Reparo de hérnia Open Onlay para hérnia incisional recorrente

CAPÍTULO 1

Eu sou Eric Pauli. Sou professor de cirurgia no Penn State Hershey Medical Center e sou o diretor do Programa de Reconstrução da Parede Abdominal. Hoje vamos fazer uma cirurgia na parede abdominal de um paciente que conheço há vários anos, na verdade. Ela é uma paciente de 80 anos que fez um reparo complexo de hérnia há três anos. E eu a conheci em 2021, quase três anos atrás, até o dia em que vamos filmar. Quando ela teve uma série de hérnias complexas, ela tinha, antes disso, feito uma colectomia aberta e desenvolvido algumas hérnias incisionais que foram reparadas roboticamente. Toda a fáscia foi fechada roboticamente e um pedaço de malha foi colocado em mais da metade do fechamento fascial. Ela desenvolveu uma hérnia abaixo desse reparo, acima desse reparo, e ela teve uma hérnia de porto que era uma espécie de hérnia de porto do tipo Spigeliano. E para resolver isso, fizemos um TAR aberto nela anteriormente. Ela se recuperou bem, mas cerca de um ano após a operação, 18 meses após a operação, ela se apresentou a uma instalação externa com uma obstrução intestinal adesiva. E para conseguir isso, a equipe fez uma laparotomia nela, dividida pela malha que eu coloquei, administrou a obstrução intestinal. Mas, infelizmente, ela desenvolveu uma hérnia na parte inferior da incisão da laparotomia agora. Vamos fazer um reparo de hérnia onlay hoje, e a lógica por trás de fazer um reparo onlay é que sabemos que ela é uma paciente que forma aderências intra-abdominais. E assim, esperamos encontrar um pouco de adesões hoje. Ela tem 80 anos e, portanto, não precisamos fazer nada tremendamente complexo para gerenciar isso. Ela já tem malha na posição retromuscular, então refazer um reparo retromuscular seria bastante desafiador. E ela também é Testemunha de Jeová. E assim, reentrar no plano retromuscular e o risco inerente de sangramento em um paciente que não vai aceitar transfusões de sangue não faz muito sentido. Portanto, nosso plano é reduzir, essencialmente sobre a hérnia e liberar aderências localmente, fechar a fáscia principalmente e, em seguida, fazer um onlay de uma malha sintética permanente hoje. O que farei para que tenhamos uma compreensão da hérnia que veremos hoje é revisar a tomografia computadorizada mais recente do paciente. Mostraremos onde estão os reparos antigos e mostraremos onde está a hérnia hoje que vamos abordar. Esta é uma tomografia computadorizada de nosso paciente cuja hérnia vamos repará-la hoje com um onlay. Como mencionei, ela tem uma história prévia de reconstrução da parede abdominal aberta com liberação transversa do abdome. E embora às vezes seja um desafio ver onde a malha está localizada na varredura, porque é difícil ver isso depois de um TAR, há algumas características a serem procuradas. E uma das características após um reparo retromuscular bem feito é que os músculos retos formam uma grande unidade motora aqui no meio. É difícil encontrar uma linha alba real, ok? Portanto, este paciente claramente teve algum trabalho feito. Existem algumas outras maneiras de saber que ela teve um reparo retromuscular. Vamos ver se conseguimos encontrar um desses, talvez um pouco mais baixo aqui. Aqui está um bom ponto aqui onde você pode ver que a parede abdominal posterior tem esse tipo de onda. Ok, esta é uma sugestão sutil de que há malha retromuscular aqui. É um pouco mais fácil de ver aqui porque há gordura pré-peritoneal entre a bexiga e a parede abdominal que meio que indica que é isso que está acontecendo aqui. Sua hérnia está localizada bem aqui. Ela fez uma laparotomia de linha média para controlar uma obstrução intestinal. E então ela tem uma hérnia recorrente aqui na linha média, onde a malha e a parede abdominal foram cortadas. A tela foi fraturada e depois suturada novamente. Mas aqui está a lacuna. Nossa equipe de radiologia mediu cerca de 3,6 centímetros. Isso é muito próximo da precisão. Eles podem estar um pouco errados nas dimensões exatas. Ele contém uma alça de intestino delgado não obstrutivo, mas essa área em vários exames anteriores tem sido a fonte de obstruções intestinais parciais. E esse loop aqui também tem um pouco de fecalização. Então é daí que vêm os sintomas dela. É onde ela tem dor em uma protuberância e onde ela teve alguns sintomas obstrutivos parciais. Então, vamos resolver isso hoje. O resto da parede abdominal está em sua maior parte intacto, sem problemas ou achados óbvios. Vou salientar brevemente que, se você vier até aqui, ela tem uma sugestão sutil aqui de uma hérnia femoral contendo gordura aqui. Isso tem se mantido estável em várias varreduras nos últimos cinco anos. Não mudou. Ela não tem sintomas e não planejamos resolver isso hoje. Então, vamos abordar essa hérnia. Vamos liberar o intestino que está preso, vamos fechar a fáscia novamente. Faremos uma pequena bolsa subcutânea em ambos os lados e faremos um onlay de malha nessa área.

