छा अतिरिक्त सहायता पोर्ट होगा। लेकिन मुझे नहीं लगता कि हमें अभी इसकी जरूरत है। मुझे लगता है कि हम आप यहां और यहां जान सकते हैं। ऐसा करना चाहते हैं? खैर आइए यहां एक नजर डालते हैं। क्या वह पूरी तरह से आराम कर रही है? वहां एक गोल लिगामेंट है और कोई वंक्षण हर्निया नहीं है। ओह ठीक है, उस लोगों को देखो। क्या आप इसे देखते हैं? आप लोग क्या देखते हैं? सिसी, आप क्या देखते हैं? यह पेट की दीवार से होकर गुजरने वाला गोल लिगामेंट है। यह क्या है? यह दुनिया का सबसे छोटा वंक्षण हर्निया है। जब हम कुछ हाथ में आ जाते हैं, तो हम उस फ्लैप को एक तरफ खींच लेंगे। हम इस पक्ष को भी देखने जा रहे हैं और खींचने जा रहे हैं। यह वही है जो आप एक महिला रोगी में हर्निया में छिपी हुई कहेंगे। आप जानते हैं, कुछ लोग वहां लक्षणों के साथ मौजूद होते हैं और जब आप उन्हें स्कैन करते हैं तो कुछ भी नहीं होता है। जब आप उनकी जांच करते हैं तो आपको कुछ भी दिखाई नहीं देता है। आप वास्तव में कुछ भी महसूस नहीं करते हैं। लेकिन जब आप दायरे से देखते हैं तो आप कभी-कभी उन्हें देखते हैं।

अध्याय 4

तो आप अपना ऊपरी काम करना चाहते हैं, आपका - रिब पिंजरा कहां है। वह वास्तव में है, वह वास्तव में छोटी है ना? चलो इसे उतारते हैं। वहां आपका कूल्हा है और वहां एक पसली है। आप प्राप्त करने में सक्षम होंगे, आप मुझे लगता है कि वहां कुछ ऐसा कर सकते हैं और ऐसा कुछ काम करेगा। आप जानते हैं, फिर से हम कर सकते हैं, हम कुछ हाथों की झड़पों से जूझ सकते हैं। बस पहले अपना ऊपरी करें। आप जानते हैं, कॉस्टल मार्जिन से दूर रहें। अपने आप को कुछ जगह दें। मुझे उंगली से धक्का दें ताकि मैं तुम्हें ढूंढ सकूं। हाँ, यह वहीं ठीक होने जा रहा है। अंदर आ जाओ। क्या हम कमरे की रोशनी को थोड़ा कम कर सकते हैं? आइए परिधि प्रकाश व्यवस्था पर चलते हैं। चाकू और फिर एक पांच बंदरगाह। हां, बहुत सारा घुमा, थोड़ा सा धक्का देना। बृहदान्त्र पर आसान। अच्छा ऊतक। ठीक है, उस तरफ वापस जाएं और यहां देखें। बस सुनिश्चित करें कि यह पोर्ट ठीक दिखता है। मैं लगभग हमेशा मामलों में इस बंदरगाह को वापस देखता हूं, भले ही आप सुनिश्चित हों कि यह ठीक चला गया। क्योंकि आप हर तरह की नासमझ चीजें कर सकते हैं। मैंने एक बार छोटी आंत्र मेसेंटरी के माध्यम से एक बंदरगाह के साथ एक पूरी पित्ताशय की थैली की सर्जरी की। यह ठीक लग रहा था। हम कुछ भी नहीं देख सकते थे, और फिर हमने पीछे मुड़कर देखा। ठीक है, तो यह, तो देखो, बस, बस देखो। यदि हम इस पोर्ट का उपयोग करते हैं, तो हम शुरू में इसे नीचे लाने के लिए केवल एक माइक्रोन के लिए संघर्ष कर सकते हैं। लेकिन यह सब नीचे ले जाने के लिए सुरक्षित है और यह सभी तरह से वापस ऊपर जाएगा। तो फिर मुझे लगता है कि शायद इन लोगों के बीच में कहीं और हाथ जैसे कि यहां जाने का रास्ता होने जा रहा है। मैं यहां कैमरा ले जाऊंगा। बस कोशिश करें और सुनिश्चित करें कि हम सेमीलूनर लाइन से बाहर हैं। वह कहाँ है...? यह शायद सही है। क्या आप सिर्फ एक माइक्रोन अधिक पार्श्व जा सकते हैं? हाँ, यह एक और पांच बंदरगाह होगा। हमें प्रसूति की आवश्यकता है। यह एक अलग बंदरगाह है दोस्तों। टोरी को एक गोली दो। अंदर आ जाओ। आइए नीचे बाएं निचले चतुर्थांश पर चलते हैं। बस वहाँ मेरे नीचे आओ। हाँ, आगे बढ़ो। तुम वहाँ जाओ। आइए एक नजर डालते हैं उस हर्निया पर। ठीक? बस पेरिटोनियम को पकड़ो। आप गोल लिगामेंट को भी पकड़ सकते हैं और खींच सकते हैं। हां। दूर की ओर पेरिटोनियम को पकड़ें, इसे दूसरी दिशा में खोलें। इसलिए रोगी की ओर खींचें... हाँ, मेरा मतलब है कि वहाँ एक वास्तविक है, वहाँ एक वास्तविक छोटी जगह है। यह शायद आपके विचार से कहीं अधिक आगे जाता है। एक सेकंड के लिए जाने दो। हाँ, यह निश्चित रूप से नीचे जाता है। कभी-कभी यदि आपके पास वंक्षण नहर खुली है, तो आप वास्तव में हवा को नीचे की ओर बढ़ते हुए देख सकते हैं। हाँ, यह आपके विचार से थोड़ा आगे जाता है। मेरा मतलब है कि यह असली हर्निया नहीं है। हम इसके बारे में कुछ नहीं करने जा रहे हैं। लेकिन आप दोष देख सकते हैं, ठीक जब आप खींचते हैं, तो आप वहां मौजूद फेशियल दोष देख सकते हैं। इसे फिर से खींचें और पेट की दीवार में छेद देखें। और फिर इसे जाने दो। इसे वापस स्लाइड करते हुए देखें? तो वहाँ एक वैध दोष है। लेकिन फिर, यह एक और दिन के लिए है। बिलकुल ठीक। उसे वह प्रसूति और बंदरगाह दें। बहुत सारा घुमा, थोड़ा सा धक्का देना, हाँ। बृहदान्त्र पर आसान। अच्छा ठीक है। आइए वहां आपके किसी एक स्थान पर कैमरा लगाएं। मैं उस तरफ आऊंगा और गाड़ी चलाऊँगा। और फिर उसे शायद हार्मोनिक में एक गोली की आवश्यकता होगी। हाँ, तुम मुझे कहाँ चाहते हो? मैं इस तरह जा सकता हूं। क्या आप शीर्ष पर काम करना चाहते हैं? हमारे पास थोड़ा सा सिर ऊपर की स्थिति है। सिर ऊपर और बर्ग। मुझे यह दृश्य भी बेहतर लगता है। हम एक फिल्म बना रहे हैं। मैं वहां एक ताजा रेटेक लूंगा। ठीक।

