开放高嵌体疝修补术治疗复发性切口疝

一名 80 岁的患者接受了复发性切口疝的开放性高嵌体修复术。选择这种方法是因为患者既往的肌后修复、年龄、粘连史和对血液制品的宗教偏好。在安全入腹和粘连松解后，形成一个从疝气向各个方向延伸 5 厘米的皮下袋。使用网片缝合线闭合筋膜，并用订书钉和纤维蛋白胶将 12 x 12 厘米的大孔、中等重量的聚丙烯网片固定在前筋膜上。放置了皮下引流管。本案例突出了 onlay 方法在选定情况下的效用。

切口疝;腹疝;高嵌体修复;网状缝合;复发性疝气。

切口疝是腹部手术的常见并发症。大多数切口疝使用网片修复，以降低疝复发的风险。网片可以放置在腹壁内的多个不同位置或平面上。分离腹壁组件以减少筋膜闭合张力并促进网片重叠的先进技术越来越普遍。尽管使用了这些技术，但疝气可能会因技术问题而复发，例如网片重叠不足，或由于网片失效，这可能是由于网片断裂或在随后的腹部手术中网片被切开而发生的。在这种情况下，高嵌体补片修复用于修复先前接受过肌后修复术的患者的疝气复发。

患者是一名 80 岁女性，BMI 为 30 kg/m 2，ASA II 级，伴有甲状腺功能减退症和诱发性肺栓塞的显著合并症。此外，她还是耶和华见证会成员。她之前曾因肠扭转接受过开放性部分结肠切除术，之后她患上了切口疝。该疝气通过机器人辅助腹膜内衬垫入路修复，外科医生实现了筋膜闭合，但没有将筋膜闭合与网片充分重叠。这导致她的网片上方和下方出现复发性疝，以及外侧 Spigelian 型端口部位疝。因此，她在我们的中心就诊，并于 2021 年接受了开放性肌后切口疝修补术和腹横肌松解 （TAR）。她从中恢复得很好，但大约 18 个月后出现了肠梗阻，担心闭环生理学，并接受了剖腹探查术和粘连松解术。尽管她的筋膜用 Prolene 缝合线闭合，但她的下腹部疝气复发，疼痛并伴有部分阻塞症状。值得注意的是，该患者是一个过山车爱好者，她的初级保健团队和外部外科医生曾警告她，在她的疝气得到修复之前，她不应该乘坐任何过山车。

经检查，她的剖腹手术切口下方有一个可复位的腹疝，低于她的脐部。该区域无明显软组织变化。

腹部 CT 扫描显示一些先前肌后疝修补术的典型变化，包括中直肌到直肌的近似，没有明显的白线，以及下腹部有“波浪”的后腹壁。在她的隆起和疼痛部位，可以看到患者有一个 3.5 至 4 厘米宽的中线复发性疝，并且包含一个没有明显阻塞的肠袢，尽管注意到一些粪便变化。

成人疝气可能会做以下两种事情之一——保持大致相同的大小或逐渐扩大。一些患者可能相对没有症状，而另一些患者可能会引起疼痛或肠梗阻。疝气不会自行消退，需要手术修复。通常建议对有症状的疝进行修复，除非存在严重的医学合并症，使手术不安全。

该患者有疼痛和部分梗阻症状，因此需要手术治疗。需要考虑疝气大小、位置和个人手术史（包括既往疝修补术）等因素。伤口发病率是一个主要考虑因素，一般来说，首选将手术部位并发症风险降至最低的疝修补方法。单独考虑，这种疝的大小和位置将适用于许多不同的手术方法，其中包括微创腹膜内、腹膜前、肌后和高嵌体入路。这些选项需要分别在腹腔内、腹腔外由腹部最内侧的腹膜内膜隔开、腹腔外直肌后面的平面上或前筋膜顶部放置网片。 