CAPÍTULO 2

Então, contei três centímetros abaixo do umbo, aproximadamente onde essa coisa começa. Talvez como lá para lá. Vamos tentar trabalhar nosso caminho. Sam vai pegar uma faca. Escolha um lado, qualquer lado. Isso tudo está acontecendo conosco de qualquer maneira. Incisão. Tem uma boa altura da cama? Isso é ótimo, sim. Vou levar dois captadores. Então, esse paciente já teve, isso é bom, já fez um reparo de hérnia. Ela tinha, quando a conheci, já havia feito um reparo aberto, um reparo de colo e um reparo de robô. E então fizemos uma cirurgia de hérnia retromuscular aberta nela. Vou pegar um Ray-Tec ou uma volta. E o reparo foi ótimo. Infelizmente, ela desenvolveu uma obstrução intestinal e na tomografia computadorizada para essa obstrução intestinal, havia uma preocupação de que ela tivesse uma hérnia interna porque havia um pouco de torção no intestino nas imagens. E assim, eles sentiram que isso precisava ir para a sala de cirurgia. Eles não achavam que gerenciá-lo de forma conservadora era a resposta certa, o que provavelmente está correto. É difícil, seria difícil sentar naquela tomografia computadorizada e não fazer uma operação. Infelizmente, eles fizeram isso aberto e, posteriormente, ela desenvolveu uma hérnia recorrente. Eles fizeram todas as manobras corretas. Eles passaram pela malha na linha média, que é o que você teria que fazer. E eles acabaram fechando a malha de volta para a malha com Prolene. Então estava tudo bem. Relaxe por um segundo. Vamos colocar o dedo e ver o que podemos sentir aqui. Acho que é o saco de hérnia diretamente abaixo de você. Acho que vai ser o saco bem ali. Você tem amendoim disponível, bom. Vou levar um DeBakey. Sam também levará um DeBakey. Infelizmente, a parte inferior disso se desfez. E assim, ela tem uma hérnia recorrente aqui. E então, precisamos consertá-lo. E dado que ela já tem malha na posição retromuscular, refazer um reparo retromuscular, que é uma coisa que às vezes fazemos, nela é uma má ideia. Ela é mais velha, tem sintomas mínimos disso, e são sintomas locais. Ela não tem uma hérnia na maior parte do tempo. É realmente uma área focal que está com hérnia. E ela é, como mencionamos, uma Testemunha de Jeová. E então eu acho que o risco de sangramento, com um reparo retromuscular refazer, é obviamente maior do que uma primeira operação. Aí está o saco. Isso é peritônio bem ali. Então este é o saco de hérnia subindo e saindo aqui. Esta é a hérnia de peritônio através da linha média. Você quer, talvez possamos abri-lo. Vamos agarrar, agarrar lá. Vou pegar novamente aqui. Basta beliscar isso, certifique-se de que sentimos. Parece bom. É um saco muito grosso. Você tem um Allis? Vamos pegar um Allis. Isso é alguma coisa, Sam vai levar outro Allis. Ok, vamos continuar trabalhando nisso então. Onde devemos entrar nisso? Okey. Há um pouco de intestino lá agora. Tem outro Allis? Portanto, o primeiro passo de qualquer operação de hérnia é entrar na cavidade abdominal com segurança. E nós escolhemos - escolhemos, escolhemos? Escolheu? Eleito. Optamos por abrir, relaxar por um segundo. Ok, eu posso sentir que há a borda da fáscia lá. Há a borda inferior da fáscia lá embaixo. Então temos que descer um pouco de qualquer maneira, então vamos... Na verdade, acho que vamos ficar bem. Acho que provavelmente podemos encontrar nosso caminho aqui. Optamos por abrir diretamente sobre a hérnia, o que nem sempre é a melhor ideia, mas também sabemos que acima e abaixo, ela, A) não tem hérnia, B) ela tem malha, e também sabemos C) que essa senhora faz muitas aderências. E então nosso objetivo é entrar em algum lugar onde possamos sentir o peritônio e passar pelo peritônio aqui e entrar no saco de hérnia. Então é isso que estamos tentando fazer aqui com segurança. Estamos tentando entrar no saco de hérnia aqui com segurança e abri-lo. Mas, como muitas pessoas, nem sempre é óbvio. Vou levar um DeBakey. Nada vem