Hidrocelectomia Aberta para Hidrocele Escrotal

A hidrocelectomia é um procedimento cirúrgico comum e eficaz usado para tratar a hidrocele, uma condição em homens definida como um acúmulo de líquido peritoneal benigno entre as camadas do escroto. As indicações para hidrocelectomia incluem dor, aparência estética ruim ou impacto negativo na qualidade de vida do paciente. O tratamento cirúrgico das hidroceles visa tratar os sintomas, bem como prevenir complicações das hidroceles não tratadas, incluindo dor crônica ou isquemia testicular. Uma incisão escrotal é a abordagem mais comum para o tratamento cirúrgico de hidroceles não comunicantes. O saco hidrocele é isolado, o fluido é drenado e o saco é excisado e fechado para evitar recorrência. Neste vídeo, apresentamos o caso de um paciente com hidrocele não comunicante do lado esquerdo que foi tratado com hidrocelectomia. Como parte do procedimento, um dreno cirúrgico foi deixado no local.

Hidrocele testicular; hidrocele escrotal; hidrocelectomia.

A hidrocelectomia é um procedimento cirúrgico comum e eficaz usado para tratar a hidrocele, uma condição que afeta 1% dos homens adultos em todo o mundo. ¹ Aproximadamente 65% dos homens têm hidroceles limitadas visualizadas incidentalmente em imagens de ultrassom que geralmente não requerem nenhum tratamento. ² Existem dois tipos de hidrocele, comunicantes e não comunicantes. Uma hidrocele comunicante é aquela em que o fluido pode entrar e sair livremente do escroto da cavidade peritoneal. Em uma hidrocele não comunicante, o fluido fica preso dentro do escroto. O tipo mais comum de hidrocele em homens é a não comunicante idiopática, que se acredita ser devido a um desequilíbrio da produção de líquido peritoneal e reabsorção pela túnica vaginal, a camada escrotal que contém a hidrocele. ³ O objetivo da hidrocelectomia é tratar sintomas como dor, pressão, alterações cutâneas ou aparência cosmética, bem como prevenir complicações da hidrocele não tratada, incluindo atrofia testicular, infertilidade, ruptura ou dor testicular crônica. ^4,5 Uma opção de tratamento alternativo à hidrocelectomia é a aspiração por hidrocele. No entanto, a aspiração tem um alto risco de recorrência, quase sempre resultando em reacúmulo de líquido em semanas. ⁴

O paciente, neste caso, é um homem de 50 anos com história médica pregressa de infarto do miocárdio com aspirina infantil que inicialmente se apresentou à clínica de urologia como encaminhamento há dois anos para inchaço escrotal do lado esquerdo. O paciente fez um ultrassom escrotal na época que confirmou que o inchaço era uma hidrocele. Na época, ele optou por fazer observação, pois a hidrocele não estava causando desconforto e era bastante pequena. No entanto, ao longo de dois anos, a hidrocele continuou a aumentar, causando desconforto, e ele retornou à clínica para discutir o tratamento cirúrgico. Ele negou qualquer infecção recente do trato urinário, trauma na área ou epididimite.

Ele foi agendado para hidrocelectomia eletiva do lado esquerdo algumas semanas depois.

O paciente estava afebril e com pressão arterial e frequência cardíaca normais. No exame físico, ele tinha testículos descendentes bilateralmente e um falo circuncidado. Seu hemiscroto direito estava sem massas palpáveis ou hidrocele. O hemiscroto esquerdo foi significativo para edema hemiescrotal moderado que transiluminou. Não havia hérnia inguinal óbvia no exame físico.

A ultrassonografia escrotal de dois anos antes da hidrocelectomia mostrou hidrocele esquerda minimamente complexa com ecos internos.

As hidroceles idiopáticas não comunicantes geralmente não melhoram sozinhas sem tratamento. Nesse tipo de hidrocele, a túnica vaginal é fechada do peritônio e o líquido peritoneal permanece preso no escroto. Isso resulta em um aumento lentamente progressivo no volume dessas hidroceles ao longo do tempo. Os pacientes que não recebem tratamento para hidroceles idiopáticas grandes e não comunicantes podem eventualmente apresentar sintomas como dor, desconforto com roupas apertadas e insatisfação com a aparência cosmética. Raramente, sem tratamento, esses tipos de hidroceles podem causar atrofia testicular, infertilidade, ruptura de hidrocele, piocele ou infecção. ^4,5

Existem vários tratamentos processuais documentados para hidrocele idiopática não comunicante. Estes incluem aspiração/escleroterapia e hidrocelectomia. Existem várias técnicas cirúrgicas para hidrocelectomia, incluindo excisão cirúrgica, plicatura de Lord ou eversão de Jaboulay. Cada uma dessas opções tem resultados variáveis. A aspiração, como mencionado, tem alto risco de recorrência. ⁶ Alternativamente, a hidrocelectomia tem taxas de sucesso fantásticas e uma taxa muito baixa de recorrência. ⁶

O objetivo do tratamento cirúrgico da hidrocele idiopática não comunicante é tipicamente aliviar os sintomas onerosos. Isso inclui dor escrotal, desconforto com certas roupas e insatisfação com a aparência cosmética. Além disso, existem várias complicações raras de hidroceles não tratadas, incluindo atrofia testicular, infertilidade, piocele ou ruptura.

