陰嚢水腫のための開腹水腫摘出術

第1章

こんにちは、私はペンシルベニア州立大学ヘルス・ミルトン・S・ハーシー医療センター泌尿器科のジョセフ・クラーク医師です。50歳の男性で左の水腫の症例があります。水髄腫とは精巣の周りに液体が溜まる状態です。そして、私たちが生まれたとき、男性はみんな睾丸の周りに少しずつ液体が溜まっています。睾丸が腹部から降りると、腹膜の一部が陰嚢に流れ込み、誰もが液体が溜まります。水腫では、液体の産生と吸収のバランスが崩れ、それが原因で液体の蓄積、つまり過剰な液体が症状を引き起こすことがあります。手術を行う患者は50歳の男性です。実は2年前に診てもらい、超音波検査で水腫が確認され、経過観察を選びました。しかし、約6週間前に診察を受け、水腫が大きくなっていると言われ、手術治療を望むと言われました。興味深いことに、若いにもかかわらず心筋梗塞の既往があり、実際にアスピリンを服用して処置しました。手術は始まりました。麻酔の後、約5センチの水平皮膚切開をマークしました。メスでマーキングを切り裂き、ここでのポイントは水腫自体に入らずにたどり着くことです。ですので、水嚢自体の薄い層にたどり着きたいのです。水腫のところに着くと、内陰嚢壁から素直に水腫を切り離し、指を使っているのが見えます。精巣を含む水腫嚢を移植した後は、余分な組織をガーゼで取り除きました。水腫嚢だけをそのままにしたいからです。精巣を剥離して陰嚢から出た後、精巣が下端にあるため、水腫嚢の前方に切開を入れました。実際に約450ccの透明な黄色い液体を吸引しました。これは水腫の典型的な液体の色です。切開を行った後、切開を上下に広げ、実際の水腫嚢を取り除きました。実際には精巣に付着した水腫嚢の縁を約2センチ残しました。水腫嚢の縁を止血するために焼灼を用います。さらに、その縁に沿って3-0クロミック縫合糸を施し、追加の止血効果を図りました。これが終わると、再び精巣を検査しました。止血が良好であることを確認するために洗浄しました。次に精索の後ろにある水腫嚢の端を反転させ、2本の後ろにクロミック縫合糸を非常にゆるく取り付けました。これは睾丸を戻したときに端がひらむのを防ぐためです。また、水腫嚢を切り離した陰嚢内側の内壁にも止血を施しました。そして睾丸を陰嚢に入れ替えた後、ドレーンを作った。そのため、ドレーンは陰嚢の下側、つまり依存部に置かれました。切開部から1/4インチのペンローズドレーンを挿入し、ペンローズドレーンを陰嚢内に設置しました。それが終わると、切開部を何層にも分けて閉じました。最初に目に入るのは、この厚い赤い層、いわゆるダートスです。そして再度、この患者さんにはアスピリンを投与しており、非常に良好な止血を得たいと考えています。つまり、その切開部を閉じるための走行縫合でした。そして、クロミック縫合糸で皮膚も閉じます。これらは自然に溶けてしまい、患者が縫合糸を外すために戻る必要がない縫合糸です。その後、クロミックの縫合糸が早期に崩れて皮膚が剥がれてしまう場合に備え、さらにクロミックの単純中断縫合を追加しました。その後、陰嚢を洗浄し、切開部にバシトラシン軟膏を塗りました。今度は少し違うことをしました。排水口を設置する人も、排水口を除去するために切らなければならない縫合糸を入れることもあります。しかし、私はこれらを当日手術として行うので、患者はその日のうちに退院します。私が選んだのは、陰嚢に入るガーゼを通して圧迫を加えることでした。そしてガーゼを排水口に縫い付けて、明日の朝排水口を外すときに排水口が抜けるようにしています。そして陰嚢の底に小さな穴が残り、古い血が少し流れ続けていれば最終的には閉じるでしょう。陰嚢に施したクロム縫合糸は最終的に溶けてしまいます。私はすべての患者さんに、手術後は陰嚢自体が腫れ、浮腫が出て非常に硬く感じることを助言しています。これはすべて患者の教育で行われます。つまり、何を期待すべきかという期待があるのです。精巣周りの硬さと腫れは、ゆっくりと治るまでに数ヶ月かかると伝えています。

