Tekrarlayan İnsizyonel Fıtıklar için Açık Onley Fıtık Onarımı

BÖLÜM 1

Adım Eric Pauli. Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde cerrahi profesörüyüm ve karın duvarı rekonstrüksiyon programının direktörüyüm. Bugün, aslında birkaç yıldır tanıdığım bir hastayı karın duvarı ameliyatı yapacağız. Üç yıl önce karmaşık bir fıtık onarımı yaptıran 80 yaşında bir hasta. Ve onunla 2021'de, neredeyse üç yıl önce, filme gideceğimiz güne kadar tanışmıştım. Bir dizi kompleks fıtık geçirdiğinde, bundan önce açık bir kolektomi geçirmiş ve robotik olarak onarılan bazı insizyonel fıtıklar geliştirmişti. Fasya tamam robotik olarak kapatıldı ve fasyal kapamanın yarısından fazlasına bir ağ parçası yerleştirildi. Bu onarımın altında, bu onarımın üstünde bir fıtık geliştirdi ve bir tür Spigelian tipi liman yeri fıtığı olan bir liman yeri fıtığı aldı. Ve bunu ele almak için, daha önce onun üzerinde açık bir TAR yaptık. O kuyudan iyileşti, ancak bu ameliyattan yaklaşık bir yıl sonra, bu ameliyattan 18 ay sonra, yapışkan bağırsak tıkanıklığı olan bir dış tesise başvurdu. Ve bunu yönetmek için, ekip ona bir laparotomi yaptı, yerleştirdiğim ağ boyunca böldü, bağırsak tıkanıklığını yönetti. Ama ne yazık ki, şimdi o laparotomi kesisinin alt kısmında bir fıtık geliştirdi. Bugün onley fıtık onarımı yapacağız ve onley onarımı yapmanın ardındaki mantık, karın içi yapışıklıklar oluşturan bir hasta olduğunu bilmemizdir. Ve böylece, bugün oldukça fazla yapışma bulmayı bekliyoruz. O 80 yaşında ve bu yüzden bunu yönetmek için çok karmaşık bir şey yapmamıza gerek yok. Zaten retromüsküler pozisyonda mülke sahip, bu nedenle retromüsküler onarımı yeniden yapmak oldukça zor olacaktır. Ve aynı zamanda bir Yehova Şahidi. Ve böylece retromüsküler plana yeniden girmek ve kan naklini kabul etmeyecek bir hastada doğal kanama riski pek bir anlam ifade etmiyor. Bu yüzden planımız, esasen fıtığın üzerini kesmek ve lokal olarak yapışıklıkları serbest bırakmak, öncelikle fasyayı kapatmak ve daha sonra bugün kalıcı bir sentetik ağ onley yapmak. Bugün inceleyeceğimiz fıtığı anlayabilmemiz için yapacağım şey, hastanın en son BT taramasını gözden geçirmek. Size eski onarımların nerede olduğunu göstereceğiz ve bugün ele alacağımız fıtığın nerede olduğunu göstereceğiz. Bu, bugün fıtığını onley ile onaracağımız hastamızın BT taraması. Bahsettiğim gibi, daha önce transversus abdominis gevşetme ile açık karın duvarı rekonstrüksiyonu öyküsü var. Ve bir TAR'dan sonra bunu görmek zor olduğu için taramada ağın nerede olduğunu görmek zaman zaman zor olsa da, aranması gereken birkaç ayırt edici özellik vardır. Ve iyi yapılmış bir retromüsküler onarımdan sonraki ayırt edici özelliklerden biri, rektus kaslarının burada ortada büyük bir motor ünite oluşturmasıdır. Gerçek bir linea alba bulmak zor, tamam mı? Yani bu hasta açıkça bazı işler yapmış. Retromüsküler onarım geçirdiğini anlamanın birkaç yolu daha var. Bakalım bunlardan birini bulabilecek miyiz, belki burada biraz daha aşağıda. Burası karın arka duvarının bu tür dalgalara sahip olduğunu görebileceğiniz iyi bir yer. Tamam, bu burada restromuscular mesh olduğuna dair ince bir öneri. Burada görmek biraz daha kolay çünkü mesane ile karın duvarı arasında preperitoneal yağ var, bu da size burada olan şeyin bu olduğunu gösteriyor. Fıtığı tam burada bulunuyor. Hastaya barsak tıkanıklığını tedavi etmek için orta hat laparotomisi yapıldı. Ve burada, orta hatta, ağın ve karın duvarının kesildiği yerde tekrarlayan bir fıtık var. Mesh kırıldı ve daha sonra tekrar birbirine dikildi. Ama boşluk burada. Radyoloji ekibimiz bunu 3.6 santimetre civarında ölçtü. Bu doğruya oldukça yakın. Kesin boyutlarda biraz kapalı olabilirler. Obstrüktif olmayan bir ince bağırsak halkası içerir, ancak önceki birçok taramada bu alan kısmi bağırsak tıkanıklıklarının kaynağı olmuştur. Ve buradaki döngüde biraz dışkıcılık da var. İşte semptomlarının geldiği yer burası. Bir şişkinlikte ağrısı olduğu ve bazı kısmi obstrüktif semptomları olduğu yer burasıdır. Bu yüzden bugün bunun üstesinden geleceğiz. Karın duvarının geri kalanı, belirgin bir sorun veya bulgu olmaksızın çoğunlukla sağlamdır. Kısaca belirteceğim ki, eğer buraya kadar gelirseniz, tam burada yağ içeren bir femoral fıtık hakkında ince bir önerisi var. Bu, son beş yılda yapılan birden fazla taramada sabit kalmıştır. Değişmedi. Hiçbir semptomu yok ve bugün bunu hiç ele almayı planlamıyoruz. Bu yüzden bu fıtığı ele alacağız. Sıkışmış olan bağırsağı serbest bırakacağız, fasyayı tekrar bir araya getireceğiz. Her iki tarafta küçük bir deri altı cep yapacağız ve bu alanda bir ağ onley yapacağız.

