开放高嵌体疝修补术治疗复发性切口疝

第一章

我是 Eric Pauli。我是宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心的外科教授，也是腹壁重建项目的主任。今天，我们将为一位我认识多年的患者做腹壁手术。她是一名 80 岁的患者，三年前接受了复杂的疝气修复手术。我在 2021 年遇到了她，差不多三年前，我们要拍摄的那一天。当她患有一系列复杂的疝气时，在此之前，她进行了开放式结肠切除术，并出现了一些由机器人修复的切口疝。整个筋膜被机械地闭合，一块网状物被放入筋膜闭合的一半以上。她在修复部位下方、修复部位上方长出了疝气，并且她患上了一种 Spigelian 型港口部位疝气。为了解决这个问题，我们之前对她进行了公开的 TAR。她从那口井中恢复过来，但在那次手术后大约一年，即那次手术后 18 个月，她因粘连性肠梗阻到外部机构就诊。为了解决这个问题，团队对她进行了剖腹手术，通过我放置的网片分开，管理肠梗阻。但不幸的是，她现在在剖腹手术切口的下部患上了疝气。我们今天要做高嵌体疝修补术，做高嵌体修复术的基本原理是我们知道她是一名形成腹腔内粘连的患者。因此，我们预计今天会发现相当多的粘附。她已经 80 岁了，所以我们不需要做任何非常复杂的事情来管理它。她在肌后位置已经有网片，因此重新进行肌后修复将非常具有挑战性。而且她也恰好是耶和华见证人。因此，重新进入肌后平面以及不接受输血的患者固有的出血风险并没有多大意义。因此，我们的计划是减少，主要是在疝气上，局部释放粘连，首先关闭筋膜，然后在今天进行永久性合成网片的嵌体。为了让我们对今天要研究的疝气有一个了解，我将回顾患者最近的 CT 扫描。我们将向您展示旧修复在哪里，我们将向您展示我们今天要解决的疝气在哪里。这是我们患者的 CT 扫描，我们今天要用高嵌体修复他的疝气。正如我提到的，她有开放性腹壁重建伴腹横肌松解的既往史。虽然有时很难看到网格在扫描中的位置，因为在 TAR 之后很难看到，但仍有一些标志需要寻找。在完成良好的肌后修复后，标志之一是直肌在中间形成一个大的运动单位。很难找到真正的 linea alba，好吗？所以这个病人显然已经做了一些工作。还有其他几种方法可以判断她进行了肌肉后修复。让我们看看我们是否能在这里找到其中一个可能更低一点的。这里有一个好地方，你可以看到后腹壁有这种波浪。好吧，这是一个微妙的暗示，这里存在 restromuscular mesh。这里更容易看到，因为膀胱和腹壁之间有腹膜前脂肪，这有点提示你这就是这里发生的事情。她的疝气就位于这里。她接受了中线剖腹手术以管理肠梗阻。所以她在网片和腹壁被切穿的中线有一个复发性疝。网片破裂，然后缝合在一起。但差距就在这里。我们的放射学团队测量到它有 3.6 厘米左右。这几乎是准确的。他们在确切的尺寸上可能略有偏差。它包含一个非阻塞性小肠环，但在之前的多次扫描中，该区域一直是部分肠梗阻的来源。这里的这个循环也有一点粪便化。所以这就是她的症状的来源。这是她隆起疼痛的地方，她有一些部分阻塞症状的地方。因此，我们今天将解决这个问题。腹壁的其余部分大部分完好无损，没有任何明显的问题或发现。我会简要地指出，如果你来到这里，她确实有一个微妙的暗示，即这里含有脂肪的股疝。在过去五年的多次扫描中，这种情况一直保持稳定。它没有改变。她没有任何症状，我们今天根本不打算解决这个问题。所以我们要解决这个疝气。我们将释放卡住的肠道，我们将筋膜重新闭合在一起。我们将在两侧做一个小皮下口袋，并在该区域做网状高嵌体。