अध्याय 5

हाँ। आप प्रारंभिक टेकडाउन के लिए उस पोर्ट के साथ थोड़ा संघर्ष करने जा रहे हैं। फिर से, अगर हमें जरूरत है, अगर आपको इसे दूसरी तरफ से करने की आवश्यकता है, तो आप निश्चित रूप से पेट की दीवार के खिलाफ जितना हो सके उतना ऊंचा रह सकते हैं। हाँ, इसे टॉर्क करें। यह शुरू करने के लिए थोड़ा अजीब होगा और फिर हम ठीक हो जाएंगे। इसके लिए जाओ, यह सब सुरक्षित है। हां। ठीक है, अब थोड़ा कुंद विच्छेदन करें, देखें कि आपको क्या मिलता है। बस इसे थोड़ा स्वीप करें। ठीक है, स्पष्ट सामान काट लें। हां, मैं अब निकट बढ़त लूंगा। पेट वहां दिखना शुरू होने वाला है। तो आसंजन का एक निकट किनारा और दूर का किनारा है। मैं बस वहां निकट किनारे पर शुरू करूंगा और फिर से आप स्पष्ट रूप से स्वीप कर सकते हैं, यदि आप हाथ बदलना चाहते हैं तो इसके विपरीत करना आसान है। ऐसा करने से डरो मत, हाँ। यह फिर से, एक बार जब आप हो जाते हैं, तो यह सबसे कठिन हिस्सा होने जा रहा है। हाँ, क्योंकि हम लक्ष्य के करीब हैं। ठीक? आपके पास वहां थोड़ा स्वीप है। आप यह सोचने लगते हैं कि यहां वास्तविक पेट कहां है। ठीक? हम जानते हैं कि यह कहीं न कहीं पेट की दीवार में एम्बेडेड है। तो निकट किनारे से शुरू करें और फिर दूर किनारे पर काम करें। उस पेट की दीवार पर जितना हो सके उतना ऊंचा रहें। यदि आप कर सकते हैं तो वहां रहें। मुझे वह पसंद है, हाँ, अच्छा। देखें कि उसकी फाल्सी भी कहां है। हाँ, यह काम करेगा, इसे ऐसे ही करो। तुम वहाँ जाओ। हां। हां, पास का सामान ले लो। उह-हह। यह सब लेने के लिए ठीक है। आइए यहां सामान की अगली परत लेते हैं। हाँ, मुझे वह सब स्पष्ट चीज़ मिल गई है, यह बहुत अच्छा है। नीचे झाड़ू, हाँ, तुम वहाँ जाओ। अच्छा। सुंदर। वहाँ कुछ पेट है। अच्छा। और फिर आइए बस उंगली को कहां धकेलें और देखें कि हमारा फिस्टुला मोटे तौर पर कहां होने वाला है। ठीक है, तो यह वह जगह होगी जहां फिस्टुला है। ठीक। इसलिए मुझे लगता है कि मध्य रेखा में इसमें से बहुत कुछ, आप जानते हैं, जब उसे लैपरोटॉमी हुई थी, तो यह सब लैपरोटॉमी के लिए सिर्फ आसंजन था। वहीं पेट है। ठीक? तो चलिए यह सब नीचे काम करते हैं क्योंकि हमें स्टेपलर को फायर करने में सक्षम होने के लिए पेट के ऊपर और नीचे एक खिड़की की आवश्यकता होती है। कम से कम, हमें यही चाहिए, अधिकतम रूप से, हम इसे पूरी तरह से नीचे चाहते हैं ताकि जब हम पेट की दीवार पर काम कर रहे हों, तो हम यहां लिगाश्योर का उपयोग कर सकें। और फिर, हमें स्कैन मिल गया है। हम जानते हैं कि लीवर और पेट के बीच, वे स्कैन पर एक साथ प्लास्टर किए जाते हैं। और यहां वे वास्तविक जीवन में एक साथ प्लास्टर किए गए हैं। मैं वह निवाला लूंगा। तो फिर, यह होने जा रहा है, यह वहीं फिस्टुला केंद्रीय होने जा रहा है, ठीक है? तो मैं, आप जानते हैं, उन छोटे-छोटे काटने को लूंगा, आप जानते हैं, कुछ सावधानी के साथ, यदि पूरा पेट फंस गया है, तो आपको इसे पीछे की तरफ नीचे उतारना होगा क्योंकि तब आप हमेशा के लिए स्टेपलर को फायर करने जा रहे हैं, है ना? आप एक स्टेपल लाइन चाहते हैं जो फिस्टुला को नीचे ले जाए। आइए देखें कि वहां क्या है, ठीक है? तो यही वह जगह है जहां आप काम कर रहे थे। और यहाँ पीछे की तरफ है, इसलिए वहाँ यकृत में आसंजन हैं, वहाँ बृहदान्त्र है। वह जिगर है। क्या यह यहाँ का पेट है या बृहदान्त्र? हमें लगता है कि यह पेट है क्योंकि वहां पेट है, है ना? इसे एक बड़ा धक्का दें, वहाँ तुम जाओ। हाँ, बस इतना ही पेट ऊपर की ओर धकेल दिया गया है। तो देखिए, हमें इसकी आवश्यकता है, इसलिए बैकसाइड यथोचित रूप से मुक्त है, लेकिन हमें वास्तव में एक खिड़की नीचे काम करने की आवश्यकता है, ठीक है? तो हमें क्या करना चाहिए, फिर से, हमें यह पता लगाना होगा कि फिस्टुला कहां है और अगर हमें ऐसा करने के लिए एंडोस्कोप को चिपकाने की आवश्यकता है, तो हम एंडोस्कोप को भी अंदर चिपका सकते हैं और फिस्टुला में ड्राइव कर सकते हैं। लेकिन जैसे-जैसे हम आगे बढ़ते हैं, यह एक तरह से ऐसा होता है। वहाँ एक सिलाई है। इसे देखें? वहीं सिलाई देखें। मुझे लगता है कि यह पेट की दीवार में ऊपर जाता है, शायद वहीं के बारे में। वास्तव में पेट की दीवार में एक दोष है। तो वहां एक पेक्सी सिलाई है जिसे नीचे आने की आवश्यकता होगी और हमें उस सामान को वहां तक ले जाने की आवश्यकता होगी और फिर यह फंस जाएगा। तो चलिए कोशिश करते हैं और ऊपर काम करते हैं। ठीक। मुझे लगता है कि अगर मैं इन दोनों से काम करूं तो बेहतर होगा। हमारा दबाव पांच है। क्या आप कृपया गैस पर स्टार्ट कर सकते हैं? तो मैं चाहता हूं कि आप यहां कहीं काम करें जहां थोड़ा सा वसायुक्त विमान हो और आइए कोशिश करें और तैरते हैं, हम पेट को ऊपर की पेट की दीवार से नीचे लाना चाहते हैं। लेकिन हमें गैस्ट्रोपेक्सी टांके से ऊपर रहने की जरूरत है। ठीक? तो इसे हटाना ठीक है। इसमें से कुछ को स्पष्ट रूप से करना ठीक होगा। बहुत संभावना है। एक बार ऐसा करने के बाद कैमरे को साफ करें। सब साफ। हाँ। तो बस एक तरह, आप जानते हैं, अपने दो उपकरणों को नीचे तैरने के लिए लाएं। तैरना, तैरना, तैरना। धक्का दें, धक्का दें, धक्का दें। और फिर, यदि आपको अपने साथ थोड़ा सा पेरिटोनियम ले जाना है, तो कोई बात नहीं। जब हम काम पूरा कर लेंगे तो पेट वापस चिपक जाएगा। यदि आप कैंची के पास जाना चाहते हैं और बस कुछ ठंडी कैंची का उपयोग करना चाहते हैं, तो यह भी ठीक है। यह वहां पेट के शरीर की तरह दिखता है। वहाँ एक स्पष्ट खिड़की का एक छोटा सा है। मुझे लगता है कि यह पेट की दीवार है। तो बस कुछ गोद कैंची प्राप्त करें, जब आप प्रतीक्षा कर रहे हों तो डिवाइस का ध्यान रखें। तुम्हें पता है, लक्ष्य पेट जलाना नहीं है। पेट से दूर रहें। तुम वहाँ जाओ। हाँ, उस पिछले जबड़े को देखो। हाँ, कोमल, कोमल। लेकिन ऐसा लग रहा है कि यह नीचे आ रहा है। आपने हमारे लिए वे कैंची तैयार कर ली हैं। हम जानते हैं कि ऊपर एक फंडोप्लीकेशन है और हम जानते हैं कि उसके प्रतिज्ञा वास्तव में लुमेन में नष्ट हो गए हैं। आपके चारों ओर एक खिड़की होगी जो सक्षम होने जा रही है, आप पार करने में सक्षम होंगे।