2. BÖLÜM

Bu yüzden, umbo'nun üç santimetre altında saydım, kabaca bu şeyin başladığı yer olarak. Belki oradaki gibi-ish. İçeri girmeye çalışacağız ve çalışacağız. Sam bir bıçak alacak. Bir taraf seçin, herhangi bir tarafı. Zaten hepsi bizimle gidiyor. Kesi. Yatağın iyi bir yüksekliğine sahip misiniz? Bu harika, evet. İki pikap alacağım. Yani, bu hasta zaten fıtık onarımı geçirdi, bu iyi, zaten bir fıtık onarımı geçirdi. Onunla tanıştığımda, zaten açık bir onarım, bir tur onarımı ve bir robot onarımı geçirmişti. Ve böylece ona açık bir retromüsküler fıtık ameliyatı yaptık. Bir Ray-Tec ya da bir tur atacağım. Ve onarım harikaydı. Ne yazık ki, bir bağırsak tıkanıklığı geliştirdi ve bu bağırsak tıkanıklığı için BT taramasında, görüntülerde bağırsakta biraz bükülme olduğu için iç fıtığı olduğuna dair bir endişe vardı. Ve böylece, bunun ameliyathaneye gitmesi gerektiğini hissettiler. Muhafazakar bir şekilde yönetmenin doğru cevap olduğunu düşünmediler, ki bu muhtemelen doğru. Zor, o CT taramasının üzerine oturmak ve bir ameliyat yapmamak zor olurdu. Ne yazık ki, açtılar ve daha sonra tekrarlayan bir fıtık geliştirdi. Tüm doğru manevraları yaptılar. Orta hattaki ağdan geçtiler, yapmanız gereken de buydu. Ve sonunda Prolene ile ağı tekrar örgüye kapattılar. Yani her şey yolundaydı. Bir saniye rahatlayın. Parmağınızı koyalım ve burada ne hissedebileceğimizi görelim. Sanırım bu tam altınızdaki fıtık kesesi. Sanırım orası kese olacak. Fıstık var, güzel. Bir DeBakey alacağım. Sam de bir DeBakey alacak. Ne yazık ki, bunun alt kısmı parçalandı. Ve böylece, burada tekrarlayan bir fıtık var. Ve bu yüzden, bunu düzeltmemiz gerekiyor. Ve zaten retromüsküler pozisyonda ağa sahip olduğu göz önüne alındığında, bazen yaptığımız bir şey olan retromüsküler onarımı yeniden yapmak, onda kötü bir fikirdir. O daha yaşlı, bundan çok az semptomu var ve bunlar yerel semptomlar. Çoğunda fıtığı yok. Gerçekten fıtıklaşmış bir odak alanıdır. Ve o, daha önce de belirttiğimiz gibi, bir Yehova'nın Şahidi. Ve bu yüzden, yeniden yapılan retromüsküler onarım ile kanama riskinin, ameliyatın ilk kez yapılmasından daha yüksek olduğunu düşünüyorum. Kese var. İşte tam oradaki karın zarı. İşte bu fıtık kesesi buraya geliyor ve çıkıyor. Bu, orta hattan fıtıklaşan karın zarıdır. Belki açabiliriz. Hadi yakalayalım, orada tutalım. Burayı tekrar ele geçireceğim. Sadece onu çimdikle, hissettiğimizden emin ol. İyi hissettiriyor. Bu gerçekten kalın bir kese. Allis'iniz var mı? Bir Allis alacağız. Bu bir şey, Sam başka bir Allis alacak. Tamam, o zaman bu konuda yolumuza devam edelim. Bu konuya nereden girmeliyiz? Tamam. Şimdi orada biraz bağırsak var. Başka bir Allis var mı? Bu nedenle, herhangi bir fıtık ameliyatının ilk adımı, karın boşluğuna güvenli bir şekilde girmektir. Ve biz seçtik - seçtik, seçtik mi? Seçilmiş? Seçil. Açılmayı, bir saniyeliğine rahatlamayı seçtik. Tamam, orada ön panelin kenarı olduğunu hissedebiliyorum. Orada ön panonun alt kenarı var. Bu yüzden yine de biraz aşağı inmeliyiz, o yüzden hadi ... Aslında, iyi olacağımızı düşünüyorum. Sanırım burada yolumuzu bulabiliriz. Doğrudan fıtığın üzerine açılmayı seçtik, ki bu her zaman en iyi fikir değildir, ama aynı zamanda yukarıda ve aşağıda, o, A) fıtığı yok, B) ağı var ve ayrıca C) bu bayanın çok fazla yapışıklık yaptığını da biliyoruz. Amacımız karın zarını hissedebileceğimiz bir yere girmek ve karın zarından fıtık kesesine geçmek. İşte burada güvenli bir şekilde yapmaya çalıştığımız şey bu. Buradaki fıtık kesesine güvenli bir şekilde girmeye ve orayı açmaya çalışıyoruz. Ancak birçok insan gibi, her zaman açık değildir. Bir DeBakey alacağım. Hiçbir şey etiketli olarak gelmez. Ve tüm bunların nasıl bir araya getirilmesi gerektiğini bilmek için ders kitabını okumadı, bu yüzden... Tamam, orada iç dünyaya açılan küçük bir pencere var. Orası içeride mi? Bu içeri oldukça yakın. Bu bağırsak burada mı? Bunun bağırsak olduğunu sanmıyorum, Sam. Sanırım bu sadece kese duvarı. Bunun bir bağırsak halkası olduğunu sanmıyorum, değil mi? Pek sanmıyorum. Bence bu sadece kese. Bence hepsi sadece kese. İçeride küçük bir pencere gördüğümü sandım. Sanırım bunların çoğundan geçmek iyi olacak. Ama önce iç dünyayı gerçekten görmek güzel olurdu. Bu üstün şeylerden bazılarını yaşadıysak, herhangi bir yerimiz var mı? Önsöz şeyleri? Belki, sadece bu ikisini bırakın. Sallanmalarına izin verin, bunu DeBakey ile buradan alın. Sanırım bunların hepsi burada sadece ön fasya ve fıtık kesesi dışarı çıktı. Öyleyse, önerdiğiniz gibi yolumuza devam edelim cephalad, bu alt q şeyler. Henüz kesenin içinde olduğumuzu bile sanmıyorum. Yanlışlıkla bir şeyi gündeme getirmediğimizden emin olmak için katman katman alın. Evet. Tamam. Dik bir açınız var mı? İyi. Bu karın zarına benziyor, gerçek karın zarı. Vay canına. Bir DeBakey alacağım. Bu kenarda çalışalım. Yine, bu muhtemelen orada ön fasya olan şeydi. Bu muhtemelen arka kısım şeylerdir. Fıstık var mı? Bir Prolene var. Tamam, bence bunların hepsinden geçmek sorun değil. Bunların hepsi sub-q şeyler olacak, bu yüzden kesiğinizi sub-q'ya kadar veya oradaki cilde kadar uzatırdım. Oradaki tüm bu şeyleri gözden geçirin. Evet. Evet, tamam. Eğer bir tane varsa, başka bir Allis alacağım? Orada o avantajı yakalayalım. Boom, başka bir Allis. Sadece dört tane var. Evet. Yer fıstığı. Tamam, bizden önce burada olan birinden bir Prolene dikişi var. Sanırım artık aşağı inebiliriz. Aynı manevrayı aşağıdan aşağı yapalım. Dik açı. Sanırım burada küçük bir septum var, Sam. Hadi deneyelim ve - bence septum hiçbir şey değil. Burada bu şeyleri gözden geçirelim. Orada bir grup fasya gerildi. Bir fıstık alacağım. Aslında bir şekilde o yöne doğru uzanan büyük bir fıtık kesesi var. Tam burada bir fıtık kesesi var. Bu, oradaki gerçek periton gibi görünüyor. Dik bir açı alacağım. Sam'e bir Metz ver. Ve bunun içinden gel. Evet, ve sonra bunu şimdi biraz daha düşük bir seviyeye güvenle genişletebileceğimizi düşünüyorum. Oradan aşağı gel derim. Taramada, bu şişkinlik o kadar büyük görünmüyor, ama aynı zamanda tamamen düz yatıyor ve öksürmüyor. Muayenede öksürdüğünde şişkinliği nerede işaretlediğimi görebilirsiniz. Yani kese, DeBakey, oldukça büyük bir kese. Ama işin güzel yanı, eğer fasya sağlamsa, bu bize tüm bunları bir nevi kutsallıktan arındırmamıza izin verecektir. Dik açı. Ve sonra yapabileceğiz, onley ağ için aşağıda küçük güzel bir cebimiz olacak. Burası muhtemelen kesenin tam orada q altı yağdan çıktığı yerdir. Hadi alalım - travma servisinde dedikleri gibi kanamayı durdurun. İşte, tüm bunların üzerinden aşağı in. Bu sadece sub-q şeyler. İyi. Orada yanacak. İyi. Evet, tam orada kesenin arkası var. Ve sonra, bu biraz periton. Ve geriye kalan, tam orada bazı fasiyal bantlar. İşte burada, tam orada. İşte başlıyoruz, tamam. Tamam, bir babcock alacağım. Sanırım olacak, evet, sanırım artık güvenle bir pencere bulabiliriz. Sam'e de bir babcock ver. Ve ben dik bir açı alacağım. Biz sadece bu yanları bir şekilde çekeceğiz. Ben de bir DeBakey alacağım. Bunları bir araya getirir ve orada yana doğru sarkmasına izin verirdim. Hadi baktığın yere gidelim. Hadi oraya gibi gidelim. Tamam, evet. Hadi bunu kaldıralım. Bence bu, Metz'in dikkatli bir şekilde geçmesi için sorun değil. Güzel, sanırım buradayız, biz de buradayız. Buyrun. Ama bunun üstesinden gelebilirsin. Bu saçmalık çünkü, görünüşe göre burada gerçek karın zarını bulduk ve aslında şu anda bunun üzerinden geçiyoruz. Şimdi karın içindeyiz, tamam mı? Ameliyatın birinci adımını başardık, güvenli bir şekilde içeri girin. Tebrikler.