对于任何疝气，目标是缓解疝气引起的症状，提供持久的修复，并避免伤口并发症。此外，患者希望修复她的疝气，这样她就可以坐过山车，不用担心出现急性问题。在这种情况下，已知该患者患有相当严重的腹腔内粘连病，这将使微创腹膜内疝修补术更具挑战性和更高的风险。考虑到她的年龄，更倾向于降低手术复杂性和较短的全身麻醉。她的大部分肌后修复是完整的，重做肌后修复与伤口发病率和可能失血的风险显着增加有关。¹ 此外，对于不接受血液制品的耶和华见证人来说，与腹膜内或腹膜后出血相比，最好进行更容易控制任何出血且不太可能导致危及生命情况的手术。为了避免粘连问题，使用以前未使用过的平面，并限制手术复杂性和出血并发症的可能性，选择了一种高嵌体方法。

肌后疝修补术后的中小面积复发可以通过腹膜内或高嵌体方法固定。对于已知或疑似患有严重腹腔内粘连病的患者，或患有使腹腔吹气不安全的患者，高嵌体修复可能是一个合适的选择。应该注意的是，当皮肤皮瓣由于没有侧向血流而在中线凸起时，先前有垂直、非中线切口的患者发生皮肤缺血的风险很高，其他修复方案可能更合适。此外，由于侧向血流中断，既往接受过主动脉修复和腰侧支血管结扎的患者发生皮瓣坏死的风险同样升高。成功的 Onlay 入路也以成功的一期筋膜闭合为前提，因此，只有在根据疝的大小预计会获得一期筋膜闭合的患者才应选择 Onlay 入路。由于组织血液供应和氧合受损，主动吸烟也被认为是高嵌体方法的相对禁忌症，强烈建议患者在疝修补术前戒烟。体重指数 （BMI） 为 35 或更低，血红蛋白 A1c 为 8 或更低是理想的。

回顾患者的术前 CT 扫描和体格检查，以确定预期疝的位置。皮肤准备后，标记该部位和任何先前的疤痕，并用碘布覆盖手术部位。

在预期的疝气部位上做一个切口，将患者先前的中线疤痕纳入其中。通过皮下组织解剖时要格外小心，直到达到疝囊的水平。使用无创伤器械抬高疝囊。触诊疝囊，然后急剧进入，以避免对潜在内脏造成任何潜在的热损伤。在许多情况下，我们会尝试进入任何人以前去过的地方上方的腹部，在筋膜完整的区域。在这种特殊情况下，这不是一种选择，并且会导致该患者原本完整的肌后修复进一步中断。

进入疝囊后，进行粘连松解术，以将肠道从疝囊和腹壁中释放出来，有几个目标。首先，确保该区域不存在继发于粘连而不是继发于疝气本身的持续阻塞问题。其次，允许切除疝囊。最后，在后腹壁上建立足够的自由空间以允许筋膜闭合。通过有限的切口，这更加困难，并且可能需要经常修改暴露以允许安全地进行这部分手术。在这个特殊情况下，似乎剩余腹膜内网片的一部分是她大部分粘连的位置。

粘附松解术后，将一块可计数的海绵放入腹腔以保护和容纳内脏。记住在筋膜闭合之前将其移除至关重要。

腹壁围绕疝气部位进行圆周清创，以便去除疝囊并确定可用的前筋膜进行闭合。在疝气周围圆周解剖了大约 5 厘米的健康前筋膜上方的这个口袋，并仔细注意止血。

在这种情况下，疝气本身的测量值约为 4 厘米 x 4 厘米。#1 网状缝合线用于以跑步方式闭合前筋膜以及肌肉和网状物。闭合网片时，建议使用永久缝合，因为网片不会长成网片。虽然没有强有力的数据支持在这种情况下使用网片缝合而不是使用标准 Prolene 缝合线闭合，但我们小组正在积极研究网片缝合的使用，并认为某些高风险的缝合（例如）可能会有好处。如果该患者没有现有的网片，#1 PDS 缝合线可能会用于筋膜闭合。