अध्याय 6

तो क्यों न अब आप अपनी ठंडी कैंची से पेट उतार दें। ठीक? और बस ऊपर के किनारे से लेकर उस जगह तक काम जहां हमें लगता है कि फिस्टुला है। डिस्पोजेबल कैंची तेज और नुकीली दोनों हैं, जो मुझे पसंद नहीं हैं क्योंकि उन्हें चीजों में पोक करना आसान है। एंटरोलिसिस के दौरान, युक्तियों को अंदर डालना बहुत आसान होता है। ऊपर से थोड़ा सा पकड़ो। फिर से, जैसे-जैसे आप उस जगह के करीब पहुंचते हैं जहां फिस्टुला पेट की दीवार से जुड़ा होता है, आप पेट को घायल करने की अधिक संभावना रखते हैं क्योंकि यह पेट की दीवार से जुड़ा होता है। लेकिन साथ ही हम इसे स्टेपल करने जा रहे हैं और इसे हटा देंगे। दूसरी बात यह है कि कभी-कभी उन टांकों में से एक वास्तव में फिस्टुला पथ में होता है, जैसे पेट की दीवार में और जब तक आप पूरी चीज को बाहर नहीं निकालते तब तक आप इसे नोटिस भी नहीं करते हैं। सुंदर। ठीक है, आप वहां पहुंच रहे हैं। मैं दृश्य बदलने जा रहा हूँ। इसलिए मुझे यकीन नहीं है कि वह क्या है। चलो एक नज़र मारें। चारों ओर चारों ओर जाओ, चलो इस दिशा में चलते हैं, दा दा दा। मुझे अंदर आने दो और अंदर और ऊपर जाने दो। हाँ, यह सब स्पष्ट रूप से पेट है। सवाल यह है कि एक गैस्ट्रोपेक्सी सिलाई बंद है, जैसे कि निश्चित रूप से वहां एक सिलाई है। दाएँ? यह निश्चित रूप से एक सिलाई है। फिस्टुला है। उस पेट पर एक अच्छा पकड़ मिला। आइए देखें कि पेट की दीवार से क्या हिलता है। हाँ, आप जानते हैं कि आप वहां पेट की दीवार में एक तरह से चुटकी ले सकते हैं। हाँ वहाँ। और नीचे के किनारे से भी। मुझे लगता है कि पेट का शरीर जितना आप सोचते हैं उससे थोड़ा कम है। हाँ, वहाँ ठीक है। हम तब तक काम करना बंद करने जा रहे हैं जब तक कैंची यहाँ नहीं आ जाती, ठीक है? इस तरह से स्वीप करें, हां। आप कोशिश करना चाहते हैं और उस तरह से थोड़ा और नीचे जाना चाहते हैं? आप फिर से जानते हैं, क्या आपके पास ऊपर की ओर स्टेपलर प्राप्त करने के लिए पर्याप्त नीचे है? आप निश्चित रूप से जानते हैं, ठीक है। इसे फिर से प्राप्त करना अच्छा होगा, मैं इस अनुभाग को यहां से वहां तक ले जाना चाहता हूं। और फिर, इस पर निर्भर करता है कि उन्होंने गैस्ट्रोपेक्सी कैसे की, वास्तव में सिलाई के बाद हो सकता है, वास्तव में कहीं न कहीं एक स्पष्ट या स्पष्ट खिड़की हो सकती है। यदि आप अभी स्टेपलर को फायर करना शुरू करते हैं, तो आप देख सकते हैं कि आपको कितना पेट बंद करना होगा। अपने उपकरण को शीर्ष पर रखें। फिर से, अगर हमें बाईं ओर एक पोर्ट की आवश्यकता है, तो हम बाईं ओर एक पोर्ट लगाने जा रहे हैं। उनमें से कुछ स्पष्ट है और जैसे-जैसे हम पेट को थोड़ा नीचे करना शुरू करते हैं, हम नीचे गिरना शुरू कर देंगे। देखें कि आप यहां क्या छेड़ सकते हैं। उनमें से कोई भी लेने योग्य। खैर फिर से पास में एक टांका है और इसलिए यह कहना मुश्किल है, यह कहना मुश्किल है, मेरा मतलब है कि पेट का शरीर वापस आ गया है। अपने हाथों को घुमाएं। छत को छत बनाएं। अधिक घुमाएँ, वहाँ हम चलते हैं, हाँ। तो वास्तव में यहां एक छोटी सी खिड़की हो सकती है जहां पेट यहां पीछे के म्यान के किनारे पर फंस गया है, लेकिन आप जानते हैं, थोड़ा सा काम करने में सक्षम है। यदि यह एक गैस्ट्रोपेक्सी सिलाई थी, तो थोड़ा ग्रैनुलोमा हो सकता है। वहीं थोड़ा ग्रैनुलोमा देखें। हाँ? लेकिन मुझे लगता है कि अगर हम इस पर बहुत ऊंचे रहते हैं, जैसे कि अगर हम इसे सिलाई सहित नीचे ले जाते हैं, तो हम इसे पेट पर छोड़ सकते हैं। ओह अच्छा, ठीक है। हमें बस यह सुनिश्चित करने की ज़रूरत है कि हम नहीं हैं, मुझे नहीं लगता कि यहां कोई धातु है। मुझे स्कैन पर कोई धातु याद नहीं है। लेकिन हम एक त्वरित नज़र डाल सकते हैं। आप जानते हैं, कुछ लोग अपने गैस्ट्रोपेक्सी टांके के पास क्लिप लगाते हैं ताकि उन्हें भविष्य में पाया जा सके। हम बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि कोई धातु नहीं है जहां हम स्टेपलर को फायर कर रहे हैं। अगर यह मिसफायर हो जाए तो इसमें कोई मज़ा नहीं आएगा। हाँ, यह अच्छा है, मुझे यह पसंद है। इसलिए मुझे लगता है कि पेट नीचे है। यहां पेट की दीवार के खिलाफ लेमे का वजन है। मैं पेट की दीवार पर हूँ। यही वह पेट है जो फिस्टुला में ऊपर जा रहा है। वह वहां पेट का शरीर है। तो मैं इसे लेने जा रहा हूं, फिर से, मैं पेट की दीवार के खिलाफ यहां और रास्ते से बाहर रहने जा रहा हूं। मैं एक मैरीलैंड वापस ले लूंगा। यह पीछे की तरफ चौथा गैस्ट्रोपेक्सी होने जा रहा है। वहाँ कहीं ऊपर। यह वास्तविक फिस्टुला है जो वहां पेट की दीवार में जा रहा है। मैं ऐसा नहीं करना चाहता। अगर मैं ऐसा करता हूं तो वह फटने वाला है। दोस्तों, हम माइक्रोशीयर का उपयोग नहीं करने जा रहे हैं, क्षमा करें। अपने हाथों को थोड़ा घुमाएं। मेरे लिए छत को छत बनाओ। अपने हाथों को थोड़ा घुमाएं। चलो यहाँ वापस आते हैं। यह सब बकवास है। और फिर, अगर हमें जरूरत है, अगर हमें देखने के लिए उस तरफ एक बंदरगाह लगाने की आवश्यकता है, तो हम निश्चित रूप से कर सकते हैं। आपको क्या लगता है कि पेट का किनारा यहाँ कहाँ है? शायद वहाँ के बारे में सही, है ना? इसलिए हमें इसे वहां की तरह ठंडा करने की जरूरत है। यह वहां एक गैस्ट्रोपेक्सी सिलाई है। यह यहां ऊपर जा रहे फिस्टुला का पिछला हिस्सा है। चलो यहीं चलते हैं। देखें कि हम यहाँ क्या उठे। फिर से, यहां कहीं न कहीं एक बेहतर गैस्ट्रोपेक्सी सिलाई होनी चाहिए। क्या आप अपने हाथों को थोड़ा घुमा सकते हैं? मैं तुम्हें मार रहा हूँ। देखते हैं, हम इस तरह काम नहीं कर सकते। यह ठीक है, हाँ, यह काम करेगा। ठीक है, तो यह नरम है। इसमें कमी आ सकती है। यह एक सिलाई होने जा रहा है। जैसे वहीं। यह वास्तव में वहीं एक सिलाई है। यह एक सिलाई है। तो यह चौथा है। तो यहाँ एक है। यहाँ शायद एक था जिसे हम पहले ही नीचे ले गए थे। जैसे यहीं में। वह दो है। यहां एक है जिसे हम तीन के रूप में देख सकते हैं। इसका मतलब है कि पीछे की तरफ चौथा एक रास्ता होने जा रहा है। अब अगर वह चौथा वाला, अगर हम वास्तव में इसे नीचे ले जाने के लिए नहीं देख सकते हैं, तो हम उस दिशा में स्टेपलर को आग लगा सकते हैं। मुझे लगता है कि यह ठीक हो जाएगा। लेकिन मुझे नहीं लगता कि हमारे