BÖLÜM 3

Son 30 dakika güvenli bir şekilde içeri girmemiz oldu. İkinci adım, orta çizgiyi açmak ve orta çizgideki tüm şeylerin aşağıda olduğundan emin olmaktır. Öyleyse eşyalarımızı burada keşfedelim, orası kesenin kenarında. Tamam, Prolene aslında tam da karın duvarında. Bu, oradaki kusurun alt kenarı. Yani bunun debride edilmesi gerekecek. Bu aslında ücretsiz. Şimdi bir Kocher alabilir miyim? Düşündüğüm şeyin üzerine bir Kocher koyacağım, yani, orada bir yerlerde bir ağ kenarı var. Ve bu da buradaki rektus olacak. İşte bu rektus abdominis ve ağın bir kısmı. Aslında orada sıkışmış bir bağırsak var, Sam. Ve sonra burada bazı yapışıklıklar var ve sonra fasya tam orada tekrar bir araya geliyor. Rektusun kenarının nerede olduğunu güvenle görebiliyor musunuz? Evet, Rectus'un kenarı tam orada. Almak için yer var mı? Ekartörünüz var mı? Bu konuda güvenli bir şekilde Kocher almak için yer var mı? Bakalım. Sanırım öyle. Evet, muhtemelen tam orada. Orada bir Kocher alırdım. İşte ağ bu. Evet, tam orada. Tamam, tamam, şimdi iki Kocher'ı güvenli bir şekilde takıyoruz. Bir göz atalım ve burada neyin takıldığını görelim. Tamam, bunların hepsi zar, yani sorun değil. Kesinlikle orada sıvalı bir bağırsak halkası var. Aslında bazı döngü içi yapışmalarla çok yoğun bir şekilde sıkışmış. Bazı grupları görebiliyorum ve muhtemelen onları kaldırmayı düşünmek isteyeceğiz. Aslında orada özgürsünüz. Bu aslında güzel. Bu şekilde ortaya çıkıyor. Burada bir grup var. Öyleyse en üst kenara gidelim. Onu orada tutuyorsun. Bunu burada tutacağım. Alabilir miyim? Bovie'yi Sam'e ver. Bu sadece zar zarı, Sam. Dikiş, karın duvarının başladığı yeri işaretler. Yani evet, oradan yukarı. Hepsi sadece periton. Şimdi küçük bir ekartör alabilir miyiz? Ve bir DeBakey alacağım lütfen. Bunu bizim için buradan alabilir misin? Bu, evet. Sam, orada el değiştir. Daha küçük ekartör. Tamam, bir DeBakey alabilir miyim? Peki, soru şuysa, bu hasta yapışıklık oluşturmayı seviyor mu? Cevap, o yapar. Orada bir sürü şey var. Oraya gidiyor, oraya gidiyor. Bu yüzden bunu aşağı indirmeliyiz ki üst kenara kadar görebilelim. Çoğunlukla ücretsiz olduğu için buraya çok fazla gitmemize gerek yok. Fıstığı kesin. Bu büyük bir periton perdesi. Yine, eğer onu indirebilirsem ve yukarıda bağırsak yoksa, o zaman bir şekilde o köşeyi dönmemiz iyi olacak. Hepsi aşağı iniyor. Hepsi aşağı iniyor. Tamam, işte burada bu periton bandı ve burada başka bir kenar var mı? Evet, diğer tarafını görebiliyorum. Bu, sıkışmış olan bu bağırsağa bağlanır ve tam orada sıkışmış bir ince bağırsak halkası vardır. Yani bu bir tür iç içe geçme gibi, burada bir tür yapışma. Burada sadece bu köşeyi dolaşmak için çalışacağım. Yer fıstığı. Evet, yapışıklıklar oluşturur. Kompleks fıtık ameliyatlarımızı yaptığımızda, daha önce bu vakayı yaptığımızı gördünüz, ağı karın duvarına sakladık, değil mi? Karın boşluğuna maruz kalan ağ istemiyoruz çünkü ağ bağırsağa dokunduğunda, yapışma önleyici kaplamalı bir ağ olsa bile, insanlar ona yapışma eğilimindedir, değil mi? Ve amacımız bundan bir şekilde kaçınmak. Bu hastada, özellikle kasların arkasında büyük bir cep yapmak için yolumuzdan çıktık, böylece çok fazla yapışıklığımız olmayacaktı, tamam mı? Yani, demek istediğim, tüm yol boyunca yapışıklıklar var, Sam. Ona söylediklerimin bir kısmı, bunu da yapardım. Aslında hissedebilirsiniz, tam orada sağlam orta hat kapanışını hissedebilirsiniz. Parmaklarınızı içeri sokun, Prolene'lerini, Prolene'lerini oraya koşarken hissedebilirsiniz. Biliyorsun, neden olduğumun bir parçası... Bölüm - aradığımda yaptığım şeylerden biri, kendime geri dönüp ona karın içi bir operasyon yapmam gerekip gerekmediğini sormak, içeri girmek için güvenli bir yer var mı? Biliyor musunuz, beğenebilir miyiz, tüm sol kanal mı özgür mü yoksa tüm sağ kanal mı özgür? Demek istediğim, yapışıklıkları var. Demek istediğim, bu retrorektus boşluğu burada ve tamamen dışarıda özgür gibi görünüyor, ama yukarıda, gerçekten söyleyemem. Bazen gerçekten bir laparoskop yapıştırırım ve sadece biraz laparoskopi yaparım, sadece kaldırır ve dürbünü sokar ve etrafa bir göz atarım. Yine, bugün yaptığımız şeyi değiştirmeyecek. Bunu sizden alacağım, ama bir sonraki adımımız açısından, eğer tekrarlarsa, sorun değil. İşte rektusun kenarları burada ve burada. Bunlar kolayca örtüşüyor, bu yüzden oldukça gerilimsiz bir kapanış olacak. Ama şu anki tek endişem ya da en büyük endişem, burada bir bağırsak halkası olması, tamam mı? Ve onun bu zorlu çevrede engelleri olduğunu biliyoruz ve bu yüzden onu burada bir engel kaynağıyla baş başa bırakmadığımızdan emin olmalıyız, tamam mı? Öyleyse buraya gidelim. Ve bakalım değişemeyecek miyiz? Bunu biraz değiştireceğim. Bunlar sadece kesenin üzerindedir, bunlar sonunda çıkabilir. Buraya ve buraya gidelim. Ve bu bize tam orada sıkışmış olan bu bağırsak halkasını gösterecek. Bir DeBakey alacağım lütfen.