制作一个 12 x 12 厘米的中等重量大孔聚丙烯网片并放置在口袋中，并使用皮肤订书钉和 Tisseel 纤维蛋白胶的组合固定在前筋膜上。在这种情况下，Tisseel 的辅助好处是额外的止血作用。

将 19 French 圆形通道引流管放置在网眼上并用尼龙缝合线固定，计划在输出量达到每天约 10 cc 时连续 2 天移除。

使用 2-0 和 3-0 薇乔线缝合线和 4-0 Monocryl 分层闭合皮肤。手术胶水用于覆盖切口。

该患者的术后过程平淡无奇。她在术后 1 个月进行随访，没有活动性问题。此时她的引流管已被移除，她没有进一步的问题。在 6 个月大时通过电话联系了她，没有持续的担忧，并将亲自回来进行 1 年的计划随访。

虽然本视频未演示，但在高嵌体修复期间，如有必要，可以进行外部斜肌松解，以实现中线筋膜闭合。这将需要一个更大的皮下解剖平面，通常在半月线外侧几厘米处，在肋缘水平上方，在腹股沟韧带水平下方。在半月线外侧 1-2 厘米处，外斜腱膜分开。这种松解可能向上延伸到肋缘，向下延伸到腹股沟韧带。这些释放通常以顺序方式进行，其中在单侧释放后重新评估筋膜上的张力量，然后再进行双侧释放。如果执行外部斜释放，则网格的大小将调整为不仅覆盖中线闭合，还覆盖外部斜释放。对于较大的高嵌体修复，可以使用额外的引流管（最多四个）来帮助避免血清肿问题。^{阿拉伯数字} 

高嵌体方法有潜在的缺点。首先，可能存在与皮肤和软组织缺血和感染相关的问题。如果发生这些情况，重要的是要探查伤口，清创失活的组织，并确定是否可以挽救网状物。如果网片看起来结合良好，则可以通过更换湿到干的敷料或伤口真空吸尘器来处理伤口，具体取决于污染程度。如果这发生在显着网片掺入之前很早，则可以去除网片以避免网片感染的持续问题。其次，产生一个大的皮下空间，易患血清肿。这通常是通过持续使用粘合剂的时间超过其他类型的维修后可能推荐的时间（例如 6-8 周）进行主动管理的，并且将一个或多个引流管留在原位，直到其输出量减少到每天持续低于 10 cc。

尽管担心 Onlay 方法可能造成伤口并发症，但有数据表明，在接受合成网片择期开放腹疝修复的清洁伤口类别的患者中，30 天手术部位感染、发生率和需要手术干预的发生率的结果与接受垫下疝修补术（肌后和/或腹膜前）的患者相似。³ 来自一个专家中心对 97 名接受 Onlay 修复的患者的数据表明，尽管血清肿发生率为 21.6%，并发症再手术率为 9.3%，但在 3 年随访中没有复发或补片外植体。 4

虽然使用微创和肌后方法进行疝修补术的情况正在增加，但并非每个患者都是每次修复的合适人选。高嵌体修复仍然是外科医生武器库中的有用工具，在处理先前肌后修复后的复发性疝时，应强烈考虑使用。

• 网片缝合线 - #1 Duramesh 网片缝合线，MSI。
• 网孔 - 15 x 15 厘米 Bard 软网眼，BD。

Zolin 博士没有披露。

Pauli 博士披露了以下信息：Becton-Dickinson 和 Medtronic 的发言人，Boston Scientific Corp.、Actuated Biomedical， Inc.、Cook Biotech、Neptune Medical、Surgimatix、Noah Medical、Allergan、Intuitive Surgical、ERBE、Integra、Steris、Vicarious Surgical、Telabio 和 Mesh Suture Inc. 的顾问。他拥有 UpToDate， Inc. 和 Springer 的特许权使用费，并在 IHC， Inc.、Cranial Devices Inc.、Actuated Medica 中拥有经济利益。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们要感谢患者 Angelle Steinmetz，他慷慨地参与了这项研究，并希望被提及。