पास पर्याप्त है। जैसे मुझे लगता है कि यह अभी बूम को स्टेपल करने के लिए बहुत अधिक है। मुझे लगता है कि हमें थोड़ा खुश रहने के लिए इस पर काम करते रहना होगा। नए स्टेपलर लोगों के बारे में क्या कहना है? नई कैंची। फिर से कहो? मैं कैंची लूंगा। उनमें से कोई भी। क्या हम यहाँ एक साथ देख सकते हैं? देखें कि क्या मैं इस किनारे को पकड़ सकता हूं। मैं तुम्हें मार रहा हूँ। ठीक है, चलिए यहां सामने की ओर आते हैं। खैर, मैं वास्तव में बहस कर रहा हूं कि सिर्फ एक चौथा पोर्ट डाल रहा हूं और इस तरह हम कैमरा रख सकते हैं, शायद वहां और पीछे की तरफ दो हाथ से काम कर सकते हैं या कैमरा को पीछे की तरफ रख सकते हैं और यहां इन दो बंदरगाहों से काम कर सकते हैं। मुझे लगता है कि यह वहां सिलाई है। मैं इसे पेट की दीवार से हटाने जा रहा हूं। तो क्या वह वहीं एक सिलाई है? चलो एक नज़र मारें। एक तरह से एक जैसा दिखता है। हाँ, ठीक वहाँ। कुछ सेरोसा के साथ फंस गया। इसलिए हमें इस विमान को यहां से ऊपर ले जाना होगा। हाँ, यह एक सिलाई है। ठीक। इसलिए वहीं लामबंद होने की कुछ आजादी है। तो जैसे ही मैं खींचता हूं, यहां कुछ मुफ्त विमान हैं। तो हम कोने के चारों ओर थोड़ा सा देख रहे हैं। यह मेरा बायां हाथ है। यहाँ मेरा दाहिना हाथ है। यही वह सिलाई है जिसे हमने वहीं उतार दिया है। यह यहीं फिस्टुला का पिछला हिस्सा है। संभवतः। मुझे लगता है कि यह सब आसंजन है क्योंकि यह यहीं स्पष्ट दिखता है। यह यहीं एक स्पष्ट स्थान है। चलो पैरों पर चलते हैं, कैमरा लगाते हैं, कैमरा यहां रखते हैं और देखते हैं कि क्या हम एक कोण देख सकते हैं। बस देखें कि यह उस स्थान से कैसा दिखता है। हाँ। देखिए तो वह आसंजन है। यह गैस्ट्रोपेक्सी में से एक है इसे वहां आना होगा। हमने पास से एक नीचे आ गया और फिर वह सामान है, मैं कहता हूं कि हम एक और बंदरगाह डालते हैं और दूसरी तरफ से काम करते हैं। हम एक और पांच बंदरगाह ले लेंगे कृपया। यह अर्धचंद्र रेखा के बाहर है। तो अगर यह एक खूंटी गैस्ट्रोस्टोमी ट्रैक्ट होता, तो कोई गैस्ट्रोपेक्सी सामान नहीं होता और आप थोड़ा कुंद विच्छेदन करते। मुझे लगता है कि तथ्य यह है कि उसे पेट की दीवार के कई बार बार-बार संक्रमण हुआ है और मेरा मतलब है कि आखिरी स्कैन, मेरा मतलब है कि उसे हर जगह एयर ट्रैकिंग मिल गई है। मेरा मतलब है कि यह एक था ... खैर इसलिए मेरा विचार सिर्फ गैस्ट्रोपेक्सी को भी लेने के लिए था, और फिर जब हम काटते हैं, तो सब कुछ विच्छेदित करते हैं क्योंकि अगर हम छोड़ देते हैं तो क्या होगा? ठीक है, आप कर सकते हैं। और मुझे लगता है कि अगर हम इसे नीचे लाने के लिए एक कोण प्राप्त कर सकते हैं, तो यह ठीक है। समस्या यह है कि आप इस तरह के दो गैस्ट्रोपेक्सी नहीं चाहते हैं और आप फिस्टुला में आ रहे हैं क्योंकि क्या होने वाला है, यह गैस्ट्रोपेक्सी को खींचने वाला है। आपके पेट के तीन हिस्से होंगे, है ना? आपको पेट, पेट और फिस्टुला मिला है। तो आपको वास्तव में पथ पर नीचे की ओर रहने की आवश्यकता है। क्या मुझे गोली दिखाई दे सकती है? ठीक है, मैं पहले एक गोली लूंगा। तो देखिए, अगर मैं इस बंदरगाह से आने वाला स्टेपलर होता, तो मुझे यहीं एक गोली मिल जाती थी। अगर मैं इस ट्रोकार के माध्यम से आने वाला एक स्टेपलर होता, जो कि यह आने वाला है, तो मैं क्या करता? मैं यहां ऐसे ही आऊंगा। मैं स्पष्ट करूंगा, अब मैं यहां आ सकता हूं। अब मेरे साथ आओ ताकि मैं यह काट यहीं ले सकूं। बूम। ठीक? और यह पेट की दीवार से इसका काफी कुछ निकलने वाला है। अब यह हमें एक कोण दे सकता है कि इस गैस्ट्रोपेक्सी के बाकी हिस्सों को पीछे से नीचे काम किया जाए। और फिर हमें अभी भी उस गैस्ट्रो को प्राप्त करने की आवश्यकता है। यदि हम इसे एक गैस्ट्रोपेक्सी में फायर करते हैं, अगर हम फिस्टुला और गैस्ट्रोपेक्सी, बैक गैस्ट्रोपेक्सी को एक काटने में लेते हैं, तो यह ठीक है। लेकिन यह यहाँ पर ये लोग हैं जिनके बारे में मैं चिंतित हूं 'क्योंकि हम इसे इस तरह से नहीं पकड़ सकते हैं क्योंकि यह स्टेपलर की एक बहुत ही नासमझ फायरिंग होने जा रही है। लेकिन यह, मेरा मतलब है कि सुनो, यह फिस्टुला है, हम सुरक्षित रूप से इस तरह के स्टेपलर को फायर कर सकते हैं यदि आप ऐसा करना चाहते हैं और देखें कि हमें क्या मिलता है, तो हम निश्चित रूप से कर सकते हैं। और फिर हम अपने साथ जो कुछ भी वापस है उसे संबोधित कर सकते हैं, आप जानते हैं, हमारे पास दुनिया पर थोड़ी बेहतर खिड़की होगी। हाँ? हाँ। मेरा मतलब है कि मुझे लगता है कि यदि आप चाहते हैं तो किसी भी तरह से काम करता है, यदि आप उस अन्य पांच ट्रोकार में डालने से बचना चाहते हैं, तो हम ऐसा कर सकते हैं। मेरा मतलब है कि हमें वैसे भी स्टेपलर को आग लगाने की जरूरत है, इसलिए यह इसका हिस्सा है, आइए एक नज़र डालते हैं। आइए यहां सामान करते हैं। यह सब बकवास है। यह गैस्ट्रोपेक्सी है, मैं कैंची ले लूंगा। वहाँ खिड़की है। तो फिस्टुला ऊपर है। यह एक गैस्ट्रोपेक्सी सिलाई है जिसे मैं नीचे काम कर रहा था। यह सब गैस्ट्रोपेक्सी सामान है। गैस्ट्रोपेक्सी सामान वहाँ। आइए अब यह सुनिश्चित करने के लिए एक गुंजाइश करें कि फिस्टुला पथ में कुछ भी स्पष्ट रूप से नहीं है। ठीक? यह एनजी ट्यूब को बाहर निकालने के लिए हमारा अनुस्मारक भी होगा। फिर हम इसे पार कर सकते हैं। हमारे पास गुंजाइश होगी और हम तुरंत एक रिसाव परीक्षण और एक ब्लीड टेस्ट करेंगे और फिर इसे वहां पार्क करेंगे, जबकि हम बाकी सामान करते हैं, जो पेट की दीवार पर खुदाई है और बाकी को बाहर निकालता है। ठीक है? हां। आप यहां आना चाहते हैं और कैमरा चलाना चाहते हैं ताकि वह स्टेपल कर सके? मैं ऊपर जाऊंगा और एंडोस्कोपी करूंगा। आप कौन सा स्टेपलर चाहते हैं? आप एथिकॉन पावर्ड स्टेपलर चाहते हैं? हाँ, और फिर हमारे पास नीला है। मैंने नीले, सफेद और हरे रंग का भार पकड़ लिया। मुझे लगता है कि हम एक नीला कर सकते हैं। यह पागल मोटा नहीं है। केवल एक चीज यह है कि वहां कुछ मुख्य सामग्री है। हम हमेशा इसकी देखरेख कर सकते हैं। यह ओवरसीवे के लिए फर्श पर होगा। मुझे लगता है कि नीला ठीक होना चाहिए। ठीक है, चलो इसे करते हैं। हम आर्टिकुलेटिंग पावर्ड स्टेपलर 60 लेंगे और हमें नीले लोड की आवश्यकता होगी।