4. BÖLÜM

Ve bir Metzenbaum makası alabilir miyim lütfen. Tamam, burada biraz saçmalık var ve bu saçmalıkta küçük bir uçak arayacağız. Burada bağırsak ile karın arka duvarı arasında bir düzlem bulmaya çalışacağım. Bence onun tıkayıcı semptomları ve bunun sadece fıtık olduğu düşüncesi göz önüne alındığında, çünkü tıkanıklığın olduğu yer orası, çıldırmamıza gerek yok. Ama aynı zamanda yapışıklıkları doğrudan fıtığın çevresine bırakabileceğimizi de düşünmüyorum. Sadece kapatmayı güvenli bir şekilde yapmak için değil, aynı zamanda onu aynı problemle baş başa bırakırsak, tekrarlayan bir tıkanıklığı olacak ve bu hiç eğlenceli olmayacak. Bu yüzden ne kadar sıkı olduğu ve yukarı çektiğinizde fıtığın ne kadar küçük olduğu için bunlar üzerinde biraz rahatlayın, bakın bu aslında buradaki sorun olabilir, Sam. Aslında onun asıl sorunu olan sadece bu yapışma olabilir. Biliyorsun, belki de sorun olan gerçek fıtık değildir. Belki de soruna neden olan tam da bu sıkı yapışmadır. Fıstık var mı? Tamam, o zaman burada da bir grup var. Nesin sen? Sen bir şeysin. Ve sonra burada başka bir yere giden başka bir yapışma var. Evet, bu neredeyse bir delik gibi görünüyor. Bunlar epiploicae. Bu iki nokta üst üste, değil mi? Bu kalın bağırsaktır. İşte kolonun bir epiploiği. Orada bir taenia var. Yani bir şekilde burada küçük bir yapışma var, ama bu kolon ile kolon arasında mı? Orada bir delik var mı? Bir nevi, orada küçük bir delik var. Kolon ve kolon arasındadır. Ve bu bir epiploica, bence. Hayır, bu senin yanındaki ince bağırsağın mezenteri. Yani oradaki ince bağırsak, karın duvarına yapışmıştı. Sanırım yeni başlayanlar için onu karın duvarından çıkarmaya çalışmaya geri dönebilirim. Yani bu burada saçmalık. Oradaki ağ bu. Şu anda takılıp kalan şey bu. O Metz'i geri alacağım lütfen. Yani orada bağırsak var, orada serbest kenar var. O fıstığı tekrar alabilir miyim? Bence arka taraf çok daha az yoğun bir şekilde yapışıyor. Gerçekten sadece tek bir yere sıvanmış. Ve açtıklarında, biraz ağ açığa çıkarmış olabilirler ve onu tekrar dikmiş olsalar bile, bu konuda biraz yoğun bir şekilde sıkışmış olabilirler. Açıkça oradaki bir nokta. Bu yapışıklık her neyse onu sökmek için burada karın duvarına bilerek giriyorum. Peritondan biraz da aşağı inersem, sorun değil. Bağırsakların birazını yukarıda bırakırsam, bu bir şey değil. Bu iyi görünüyor, bunun için endişelenmiyorum. O fıstığı tekrar alacağız. Onları şimdi biraz bırakırdım. Evet, işte gidiyorsun. Evet. Hadi, bağırsak. Peki fasyayı dikmek için yeterli gücümüz var mı? Evet. Demek istediğim, dikmek için yeterli serbest fasyaya sahip olmak gibi ilk hedefimize burada ulaşıldı. Tamam, soru şu ki, buna daha ne kadar ihtiyacımız var veya yapmak istiyoruz? Bu preper- Bu karın duvarı yağı ve kolonik yağ. O halde şu uçağa binelim, Sam. Bu adamları buraya getiriyorsunuz. Evet, bunu tutun lütfen. Onu orada al, evet. Ceci, tut şunu. Evet. Buradan yakalayın. Evet. Orada küçük bir uçak olmalı, Sam. Dik bir açı alacağım. İşte tam orada gerçek karın zarı var. Ve sonra, evet, sorun değil. Güzel, evet. Tamam. Yine, kusurun alt kenarının nerede olduğunu hissedebilmeliyiz. Bir saniye bunun üzerinde rahatlayın. Sanırım kusurun alt kenarı aslında biraz daha aşağıda, Sam. Bence bu... Evet, sanırım bunu bir şekilde aşağı indirmeliyiz. Evet, sanırım orada biraz daha fazla alana ihtiyacımız var, evet. Al şunu. Bir fıstık al. Şeffaf şeyleri kes, Tom. Oradaki ince bağırsak. Şimdi orada biraz bağırsak var. Evet, senin avantajın var. Kendi tarafımdan görebiliyorum. Buyrun, güzel. Evet. İyi. Evet, süpürmeme izin ver. Tamam. Gitmesine izin verme. Farınız bulunduğunuz yere bakmıyor, sadece bilginize. Dik açı. Bunun iyi tarafında kalın. Tamam, öyleyse... Oradaki kasın kenarı bu. Bu burada kullanılabilir bir kas. Bu yüzden şimdi gerçek bir fıtık onarımı olarak dikebileceğimiz şeylere düştük. Tamam, başka bir DeBakey alacağım. Yer fıstığı. Evet, hadi yapalım. Bence, evet, böyle yapacağız. Bunu alacağım. Bu, daha önce üzerinde çalıştığım aynı ince bağırsak halkası. Evet, uçağınız tam orada. Evet. Onda ağır bir ağ mı kullandım? Sadece 30'u kullandığını sanıyordum. 30'a 30 yumuşak ağ kullandığımı sanıyordum. Ama bu ağır bir ağ gibi görünüyor. Bu aslında bir parça... Bu benim ağım değil. Bunu görüyor musun? Sen... Yerinde bıraktığımız ağ bu. evet. Yani bu ağ, ağır bir ağ gibi hissettiriyor. Tamam. Ve aslında, eğer bakarsanız, bu laparoskopik bir ağ, değil mi? Yani tüm bu yapışıklıklar laparoskopik bir ağ parçasına yöneliktir. Aslında benim ağ parçam bile değiller. İşte o ağın kenarı tam orada. Evet, orada bir ağ parçası var. Evet, bu bir tur ağı. Bu bir Ventralex yaması. İşte oradaki yamanın medial kenarı. Yani takılıp kaldığı şey bu. Tamam, biz buradayız. Bu açıkça karın duvarının tekrar bir araya gelen kısmının yerinde. Bu yüzden yine, onarımımızı alt kenarda yapmak için burada yeterli alana sahip olduğumuzdan emin olmamız gerekiyor. Şimdi en alttan çalışalım. Hadi oraya, karın duvarına gidelim ve bunu buradan çıkaralım. Ve Ceci, seni öyle bir yere götüreceğim ki, bence burayı kapmak sorun değil, değil mi? Bunun ne olduğuna bir göz atalım. Yakaladığımız kötü bir şey olmadığından emin olun. Bence sorun değil. Şimdilik sadece güvenlik için burayı ele alalım. Aslında, sizi burada biraz daha harekete geçireceğim. Hadi gidelim ve bunu alabilir miyim? Tamam. Evet, öyle görünüyor ki... Kesinlikle sorun değil. Evet, sadece oraya ve oraya bununla git. Tamam, bir DeBakey alacağım. DeBakey değil, bir fıstık alacağım. Sam'in Metz'i var. Yani burası bir uçak gibi mi? evet. Yine, burada kolonun bir miktar epiploikası var gibi görünüyor ve muhtemelen biraz, tabii ki biraz preperitoneal yağ var. Mesane flebinin gideceği kadar aşağıdayız... Tam orada. Evet. Orada bağırsak var. Orada bir uçak var, evet. Buyrun. Bu muhtemelen mesanedir - bilirsiniz, yukarıda üzerinde çalıştığınız Retzius'un alanındaki preperitoneal yağ. Evet, bu da buradaki uygun düzlemin bu olduğu anlamına geliyor. Evet. Yine, buradaki hedeflerimiz mütevazı, tamam mı? Ağımız için güvenli bir iniş bölgesine ihtiyacımız var. Yapabilirsek tüm bağırsakları karın boşluğuna geri almak istiyoruz. Oradaki uçağı görebiliyor musun Sam? Buyrun. Evet, her şey yolunda. İyi. Burayı yeniden süpürelim. Bekle, gidiyorum... Yani aslında aşağıda her şey serbest, şimdi leğen kemiğine kadar. Bu, bir şeyleri fıtıklaştırırken açıkça fıtıklaşıyor ve dışarı çıkan şeyler. Dik bir açı alacağım. Bağırsak kenarı tam orada. Yani gitmesi gereken şey bu. Evet, devam edin, bunu oraya götürün. Bu döngü tamamen yukarı ve aşağı olsa da sıkışmış. Tamam, öyleyse karın duvarına yapıştığını düşündüğümüz yerden tamamen serbest bıraktığımızdan emin olalım. Şimdi yemek pişiriyoruz. Tamam, burada bir şey ile bir şey arasında bir düzlem olacak. Tam orada o kenardan başlardım. Bakalım burada serbest bırakamayacak mıyız? Bunun preperitoneal yağ mı yoksa epiploik yağ mı olduğundan emin değilim Sam, ama önemli bir şeymiş gibi davran. İçinden geçerken. Evet. İyi. Tamam. Ve işte şimdi bu döngü, biraz daha serbest bırakılabilir. Evet. Gittikçe daha fazla yapışıklıkla karşılaşmaya başlayacağız. Tamam, ve eğer bu döngünün karın duvarından aşağı ve kapalı olduğunu düşünürsek, ki bu güvenlidir, soru şu ki, daha ne kadar aşağı inmemiz gerekiyor? Çünkü bir sürü yapışıklığı var, değil mi? Ve bu yüzden, tüm bu yapışıklıkları ortadan kaldırmak mutlaka bize yardımcı olmayacaktır. Orada bıraktığım bağırsağın o kısmı. Bu döngü kesinlikle oradaki köşeye geri dönüyor. Bundan çok daha fazlasını almanın Sam, kimse için gerçekten yardımcı olacağından emin değilim. Üzerinde çalışmaya hazırım... Makası alacağım. Laparoskopik ağdan bu döngünün sonunu çıkarıp çıkaramayacağımı görmek için bu köşede çok kısa bir süre çalışmaya hazırım, tamam mı? Tamam, bu şimdi aşağı ve o ağın dışında. Yine, üstte hala daha fazla yapışma var, ancak bu kenar artık tamamen ücretsiz. Bu yüzden orada bizi ilgilendiren herhangi bir şey şimdi ilgili olmamalı. Ama o, yani, dinle, ne yaparsak yapalım, bu bayanın başka bir yapıştırıcı bazlı bağırsak tıkanıklığı oluşturma riski olacak ve bu noktada bu konuda yapabileceğimiz pek bir şey yok, tamam mı? Seprafilm'i eğlendirir misiniz? Evet, yardımcı olacağını sanmıyorum, ama demek istediğim, elbette. Demek istediğim, sorunun bir kısmı, bu yapışıklıkların normal karın zarının olduğu noktalar olması, bilirsiniz, ve geçen sefer tam bir enteroliz yaptılar ve işte burada. Yani, biliyorsunuz, hayır diyeceğim, ama kesinlikle eğlendirebiliriz. Bu iyi bir tartışma noktası. Sadece bu ağın çevrilmediğinden veya döndürülmediğinden emin olun. Hayır, bu ağ oldukça düz. Tamam, tamam. Bir karede ıslak bir tur pedi var. Teşekkür ederim. Çok büyük olacak. Ray-Tec ister misiniz? Evet, Ray-Tec içeri giriyor. Tamam, tamam.