第2章

この患者は中程度の大きな左側水腫を持っています。ここが彼の右の睾丸だ。ここは。これが彼の水腫で、睾丸はこの液体で満たされた空洞の中にあります。それで、髄腫嚢を排出しようとします。つまりメスだ。それは大きな問題ですね。

第3章

はい、切開ができたら皮膚の縁が分離するようにトラクションを入れています。大丈夫です。切開。そしてその後、アドソンを数枚連れて行きます。そう、作って、続けて、もう少し大きくして。もっと長く。もっと長く。そうですね。もう少し大きくして、結局は延長することになりそうだから。よし、今すぐ始めよう。ピックアップを一つ取る。よし、中の組織を拾い上げる。向かいのところに出て。わかった、君は――変わることができる。では、精焼で水腫嚢の部分まで進みます。では、この切開の端まで進みましょう。だから、はい、掴んでください。大丈夫です。そうですね。よし、こっちに降りよう。大丈夫です。おそらく切開をして、切り傷を使い、もう少し大きくするしかないと思います。よし、いいね。それに、まだ髄膜嚢には達していないから...じゃあ、ここを掴もう。じゃあ、ちょっとだけ...繰り返しますが、私たちはただ髄腫嚢自体にたどり着こうとしています。それで、大丈夫?それで十分かもしれません。だから、ちょっと見てみようか...繰り返しますが、これは水腫嚢自体なので、指を入れて周囲を解剖してみてもいいと思います。この水腫嚢を移植しようとします。そうですね。うん。よし、俺は届けるよ。まだ少し...さあ行こう。レイテックは上層の組織をある程度剥がせると思います。こちら側はほぼ持っています。ペンローズ排水口も使えますか?俺たちで手に入れられる。どのサイズがいいですか?1/4インチくらいなら大丈夫です。ペンローズの1/4インチをください。そして3-0クロミックはたくさんあるのですか?はい。大丈夫です。そう、だからただ...では、水腫嚢自体にだけ触れたいです。さあ、すぐに中に入って。それでいいと思います、だってそれはコードの構造みたいなものですから。通常、水腫では精巣が後方にあります。これはただの流動的な話です。そしてこれが精索です。

第4章

これからは止血抑制器を2本使おうと思います。それで、吸引容器をゼロにして、どれくらいの量がわかるか分かる?うん、大丈夫だよ。少しでも手に入れてみる。さて、それで...破裂した。はい、早く切開してください。よし、切開を始める。切開を大きく。よし、ゼロにして、実際にどれだけの液体があるか記録する。これは典型的な水腫腫液で、透明な黄色です。止血器で縁を掴めるから、つまり...よし、今のところ200だ。しかし、やはり少しは負けたと思います。はい。よし、今のところ400人だけど、もっと出てくるか見てみよう。

第5章

さて、水腫では成人の場合、小児のようなコミュニケーションを伴う水腫ではありません。これからやることは、水腫嚢を開くことです。だから焼灼を使いましょう。そう、そう、あっちに開けてみて。大丈夫です。もう少しだけ、指を二本入れられるように。よし、いいぞ。そして、指を二本置くつもりだ。よし、指先を追ってみて。じゃあ、髄腫嚢を開けてるんだ、わかった。そして、ほんの少しだけ、ほんの少しだけ。ええいいです。それから降りよう。