rotulado. E ela não leu o livro para saber como tudo isso deveria ser colocado de volta, então... Ok, há uma pequena janela lá para o mundo interior. É isso em? Isso está bem perto de dentro. Este intestino está aqui? Eu não acho que isso seja intestino, Sam. Eu acho que é apenas uma parede de saco. Eu não acho que seja um loop de intestino, não é? Eu não acho. Eu acho que é apenas saco. Eu acho que é tudo apenas saco. Pensei ter visto uma janelinha lá dentro. Acho que a maior parte disso vai ser aceitável. Mas seria bom realmente ver o mundo interior primeiro. Temos algum espaço se passarmos por algumas dessas coisas superiores? O preâmbulo? Talvez, apenas solte esses dois. Deixe-os balançar, pegue isso aqui com o DeBakey. Acho que tudo isso é apenas fáscia anterior e saco de hérnia aqui. Então, vamos trabalhar do nosso jeito como você sugeriu cefálica, isso é coisa sub-q. Acho que ainda não estamos no saco. Leve-o camada por camada apenas para ter certeza de que não estamos trazendo algo à tona acidentalmente. Sim. Okey. Você tem um ângulo reto? Multa. Isso se parece com o peritônio, o verdadeiro peritônio ali. Uau. Vou levar um DeBakey. Vamos trabalhar essa vantagem. Novamente, isso é provavelmente o que costumava ser a fáscia anterior lá. Isso provavelmente é coisa posterior. Você tem um amendoim? Há um Prolene. Ok, acho que está tudo bem para passar. Tudo isso vai ser coisa sub-q, então eu estenderia sua incisão para o sub-q até, ou a pele sobre lá. Passe por todas essas coisas lá. Sim. Sim, tudo bem. Vou levar outro Allis se você tiver um? Vamos pegar essa vantagem lá. Boom, outro Allis. Temos apenas quatro. Sim. Amendoim. Ok, há um ponto de Prolene de alguém que está aqui antes de nós. Acho que podemos trabalhar nosso caminho agora. Vamos fazer a mesma manobra inferiormente. Ângulo reto. Eu acho que há um pequeno septo aqui, Sam. Vamos tentar e - acho que o septo não é nada. Vamos passar por essas coisas aqui. Uma faixa de alguns se estendeu lá. Vou pegar um amendoim. Há um grande saco de hérnia que realmente se estende nessa direção de alguma forma. Aqui está um saco de hérnia bem aqui. Isso parece o verdadeiro peritônio ali. Vou pegar um ângulo reto. Dê a Sam um Metz. E passe por isso. Sim, e então acho que podemos estender isso com segurança um pouco inferior. Eu diria para descer por lá. Então, na varredura, essa protuberância não parece tão grande, mas ela também está completamente deitada e não tossindo. Você pode ver onde eu marquei a protuberância quando ela tossiu, você sabe, no exame. Então o saco é, DeBakey, é um saco bem grande. Mas a parte boa é que, se a fáscia estiver intacta, isso nos permitirá desacusar tudo isso. Ângulo reto. E então poderemos, teremos um pequeno bolso bonito abaixo para a malha onlay. Provavelmente é aqui que o saco sai da gordura sub-q ali mesmo. Vamos fazer com que - pare o sangramento, como dizem no serviço de trauma. Aí está, desça por tudo isso. Isso é apenas coisas sub-q. Multa. Vai queimar lá. Multa. Sim, há a parte de trás do saco bem ali. E então, isso é um pouco de peritônio. E o que resta são algumas bandas fasciais bem ali. Está aqui em cima, bem ali. Lá vamos nós, ok. Ok, vou pegar um babcock. Acho que vai, sim, acho que podemos encontrar uma janela com segurança agora. Dê a Sam um babcock também. E eu vou pegar um ângulo reto. Vamos apenas puxá-los lateralmente. Vou levar um DeBakey também. Eu apenas os juntava e deixava pendurado para o lado. Vamos para onde você estava procurando. Vamos lá dentro. Ok, sim. Vamos levantar isso. Acho que está tudo bem para Metz com cuidado. Bom, acho que estamos aqui, estamos aqui também. Aí está. Mas você pode passar por isso. Isso é um absurdo porque, parece que realmente encontramos o peritônio real aqui e estamos realmente passando por isso agora. Agora estamos intra-abdominais, ok? Então, alcançamos o primeiro passo da cirurgia, entre com segurança. Parabéns.