第 2 章

所以，我数了数 umbo 下方 3 厘米，这大概是这件事开始的地方。也许就像那里到那里一样。我们会努力进入。山姆会拿一把刀。选边，任何边。反正这一切都与我们同在。切口。床的高度合适吗？太好了，是的。我来拿两杯。所以，这个病人已经做了，这很好，已经做了疝气修复术。当我遇到她时，她已经进行了一次开放式维修、一次膝部维修和一次机器人维修。因此，我们对她进行了开放性肌后疝手术。我会来个 Ray-Tec 或绕圈。而且修复效果很好。不幸的是，她患上了肠梗阻，在肠梗阻的 CT 扫描中，人们担心她患有内疝，因为图像上的肠道有一点扭曲。所以，他们觉得这需要去手术室。他们不认为保守地管理它是正确的答案，这可能是正确的。这很难，很难坐在 CT 扫描上不做手术。不幸的是，他们打开了它，她随后患上了复发性疝气。他们做了所有正确的作。他们穿过了中线的网格，这就是你必须做的。他们最终使用 Prolene 将网格闭合回网格。所以这一切都没关系。放松一下。让我们动动手指，看看我们在这里能感受到什么。我认为那是你正下方的疝气囊。我认为它会是那个囊。你有花生可用，很好。我来喝 DeBakey。山姆也会服用 DeBakey。不幸的是，它的底层已经分崩离析。所以，她在这里患有复发性疝气。所以，我们需要解决这个问题。鉴于她的肌后位置已经有网片，在她身上重新做肌后修复是一个坏主意，这是我们有时会做的事情。她年纪大了，症状很轻微，而且是局部症状。她大部分时间都没有疝气。这确实是一个突出的焦点区域。正如我们提到的，她是耶和华见证人。所以我认为，重做肌后修复术的出血风险显然高于第一次手术。有囊。那是腹膜。所以这是疝气囊在这里出现。这是通过中线的腹膜突出。你想说，也许我们可以打开它。让我们抓住，抓住那里。我要在这里重新获取。只要捏住它，确保我们感觉到。感觉还不错。这是一个非常厚的囊。你有 Allis 吗？我们来找一个 Allis。那就是，山姆会再带一个艾利斯。好吧，让我们继续努力完成这个。我们应该从哪里开始呢？好。现在那里有一些肠子。又有 Allis 吗？因此，任何疝气手术的第一步都是安全进入腹腔。我们选择了 - 选择，选择？被选中了？当选。我们选择开放，放松一下。好吧，我能感觉到那里有筋膜的边缘。那里有筋膜的底部边缘。所以无论如何我们得稍微下来一点，所以让我们......实际上，我认为我们会没事的。我认为我们可能可以在这里找到自己的路。我们选择直接在疝气上方打开，这并不总是最好的主意，但我们也知道，在上面和下面，她 A） 没有疝气，B） 她有网片，我们也知道 C） 这位女士有很多粘连。所以我们的目标是进入一个我们可以感觉到腹膜的地方，然后穿过这里的腹膜进入疝囊。这就是我们在这里努力安全地做的事情。我们正在努力安全地进入这里的疝气囊并打开它。但和许多人一样，这并不总是显而易见的。我来喝 DeBakey。没有标签。而且她没有读过教科书，不知道应该如何把这一切重新组合在一起，所以......好吧，那里有一个通往内部世界的小窗口。就是那个在？这非常接近 in。这边是肠吗？我不认为那是肠子，山姆。我认为这只是囊墙。