5. BÖLÜM

Şimdi burada karın duvarını debride etmemiz ve neyin kullanılabilir doku olduğunu ve neyin olmadığını tanımlamamız gerekiyor. Pekala, hadi şimdi bunu yapalım. Bovie'ni oraya götür, Sam. Hadi geçelim. Bu açıkça burada büyük eski bir fıtık kesesi var. Öyleyse hadi ... Bir Bonneys alabilir miyim lütfen. Bütün bunların arasından geçerdim. Sadece bir yerlerde bir fasyanın kenarına inin. Yani fıtık kesesinin tamamını, çıkarmaya çalışacağız. Birincisi, sadece biraz seroma oluşturacak. İstemediğimiz bir sürü ölü alan. İkincisi, yapmalıyız ki... Fasya, kas ve ağın olduğu gerçek kullanılabilir karın duvarını bulmamız gerekiyor. Yani oradaki gibi bir yerde olacak. Benim için bir fıstık var mı? Aslında, bunun yerine dik bir açı alacağım. Evet, bunu yapardım Sam, bu iyi bir manevra. Tamam, artık hepsi bu kadar. Ve o zaman kesesi soymaya çalışalım. Anladım. Teşekkür ederim. Tutuyorsam gerginliği ve yönü biraz daha kolay değiştirebilirim. İşte oradaki rektus. Öyleyse buraya gidelim. Tamam, tamam. Yani, gördüğümüz birçok şey sadece ön fasyayı patlatmıştı, öyle görünüyor. Bu ön fasya mı? Bu mu bu? Sanki ön fasyayı yukarı kaldırıp çıkardı mı? Ne dediğimi biliyor musun? Hadi bunlardan bazılarını debride edelim ve şimdilik yoldan çekilelim arkadaşlar. Burada sadece brüt değerlendirme için karın duvarı debridmanı adı verilen bir örnek alacaksınız. Evet, iyi. Yap. Bunu umursuyor musun? Muhtemelen. Tamam. Buraya geçelim. Sanırım anlıyorum... Gördüğümü sanıyordum... Orada biraz fasya görüyor musun? Burada ön belki de. Evet, öyleyse al. Olay bu. Tamam, eğer ön fasya varsa, o zaman bunu kendi yönteminizle alın. Ve bakın, yine de burada hala bu şeyler var. Diğer tarafa geçelim. Orada sadece daha az kese var. Ve burada ne tanımlayabileceğimizi görelim. Yani bu açıkça ağ, değil mi? Burası ağ ve bu ağ retromüsküler, tamam mı? Yani burada bizimle birlikte gelmesi gereken başka bir katman olmalı. Bu yüzden tüm bunların diseksiyonun bizim tarafımızda kalması gerektiğini düşünüyorum. Bana orada biraz vızıltılı bir vızıltı ver. Sen sadece oraya götür. Cildi bir dakika içinde çözeceğiz. Tamam, tamam, bu ön şeyler. Bu tam orada ön fasya. Aslında ön fasyayı görebilirsiniz. DeBakey, lütfen. Vızıltı. Onlara yaklaşık 30 dakika içinde biteceğimizi söyleyin. Tamam. Pekala, bu kullanılabilir bir şey - bu iyi bir fasya. Bu, yükselteceğimiz alt q cebi. Şimdi bu yöne gidelim. Yine, burada ön fasya var. Burayı yakalayacağım ve burada tekrar yakalayacağım. İşte bu şimdi ağ ve fasya. Yani üzerinde çalışacağımız tüm ön kenar var. Tamam? Hadi gidelim - evet, hadi bunu buraya buraya alalım. Göreyim seni. Tamam. Bunu burada tutun. Burası eskiden fasyaydı, Sam. Bu ön fasya. Görünüşe göre ağı kapatmışlar ve belki de ön fasya tabakasını kapatmıyorlar. İyi. İşte bu ön fasya. Bu peritonealize ağ. Yani bu aslında buradaki ön fasya. Hadi bunu çıkaralım. Bu sadece burada saçmalık. Bir çeşit almak. Tamam, orada daha çok şey var. Tamam, işte bu tanımlanmış bir avantaj. Orada sağlam bir karın duvarı var. Onleyimiz için oraya gideceğiz. Orada büyük bir onley alanı var. Cep o tarafa gidiyor. Köşe cebinden devam edelim. Şimdi biraz ekartöre ihtiyacımız var. Öyleyse bu köşeyi dolaşalım. Bu, alt q'da geri çekiliyor. Evet. Öyleyse ön fasya olduğunu düşündüğümüz şeyi bulalım. İşte bu ağ burada. Bu biraz saçmalık. Bu ön fasya oraya geri döndü, bu yüzden bir asansör alıyoruz. Lütfen bir babcock alacağım ve dik bir açı alacağım. Sanırım burada her şey yolunda olacak. Evet muhtemelen. Bence doğru şeylere bakıyorsun. İyi. Tamam, artık bunların hepsi sub-q alanı. Bu sadece eski fıtık kesesi ve daha önce burada olan birinden kaynaklanan yara izi. Yani sorun değil. Bunun şimdi nerede olduğunu biliyoruz. Tamam, işimiz bittiğinde hepsi gidecek. Şimdilik köşeyi dönelim. Bu şekilde gelmeye devam edelim. Ben de bunu o yöne doğru götürmeye başladım. Ve yine, hadi bunu alalım. Bu, bence, bu sonradan gelen şeyler. Bu muhtemelen biraz kas ve bu muhtemelen buradaki ön şey. Üçünü de bir araya getireceğim. İşte tam orada sizin katmanınız var. Doğru açı alacağım lütfen. Evet. Sadece oradaki şeyleri oradan oraya geçir. Biraz sub-q yağ var, görmek istediğimiz şey bu. İyi. Orada gerçek ön fasya var. Tamam, iyi sağlıklı şeyler. Şimdi çalıştığımız bu alanda, bazı kan damarları olacak. Sam ve bunların hepsi yükseliyor. Bunların hiçbirinin yararlı olduğunu düşünmüyorum. Kesme akımları, tamam, sadece geliyor. Rektus kasından gelen ve karın ön duvarına kadar giden bazı kan damarları olacaktır. Tamam, bunlar derin epigastrikten gelen delici kan damarları. Ve rektus kasından cilde doğru yollarına devam edin. Bu onarımın çok üzerinde, değil mi? Çünkü orada durduk. Durdurulduk. Bunların hiçbirine ihtiyacımız yok. Sadece bunları nasıl bağlayacağımızı bulmalıyız. Şimdilik bunu yapalım. Ve bunlara periumbilikal perforatör damarlar denir ve orta karın bölgesindeki cilde kan sağlarlar. Ray-Tec'imiz artık Ray-Tec'lerin yapması gerekeni yapmıyor, bu da bağırsakları yoldan uzak tutuyor. Tamam, bu şekilde devam edelim, yani fasya burada. Fasya var.