CAPÍTULO 3

Os últimos 30 minutos foram nós entrando em segurança. O segundo passo é abrir a linha média e garantir que todas as coisas da linha média estejam abaixadas. Então, vamos reconhecer nossas coisas aqui, que estão na beira do saco lá. Ok, então esse Prolene está realmente na parede abdominal bem ali. Esta é a borda inferior do defeito lá embaixo. Então, isso precisará ser desbridado. Isso é realmente gratuito. Eu poderia ter um Kocher agora? Vou colocar um Kocher no que eu acho que é, quero dizer, há uma borda de malha em algum lugar. E este vai ser o reto aqui. Então isso é reto abdominal e parte da malha. Há um pouco de intestino preso ali, Sam. E então há algumas aderências aqui, e então a fáscia está de volta ali. Você pode ver com segurança onde está a borda do reto? Sim, a borda do reto está bem ali. Há espaço para chegar? Você tem um afastador? Há espaço para colocar um Kocher nisso com segurança? Vamos ver. Eu acho que sim. Sim, provavelmente bem ali. Eu pegaria um Kocher nisso ali mesmo. Essa é a malha. Sim, bem ali. Tudo bem, ok, então agora temos dois Kochers em segurança. Vamos dar uma olhada e ver o que está preso aqui. Ok, então tudo isso é peritônio, então tudo bem. Definitivamente, há um laço de intestino engessado bem ali. Muito fortemente preso com algumas aderências intra-loop, na verdade. Eu posso ver algumas bandas e provavelmente vamos querer considerar derrubá-las. Você está realmente livre para lá. Isso é realmente bom. Surge assim. Há uma banda bem aqui. Então, vamos para a borda superior. Você mantém isso lá. Vou segurar isso aqui. Posso ter um... Dê a Sam o Bovie. Isso é apenas peritônio, Sam. O ponto marca onde começa a parede abdominal. Então, sim, a partir daí. Isso é tudo apenas peritônio. Podemos ter um pequeno afastador agora? E eu vou levar um DeBakey, por favor. Você pode pegar este aqui para nós? Aquele, sim. Sam, troque de mãos lá. Afastador menor. Ok, posso ter um DeBakey? Bem, se a pergunta é: esse paciente gosta de formar aderências? A resposta é que sim. Há toda uma borda de coisas ali. Ele vai lá em cima, vai lá em cima. Então, temos que baixar isso para que possamos serrar até a borda superior. Não precisamos ir muito aqui porque é principalmente gratuito. Corte o amendoim. Este é um grande véu de peritônio aqui. Novamente, se eu conseguir baixá-lo e não houver intestino no topo, ficaremos bem para virar a esquina. Isso tudo se resume. Isso tudo se resume. Ok, então aqui está essa faixa de peritônio aqui e há outra borda aqui? Sim, eu posso ver o outro lado disso. Isso se conecta a esse intestino que está preso e há um laço do intestino delgado preso bem ali. Então, é como um interloop, adesão de algum tipo aqui. Vou contornar essa esquina aqui. Amendoim. Sim, ela forma aderências. Então, parte do porquê, quando fazemos nossas cirurgias complexas de hérnia, você nos viu fazer esse caso antes, escondemos a malha na parede abdominal, certo? Não queremos a malha exposta à cavidade abdominal porque quando a malha toca o intestino, mesmo quando é uma tela revestida antiadesiva, as pessoas tendem a formar aderências a ela, certo? E nosso objetivo é evitar isso. Então, neste paciente, saímos especificamente do nosso caminho para fazer um grande bolso atrás dos músculos, para que não tivéssemos tantas aderências, ok? Então, quero dizer, há aderências em todo o caminho, Sam. Parte do que eu disse a ela, eu faria isso também. Você pode realmente sentir, você pode sentir o fechamento intacto da linha média ali mesmo. Coloque os dedos, você pode sentir o Prolene deles, o Prolene correndo para lá. Você sabe, parte do motivo pelo qual eu sou... Parte - uma das coisas que faço quando estou procurando é me perguntar se eu tivesse que voltar e fazer uma operação