第6章

さて、これが睾丸で、正常に見える。これが上体で、実は少し広がっているようです。これが睾丸の劣った側面です。つまり、睾丸はこの方法で戻ってきます。

第7章

だから今からやることは、壁や大部分を切り取ることです。アリスが何人かいるの?そこにクランプして、実はもう一つクランプするかもしれません。はい、ここで手に入れます。それを持っていて、親指をガイド代わりに使います。だから、親指の端にそのまま乗っていいと思います。はい、こちらも。よし、この水腫嚢の壁を切除する。つまり、実際には水腫摘出術と呼べるということです。大丈夫です。そして、ここで表皮の尾に差し掛かります。少し余裕をあげて、ブンブンと鳴り続けます。なるほど、それは水腫嚢の一部です。そして、私たちが見ている間に端をブザーで押して。そこからちょっと血が出てる。この縁を縫合糸で補合わせして追加の止血を行いますが、今は少し止血が起きています。さて、反対側はまたアリス家を狙う。ただ取って...そうですね。そうですね、そしてもう一つ手に入れるかもしれません。よし、ライトをつけるね、じゃあ...じゃあ、指の端から始めてみるよ。よし、降り続けて。降りてきて。そうですね。うんうん。そうだね。よし、じゃあ今どこにいるか見てみよう。はい、まっすぐ切り落とすだけでいいと思います。よし、水腫嚢のセグメント。そして実は、またアリスを選びます。

第8章

これらを一緒に送る?はい。この端をブザーで回そう、見た目は...はい。水腫嚢。うんうん。そうだね。それに、これやあれを閉じるとき、あるいは縫合糸を通すときに両方の層が合うか確認したいんです。ほかに何か。はい、それを押してください。そして、これまでに550ccが取り除かれています。入った時に少し減ったので、たぶん少し多いでしょう。よし。よし、それでいいと思う。アリス、もう一人いる?よし、3-0クロミックを使おう。この縁に沿って走行縫合糸を敷く予定です。出血する可能性があるからです。これは先ほど使った焼灼以外の止血のためのものです。縫合ハサミで、尾を少し切ることができます。実は、もう少し短くしたほうがいい。そうですね。彼女のすぐ下で...よし、いいね。だからこれを持って走って、たぶん1つ1つに鍵をかけられるかも。引っ張って、引っ張って、引っ張って、引っ張って。すごい。今度はこれを狙います。引っ張って、引っ張って、引っ張って、引っ張って。大丈夫です。これ?そして、これもロックしよう。そう、これだよ。了解致しました。ですので、反対側にも同じことをします。そして、これらの縁を自分自身に戻して、水腫の再発率を下げます。うん。バシトラシン軟膏はもう作ってる?ここにある。そう、少しだけ出せるよ。この縫合糸を軟膏に通してやるよ。そして、事件の終わりに向けて、いくつかの軽い話題とサポートをいただきます。よし、ロック。この縫合線のほぼ半分まで来た。ああ、ちょっと出血してるよ。ただ引っ張り続けて、それ自体が止血を生み出します、そうです。この部屋はロックしよう。よし、じゃあバシトラシン軟膏を少しつまんで選んでみるよ。大丈夫です。よし、こっち側にあと数センチだけだ。よし、こっち側ももうすぐ終わりだ。繰り返しますが、これは止血のための話です。よし、もう一回投げたら同点だ。ここを通ろうか?ああ、そうですね、それで大丈夫だと思います。いいバイトをして、そうすれば...じゃあ、上の方?じゃあ、ここから縫合部に近づいてくれれば...よし、それからこれを結ぶだけだ。よし、今のところ540と表示されている。そうですね、思っていたより多いですね、間違いありません。たぶん、そう思ったんだ...たぶん、そう思った...300だったのか、それともよくわかりません。400?はい。400は、たぶん、実際はそうではなかったと思います。よし、もう一台3-0クロミックをもらおう。では、今度は反対側も同様に動かします。えっと。そう、持っていって...他にアリスはいる?ええと、こっちに走れるかもしれないな。実は、もう少し近づいてみよう。大丈夫です。それなら受け取るよ。大丈夫です。よし。最後にはアセプトで少し生理食塩水を飲み、腎臓盆も使います。ロックしてる。よし、これはロックされない、そしてこっちはロックされる。よし、もう少しエッジを掴むよ。大丈夫です。構造的に何か近くにいるか?いや、大丈夫だと思う。精巣上体の近くじゃない。そしてたっぷりのティッシュの縁を残しました。もう少し詳しく話しますね。ちょっとだけだらしないティッシュが。これに鍵をかけたい?これに鍵をかけたい?ロックやアンロックがついていけない。結んでください。つまり、楽器の結びつきをして、やり直すか、もしかしたら乗り切るだけのことです。さて、あとどれくらい残っている?だから少しだけ。この端を掴んで。ロックされていません。大丈夫です。ロック中。大丈夫です。大丈夫です。通常か、ロックされていないか。よし、これをロックする。最後の一つはロックしたばかりだ。ああ、じゃあ今回はロックしないよ。さてと、あとどれくらい登ればいい?ここまではあるかもしれません。はい。ロック。ロック。鍵をかけない、最後の一つは鍵をかける。この後にもう一つやります。大丈夫です。こちら側の最後の一台です。そうですね。何かが噴き出している。うまく結んだといいけど。腎臓盆も取る。ああ、これでいい。このセットには腎臓用洗脳器があると思っていました。通常はダブルベイスンで出ますが、今回はシングルベイスンをもらいました。よし、この辺りに灌漑をするだけだ。大丈夫です。それを取って。そして実際には、540が私たちの出た数字です。それから止血をして、滲み出ていないか確認する。つまり、水腫嚢を切除したことがわかります。切開線があり、両側に縫合糸を入れました。そして、精巣を戻す前に、出血がないか確認したいんだ。だから、これを見て出血している箇所がないか確認します。だから、ここで電話に出て。さて、反対側を見てみましょう。しかも、かなり良さそうです。陰嚢を裏返して何かあるか見てみます。だから、ここでちょうどいいかもしれません。大丈夫です。これを引っ張って。あのアセプトを取って、この地域に灌漑をして、もう一度探そうと思います。そしてレイテックも。うん、うん、どうぞ。そうですね。その中に入れてもいいよ。