अध्याय 7

ठीक है, तो एक ईटी ट्यूब और कुछ डोरियाँ हैं, आपके पास एक सफल एसोफेजियल इंटुबैषेण है। बधाइयाँ। क्या ऊपरी भालू को कुछ ही क्षणों के लिए बंद करना संभव है ताकि यह मेरे दायरे से न चिपके और जैसे ही हम अपनी एंडोस्कोपी के साथ यहां काम करेंगे, हम इसे वापस चालू कर देंगे। ओह अद्भुत, धन्यवाद। बिलकुल ठीक। और वहाँ क्रिकोफरीन्जियस है, और मैं अब अन्नप्रणाली में हूँ। अब हम जानते हैं कि उसके पास निसेन फंडोप्लीकेशन है और प्रतिज्ञा नष्ट हो गई है। तो आइए प्रतिज्ञाओं की तलाश करें, जिन्हें हमारे ईजीडी पर उन्होंने जाल, प्रश्न चिह्न के रूप में लेबल किया था। लेकिन जब हम एसोफेजेल सामान करते हैं तो हम बच्चों में जाल का उपयोग नहीं करते हैं। तो चलो एक नज़र मारें। उन्होंने कहा कि यहां कहीं गिरवी रखे गए हैं। मैं उन्हें नहीं देखता। चलो एक नज़र मारें। तो वहीं फिस्टुला है। मैं यह देखने के लिए बहुत संक्षेप में रेट्रोफ्लेक्स करने जा रहा हूं कि क्या हम नष्ट हुई प्रतिज्ञाओं को देख सकते हैं। वो वहाँ हैं। वहाँ एक प्रतिज्ञा है, है ना? यह एक निसेन से एक नष्ट हो गया प्रतिज्ञा है। यह एक तरह से मैला दिखने वाला है। हाँ, आप जानते हैं, फिर से, अगर आपको यह सोचना हो कि रेट्रोफ्लेक्स पर निसेन कैसा दिखना चाहिए, तो यह एक अच्छा दृश्य है। यह सिक्कों के ढेर की तरह दिखना चाहिए। जैसे एक, दो। आप सिक्कों के ढेर में छोटी सिलवटों को देख सकते हैं। सिक्के की उपस्थिति के एक, दो, तीन ढेर। आपको बहुत सारे इंट्रा-पेट अन्नप्रणाली हैं। ठीक है, तो क्या आप हमारे लिए उसके पक्षाघात की दोबारा जांच करेंगे? मैं असंतुष्ट हूं। और अगर मैं इनसफ्लेटिंग कर रहा हूं और प्रेशर अलार्म बंद हो रहा है, तो इसका मतलब यह हो सकता है कि हमारे पास कहीं रिसाव है। तो चलो एक नज़र मारें। अपना कैमरा ले जाएं और वहां की साइट तक ड्राइव करें। और देखो अगर हमें कोई बुलबुले या कुछ भी दिखाई देता है, तो मुझे कुछ भी नहीं देखा। यह भी हो सकता है कि वह एनेस्थीसिया पर थोड़ा प्रकाश हो या मैं उसके अन्नप्रणाली में गुंजाइश रखकर उसे उत्तेजित कर रहा हूं। लेकिन अगर मैं इनसफ्लेटिंग कर रहा हूं और प्रेशर अलार्म बंद हो रहा है, तो आपको कम से कम इसके बारे में सोचना होगा। भयानक नहीं लगता। ठीक है, तो वहाँ एक बहुत ही ख़राब प्रतिज्ञा है। मैं केवल एक ही देखता हूं। इसके साथ जुड़ा प्रोलीन सिवनी। ठीक है, यह आज दिन के लिए रहने वाला है। ठीक है, तो मैं रेट्रोफ्लेक्स से बाहर आ रहा हूं। चलो अब फिस्टुला को देखते हैं। नीचे की ओर बढ़ना, नीचे की ओर बढ़ना। फिस्टुला को देखते हुए, इसलिए मैं फिस्टुला पथ में जा रहा हूं। यह वहां है। मैं वहां फिस्टुला ट्रैक्ट में हूं। यह ठीक लग रहा है। मुझे कोई बुलबुले या कुछ भी नहीं दिख रहा है। मुझे यहां पथ में कोई धातु नहीं दिख रही है, ठीक है? यह एक साफ फिस्टुला पथ जैसा दिखता है। ठीक है, तो मैं स्कोप को वापस लाने जा रहा हूं और मैं अब जितना हो सके पेट को डीकंप्रेस करने जा रहा हूं। वह कैसा लग रहा है? हाँ अच्छा है। तो अब आप एक बुलेट और अपना स्टेपलर प्राप्त करना चाहते हैं और आइए इसे स्टेपल करें। ठीक है? मैं शायद गोली को ऊपर रखूंगा। हाँ, यही पैंतरेबाज़ी है।

अध्याय 8

चलो भी। ठीक है, मेरे पास CO2 है। और आप पेट की दीवार को बहुत ऊंचा गले लगा रहे हैं। ठीक है, मुझे यह पसंद है। इसे बंद कर दें। सुनिश्चित करें कि आपकी टिप पास हो गई है, यह है। यह बहुत अच्छा लग रहा है। अच्छा ठीक है। इसे वहां कुछ मिनट दें। अपना काम करो। क्या हमारे पास लेप्रोस्कोपिक सुई ड्राइवर हैं अगर हमें उनकी आवश्यकता है? सैद्धांतिक रूप से यदि आप उपयोग के लिए निर्देश पढ़ते हैं, तो वे ऐसा करने की सलाह देते हैं। क्या यह बिल्कुल अनिवार्य है? नहीं। ठीक है, अपने खाली समय में छेद में आग लगाओ। अपनी कैंची प्राप्त करें। बहुत शानदार। उच्च रहो। तुम वहाँ जाओ। ठीक है, तो आपकी स्टेपल लाइन के निकट का अंत वहां थोड़ा सा रिसता है। उसकी जांच करें। हाँ, अब दो गोलियों पर जाएँ और फिर शायद हमें क्या करना चाहिए। तो बस इसे एक मिनट के लिए चुटकी लें। यह ठीक होना चाहिए। यदि आप वहां कोने पर एक क्लिप लगाना चाहते हैं तो हम हमेशा एक क्लिप प्राप्त कर सकते हैं। फिर हमें जो करना चाहिए वह शायद कैमरे को वहां सेंटर कंसोल पर ले जाना चाहिए ताकि हम इन्सुलेट करते समय पूरी स्टेपल लाइन को देख सकें। ठीक?

अध्याय 9

तो अब हम थोड़ा रिसाव परीक्षण करेंगे। हम सुनिश्चित करेंगे कि यह खून बह रहा है। आपके पास वहां एक अच्छा पकड़ है। ठीक है, यह कैसा लग रहा है? यह काफी हेमोस्टैटिक दिखता है। मुझे कहीं भी क्लिप डालने की जरूरत नहीं दिखती। मैं यहां फिर से अंतर्भरण करने जा रहा हूं। हम रक्तस्राव के लिए अंदर की ओर देखेंगे। मैं गैस पर लेट रहा हूँ। यह अंदर आने के लिए थोड़ा सा उड़ना शुरू करने वाला है। यह आपकी साइड टीम पर कैसा लग रहा है? वहां अच्छा लग रहा है। मेरा पक्ष यहाँ अच्छा लग रहा है। यही स्टेपल लाइन है। ठीक? क्या आप स्टेपल लाइन के दाईं ओर रोगी को टैप कर सकते हैं? अब स्टेपल लाइन के बाईं ओर रोगी पर टैप करें। मेरा मतलब है कि अंदर के दृश्य को देखो दोस्तों, है ना? मेरा मतलब है कि यह मुश्किल से दिखाई भी देता है। ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। अब आखिरी बात, मेरा मतलब है कि स्पष्ट रूप से ऐसा करने के लिए बाध्य नहीं है, लेकिन हम करते हैं कि नीचे की ओर जाएं और यह साबित करें कि आप अतीत में चले गए हैं और आपने पेट के शरीर को संकुचित नहीं किया है। ठीक? फिर, यह बहुत स्पष्ट है कि हमने नहीं किया है, लेकिन हम इसे अच्छे उपाय के लिए करेंगे। यह ग्रहणी है, जो खाली दिखती है। मैं सब कुछ सक्शन करने जा रहा हूं, और यदि आप बाकी सब कुछ करने के बाद बहुत अंत में थोड़ा रिसाव परीक्षण करना चाहते हैं तो मैं गुंजाइश छोड़ दूंगा। लेकिन मैं इससे बहुत खुश हूं। हर कोई अच्छा? अच्छा। यह सब विघटित है, इसलिए इसे अकेला छोड़ दें। यह बहुत अच्छा लग रहा है।