我不认为这是一个肠袢，对吧？我不这么认为。我认为这只是囊。我认为这一切都只是囊。我以为我在里面看到了一个小窗户。我认为大部分事情都会顺利进行。但是，如果能先真正看到内部世界就好了。如果我们经历了一些高级的东西，我们还有空间吗？序言的东西？也许，就放弃这两个吧。让他们晃来晃去，用 DeBakey 抓住这个。我认为这一切都只是在这里挖出了前筋膜和疝气囊。所以让我们按照你建议的 cephalad 来工作，那是 sub-q 的东西。我认为我们甚至还没有进入囊中。逐层进行，以确保我们不会无意中提出一些东西。是的。好。你有直角吗？好。那看起来像腹膜，真正的腹膜就在那里。哇扎。我来喝 DeBakey。让我们来研究这个边缘。同样，这可能是那里的前筋膜。这可能是后验的东西。你有花生吗？有一个 Prolene。好吧，我认为这一切都很好。这些都是 sub-q 的东西，所以我会把你的切口延伸到 sub-q 到那里，或者那里的皮肤。在那里浏览所有这些东西。是的。是的，好的。如果你有的话，我会再拿一个 Allis？让我们抓住那个优势。砰，另一个 Allis。我们只有四个。是的。花生。好吧，在我们之前有人写了 Prolene 针。我想我们现在可以一步下去了。让我们在下面做同样的动作。直角。我觉得这里就像一个小隔膜，Sam。让我们试一试 - 我认为隔膜什么都不是。让我们在这里了解一下这些东西。那里有一带伸出筋膜。我来吃一颗花生。有一个大的疝囊实际上以某种方式沿着那个方向延伸。就在这里，就是一个疝气囊。那看起来像真正的腹膜就在那里。我选一个直角。给 Sam 一个 Metz。然后度过难关。是的，然后我认为我们可以安全地将它现在稍微低一些。我会说从那儿下来。所以在扫描中，这个凸起看起来没有那么大，但她也完全平躺着，没有咳嗽。你可以看到她咳嗽时我在哪里标记出凸起，你知道的，在检查中。所以这个囊是，DeBakey，它是一个相当大的囊。但好的部分是，如果筋膜完好无损，这将使我们能够在某种程度上使这一切变得干燥。直角。然后我们就可以了，下面会有一个漂亮的小口袋，用于高嵌体网。这可能是囊从那里的 sub-q 脂肪中脱落的地方。让我们来 - 停止流血，就像他们在创伤服务中所说的那样。好了，来吧。那只是 sub-q 的东西。好。它会在那里燃烧。好。是的，那里就是囊的背面。然后，这是一些腹膜。剩下的是一些筋膜带。它在这里，就在那儿。好了，好了。好吧，我来吃点 babcock。我认为它会，是的，我认为我们现在可以安全地找到一个窗口。也给 Sam 一个 babcock。我要取一个直角。我们只是把这些拉到侧面。我也会带上 DeBakey。我只是把它们放在一起，让它挂在那里。让我们去你刚才看的地方。让我们就这样进去。好的，是的。让我们把它提升起来。我认为这对 Metz 来说没问题。很好，我想我们在这里，我们也在这里。给你。但你可以通过 Bovie。这是无稽之谈，因为看起来我们实际上已经在这里找到了真正的腹膜，我们现在实际上正在经历这一切。现在我们到了腹腔内，好吗？所以我们已经完成了手术的第一步，安全进入。祝贺。