6. BÖLÜM

Tamam, şimdi bazı iyi kenarlarımız var. Önümüzdeki birkaç dakikayı burada cebimizi yapmak için geçirelim diyorum. Tamam, istiyoruz, ne kadar örtüşme istiyoruz? Dik bir açı alacağım. Dört ya da beş santimetre. Beş kişi için giderdim, tamam mı? Ve böylece periumbilikal perforatörlerin bir kısmını feda edeceğiz. Sanki o şeyin gitmesi gerekecek gibi. Eğer gerçekten büyüklerse ve bazı insanlarda büyük olabilirlerse. Bu adamı benim için burada tutabilir misin? Sadece orada bir tür çekin. Bazı insanlarda gerçekten büyüklerse, ya onları kırpmak istersiniz ya da gelişmiş bir enerji cihazı kullanmak istersiniz. Yine bu, daha sonra kanamasını istemediğimiz bir bayan. Açıkçası, kimsenin kanamasını istemiyoruz. Ama biraz kanaması olursa sorun riski biraz daha yüksek olacaktır. Bunu yapmakla ilgili diğer bir sorun, deri fleplerini yükseltmemiz ve böylece kanı merkezi karın bölgesinden almamızdır. Peki, eğer biz alıyorsak, buradaki derisi kan kaynağını nereden alacak? Biliyor musun Ceci? Var mı... Demek istediğim, kolayca başka bir yerde söyleyebilirsin. Başka bir yerde. Başka bir yerde! Başka bir yerde. Cevap evet, başka bir yerde. Kan kaynağı şuradan geliyor... İlyaklar mı? Peki, biraz. Çoğu yanaldan, damarlardan gelir, bunlar esasen bel damarlarıdır. Aslında üst karın bölgesindeler, interkostal damarlar. Oh, ve buraya damlayan kan kaynakları gibi bir şeyleri var. Bu gemilerin hepsi arkaya sarılıyor ve öne doğru geliyor. Ve işte bu seviyede kan temini buradan geliyor. Tamam, öyleyse Sam, bu tam şuradaki ön fasya. Sadece buradan buraya bir şekilde geçmeliyiz... Biliyorsunuz, yara izinin sonuncusundan aşağı inmedik, bu yüzden bu sadece burada bir alt q yara izi olacak. Oradan oraya. Evet, göreyim seni. İyi. Pekala, şimdi buraya gidelim. Hadi bunu alalım, bu yağı alıp çıkaralım. Yapmayın, daha büyük bir ekartör ile gidelim. Ve çok sert çekmenize gerek yok. Sadece oraya gitmek istiyoruz. Evet, tam orada. Sadece bir nevi, yağ almalıyız. Bir DeBakey alacağım, yağı alıp çıkarmalıyız. Yağın fasyadan yukarı ve çıkmasını istiyoruz çünkü ağın fasyaya karşı oturmasını istiyoruz, değil mi? Fasyal kapanmayı güçlendirmeye çalışıyoruz. Yağları takviye etmeye çalışmıyoruz. Ve böylece, ağ ve fasya arasında iyi bir doku büyümesi istiyoruz. Ve bunu yapmak için, ağın fasyaya karşı olması gerekir. İşte bunlar, yapmak üzere olduğumuz şeyin ayırt edici özellikleri ve planı. Sadece aşağıda fasya olduğundan emin oluyorum. Olabilecek hiçbir şeyi kesmek istemiyorum... Sanırım aşağıda bir fasya var. Bana burada biraz pencere aç, Sam. Sadece bir dakikalığına oraya git. Tamam, ve arkamızda kullanılabilir bir ön pano var, tamam. Oradaki tüm doğal ön karın duvarı fasyası. Evet, orada fasya var. Yani bu sadece gerilmiş bir kan damarı ve biraz yara izi, sanırım, o yüzden oraya gidin. Evet, orada fasya var. Yani bunların hepsi saçmalık. Yukarı çıkması gerekecek. Ve yine, amaç her yöne beş santimetre almak. Üstte, altta, solda, sağda, çalıştığımız yerle. Tamam, bunu diğer elinize alın ki Sam bir DeBakey alabilsin. Oradaki yağı kaldırın. Evet. Evet, ve eğer gemiler görürseniz, biz giderken onları çimdikleyerek yakabilirsiniz, tamam mı? Ona biraz tutam yanık ver. Güzel, tamam. Evet, burası zaten bizim yerimiz, evet, güzel, evet. Kanat kenarının oluştuğunu görmeye başladığımız nokta burası, bu harika. İyi. Tamam, yine de, bizim için orada küçük bir cetvel var. Cetveli alacağız. Sadece en alttaki %50'ye bakalım. Yani orada beş santimetre örtüşme var, evet. Kesinlikle beş. Gelelim bu köşe cebine inelim. Ön panonun kenarı nerede? Aslında orada. Tamam, bu orta hat nedeniyle burada biraz daha yaralı. Öyleyse, sub-q şeylerinden birkaç santimetre daha alalım. Sadece eski laparotomi kesisi nedeniyle daha fazla yara izi olacak. Yanımıza herhangi bir ön fasya almadığımızdan emin olun. Sanırım iyiyiz. Bu sadece tüm yara izi. Tüm yanlış yerlerde yara izi oluşturdu. Bir cetvelin var mı? Bu iyi olmalı. O köşeyi dönmeye devam et, Sam. Bunu kendi yönteminle al. Bunu kendi yoluma alacağım. Evet. Evet, hadi bu adamları alalım, evet. Onu tam burada, ön panelin kenarına indirmek istiyorsunuz. Bu adamı senden alacağım. Evet. Evet, hepsi iyi. Oraya kadar geldik. Öyleyse hükümdarı Sam'e tekrar ver. Sadece emin ol. Oradaki küçük köşe cebini kontrol edin. İşte biz oradayız. Bu sadece dört civarında. Hadi o grupları oraya alalım. Dik bir açı alacağım. Yani biz sadece sub-q dokusunun altında, sub-q dokusu ile karın duvarı yağı arasında bir cep yapıyoruz. Ve burada, daha önce orta hat laparotomi kesisi yaptığı alt karın bölgesinde biraz daha yaralı. Bazen sezaryenle kaldırılmış olabilecek bir bölgeye inersiniz ve sadece görmezsiniz, bilirsiniz, değilsiniz, o yara izini mutlaka görmek o kadar kolay değildir. Evet. Tamam, tamam. Bu iyi görünüyor. Bir şeyleri çekerken nasıl tekrar bir araya geleceğini düşünmem gerekiyor. Yani muhtemelen bunun da gitmesi gerekiyor, onu çimdiklerdim, Sam. DeBakey. DeBakey'den Sam'e. Evet, yap şunu. Tamam, tamam. Pekala, her şey yolunda görünüyor. Ekartörü görelim. Bundan memnunum. Evet. Evet, şimdi bu yöne gitmeliyiz. Bu hasta, tıbbi videolar için Oscar olup olmadığını merak etti. Ona DDW'deki Dünya Cerrahi Kupası'ndan bahsettim. Endoskopi Dünya Kupası videoları. Potansiyel olarak bir oyuncu olmaktan heyecan duyuyordu... Bunların hepsi saçmalık. Bu bir şey değil. Altımızda ön fasyanın sağlam olduğunu görebiliyorum. Ve bu yüzden yapmamız gereken, onu karın duvarından bir şekilde serbest bıraktığımızda debride etmek zorunda kalacağız. Ve sonra muhtemelen, bilirsiniz, taramadaki umbosu olmamız gereken yerin üç santimetre yakınındaydı, bu yüzden umboyu duvardan kaldırmamız gerekecek. Bu sadece korkutucu. Orta saflardayız, bu sadece saçma sapan bir yara izi. Tamam, tamam. Öyleyse oraya git. Orada tut, Sam. Benim hatam. Bu kadar, bu bizimle gelecek. Biliyorsun, bu çok korkunç görünmüyor. Fasya üzerinde. Evet, sanırım umbo'nun altındayız. O zaman indirdiğimiz umbo sapı bu olabilirdi. Eğer öyleysek, sorun değil. Bunu burada buldum. Evet. İyi. Tamam. Öyleyse bu köşeyi birleştirelim, sonra bu şekilde, burada sadece el değiştireceğim. Bir fıstık alacağım. Fasya var. Fasya var. Bu yüzden tam orada bu şeylerden geçmeliyiz. Hemen oraya gidelim. Bunu en iyi nasıl yapacağımdan emin değilim çünkü küçük bir septum var. Buradaki küçük septumu görüyor musun? Muhtemelen daha önce burada olmamızdan dolayı septum. İki ekartör alalım, iki küçük ekartör lütfen. Burada bir tane yapalım. Bunu çıkarabilirsin, bence sorun değil. Hadi oraya gidelim ve buraya gidelim. Yani, CC, bunu tam oraya alacaksın. Evet, dik bir açı alacağım. Almamız gereken son viraj bu. Tamam, ihtiyacımız var, bu oradaki ön fasya. Bu uçağın düşmesine ihtiyacımız var. Ve yine, bunların çoğu, önceki orta hat laparotomisi ve kapanışından kaynaklanan orta hat yara izidir. Tamam, şimdi işin püf noktası açıkça burada bir fıtık olmadığından emin olmaktır çünkü eğer bir fıtık varsa, A) daha yükseğe çıkmalıyız, B) fıtıkta önemli bir şey varsa mümkündür, içinden geçebilecek hiçbir şeye zarar vermek istemeyiz. Bu taramanın neden yararlı olduğunun bir kısmı, evet, tüm bunların altında sadece bir fıtık olduğunu söylemektir. Tamam, işte tam orada orta hat fasyası var. Buraya parmağımı alayım. Hepsi sağlam orta hat. Tamam, cetveli alabilir miyim? Artık burada çok fazla kapsama alanımız var. Üst orta hatta çok fazla örtüşme var ve bu ağı güvenli bir şekilde oraya sıkıştırabiliriz. Tamam, köşeyi dönelim. Kesinlikle orada beşten fazla var. Beş, beş, beş, bu yüzden iyi olduğumuzu düşünüyorum. Tamam. Pekala, hadi Ray-Tec'imizi çıkaralım ve ön panoyu kapatalım. Kapatmak için ne kullanmak istiyorsunuz? Mesh sütür kullanmak ister misiniz? Evet, yapabiliriz, yapabiliriz. Hadi yapalım şunu. Varsa kırmızı kutudaki bir numaralı örgü sütürü alacağız. Ray-Tec çıkıyor. Mesh sütür örgü arabasında tutulur mu? Hayır, ağ sütür, onlarda olduğunu sanıyordum? Daha önce sorduk. Mesh sütür 17 numaralı odada tutulur. Tamam. Kırmızı bir kutu içinde. 1 numara örgü sütür. Gidip onu alacağım. Üzgünüm, sorduğunuzda bunu kaçırmış olmalıyım. Bir hükümdarımız var mı? Oraya bizim için birkaç rakam yazar mısınız? "4'e 4 M..." Üç ve dört olmalı, değil mi? Demek istediğim, üçün içinde, sanırım umbo'nun dışında üç ölçtüm. Öyleyse buna M4 - 4x4, M4 diyelim. Dik açı. Ne dersiniz? Onu bulduk. Bir DeBakey alacağım. Bunu bağlamak ister misin? Evet, işiniz bittiğinde ne olacağını görün. Bir klibin var mı? Orta mı büyük mü? Büyük bir tane var mı? Büyük bir klip çekeceğiz. Hayır, bu sabah bir tane vardı. Onayladım. Bilmiyorum, sahip olduğum tek şey bu. Tamam. Bununla iyi misin? Evet, alacağız, evet. Tamam. Evet. Sorun değil. Pekala, bu yüzden mesh sütür adı verilen bir şey kullanacağız, bu mesh ve sütür arasında bir yer. Çok yaratıcı bir şekilde adlandırılmamış olsa da uygun şekilde adlandırılmıştır. Aşağıdan yukarıya doğru koşun. evet. Emin. Tamam. Bir Kocher daha alacağım. Bunun sonunda da bir fotoğraf çekeceğiz. Onu teslim ettiğinde. Sadece brüt değerlendirme için karın duvarı debridman. Tamam, Sam'e örgü dikişi ver. Oraya orta büyüklükte bir Richardson alacağız.