अध्याय 10

ठीक है, अब आज की प्रक्रिया के खुले हिस्से को करने का समय आ गया है। आप वहां जी-ट्यूब साइट के आसपास कुछ स्थानीय रखना चाहते हैं। और हम इसे बाहर निकालना शुरू कर देंगे। थोड़ा सा त्वचा मार्कर लें और चिह्नित करें कि आप कितना लेना चाहते हैं। हमें फेशियल क्लोजर के लिए नंबर 1 प्रोलीन की आवश्यकता होगी, शायद CT-1 पर। और फिर हमारे पास एक सिवनी, एक लैप सिवनी पासर उपलब्ध है यदि हमें इसकी आवश्यकता है। इसे अभी तक न खोलें क्योंकि मुझे नहीं पता कि हम प्रावरणी को कैसे बंद करने जा रहे हैं, चाहे वह खुला हो या गोद में। आप त्वचा को कैसे संभालना चाहते हैं? मेरा विचार शायद बीच में एक सिलाई की तरह था जो लगभग गहरी त्वचीय और फिर शायद दोनों तरफ कुछ विक्स की तरह था। मैं शायद एक स्टेपल नहीं करूंगा ताकि उसे स्टेपल आउट करने के लिए दो सप्ताह में वापस न आना पड़े। लेकिन शायद एक गहरी त्वचीय सिलाई और फिर बीच में कुछ पैकिंग की तरह। मैं इसके साथ ठीक रहूंगा। फिर से, जब हम परवाह किए बिना काम कर लेंगे तो यह कॉस्मेटिक रूप से बेहतर दिखने वाला है। ख़ूबसूरत। ठीक है, ठंडा। हम दो बार एक टूथ पिकअप लेंगे और फिर एक बोवी। क्या मुझे एक तस्वीर मिल सकती है? टेबल को थोड़ा ऊपर ले जाएं। मेज को एक स्कोश ऊपर ले जाओ, एक स्कोश कृपया। यह अच्छा है और क्या आप मेरे प्रतिद्वंद्वी की ओर हवाई जहाज से चलेंगे? धन्यवाद। यह बहुत अच्छा है, धन्यवाद। मुझे नहीं पता कि हमें लैप सुई ड्राइवर की आवश्यकता होगी या नहीं? हाँ, क्या यह उपलब्ध है। लेकिन इसे मत खोलो, हाँ। हमें कुछ रोमांचक मिला। अच्छा ठीक है। तो फिर अपना काम प्राप्त करें। वस्तुतः यह रंध्र को नीचे ले जाने के समान कदम है। लंबे समय से सूजन। हां। फिर से, मेरा मतलब है कि वह कुछ हफ्ते पहले तक थक रही थी, इसलिए यह अच्छा है। चलो अब इस तरह चलते हैं। क्या हम कुछ मिनटों के लिए गैस्ट्रोस्कोप पर सक्शन बंद कर सकते हैं? धन्यवाद। हां, इन मामलों को फिल्माने के बारे में सबसे कठिन हिस्सा कैटी पेरी की मदद नहीं करना है। आप जानते हैं, मुझे लगता है कि मेरे पास अपना छोटा, कैटी पेरी रेडियो स्टेशन चलाने के लिए कुछ हेडफ़ोन होने चाहिए। आप बस पृष्ठभूमि में थोड़ा सा सुनते हैं और फिर एक... क्या मुझे एलिस मिल सकता है? एक और प्राप्त करें, दो करें। क्या मुझे समकोण मिल सकता है? अच्छा। हां, अपने मस्तिष्क में पथ को याद रखें, यह सीधे नीचे जाता है लेकिन वास्तव में यह पेट की दीवार के माध्यम से एक नासमझ कोण पर ट्रैक कर सकता है। तो आइए इसे ध्यान में रखें, अभी के लिए टूथ पिकअप लें। ठीक है, यहाँ एक छोटी सी कोने की जेब है। क्या मुझे डेबेकी मिल सकता है? अच्छा, उन लोगों को बज़ करें। निश्चित रूप से एक नियमित रूप से पुराने जी-ट्यूब के लिए आप की अपेक्षा से कहीं अधिक निशान हैं। फिर, मुझे लगता है कि संक्रमण शायद इसके लिए बहुत मददगार नहीं है... क्या तुम उस आदमी को वहां नहीं ले जाओगे। मैं यहाँ जाऊँगा। और उस त्वचा के किनारे को वहां पकड़ें, हम बस कोशिश करेंगे और सामान और सामान के बीच यहां नियमित ऊतक विमान ढूंढेंगे। हम वहाँ चलें। हां। जब यह खुला होता है, तो यह कभी-कभी आसान होता है। आप इसमें अपनी उंगली या एक जांच या एक सेन को नीचे चिपका सकते हैं और उस का पालन कर सकते हैं। मुझे लगता है कि यह ऐसा है, मुझे लगता है कि यह पेट वहीं है दोस्तों, मुझे लगता है कि यह पेट वहीं है। तो यह थोड़ा सा हो सकता है, यह थोड़ा ऊपर की ओर जा सकता है। मुझे नहीं लगता कि यह कुछ भी महत्वपूर्ण है या गैस्ट्रोपेक्सी पेट की दीवार के माध्यम से कहीं संभावित रूप से भी आया था। निर्भर करता है कि उन्होंने पूर्ण मोटाई वाले गैस्ट्रोपेक्सी किए हैं या नहीं। यहां भी प्रावरणी के स्तर तक नीचे हो सकता है। ऐसा लगता है कि हम हैं। हाँ, वह बहुत पतली है। वह पतली है। हां। एक डेबेकी प्राप्त करें। क्या मुझे डेबेकी मिल सकता है? तो मुझे यह लगता है ... क्या मुझे सेना-नौसेना मिल सकती है? आइए यहीं इस स्थान पर चलते हैं जहां हम हैं। जहां हम यहां काम कर रहे हैं के दाहिने निचले चतुर्थांश पर जाएं और आइए बस कुछ सामान्य प्रावरणी की पहचान करने की कोशिश करें। ठीक है, हम वहां कुछ सामान्य प्रावरणी पा सकते हैं। इसके लिए यह एक अच्छा प्रारंभिक बिंदु होगा कि आप चौबीसों घंटे काम करें और कहें, अरे, यह भी सामान्य है। वहाँ सामान्य प्रावरणी है। वहाँ प्रावरणी है तो चलो चारों ओर उस किनारे का पालन करते हैं। आइए इसके साथ इस दिशा में चलते हैं। हां। ठीक है, हम इसे इसी तरह करेंगे, आप उन लोगों को ले जाएं। मैं डेबेकी ले लूंगा। आइए यहां इस कोने से बाहर आते हैं। प्रावरणी का पता लगाएं। जीवन में लक्ष्य। आज के रोमांचक संस्करण पर जीवन में लक्ष्य क्या वह आंत है? हमारा कंटेस्टेंट पेट है। चलो उस तरह से वापस चलते हैं। इसे सिर पर ले जाओ। यह वहां एक आकर्षक बढ़त है। मुझे नहीं लगता कि इनमें से कुछ भी वास्तविक है। मुझे लगता है कि यही विमान है। मुझे लगता है कि यह चारों ओर मैल की एक परत है। यह निश्चित रूप से प्रावरणी नहीं है। इसलिए मैं कोशिश करने जा रहा हूं और आपको वहीं वह छोटी सी खिड़की देने की कोशिश करूंगा। अच्छा। ठीक है, चलो घड़ी के चारों ओर चलते रहें। अब इसे पैरों तक ले जाओ। हाँ, हम वहाँ चलते हैं। चलो यहाँ चलते हैं, हाँ। यह एक अच्छा पुल है एलिसिया, अद्भुत। वहाँ हम वहाँ जाते हैं। वहीं एक बढ़त है। पिछली बार जब मैंने इनमें से एक लेप्रोस्कोपिक रूप से किया था तो एक महिला पर था जिसे मैंने दो बार एंडोस्कोपिक रूप से बंद करने की कोशिश की थी, और यह दोनों बार काम नहीं करता था। और जब हमने नमूना निकाला, तो कोई मजाक नहीं, यह दुनिया के सबसे छोटे पेट की तरह लग रहा था। इसमें थोड़ा अन्नप्रणाली और एक छोटी सी चीज और एक छोटा सा कोना था। जैसे यह बस था, यह ऐसा निकला जैसे पूरा नमूना ऐसा लग रहा था जैसे हमने दुनिया के सबसे छोटे फोरगट नमूने को हटा दिया हो। यह बिल्कुल फोरगट जैसा दिखता था। ठीक है, यह वहां प्रावरणी है। मुझे लगता है कि यह प्रावरणी है, हाँ। मुझे लगता है कि यह प्रावरणी है, मुझे लगता है कि यह यहीं बढ़त है। हां, मुझे लगता है कि यह यहां प्रावरणी के स्तर पर पेट का किनारा है। वह वहाँ पेट है। वह पेट की दीवार का प्रावरणी है। अब हमें प्रावरणी खोलनी होगी। जब हम ऐसा करते हैं तो हमारे पास प्रावरणी में एक छेद होने वाला है। लक्ष्य इसे विशाल नहीं बनाना है, लेकिन आप जानते हैं, इसके कुछ हिस्से की जरूरत है... यह पेट की दीवार से होकर गुजरता है और यह मांसपेशियों में एम्बेडेड होता है। इसलिए हमें इसे इस तरह से निकालना होगा - आप जानते हैं, इसे ध्यान में रखते हुए। इसलिए हम यहां एक छोटी सी खिड़की खोजने की कोशिश करेंगे और हम कोशिश करेंगे और अपने तरीके से काम करेंगे। यह प्रावरणी है, अच्छा है। पेट है। हम प्रावरणी पर एक कोचर भी प्राप्त कर सकते हैं। यह स्पष्ट रूप से प्रावरणी है। आइए इसे ऊपर और बाहर उठाएं और यह हमें यहीं काम करने देगा, ठीक है? यह वहां प्रावरणी का निचला किनारा है। तो हम उस स्थान से एक तरह से पकड़ सकते हैं तो हम शायद वहां एक और कोचर भी प्राप्त कर सकते हैं। आप इन सभी चीजों को मुक्त कर देते हैं। आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आपने इसे परिधीय रूप से मुक्त कर दिया है और फिर आप अपने स्टेपलर को ले जाएंगे और इसे यहां से आग लगा देंगे। आप जानते हैं कि नकारात्मक पक्ष यह है कि आपके पास अंदर की दुनिया के बारे में एक सीमित दृष्टिकोण है। आप नहीं जानते कि वास्तव में क्या है और यह एक चुनौती हो सकती है, लेकिन बाल चिकित्सा लोग इसे कैसे करते हैं, है ना? पेड सर्जन इसे इसी तरह करते हैं। उसकी ओर निशाना लगाओ - पीछे हटना, उसके उपकरण की नोक की ओर। हाँ, चलते रहो, यह ठीक है। अच्छा। ठीक। उस जबड़े पर रहो, तुम वहाँ जाओ। अच्छा, वह मांसपेशी है। हाँ। तो हम शायद इंटरमस्क्युलर प्लेन में ठीक तरीके से गलत विमान में हैं। यह पीछे का म्यान होने जा रहा है और फिर यहीं वहीं चिपक गया है। अच्छा। वहाँ कुछ और मांसपेशियां हैं। और उस रेक्टस को बज़ करें, अच्छा। यह वह हिस्सा होने जा रहा है जो स्पष्ट रूप से सबसे चिपचिपा है क्योंकि जब आप इसे अंगों के संपर्क में लाते हैं तो मांसपेशी सामान से चिपके रहना पसंद करती है। नंगे मांसपेशी दुर्भाग्य से चीजों से चिपके रहने में बहुत अच्छी होती है। यह थोड़ी अधिक मांसपेशी है। ठीक। क्या वह कंकाल की मांसपेशी वहीं है? यह रेक्टस की तरह दिखता है, है ना? हाँ, मुझे लगता है कि यह रेक्टस मांसपेशी का एक छोटा सा हिस्सा है। मुझे नहीं लगता कि यह नमूना है। इसे थोड़ा चर्चा दें और देखें कि क्या यह कूदता है। बस उस तरह की चर्चा करें। नहीं, वास्तव में नहीं। तो शायद यह फिस्टुला ट्रैक्ट है। हालांकि ऐसा नहीं है। वह वहां पेट है - वह मांसपेशी है, यह निश्चित रूप से रेक्टस है। इस तरफ आ रहा है, इस तरफ आ रहा है। अगर हमें भी जरूरत हो तो हम हमेशा वापस जा सकते हैं। कभी-कभी आप इसे वापस अंदर धकेलते हैं और आप इसे उल्टा कर देते हैं क्योंकि यह वास्तव में पेट की दीवार से चिपक गया है और अभी भी कहीं न कहीं ऐसा है जिसे आप यहां से नहीं देख सकते हैं। वह वहां रेक्टस मांसपेशी है। तो इसे नीचे और बाहर आने की जरूरत है। वह वहां रेक्टस है। हां, मुझे ऐसा लगता है। नीचे की तरफ, मैं निश्चित रूप से हूं। अद्‍भुत। चलो इस तरह चलते हैं। अंधेरे से। वह वहां रेक्टस मांसपेशी है। बिलकुल ठीक। पापा मून के पास आओ। वहीं आपकी स्टेपल लाइन है। हां, आप इसका अंत देख सकते हैं, यह यहां पेट की दीवार का प्रावरणी है। यह बस अटका हुआ है, यह पीछे की तरफ है जो अभी भी अटका हुआ है जहां अभी भी थोड़ी सी गैस्ट्रोपेक्सी चीजें थीं। तो वहीं रहो। वह कंकाल की मांसपेशी है जिसे आप अपने साथ ले जा रहे हैं, आप स्टेपल लाइन देख सकते हैं, है ना? वहीं स्टेपल लाइन है। तो हम पूरी स्टेपल लाइन देख सकते हैं। यह कुछ कंकाल की मांसपेशी होने जा रही है जो फंस गई है। Cici अगर हम पेट के कुछ हिस्से को जगह पर छोड़ दें तो क्या होगा? फिस्टुला ट्रैक्ट? क्या बुरा संक्रमण संभव है? हाँ, क्योंकि यहाँ उपकला ऊतक की तरह है। हाँ? और इसलिए यह बलगम बनाने जा रहा है और इसमें बैक्टीरिया हैं। पेट की थोड़ी सी दीवार है। नीचे के जबड़े पर रहें, वहां थोड़ी सी कंकाल की मांसपेशी अपने साथ ले जाएं। हाँ, यह बहुत अच्छा है, यह करो। तो हाँ, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप यह सब प्राप्त कर लें। अब मेरा मतलब है कि अगर ऐसा होता है तो यह दुनिया का अंत नहीं है, आप यहां खुदाई करेंगे और इसे बाहर निकालेंगे। लेकिन यह भी पसंद करते हैं, चलो ऐसा नहीं करते हैं। वह आपका नमूना है। इसे गैस्ट्रोक्यूटेनियस फिस्टुला ट्रैक्ट कहते हैं। ठीक है, अब निम्नलिखित कार्य करते हैं। चलो गैस पर वापस चलते हैं। गैस पर, उच्च प्रवाह। यह मुझे ठीक लग रहा है। आप पीछे की म्यान देखते हैं, आप रेक्टस एब्डोमिनिस देख सकते हैं और आप वहां मेरी उंगली देख सकते हैं। हमें इसे बंद करने में सक्षम होना चाहिए। मुझे नहीं लगता कि हमें ऐसा करने के लिए लेप्रोस्कोपिक होने की आवश्यकता है। ठीक है, तो चलो गैस को बाहर जाने देते हैं। गैस बंद। हम उस नंबर 1 पीडीएस को सीटी-1 पर लेने जा रहे हैं। मैं सिर्फ एक यू-सिलाई कर सकता हूं, मेरा मतलब आठ का आंकड़ा है। उस दिशा में आठ का एक छोटा सा आंकड़ा? हाँ, चलो करते हैं।