第 3 章

过去 30 分钟我们安全进入。第二步是打开中线，确保所有需要向下的中线东西都向下。所以让我们在这里侦察我们的东西，它就在那个囊的边缘。好的，所以 Prolene 实际上就在腹壁上。这是缺陷的底部边缘。所以这需要被清创。这实际上是免费的。我现在可以拥有 Kocher 吗？我要在我认为是，我的意思是，那里的某个地方有一条网状边缘。这将是这里的直肌。这就是腹直肌和一些网片。实际上有一些肠子卡在那儿，山姆。然后这里有一些粘连，然后筋膜又回到了那里。你能安全地看到直肌的边缘在哪里吗？是的，直肌边缘就在那里。有没有空间可以得到？您有牵开器吗？有没有空间可以安全地让 Kocher 上呢？我看看。我认为如此。是的，可能就在那里。我会在那里得到一个 Kocher。这就是网格。是的，就在那里。好了，好了，现在我们已经安全地打开了两个 Kochers。让我们来看看这里卡住了什么。好的，这都是腹膜，所以没关系。那里肯定有一个肠环。事实上，一些环内粘连非常严重。我可以看到一些乐队，我们可能要考虑把它们拿下来。你实际上可以自由地去那里。这其实很好。它是这样出现的。这里有一个乐队。所以让我们来看看顶部边缘。你把它拿在那里。我要在这里保持这个。我可以有...给 Sam the Bovie。这只是腹膜，山姆。缝合标记腹壁开始的位置。所以，是的，从那里开始。那只是腹膜。我们现在能有一个小的牵开器吗？我要带一杯 DeBakey。你能在这里为我们抓住这个吗？那个，是的。山姆，在那里换手。更小的牵开器。好的，我可以拥有 DeBakey 吗？那么，如果问题是，这个病人喜欢形成粘连吗？答案是她知道。那里有一大堆东西。它上去那里，它上去那里。所以我们必须把它放下来，这样我们才能看到顶部边缘。我们不需要在这里走太多，因为它大部分是免费的。将花生切成薄片。这是一层大片的腹膜。同样，如果我能把它弄下来并且上面没有肠道，我们就可以绕过那个拐角了。这一切都归结了。这一切都归结了。好的，这是这条腹膜带，这里还有另一个边缘吗？是的，我可以看到它的另一面。它向下连接到卡住的肠子，那里有一圈小肠卡住。所以这有点像一个 interloop，这里的某种粘附。我打算在这里围绕这个角落工作。花生。是的，她会形成粘连。那么，当我们进行复杂的疝气手术时，您看到我们之前做了那个病例，我们将网片藏在腹壁中，对吧？我们不希望网片暴露在腹腔中，因为当网片接触肠道时，即使是防粘涂层网片，人们也往往会与它形成粘连，对吧？我们的目标是避免这种情况。所以在这个病人身上，我们特意在肌肉后面做了一个大口袋，这样我们就不会有那么多的粘连，好吗？所以，我的意思是，一直到处都是粘连，Sam。我告诉她的一部分是，我也会这样做。你实际上可以感觉到，你可以感觉到完整的中线闭合就在那里。把你的手指伸进去，你可以感觉到他们的 Prolene，他们奔跑的 Prolene 到那里。你知道，我之所以......部分 - 我在寻找时做的一件事就是问自己，如果我必须回来给她做腹腔内手术，有没有一个安全的地方可以进来？你知道，我们能不能想一句，是整个左侧是自由的，还是整个右侧都是自由的？我的意思是，她有粘连。我的意思是，这里和外面的这个 retrorectus 空间似乎是免费的，但在上面，我真的不能说。有时我真的会贴上腹腔镜，做一些腹腔镜检查，然后抬起并插入内窥镜，环顾四周。同样，它不会改变我们今天所做的事情。我会从你那里得到这个，但就我们的下一步而言，如果她再次出现，那很好。这是 rectus 的边缘 这里 和 这里。这些很容易重叠，所以这将是一个非常无张力的闭合。但我现在唯一担心或我最大的担忧是这里有一个肠袢，好吗？我们知道她在这个粗糙的附近有障碍物，所以我们必须确保我们不会让她在这里留下障碍物的来源，好吗？那么，让我们开始吧。让我们看看我们是否无法改变。我要稍微移动一下这个。这些只是在囊上，它们最终会脱落。让我们来这里和这里。这将向我们展示卡在那里的肠环。请给我来一杯 DeBakey。