7. BÖLÜM

Şuradaki adama sıkı sıkıya sarıl. Evet. Değerlendirme için? Yalnızca brüt değerlendirme. Brüt, tamam. Kulağa güzel geliyor. Teşekkür ederim. Bekle Sam. DeBakey alabilir miyim? Anlamadığımızı mı düşünüyorsun? Bilmiyorum, sadece içinde o şeylerin olmasını sevmiyorum. Sanırım sadece preperitoneal yağ. Bunu burada bir saniye basılı tutun. DeBakey alabilir miyim? Orada kolon var. Evet, sadece ön fasya ile ilgili bir şey istiyoruz. Bence sorun değil, Sam. Diğer taraftan geçelim ve bağlayalım. Sadece buna bir kez daha bakmak istiyorum. Sadece bunun bağırsak olmadığından emin olmak istiyorum. Sanmıyorum, ama bununla ilgili bir şey beni rahatsız ediyor. Tamam. Hadi onu indirelim. Evet. Bakalım. Bu Kocher'i aşağıya taşıyalım. Bu Kocher'i tam buraya koyun. Bunu çıkar? Hayır, şimdilik orada bırakın. Bu adamı burada tutun. Şimdi bir DeBakey alacağım lütfen. Düşündüğümüz gibi, ben de bir DeBakey alacağım. Yani bu şuna benziyor... Evet, sorun değil. Sanırım oradaki karın zarı bu. Evet. Evet, göreyim seni. İşte orası kolon. Bu adamı burada tutabilir misin? Varsa başka bir DeBakey veya dik açı alacağım. Yapabilirsiniz - sadece örgü sütürü kesmeyin. Evet. Bir saniye duraklayın. Bu bir ek mi? Nesin sen? Hepsi sadece preperitoneal yağ, Sam. İşte oradaki medyan göbek bağı. Görüyor musun? evet. Tam orada. Tamam, bunu sadece vızıldayarak anlatırdım. O küçük şeyin kanamadığından emin olacağız. Evet. Devam et. Ve sonra ısırığın iyi. Kullanmakta bir sakınca yok. Ve sonra yağ da ısırıktan çıktığında, bu yüzden hiç yağ almıyoruz. Tamam. Her şeyin kanamadığından emin ol. Evet, yap şunu. Tamam. Tamam, tamam. Evine git. Tamam, devam ediyorum. Bir Bonneys'i geri alacağım. Bir DeBakey alacağım. Bundan kaçınabiliriz. Burada hala biraz yağ sıkışmış durumda. Sam, bir nevi içeri gir. Sadece oradan içeri gir ve dışarı çık. Çok ileri gitmenize gerek yok. Artık yağın içindesin. Evet, buyurun, güzel. Hadi geç. Tamam, harika. Evet, tamam, bağla şunu. Hadi buralara gidelim. Evet, iyisin. Bu yüzden, dokunun çekilebileceğinden endişe ettiğimizde bu ağ sütür malzemesini kullanıyoruz. Ve bu bayan burada birden fazla onarım geçirdi ve zaten burada ağı var. Bu yüzden kalıcı bir malzeme kullanıyoruz ve ön panelden birkaç ısırık alacak. Muhtemelen burada biraz kas var. Normalde kas dikmeyiz, ancak diktiğimizde, doğrudan yırtılacak şeyler istemeyiz ve muhtemelen ağa bazı ısırıklar olacaktır. Ve bu yüzden bu tabakayı bir arada tutmaya yardımcı olması için burada kalıcı sütür materyali istiyoruz. Tamam, sorun değil, güzel. Şimdi gitmeye hazırız. Bunu yukarı taşıyacağım. Takip edeceksin, Sam'in kuyruğunu tutacaksın ve bir nevi yukarı kaldıracaksın. Şimdi takip edeceksin. Tamam. Bunları neredeyse tepeye kadar taşıyacağım, Sam. Tamam, göreyim seni. Bu iğne ne yazık ki küçük ısırıkları kolaylaştırmaz. Normalde bunu yapmak için daha küçük bir iğne kullanırdık, ancak bunun küçük iğne versiyonlarımız açıkça stokta yok. Bırak gitsin, bırak gitsin, bırak gitsin. Evet, Sam onu yukarı çekecek ve yukarı çekecek ve sizin için gerginliği ayarlayacak. Tamam. İyi. DeBakey. Bu şeylerden biraz alın, ki bence bu ön fasyanın bir kısmı. İki ısırık olarak yapın, evet, yuvarlayın. Evet, işte gidiyorsunuz ve sonra geri kalanını gözden geçirin çünkü bu olacak - bu kas ve oradaki ağ olacak, evet. Bu bir kas ağı ısırığı ve sonra o tarafta her şey bir arada, yani her şey yolunda. Evet, güzel. Dostum, o iğne devasa, ha? Evet, demek istediğim, sanırım bazı insanlar bu boyutta veya daha büyük fasya dikiyor. Hayal bile edemiyorum. Bu yüzden ön panoyu kapalı diktiğimizde, normalde devasa ısırıklar istemeyiz. Tamam? Büyük iğneler, büyük doku ısırıklarını kolaylaştırır ve sadece istemediğiniz ısırıkta elde etmeyi kolaylaştırır. Ve bu istemediğiniz karın duvarı ısırıkları olabilir, istemediğiniz olumsuz yönde bağırsak olabilir. Sadece yapmak istediğiniz gibi olmayan şeyleri yapmayı kolaylaştırır. Yani, bu ısırıklar, kasıtlı olarak karın duvarının üç katmanını da alıyoruz. Esasen arka katman olan ağın bir kısmını istiyoruz, bu artık ağ ve ön şey... Evet, orada yer var. Gevşek bırakırdım, evet. Bundan memnun musunuz? Sanırım öyle. Oldukça iyi görünüyor, oraya bağla. Tamam, ve bunu çıkarın. İğneyi çıkarın. Bundan sonra cetvele ihtiyacım olacak. Ve sonra biraz ağ ile hazırlanın. Muhtemelen 15'e 15. Çünkü bizim kusurumuz dörde dört idi ve buna 10 eklerseniz, 14'e 14 olur. Ve böylece 15'e 15 yapmalı. Nispeten kısa bırakabilirsiniz. Biraz daha kısa, doğru, sorun değil. İyi. O zamana kadar çıkaracağız, 15'e 15 alacağız. Orada biraz smaç basabilirsin, elbette.

8. BÖLÜM

Zımbalar muhtemelen iyi olacak. Tisseel mi? Evet, bunu kırpmamız gerekecek. Orta çizgiyi kapattığımızda bunu unutmayın. Ona tekrar bir smaç vur. Tisseel'i de açabilirsiniz. Bize Tisseel'den 10 tane ver. Açtığınızda, orta hattı kapattığınızda, cebiniz genellikle artık sıfırdır, çünkü orta hattınız artık sıfırdır. Sadece 12 olacak. Şimdi bunun yanından üç santimetre havalanalım. Bakalım. Sorun değil, evet. Göreyim seni. İyi ve şimdi üstten bir santimetre alacağız. Tamam, hadi tekrar deneyelim. Bu şekilde, ağ içeri girer. Teşekkür ederim. Tamam, tamam. Yani, orada benim için bir cilt zımbanız var mı? Bu yıl henüz bir onley yaptık mı? evet. Kendini çok kirli hissedeceksin dostum. Hazır olun. Oraya bir zımba koyun. Evet. Boom. Tamam. Güzel, tamam. Bir ekartör, cilt ekartörü alacağım. Evet. Evet, ön panoya gir. Orada bir cebimiz var. Köşeye gir, tam orada. Evet, güzel, güzel. Evet, tam orada, orta sırada. Evet. Köşeye git. Dün benimleydin, değil mi? Evet. Bunu yaparken mi yoksa robota dikiş dikerken mi daha mutlu görünüyorum? Farklı. DeBakey alabilir miyim? Sadece ağınızın düz olduğundan emin olun. Düz olduğu için mutlu olduğunuzdan emin olun. İyi. Burası senin mutlu yerin gibi görünüyor. Bunu yapmaktan çok daha mutluyum. Sizi MIS'e çeken prosedürlerden birinin bu olduğunu söylemiş miydiniz? Tam orada. Kekler. Çok değil. Tamam, bu yüzden kırpmamız gerekecek. Muhtemelen oradaki küçük köşe cebini kesmemiz gerekecek çünkü köşeler beşten fazla uzakta. Öyleyse makasını al o zaman. Tamam, makas ve bir DeBakey lütfen. Evet, sadece gitmesi gereken yere göz küresi ve sadece köşeleri kırpın. Evet, ve düz bir şekilde oturacağından emin olduğunuzda, içine bir çivi koyabilirsiniz. Evet. Tamam, orası oldukça düz. Evet, tam orada bir tane. Yine, şimdi amaç sadece ağ için sabitleme noktalarını biraz çivi ile artırmaktır. Raptiyeyi kendime alacağım. Kimsenin çok fazla onley yaptığını sanmıyorum. Guy Voeller çok fazla onley yapıyor. Bu doğru. Ama bence pek çok insan için, daha spesifik koşullar dışında, bazı iyiliklerden düştü. Evet, demek istediğim, bu düzenli olarak yaptığımız bir onarım değil. Ya da yaygın olarak. Sam tam bir yıldır burada ve henüz bir tane yapmadık. Tamam? Ancak açık avantajları var. Biliyorsunuz, bitiriyoruz. Bir buçuk saat kadar sürdü, tamam mı? Karın boşluğunda sahip olduğu her yapışıklık kırıntısı ile uğraşmak zorunda kalmadık. Geniş ağ örtüşmemiz var. Fasya tamamen kapalı ve biz takviye edeceğiz. Daha sonra yapıştırıcıyı alacağız. Kaç tane 2-0 Vicryl istiyorsun? 2-0 Vicryl'e ihtiyacımız yok - peki, cilt için bir 2-0 Vicryl'e ihtiyacımız var. Şimdi 2-0, 3-0, 4-0'a ihtiyacımız var. Ve bir drenaj ister misin? Evet ve bir tahliye. Evet. Naylon için. 2-0 naylon. Sam'e bıçak. Nasıl gidiyoruz? Yaklaşık 20 dakikamız kaldı. Sadece ağımızı yerine yapıştırmamız gerekiyor. Bir dren koyun ve cildi kapatın. Bademcik lütfen. Boşaltın lütfen. Drenaj. Makasını al Ceci. Makas alabilir miyim? Çok teşekkür ederim. Bir drenaj dikişi alacağım lütfen. Evet. Evet, bazı insanların yaptıkları belirli bir benzer, havalı bir tür kendi kendini kilitleyen düğümü vardır. Yerinde kaldığı sürece kimsenin umurunda değil. İşte burada. Şimdi ikiye katlayalım. Ama bence kilit nokta, dik olmanız ve açı dışı olmamanız. Drenajı tam orada kesin. Ve bunu biraz böyle bir açıyla yapın. Evet, işte başlıyoruz, güzel. Yapıştırıcıyı alacağım. Beyaz ucu çıkarabilirsiniz, buna ihtiyacımız yok. Bir kuyruk bırakın. Biraz ekartör alacağım. Tekrar bir zımba alacağım. Pekala, devam et. Bu yüzden yine ağ ile karın duvarı arasındaki fiksasyon miktarını artırmaya çalışıyoruz. Tamam. Ve bu sadece biraz elyaf ve dolgu macunu, AKA yapıştırıcı, bu da bunu yapmaya yardımcı olacak. Yani burada bir Tisseel'i hemostatik bir madde gibi kullanmıyorsunuz. Yapıştırıcı olarak kullanıyorsunuz. Doğru, ancak hemostatik olma avantajına sahiptir. Tamam. Ve şimdi bu ağ yapıştırıcı ile karın ön duvarına tamamen sabitlendi ve oraya da bir miktar hemostatik ajan koyduk. Bu yüzden bu konuda kendimizi iyi hissediyoruz. Orada bir drenaj var. Kapatalım, 2-0 Vicryl alacağız lütfen.