अध्याय 11

हाँ, यह इस पर है। वहां एक अच्छा काट लें, हम इसे चार काटने में करेंगे। मैं बस इसे नीचे रखूंगा। हां। अद्‍भुत। तो हम इसे एक शोषक सिवनी के साथ बंद कर देंगे। जी-ट्यूब साइटों पर हर्निया आम नहीं हैं, लेकिन वे निश्चित रूप से रिपोर्ट किए जाते हैं और जाहिर है कि यह अब जी-ट्यूब साइट नहीं है और हमें छेद को थोड़ा बड़ा करना पड़ा, इसलिए यहां एक सेंटीमीटर का छेद है। अगर हम यहां लेप्रोस्कोपिक रूप से एक सेंटीमीटर ट्रोकार लगाते हैं, तो हम निश्चित रूप से इसे बंद कर देंगे। और वे हैं, आप जानते हैं, वे नॉन-कटिंग ट्रोकार हैं। हमने मूल रूप से यहां एक बड़ा छेद बनाया है इसलिए हम निश्चित रूप से इसे बंद करने जा रहे हैं, ठीक है? वहाँ आपका दंश है, टोरी। हाँ, तुम वहाँ जाओ। हाँ, इसे ले लो। रुको। थोड़ा पीछे रोल करें। उस वसा को बाहर निकालने के लिए इसे प्राप्त करें, आपको इसकी आवश्यकता नहीं है। वहाँ तुम जाओ, अच्छा। ठीक। इसलिए यह सुनिश्चित करने के लिए जाँच करें कि नीचे कुछ भी नहीं पकड़ा गया है। चलो गैस को वापस चालू करते हैं। होम स्ट्रेच, धन्यवाद।

अध्याय 12

मुझे ठीक लग रहा है। यहाँ आओ। आइए आखिरी बार पेट को देखें। कैमरा बाहर हो गया है। यह ठंडा है इसलिए यह कोहरा है। यह मुझे ठीक लग रहा है। जैसे ही हमारा काम पूरा हो जाएगा, वह सब वापस फ्लॉप हो जाएगा, इसलिए, ठीक है, ठीक है। आइए अपने बंदरगाहों को यहां से बाहर निकालें।