第 4 章

请给我一把 Metzenbaum 剪刀。好了，这里有一些废话，我们要在废话中寻找一个小平面。我将尝试在肠道和后腹壁之间找到一个平面。我认为考虑到她的阻塞症状以及这只是疝气的想法，因为这就是阻塞的地方，我们不需要发疯。但我也不认为我们可以直接将粘连留在疝气附近。不仅是为了安全地进行闭合，还因为如果我们让她遇到同样的问题，她将反复出现阻塞，这可不是一件好玩的事。所以要放松一点，因为她很紧，而且当你拉起时疝气有多小，看这实际上可能就是这里的问题，山姆。实际上，可能只是这种粘附是她的主要问题。你知道，也许问题不是真正的疝气。也许只是这里的紧密粘合导致了问题。有花生吗？好的，所以这里也有这个乐队。你是干什么的？你很了不起。然后这是另一个粘附，它去了别的地方。是的，看起来几乎是一个洞。嗯，这些是 epiploicae。这是冒号，对吧？这是大肠。这是结肠的上皮。那里有一只绦虫。所以不知何故，我们这里有一点粘附，但这是在结肠和结肠之间吗？那里有洞吗？有点，那里有一个小洞。它在结肠和结肠之间。我认为这是一个 epiploica。不，那是你这边小肠的肠系膜。所以那条小肠子粘在腹壁上。我想我可以回去尝试首先将其从腹壁上取下来。所以这简直是无稽之谈。这就是那里的网格。这就是现在的问题。请让我把那个 Metz 带回去。所以那里有肠道，那里有自由边缘。我还能再吃一次那颗花生吗？我认为背面的粘附密度要低得多。它真的只是贴在一个地方。当他们打开时，他们可能会露出一点网眼，即使他们把它缝起来，也可能只是有点密集地卡在上面。显然就是那个地方。我故意进入这里的腹壁，以消除这种粘连。如果我带一点腹膜下来，那没关系。如果我留下一点肠道，那就不是什么好事。看起来还不错，我不担心。我们再吃那颗花生。我现在就把他们放低一点。是的，你去吧。是的。来吧，肠子。那么我们有足够的东西来缝制筋膜吗？是的。我的意思是，我们在这里已经实现了拥有足够自由的封檐板来缝制的第一个目标。好吧，问题是，我们还需要或想要做多少？这是 preper- 这是腹壁脂肪和结肠脂肪。所以，让我们就在那里乘坐那架飞机，Sam。你在这里找到这些家伙。是的，请拿着这个。抓住那个，是的。塞西，请拿着这个。是的。在这里抢购。是的。那里应该是一架小飞机，山姆。我选一个直角。那里有真正的腹膜。然后，是的，没关系。好吧，是的。好。同样，我们必须能够感觉到缺陷的底边在哪里？放松一秒钟。我认为缺陷的底部边缘实际上稍微靠后一点，Sam。我认为这是......是的，我认为我们必须把这件事记下来。是的，我认为我们需要更多的空间，是的。拿着那个。买个花生。切掉透明的东西，汤姆。那是小肠子。现在那里有一些肠子。是的，这就是你的优势。我可以从侧面看穿它。好了，很好。是的。好。是的，让我扫一扫。好。别放手。你的大灯没有看你在哪里，仅供参考。直角。保持积极的一面。好吧，所以......那是那里的肌肉边缘。这是可用的肌肉。所以我们现在开始研究可以缝制的东西作为真正的疝气修复。好的，我再来一杯 DeBakey。花生。是的，让我们开始吧。我想，是的，我们会那样做。我来抓住这个。这与我之前研究的小肠袢相同。是的，你的飞机就在那儿。是的。我在她身上使用了重量级的网眼吗？我以为你只是用了 30。我以为我用的是 30 x 30 的软网眼。但这看起来像是重量级的网眼。这实际上是一块......这不是我的网格。你看到了吗？你。。。这就是我们留下的网状物。是的。所以这个网格，感觉就像一个重量级的网格。