第9章

よし、これからもう一度このものを出してみる。ここでやることは、再び水腫がこんな感じだったということです。袋の大部分を切除して、今はこの縁があります。そして、これがひっくり返らないように、睾丸の後ろの端をゆるく模すために、簡単な中断縫合を数本入れます。ではクロミックを選びましょう。肌もクロミックで閉じます。待っている間に、ボービーを取ってきて、これで済ませよう。ほかに何か。これがある。では、繰り返しますが、この2つの辺を非常にゆるく配置します。これは強さではなく、睾丸を戻したときにひっくり返るのを防ぐためのものです。うん、それで十分だよ。はい、それで十分だと思います。繰り返しますが、これは筋力の層ではありません。これは腫れがあった場合のためです。コードが絞められるのは嫌だった。

第10章

つまり、実際に解剖学的なランドマークを見ることができるのです。実は外側の裂け目があり、これが上体上体です。普段はもう少し近いですが、今回は広げられています。これは過剰な中表皮です。そして外側の口裂で、左側が左側なので、その方向に入ります。それと、もう一度、何もにじんでないか確認してから...何がにじみ出ているの?こういうことなのでしょうか?さて、他に何か?これはすべて皮膚のエッジです。もしすべてスキンエッジだけなら、スキンクロージャーをするときに止まります。よし、実際に排水穴を作ろう。だからここに指を入れて...さて、ペンローズ排水溝がある。はい、ここです。はい、左側の深い位置で位置を取っています。ただ...わかった、いいね。ダブルグローブを取って。そうですね。だからカットを使えます。そうですね。ゆっくりと切開してください。もう少し大きいかもしれません。よし、これを渡すよ。指先を置いて取り出してください。実は、これを開けさせてください。ここで穴を少し大きくできます。大丈夫です。じゃあペンローズ排水口を使おう。よし、これが排水口だ。そしてこれを後ろに入れます。アリスを取らせて。これもまた、操作中に排水口が誤って外れないようにするためです。よし、すべて問題なさそうだ。アリスを2つください。