As hidroceles são uma condição urológica comum e onerosa que afeta muitos homens nos Estados Unidos anualmente. Embora a maioria das hidroceles não exija tratamento cirúrgico, aquelas que não são comunicantes, idiopáticas e grandes podem causar sintomas como dor, desconforto com certas roupas e aparência cosmética angustiante. A hidrocelectomia é uma opção de tratamento cirúrgico econômica e segura, com baixa taxa de recorrência para homens com hidrocele idiopática sintomática não comunicante. Para este tipo de hidrocele, uma abordagem escrotal é mais comum e eficaz.

Existem várias técnicas para hidrocelectomia. A abordagem de excisão mais comum é a técnica de Jaboulay. ⁴ Nesta abordagem, é feita uma incisão escrotal, o saco de hidrocele é retirado das camadas escrotais circundantes, o saco de hidrocele é exposto, incisado e drenado e, finalmente, o saco de hidrocele é excisado. Parte do saco de hidrocele adjacente ao testículo é deixado para trás, evertido e costurado para fornecer hemostasia, prevenir a recorrência e reduzir o volume do testículo afetado. Esta foi a técnica usada neste caso. 

O paciente, neste caso, tinha história de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e uma grande hidrocele idiopática não comunicante do lado esquerdo. Ele foi levado eletivamente para a sala de cirurgia sob anestesia geral para hidrocelectomia esquerda através de uma única incisão escrotal. Ele permaneceu em aspirina em baixas doses durante todo o período perioperatório. No intraoperatório, documentamos a drenagem de 450 mL de líquido seroso amarelo claro de sua hidrocele. Não houve complicações cirúrgicas neste caso. Um dreno cirúrgico foi colocado no intraoperatório e foi removido no primeiro dia de pós-operatório. O paciente recebeu alta no mesmo dia da cirurgia com um curso curto de medicação narcótica, que o paciente confirmou o uso.

Como o escroto é elástico, é crucial obter hemostasia adequada antes do fechamento da incisão durante a hidrocelectomia para evitar a formação de hematoma. Além do hematoma, a infecção de sítio cirúrgico representa a complicação pós-operatória mais comum pós-hidrocelectomia. ⁷ Ao final do procedimento, deve-se decidir se deve ou não deixar um dreno cirúrgico temporário. Embora os drenos cirúrgicos possam reduzir o risco de acúmulo de líquido e formação de hematoma, eles também demonstraram representar risco de infecção em um estudo de pacientes com trauma geral, ortopédico e cirurgia vascular. ⁸ A decisão entre os urologistas de deixar os drenos pós-hidrocelectomia parece distorcida com base em dados variados, pois um estudo recente mostrou que a colocação rotineira de drenos após a hidrocelectomia não reduz o risco de formação de hematoma nem aumenta a taxa de infecção do sítio cirúrgico.9 Em nosso caso, um dreno cirúrgico foi colocado para ajudar a drenar fluido inflamatório adicional ou qualquer potencial exsudação venosa pós-operatória.

Neste caso, um dreno cirúrgico de Penrose foi colocado saindo da porção dependente do escroto. Fizemos uma pequena e nova incisão longe do local cirúrgico primário. O dreno não foi preso à pele, mas foi frouxamente preso a penugem de gaze por meio de uma sutura permanente durável. O próprio paciente removeu o dreno no primeiro dia de pós-operatório, puxando a penugem de gaze até que todo o dreno fosse removido. A incisão do dreno foi deixada para cicatrizar por segunda intenção, permitindo drenagem adicional de fluido pós-operatório nos dias pós-operatórios subsequentes. Deixar o dreno livre de fixação da pele evita a necessidade de os pacientes retornarem à clínica para remoção do dreno, mas pode aumentar o risco de remoção acidental precoce do dreno. No entanto, essa foi uma técnica única que não aparece descrita na literatura.

O paciente, neste caso, foi atendido em acompanhamento com 4 semanas de pós-operatório. Ele relatou melhora na dor escrotal do lado esquerdo que experimentou no pré-operatório. Não houve complicações pós-operatórias e sua hidrocele do lado esquerdo foi resolvida com edema escrotal residual mínimo e endurecimento.

• Dispositivo de eletrocautério x 1
• Sucção Yankauer x 1
• Pinça Adson x 2
• Bisturi de 15 lâminas x 1
• 3-0 sutura crômica x 3
• 0 sutura PDS x 1
• Dreno Penrose de 1/4 de polegada
• Penugem de gaze
• Cuecas de malha

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.