好。如果你看的话，它实际上是一个腹腔镜网片，对吧？所以所有这些粘连都是在腹腔镜网片上。它们实际上甚至不是我的那块网。那里有网格的边缘。是的，那里有一块网。是的，那是 Lap 网格。这是一个 Ventralex 贴片。那是补丁的内侧边缘。所以这就是它所坚持的。好了，我们到这里来。这显然是在腹壁重新合拢的部分的位置。所以，我们只需要确保我们这里有足够的空间来在底部边缘进行维修。现在让我们从底部开始工作。我们去那里的腹壁上，让我们把这个取下来。Ceci，我要让你去一个地方，我觉得这儿可以拿，对吧？让我们来看看那是什么。确保这不是我们要抓住的任何坏东西。我觉得没关系。为了安全起见，我们现在就抓住这里。实际上，我在这里要多介绍一下。我们走吧，我可以抓住这个吗？好。是的，看起来像......这当然没关系。是的，就带着它去那里。好的，我来喝 DeBakey。不是 DeBakey，我会吃花生。山姆有梅茨。所以它就像一架飞机就在这里？是的。同样，这里看起来有一些结肠的上皮，可能有一些，显然是一些腹膜前脂肪。我们已经下降得足够低，以至于膀胱皮瓣会......就在那儿。是的。那里有肠道。那里有一架飞机，是的。给你。那可能是膀胱 - 你知道的，你上面正在研究的 Retzius 腔中的腹膜前脂肪。是的，这意味着这是正确的飞机。是的。同样，我们在这里的目标是适度的，好吗？我们需要为网格设置一个安全的着陆区。如果可以的话，我们希望将所有肠道都排回腹腔。山姆，你能看到那架飞机吗？给你。是的，没关系。好。让我们重新扫一遍。等等，我要......所以现在到骨盆，这实际上是免费的。当她把东西突出时，这些东西显然是突出的。我选一个直角。肠子边缘就在那里。所以这就是需要去掉的。是的，去吧，把它带到那里。这个循环一直卡在上下。好的，那么让我们确保将其从我们认为它粘在腹壁上的地方完全释放出来。现在我们正在做饭。好的，所以在某物和某物之间会有一个平面。我会从那个边缘开始。让我们看看我们是否不能在这里释放它。我不确定那是腹膜前脂肪还是肠外脂肪，Sam，但假装这是重要的东西。当我们度过难关时。是的。好。好。然后现在是这个循环，可以再释放一点。是的。我们将开始遇到越来越多的粘连。好的，所以，如果我们认为那个环已经向下并离开了腹壁，这是安全的，那么问题是我们还需要下降多少？因为她有很多粘连，对吧？因此，裂解所有这些粘连不一定会帮助我们。那是我留在里面的那部分肠道。这个循环肯定是回到那里的角落。我不确定 Sam，把这些删减得更多会对任何人真正有帮助。我愿意努力......我拿剪刀来。我愿意在这里非常简短地研究这个角落，看看我是否可以从腹腔镜网片上取下这个环的最后一个，好吗？好了，现在已经关闭并离开了那个网格。同样，顶部仍然有更多的粘附物，但该边缘现在是完全自由的。因此，我们关心的任何事情现在都应该无关紧要。但是她，我的意思是，听着，无论我们做什么，这位女士都有形成另一种基于粘合剂的肠梗阻的风险，目前我们真的无能为力，好吗？你会让 Seprafilm 开心吗？是的，我不认为这会有帮助，但我的意思是，当然。我的意思是，部分问题是这些粘连是正常腹膜的部位，你知道的，他们上次做了完全的肠溶解，她现在就在这里。所以，你知道，我要说不，但我们当然可以接受它。这是一个不错的讨论点。只需确保此网格没有翻转或旋转。不，那个网眼很平。好的，好吧。在一个正方形中弄湿了膝盖垫。谢谢。它会太大。想要 Ray-Tec？是的，Ray-Tec 进来了。好的，好吧。