第11章

だからこのダルトスを掴もう。これは血が出やすい厚い赤い層です。よし、それからクロミックを取ろう。そして、これを実行します。だから、あなたは自分自身に向かって話すのです。だからここで受け取って。はい、そのままにしておいて大丈夫です。これがダートス層、つまり陰嚢の赤い厚い層で、出血しやすいです。では、これを別途閉じます。次。大丈夫です。よし、ちょっと待って―これをやってみて...わかりました。それと、針を排水口に通さないように気をつけます。そう、それだ。あれは、何ですか。あれは、何ですか。なに...それ。これ。たぶん、ただの組織がしわくちゃになっているだけだと思います。そう、このダルトスを大きく一口食べます。確かですか。あれは構造物に見えませんか?見せて。いや、ただの潰れた組織のせいだと思う...わかった、でも改めて言って、私たちが...排水口には何もない。はい。排水口に当たらないように気をつけて、明日排水口が出るようにして。さて、それからフラフッフも持ってる、裏返し。ふわふわにふわふわさせて、メッシュショーツか陰嚢サポーターのようなものを使います。了解。うん、それでいいよ。中に入って中から取ってきて、そうだ。あと一、二つかもしれない。そうだね、あと一つで同点になれるかも。大丈夫です。よし、またこの3-0クロミックスがあるのか?さて、皮膚の横方向のランニングを行います。これを脱いで。そして、ええと、君のマヨネーズからハサミを取ってるんだ。それは私がやる。それは大丈夫です。ベタベタ。そうじゃありません。。。はい。そして、何も失わないようにもう一度3-0を取るつもりだ。何かにじみ出ているのか?はい、皮膚の縁は縫合で取れるはずです。あれは、何ですか。はい、皮膚のせいだと思います。ですので、ランニングの横方向には比較的大きなかじりを入れてください。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。はい。もう少し大きな噛みつきが必要だ。大丈夫です。まだ少しダートス(暗黒)が見えているからです。大丈夫です。行きます。はい、もう少し大きくかじってください。もしかしたら半センチほど後ろに回るかもしれません。ここは。そうですね。そうすれば、閉鎖しなかった余剰のダートスを確実に手に入れられるからです。うん。ちょっと...よし、ちょっとだけバックハンドをやってみるよ。わかった、ちょっと...それはとても遠かった。自分がここまで行ってしまったとは思いませんでした。私はすごく遠くまで行ってしまいました。いいえ、それはとても――だいたい同じ深さか距離で入ってください。大丈夫です。そう、それからただ...そうですね。私はただ端を掴むだけです。縁を掴む手助けをしてみてください。最後にクロミックで締めくくりますよね?そう、だからこっちに入って。簡単な中断もいくつか入れましょう。ただ...そうですね。そうですね。うん。うんうん。よし。よし、切開の終わりに近づいている。よし、それを結ぶよ。はい、結んでもいいですよ。そして、縫合糸が外れて縫合全体が外れるかもしれない、あるいは切開部がほどけるかもしれないという、単純な中断のための十分な量を用意しています。よし、あと15分くらいだ。皮膚はすでに閉じているので、問題ないとカウントしています。大丈夫です。大丈夫です。さて、今から簡単な中断をやります。最後には、ぬかるんで濡れたものを選びます。だから皮膚の端を取るようにして、そう、間にシンプルな中断を挟んで、そうですね。そして、その一つだけやるの?そう、君ならできるよ。両側を別々に取ってください。小さく噛みつく。そうですね、少し大きめに、同じ距離でかじってください。軟膏を少し塗らせてくれ。止血のためにもう一針縫合するかもしれませんが、切開を最後まで仕上げていれば大丈夫です。なぜなら、またしても皮膚の縁が血を流していたからです。はい。もう少し自分に尾行をつけて。縫合糸の保存。最後に、濡れたスロップで拭き取るつもりです。はい、あっちに一つかかも。それから少しにじみ出てるかどうか見てみよう、だから...じゃあ、ここでもう一度縫合が必要だと思う。はい。握って。ちょっと遊んでるだけだよ。はい、私たちは――深い話をします。これが最後になるといいけど、どうなるかはこれからだ。見える?よし、もし新しいものを入れることにしたら、新しい縫合糸をしてくれ。ええと、何かある?あそこに一つ?たぶん一人、そうかもしれない、たぶん...できるかもしれない。いや、新しい縫合糸を持ってきて。だからここに、ここに一つずつ置いて、いい?ああ。うん。そして、あそこにもう一つ入れる。さて、それは...それは止血性ですか?もう一つどう?もう一つ、ここに。はい、彼はかなり太いダートス(ダトス)がにじみ出ていました。なので、おそらく縫合糸を多くしたほうが良いでしょう。よし、この排水口からどれだけ出ているか見てみて。だからあまり多くはありません。よし、濡れてるやつにしよう。しかも乾いたものだ。それから重いハサミを手に入れて、この排水口を少しだけ切るだけ。大丈夫です。そして、それは0PDSだったのでしょうか?うん。