अध्याय 13

अच्छा लग रहा है। हम कुछ की आवश्यकता होगी 4-0 त्वचा के लिए मोनोक्रिल. मैं गैस बंद कर दूँगा। ठीक। क्या आप हमारे लिए बिस्तर समतल कर सकते हैं? तो ऊपर, ऊपर और नीचे, नीचे। नीचे के दो को एक साथ बांधें। मेरी उंगली पर हवा की गाँठ, उनमें से एक गुच्छा डालें और मैं अब आपको कुछ बैक टेंशन देने जा रहा हूं ताकि यह गलत दिशा में न खिसके। ठीक है, वे लोग प्रावरणी को बंद कर देंगे। मैं उम्बो डंठल को रास्ते से बाहर रखूंगा। तो हम बाकी को कुछ 4-0 मोनोक्रिल और कुछ डर्माबॉन्ड के साथ बंद कर देंगे। वहां हमें थोड़ी जलन हुई। हम बस डाल सकते हैं, आपको जो मिला वह ठीक है। हाँ, हाँ, कुछ और मत खोलो। हमारा काम हो गया, हम एक सूखी धुंध लेंगे। ठीक है, तो मैं कहता हूं कि हम शायद डालते हैं - क्या मेरे पास दो डेबेकी हो सकते हैं। तो देखिए, अगर हम इस तरह बीच में एक गहरे त्वचीय की तरह रख दें तो कैसा रहेगा? या यहां तक कि वहां स्कार्पा की परत के रूप में कुछ। और फिर यहां तक गहरे डर्मिस में एक 3-0। या शायद दो। तो आप यहां एक गहरा डालेंगे। और फिर एक, दो वहाँ। और आप तीन छोटी बत्तियाँ डालने जा रहे हैं, हम उन्हें 24-48 घंटों के लिए छोड़ देंगे और वह इसे खोल सकती है और यह ठीक हो जाएगा। हाँ? ठीक। और फिर बाकी के लिए 4-0, प्रक्रिया बिल के रूप में है। यह गैस्ट्रोक्यूटेनियस फिस्टुला और एक ऊपरी एंडोस्कोपी का लेप्रोस्कोपिक-सहायता प्राप्त टेकडाउन है। और नमूना गैस्ट्रोक्यूटेनियस फिस्टुला ट्रैक्ट है। अभी तक कोई जटिलताएं नहीं हैं, और घाव वर्ग साफ दूषित है। ठीक। अच्छी नौकरी टीम। तो सिसी, क्या हमें मामले के दौरान एंडोस्कोपी करनी पड़ी? क्या इसने कुछ किया? मुझे लगता है कि इसने हमें आश्वासन दिया कि हम सही विमान में थे। लेकिन क्या हमें ऐसा करना था? मुझे लगता है कि हमें ऐसा नहीं करना था, लेकिन मुझे लगता है कि इससे पेट के उस हिस्से को सटीक रूप से रीसेट करने और संक्रमण के जोखिम को कम करने की हमारी क्षमता में वृद्धि हुई है। तो मैं एक सर्जिकल एंडोस्कोपिस्ट क्यों हूं इसका एक हिस्सा यह है कि मेरा मानना है कि सर्जनों के पास कम से कम वह करने की क्षमता होनी चाहिए जो हमने अभी किया है, जो कि सर्जिकल हस्तक्षेप का मार्गदर्शन करने के लिए एक एंडोस्कोपिक दृश्य का उपयोग करना है। यह एक अच्छा उदाहरण है। हमें ऐसा कुछ भी करने की आवश्यकता नहीं थी, लेकिन हमने यह सुनिश्चित करने के लिए देखा कि स्टेपलर को फायर करने से पहले वहां कोई विदेशी वस्तु नहीं थी। क्या वह कील या क्लिप जिसे उन्होंने इसे बंद करने के लिए उपयोग करने की कोशिश की थी, वह अभी भी वहां हो सकती है? पक्का। और अगर हमने स्टेपलर को मिसफायर किया होता, तो हमने कहा होता, ओह, हमें होना चाहिए था, हमें देखना चाहिए था, हम एक रिसाव परीक्षण करने में सक्षम थे और हमारे पास कुछ आश्वासन थे कि यह लीक नहीं हो रहा है। क्या ये आमतौर पर लीक होते हैं? वे नहीं करते हैं। रिसाव का पता लगाने का समय आज और अभी है। क्या स्टेपल लाइनों से खून बहता है? पक्का। सार्वजनिक क्षेत्र? नहीं। क्या खून बह रहा था? नहीं। तो अब हम जानते हैं कि जिन सामान्य चीजों के बारे में आप अभी चिंतित होंगे, वे यहां नहीं हैं। इसका मतलब यह नहीं है कि वे नहीं हो सकते हैं, लेकिन इसका मतलब यह है कि हमने यह सुनिश्चित करने के लिए पूरी तरह से अपना उचित परिश्रम किया है कि कोई ऐसी समस्या नहीं है जिसे हम प्रबंधित कर सकते थे, आप जानते हैं, यहां और अभी। यह ठीक लग रहा था, आप जानते हैं, यह सक्रिय रूप से लीक नहीं हो रहा था। सबकू सामान थोड़ा चिपचिपा था, लेकिन हमें कोई मवाद नहीं मिला और हम इसे वैसे भी बंद नहीं कर रहे हैं। इसलिए मैं केवल उन खुराकों के साथ ठीक हूं जो उसे मिली हैं।

अध्याय 14

इसलिए प्रक्रिया कमोबेश वैसी ही हुई जैसा हमने अनुमान लगाया था। उसके पास अपनी पिछली लैपरोटॉमी से मिडलाइन पर कुछ आसंजन थे जिन्हें हम नीचे ले जा सकते थे। जी-ट्यूब पथ के चारों ओर कुछ गैस्ट्रोपेक्सी टांके थे, जो निशान का एक सा जोड़ा. और जैसा कि आपने वीडियो से देखा, हमारे पास कुछ कैंची थीं जो काम नहीं कर रही थीं और यह सर्जरी के लिए जीवन के तथ्य हैं। कभी-कभी आपके इच्छित उपकरण और उपकरण उतनी आसानी से उपलब्ध नहीं होते जितना आप चाहते हैं। तो आपने देखा कि हम वहां कई बार कैंची चलाते हैं। मुझे लगता है कि मेरे लिए मुख्य आकर्षण यहां एंडोस्कोपी की भूमिका होगी। आप जानते हैं, एक सर्जन और एक सर्जिकल एंडोस्कोपिस्ट के रूप में, मुझे लगता है कि यह बहुत महत्वपूर्ण है कि सर्जन चारों ओर देखने और समस्याओं का निदान करने और अपने सर्जिकल हस्तक्षेपों का मार्गदर्शन करने में मदद करने के लिए एंडोस्कोप का उपयोग करने में सहज हों। और आज हमने इसका इस्तेमाल इसी तरह किया। रोगी रात भर रुकने वाला है, हम उसे एक तरल आहार देंगे और फिर अगले कुछ दिनों में अधिक नियमित आहार के लिए आगे बढ़ेंगे। और हमने घाव को ज्यादातर खुला छोड़ दिया क्योंकि यह एक फिस्टुला पथ है और उस पथ में कुछ मात्रा में संदूषण है और मैं त्वचा को बंद नहीं करना चाहता था, इसलिए हमने इसे पैक कर दिया और वह इसे घर पर फिर से पैक करेगी। कुछ मौखिक एनाल्जेसिक और फिर आगे के मूल्यांकन के लिए क्लिनिक में लगभग एक महीने में अनुवर्ती कार्रवाई करें। प्रक्रिया के दौरान, आपने देखा कि हमें हमारे अपर्याप्तता और हमारे अपर्याप्तता दबाव के साथ कुछ समस्याएं हैं। ऐसे समय थे जब हमारा टैंक खुला नहीं था और इसलिए हमें गैस नहीं मिल रही थी। ऐसे समय थे जब टैंक खुला था और गैस चालू नहीं थी, इसलिए हमारे पास कम दबाव था। और मामले के दौरान एक बिंदु पर, मेरा एंडोस्कोपिक कार्बन डाइऑक्साइड टैंक खाली था और उसे बदलने की जरूरत थी। वे भी ऐसे मुद्दे हैं जिनके बारे में मुझे लगता है कि सर्जनों को आसान होना चाहिए। ऑपरेटिंग रूम में हर कोई नर्सों और सहायक कर्मियों को प्रसारित करने के मामले में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में अच्छा नहीं है। आज हम जिस टीम का उपयोग कर रहे हैं वह ज्यादातर कान, नाक और गले की सर्जरी करती है। और इसलिए वे उन उपकरणों और उपकरणों का उपयोग करने के उतने आदी नहीं हैं जितने हममें से बाकी लोग हैं। और इसलिए सीखने की प्रक्रिया का हिस्सा, और उन मुद्दों के साथ मैं ज़ोर से बात क्यों कर रहा था, इसका एक हिस्सा न केवल उन्हें यह सिखाना था कि क्या करना है, बल्कि हमारे छात्रों और हमारे निवासियों के लिए भी। मुझे लगता है कि आपको उन समस्याओं का निवारण करने और यह समझने में अच्छा होना चाहिए कि अलार्म क्यों बज रहा है? गैस कम क्यों है? क्या टैंक बंद है? क्या टैंक खुला नहीं है? क्या टयूबिंग डिस्कनेक्ट हो गई है? तो आपने हमें प्रक्रिया के दौरान समस्या निवारण करते हुए देखा। मुझे लगता है कि सामान्य सर्जनों के लिए अपने दम पर करने में सहज होने के लिए ये बहुत महत्वपूर्ण चीजें हैं।