9. BÖLÜM

Orada derin bir katman bulmaya çalış, Sam. Burada Scarpa'nın fasyasına benzeyen bir şeyde derin bir katman oluşturacağız. Tamam. Makası alabilir miyim lütfen, teşekkür ederim. Kısa kuyruklu mu uzun mu? O zaman daha uzun kuyruk? Biraz daha uzun, evet. Emin. Evet, bu iyi gömülecek, yani, evet. Tamam, öyleyse ayrılmak gibi bir yer bırakıyorsun... evet. Tamam. Bu tamirin bariz dezavantajları, birincisi, bir deri kanadını yukarı kaldırmamız gerekti ve böylece deri teorik olarak en iyi kan kaynağına sahip olamazdı, tamam mı? İkincisi, bir deri kanadını yukarı kaldırmak zorunda kaldık. Yani şimdi orada bir ölü alan var, değil mi? Tahliyeye ihtiyaç duyan bir cep var. Ve böylece bu bir seroma oluşturabilir. Ve biliyorsunuz, üç numara, ağ tam burada oturuyor. evet? Ve böylece, eğer bir cilt enfeksiyonu geliştirirse, açmamız gerekiyordu, bundan sonra neye bakıyoruz? Ağ. Ancak üzerine vakumlu bir pansuman koyarak ağı kurtarabilir veya "Tamam, ağınız enfekte oldu. Sadece onu çıkaracağız ve sizi sadece fasyal kapanışla baş başa bırakacağız." Yani, biliyorsunuz, bir onley ağın enfekte olmasının sonuçları, bir intraperitoneal ağın enfekte olmasından veya retromüsküler bir ağın enfekte olmasından çok, çok farklıdır. Yani bu bir fıtığı düzeltmek için başvurduğumuz yol değil. Biliyorsunuz, kesinlikle retromüsküler onarımı tercih ediyoruz, ama o zaten vardı ve ne yazık ki diğer ameliyatı için geri alınması gerekiyordu. Olur. Ve işte buradayız. Şimdi, tekrar fıtık alırsa, ne yapmalıyız? Eğer onley boşluk kullanılmışsa, ki kullanılmıştır ve retromüsküler boşluk kullanılmışsa, ki kullanmıştır, bundan sonra nereye gideceğiz? Peki, bir şey var mı... Duruma göre değişir. Duruma göre değişir? Tamam. Tamam. Henüz kullanılmayan bazı alanlar var, değil mi? Karın içi boşluk gibi. Sanırım bu bir nevi kullanılmış çünkü yakınlarda ağ var, ama bir sonraki manevra, tüm bunların altındaki karın boşluğunun içine bir ağ koymak olacaktır. Orada zaten bir ağ olmasına rağmen mi? Bu bir olmadığı için... Kuyu... Sadece bir nevi orada. Evet, demek istediğim, bu ideal değil, ama sahip olduğu şey bu. Tamam. -Yani, sonuncusunu tahmin ediyorum Sam, sadece, evet. Bağla şunu. Buyrun. Ve bir ağ arızalandığında, öncelikle ağı onarmayı sevemezsiniz. Eh, yaptıkları bir bakıma, değil mi? Laparotomi iğnesini yapmak için onu kestiklerinde, bu bir ağ arızasıdır. Kestiler, ağı ikiye böldüler ve normalde yapacağınız şeyi yaptılar, yani tekrar dikmek için bir Prolene dikiş kullandılar. Genelde yaptığım şey aslında iki katmanda kapanmak, değil mi? Normalde, orta hatta fasyayı kapattığımızda, sadece ön fasyayı kapatırız, çünkü arka fasyanın gerilme mukavemeti yoktur. Sağ. Eh, onun durumunda, öyle. 3-0 Vicryl şimdi. Onun durumunda, öyle çünkü ağı var. Bunu alacağım. Ben de bir tane alacağım. Arka boşlukta ağ var, bu yüzden arka tabakayı Vicryl ile kapatırdım - üzgünüm, Prolene ile. Ve ön fasyayı ayrı bir tabaka olarak kapatırdım. Yani iki katmanlı bir orta hat kapatma. Arkadaşlar, dışarı çıkıp sizinle kayıt yapmanıza izin verebilirim ve birkaç dakikadır bizi bekledikleri diğer odaya gidebilirim, eğer sorun olmazsa. Koşuyor musun veya...? Evet, dört tane koşardım. Oh, bu, hayır. Burada birkaç kesinti yapacağım ve bir Monocryl çalıştıracağız. Onu sadece OPER yapardım, Sam. Tamam. Bir blok aldı. Minimal barsak çalışması yaptık. Kulağa bir plan gibi geliyor. O iyi olmalı. Öyleyse, daha önce tarif ettiğiniz şeyi yapmak ve onun için karın boşluğuna geri dönmek yerine kaplamayı seçmenin nedeni, sadece daha az kan kaybıyla daha kısa bir prosedür olduğu için mi yoksa ...? Bağırsakta sadece daha az iş. Biliyorsunuz, bu hanımefendinin daha az onarımla düzeltilebilecek çok odaklı bir sorunu var. Tamam? En iyisi gibi, fıtık onarımı da o anda hasta için doğru olandır. Tamam? Ve bu, her zaman herkese yapacağım onarım olmasa da, bu, bazen bazı insanlara yaptığınız onarımdır. Doğru, tamam. Sana dikişi geri vereceğim. 4-0'a ihtiyacımız olacak. Bunu buraya aktarmama izin ver, Sam. O tahliyeyi tam burada kesebilirsiniz. Açılı veya...? Bu iyi, doğru. Ampulü alacağım. Ve sonra günde 30 kez iki gün arayacak. 30? Yoksa 10 mu? 10, üzgünüm, 10. Eskiden bir sürü başka şey yapardım. İnsanları minosiklin üzerinde bırakırdım ve kanalizasyonun etrafına bir biyoyama koyardım. Bunların hepsi Guy'ın yaptığı şeyler. Tamam, ve yine, bunların çoğunu yaptığı gibi, ABD'deki herhangi birinin. evet. Biliyorsunuz, sadece endişe şuydu: uzun vadede bir drenaj bıraktığınızda, ağa kadar takip ediyor mu? Bilmiyorum, sanırım biopatch'i bırakmak, yani, hepsi kemer ve jartiyer, ama bence antibiyotikler kesinlikle diğer problemlere yakalanma riskinizi artırıyor. Doğru, yani, bilmiyorum, temiz bir kasa olarak kendimi rahat hissediyorum. Biliyorsun, o başka türlü sağlıklı. Bu yüzden sorun olmadığını düşünüyorum. Tamam, dışarı çıkıp diğer odaya geçeceğim, tamam mı?

10. BÖLÜM

Bugün davada büyük bir sürpriz yok. İstediğimiz hemen hemen tüm adımları attık. Yapışıklıkları beklediğimiz kadar yoğundu ve yerel alanda bazı yapışıklıklar vardı. Bu nedenle, sahip olduğu obstrüktif tip bağırsak semptomları, fıtık ile olduğu kadar yapışıklıklarla da ilişkili olabilirdi. Dava sırasında yaptığım ve bunun hakkında konuştuğumuz şeylerden biri, etrafa bir göz atmaktı çünkü eğer bir fıtığı geri alırsa, gelecekteki bir ameliyat için karın boşluğuna erişmenin nerede kolay olabileceği veya olmayabileceği hakkında bir fikre sahip olmak güzel olurdu. Bazı insanlar, bilirsiniz, bütün bir taraf ücretsizdir. Ne yazık ki, bu özel durumda, tekrar ortaya çıkması durumunda laparoskopik bir ameliyatı engelleyebilecek çok sayıda abdominal yapışıklığı var gibi görünüyor. Bugün fasyayı kapatmak için mesh sütür kullanmayı seçtik ve bunun zorunlu olduğunu düşünmüyorum, ancak özellikle tekrarlayan fıtıkları olan kişilerde mesh sütür kullanımının muhtemelen primer fasyal kapanmanın parçalanma riskini azalttığını düşünüyoruz. Ve böylece onley, bir ağ sütür kapanışını güçlendirdi. Bunu yapmak için kesinlikle Prolene veya başka bir kalıcı monofilament ağ kullanabilirdik. İçindeki drenaj, arka arkaya iki gün boyunca günde yaklaşık 10 mL olana kadar kalacak. Bir onley onarımı için, o alanın gerçekten kuru olmasını ve cebin ağın üzerine bir tür çökmüş olduğundan emin olmasını istiyoruz. Geceyi burada hastanede geçirecek. Sabah saatlerinde tekrar değerlendireceğiz. Ancak anestezi ekibimiz tarafından ameliyat öncesi TAP blokları aldığı göz önüne alındığında, gerçekten yaklaşık bir buçuk saatlik bir ameliyat yaptık. Sanırım yarın eve gidebilecek.