第 5 章

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第 6 章

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第 7 章

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第 8 章

Staples 可能会没事。蒂塞尔？是的，我们需要修剪它。当我们关闭中线时，请不要忘记这一点。再来一次。您也可以打开 Tisseel。给我们 10 个 Tisseel。当你开盘时，当你收盘中线时，你的口袋现在通常为零，因为你的中线现在为零。只会是 12 个。那么，让我们从这边的侧面取下三厘米。我看看。没关系，是的。去做吧。很好，现在我们将从顶部移除一厘米。好的，让我们再试一次。这样，网格就会进入。谢谢。好的，好吧。所以，你那里有个吻合器给我吗？我们今年做过 onlay 吗？是的。你会觉得真的很脏，伙计。准备好。在那里放一个订书钉。是的。繁荣。好。很好，很好。我来拿一个牵开器，皮肤牵开器。是的。是的，进入仪表板。我们在那儿有一个口袋。进入角落，就在那里。是的，很好，很好。是的，就在中线。是的。走到角落。你昨天和我在一起，对吧？是的。我似乎更乐于做这个还是在机器人上缝纫？不同。我可以有 DeBakey 吗？只需确保您的网孔是平整的。确保你对它是平坦的感到满意。好。这似乎确实是你快乐的地方。这样做要快乐得多。你有没有提到这是吸引你加入 MIS 的程序之一？就在那儿。高嵌体。没有那么多。好了，我们需要修剪一下。我们需要修剪那里的小角袋，可能是因为角距离超过 5 个。所以拿起你的剪刀吧。好的，请提供剪刀和 DeBakey。是的，只是把眼球放在它需要去的地方，然后修剪掉角落。是的，一旦你确定它会平放，你就可以在里面放一个大头针。是的。好吧，这很平坦。是的，就在那里。同样，现在的目标只是通过一些大头钉增加网格的固定点。我把摔跤带到我身边。我认为没有人做大量的 onlays。Guy Voeller 做了很多 onlays。这是真的。但我认为，对很多人来说，除了更具体的情况外，它已经失去了一些好感。是的，我的意思是，这不是我们经常进行的维修。或者说很常见。Sam 已经在这里工作了整整一年，我们还没有做过一次。好？但它有明显的优势。你知道，我们正在收尾。花了一个半小时左右，好吗？我们不必处理她腹腔中的每一块粘连。我们有宽网格重叠。筋膜完全闭合，我们将进行加固。我们接下来要涂胶。你想要多少个 2-0 的薇乔线？我们不需要任何 2-0 的 Vicryls - 好吧，我们需要一个 2-0 的 Vicryl 皮肤。所以现在我们需要 2-0、3-0、4-0。你想要一个引流管吗？是的，还有一个引流管。是的。对于尼龙。2-0 尼龙。刀对山姆。我们做得怎么样？我们还有大约 20 分钟。我们只需要将网片粘在适当的位置。放上引流管并关闭皮肤。扁桃体，拜托了。请沥干。排水。拿你的剪刀来，塞西。我可以有剪刀吗？谢谢。拜托我来缝一针。是的。是的，有些人有一种特定的喜欢，很酷的自锁结。只要它留在原地，就没人在乎。就在那里。现在让我们加倍努力。但我认为关键是你是垂直的，而不是偏离角度的。就在那里切开排水管。并以这样的一点角度来做。是的，我们开始了，很好。我来拿胶水。你可以把白色的尖端取下来，我们不需要那个。留下一条尾巴。我带一些牵开器。我再拿个订书机。好吧，去做吧。因此，我们再次尝试增加网片和腹壁之间的固定量。好。而这只是 一些纤维和密封剂，又名胶水，这将有助于做到这一点。所以你在这里使用的 Tisseel 不是像止血物质一样。您将其用作粘合剂。是的，但它还有一个额外的优势，那就是可以止血。好。现在，网片已经用胶水完全固定在前腹壁上，我们也在里面放了一些止血剂。所以我们对这些东西感觉很好。我们在那里安装了排水管。让我们结束吧，我们将以 2-0 的比分战胜 Vicryl，拜托。