第12章

よし、これを持って、ただ通してくれ...これは、排水口をガーゼに縫合する技術で、明日の朝ガーゼを外すときに排水口がそのまま抜けるようにするものです。よし、大きなエアノットでいてくれる?それと、ガーゼも追加で用意します。そう、また別の船だ。いいえ、これは間違った手に持っています。はい、慣れているなら手をひっくり返してください。はい。はい、それで十分です。きつくなくてもいい。もう一つ通したら切るよ。よし、切開部にバシトラシン軟膏を少し塗るよ。そうですね。それとガーゼをもっと貼る。このアリスをもらうよ、事件中にうっかりなくしないようにしておくから。よし、もっとこれをもらおう。そう、そこに置いて。よし、カーテンを外そう。そして、ええと、すでにカウントは済ませました。カーテンには鋭利なものはない。そして陰嚢サポートはテトラ・アスレチック・サポーターです。大きい。よし。大丈夫だと思う。会陰を拭くものを用意できますか?少し血が滴ってる。つまり、彼の脚がそこにあるということです。そして、これから彼を自分の方に転がすつもりです。だから、彼の...よし、これが水腫摘出術だ。

第13章

そのため、患者には少なくとも1週間は陰嚢サポートを装着するよう勧められます。術後の退院指示が出されており、翌日からは簡単なシャワーを浴びてよいと明記されています。浸ければ縫合糸はずっと早く溶けます。だから私たちは、バスタブやジャグジー、水泳は禁止だと伝えます。そしてまた、数週間後に切開部を検査し、腫れについて安心させるために診察を受ける予定です。繰り返しますが、あと1〜2週間は本当に無理しない方がいいです。陰嚢はあざができることがあります。そして、これも手術自体からの期待です。ドレーンが設置されているため、血腫のリスクは大幅に低くなります。またしても手術は予想通りにうまくいきました。私の助手を担当していた外科医はジェニー・ケイン医師で、彼女は泌尿器科のインターンを終えたばかりで、今年で2年目の研修です。そして彼女は手順を非常によくこなしました。もし水腫嚢に到達して実際に切開をしていたら、早期に液体を取り除く必要があることなどが考えられます。そして、ほとんどの液体が排出された後、嚢の縁を掴んで、その嚢からダルトス層を切り離すことができます。ですから、もし早い段階で水腫嚢に侵入していれば、それはできたかもしれません。しかし繰り返しますが、水腫嚢が無事であれば、排出や余分な組織を取り除くのはずっと簡単だと思います。もう一つ重要で意識的にすべきは、コア構造と精巣上体、特に下部の精巣上体です。実際に水腫嚢を切除するときに、精巣上体に非常に近づくことがあります。そこで私は全てのレジデントに精巣自体を見て、精巣上体がどこにあるかを確認し、サックを切除する際には精巣上体から約2センチほど離れた場所に十分なスペースを確保することを教えています。