第 9 章

试着在那里找到一个深层，山姆。我们将在这里运行一个类似于 Scarpa 筋膜的深层。好。请给我剪刀吗，谢谢。短尾巴还是长尾巴？那么更长的尾巴呢？是的，再长一点。确定。是的，这会被很好地埋葬，所以，是的。好的，所以你留出空间来喜欢离开......是的。好。所以这种修复的明显缺点是，第一，我们不得不抬高一个皮瓣，所以理论上皮肤可能没有最好的血液供应，好吗？第二，我们必须抬起一个皮瓣。所以现在那里有一些死角，对吧？有一个口袋需要排水管。所以这会形成血清肿。而且，你知道，第三点，网眼就在这里。是的？所以，如果她出现皮肤感染，我们必须打开，我们下一步要看什么？网格。但是您可以通过在网片上放置真空敷料来挽救网片，或者说：“好吧，您的网片被感染了。我们只是要把它取出来，只给你留下筋膜闭合。所以，你知道，高嵌体网片感染的后果与腹膜内网片感染或肌后网片感染的后果非常非常不同。所以这不是我们修复疝气的首选方法。你知道，我们肯定更喜欢肌后修复，但她已经接受了，然后不幸的是，她的其他手术不得不撤销。它发生了。所以我们来了。现在，如果她的疝气复发了，我们该怎么办？如果 onlay 间隙已经被使用，并且肌后间隙已被使用，那么我们下一步该怎么做？那么，有没有......这要看情况。这要看情况？好。好。有一些空间还没有被使用，对吧？比如腹腔内空间。我猜这有点被使用，因为附近有网片，但下一个作是在所有这些下方的腹腔内放置一个网片。即使那里已经有网格了？由于它不是...井。。。它只是在那里。是的，我的意思是，这并不理想，但这就是她所拥有的。好。-所以，我猜你最后一个，山姆，我只是，是的。把它绑起来。给你。一旦网格失败，你就不能主要修复网格。嗯，他们是这样做的，对吧？当他们切开它进行剖腹针时，那就是网片失败。他们切割，将网片分成两半，然后做你通常会做的事情，即他们使用 Prolene 缝合线将其缝合在一起。我通常做的实际上是分成两层，对吧？通常，当我们在中线闭合筋膜时，我们只闭合前筋膜，因为后筋膜没有抗拉强度。右。嗯，对她来说，确实如此。现在 3-0 维乔尔。对她来说，这是因为她有网片。我接受这个。我也会选一个。她的后间隙有网片，所以我会用 Vicryl 闭合后层 - 对不起，用 Prolene。我会将前筋膜作为一个单独的层闭合。所以一个两层中线闭合。伙计们，如果没问题的话，我可能会走出去，让你们和那些人一起录音，然后去另一个房间，他们已经在那里等了我们几分钟了。您是跑步还是...？是的，我会跑四分。哦，这个，不。我将在这里做几次中断，我们将运行 Monocryl。我就让她成为 OPER，山姆。好。她被拦住了。我们做了最少的肠道工作。听起来像一个计划。她应该没事的。那么选择覆盖层而不是按照您之前描述的并为她回到腹部腔的原因，仅仅是因为这是一个更短的手术，失血量更少，还是......？只是减少了肠道工作。你知道，这位女士有一个非常棘手的问题，可以通过较小的修复来解决。好？就像最好的疝气修复是当时适合患者的修复。好？虽然这不是我一直对每个人做的修复，但这是你有时对某些人做的修复。对，好的。我要把缝合线还给你。我们需要 4-0。让我在这里说一下，山姆。你可以在这里切断这条排水管。倾斜还是...？没关系，直截了当。我来拿灯泡。然后她会打电话，一天 30 次，乘以两天。30?还是 10 个？10，对不起，10。我以前做过很多其他的事情。我曾经让人们服用米诺环素，我曾经在下水道周围放置一个生物贴片。这些都是盖伊所做的。好吧，再说一次，就像他在美国做这些事情最多的一次一样。是的。你知道，只是担心的是，当你长期离开排水管时，它会追踪到网孔吗？我不知道，我认为离开生物补丁，我的意思是，它都是腰带和吊带，但我认为抗生素肯定会增加你出现其他问题的风险。对，所以，我不知道，我作为一个干净的案例感到很舒服。你知道，她其他方面都很健康。所以我认为这没关系。好了，我要出去去另一个房间，好吗？

第十章

今天的案子没有什么大惊喜。我们几乎完成了我们想要的所有步骤。她的粘连密度与我们预期的差不多，并且局部区域有一些粘连。因此，她一直出现的阻塞性肠道症状可能与粘连有关，就像与疝气有关一样。在这个案例中，我做的一件事是环顾四周，因为如果她的疝气复发了，最好知道在哪里可能容易或可能不容易进入腹腔以备将来手术。有些人，你知道，一整支球队都是免费的。不幸的是，在这种特殊情况下，她看起来有很多腹部粘连，如果她再次出现，可能会排除腹腔镜手术。我们今天选择使用网片缝合来闭合筋膜，我认为这不是强制性的，但我们认为网片缝合，尤其是对于复发性疝气患者，可能会降低原发性筋膜缝合破裂的风险。因此，高嵌体加固了网状缝合线闭合。我们当然可以使用 Prolene 或其他一些永久性单丝网来做到这一点。她所在的引流管将一直保持到每天大约 10 毫升，连续两天左右。对于高嵌体修复，我们真的希望该空间干燥，并确保口袋在网片顶部塌陷。她将在医院过夜。我们将在早上重新评估。但考虑到我们的麻醉团队对她进行了术前 TAP 阻滞，我们真的做了大约一个半小时的手术。我想她明天就能回家了。