intra-abdominal nela, existe um lugar seguro para entrar? Você sabe, poderíamos gostar, todo o lado esquerdo está livre ou todo o lado direito está livre? Quero dizer, ela tem aderências. Quero dizer, este espaço retrorreto aqui e todo o caminho parece ser livre, mas no topo, eu realmente não posso dizer. Às vezes, eu realmente coloco um laparoscópio e apenas faço uma laparoscopia, levanto e coloco o escopo e dou uma olhada ao redor. Novamente, isso não vai mudar o que fazemos hoje. Vou pegar isso de você, mas em termos de nosso próximo passo, se ela se repetir, tudo bem. Aqui estão as bordas do reto aqui e aqui. Eles se sobrepõem facilmente, então será um fechamento bastante livre de tensão. Mas minha única preocupação ou minha grande preocupação agora é que há um loop de intestino bem aqui, ok? E sabemos que ela teve obstruções nesta vizinhança difícil e, portanto, temos que ter certeza de que não a estamos deixando com uma fonte de obstrução aqui, ok? Então, vamos aqui. E vamos ver se não podemos mudar. Vou mudar isso um pouco. Esses estão apenas no saco, esses podem eventualmente sair. Vamos aqui e aqui. E isso vai nos mostrar esse laço intestinal que está preso ali. Vou levar um DeBakey, por favor.

CAPÍTULO 4

E posso ter uma tesoura Metzenbaum, por favor. Ok, então aqui está um absurdo aqui e vamos procurar um pequeno avião no absurdo. Vou tentar encontrar um plano entre o intestino e a parede abdominal posterior aqui. Acho que, dados seus sintomas obstrutivos e o pensamento de que isso é apenas a hérnia, porque é aí que está a obstrução, não precisamos enlouquecer. Mas também não acho que podemos deixar aderências diretamente nas proximidades da hérnia. Não só para fazer o fechamento com segurança, mas também porque se a deixarmos com o mesmo problema, ela terá uma obstrução recorrente e isso não seria divertido. Então relaxe um pouco por causa de quão apertada ela é e quão pequena é a hérnia quando você puxa para cima, veja que isso pode realmente ser o problema aqui, Sam. Na verdade, pode ser apenas essa adesão que é o principal problema dela. Você sabe, talvez não seja a verdadeira hérnia que é o problema. Talvez seja apenas essa adesão apertada aqui que está causando o problema. Tem um amendoim? Ok, então há essa faixa de algo aqui também. O que você está? Você é alguma coisa. E então aqui está outra adesão aqui que vai para outro lugar. Sim, parece que é quase um buraco. Bem, estas são epiploicas. Este é o cólon, certo? Este é o intestino grosso. Aqui está uma epíplica do cólon. Há uma taenia bem ali. Então, de alguma forma, temos um pouco de adesão aqui, mas isso é entre os dois pontos e os dois pontos? Há um buraco aí? Mais ou menos, há um pequeno buraco lá. Está entre os dois pontos e os dois pontos. E isso é uma epiploica, eu acho. Não, esse é o mesentério do intestino delgado do seu lado. Então, aquele intestino delgado estava preso à parede abdominal. Acho que posso voltar a tentar tirá-lo da parede abdominal para começar. Portanto, isso é um absurdo aqui. Essa é a malha lá. Isso é o que está preso agora. Vou levar esse Metz de volta, por favor. Então, há o intestino lá, há a borda livre lá. Eu poderia comer aquele amendoim de novo? Acho que a parte de trás é muito menos densamente aderente. Na verdade, está apenas colado em um ponto. E é possível que, ao abrir, eles tenham exposto um pouco de malha e, embora a tenham costurado de volta, ela pode estar meio densamente presa nisso. É claramente aquele ponto ali. Estou indo para a parede abdominal aqui de propósito para derrubar o que quer que seja essa adesão. Se eu levar um pouco do peritônio conosco, tudo bem. Se eu deixar um pouco do intestino para cima, isso não é bom. Isso parece bom, não estou preocupado com isso. Vamos pegar esse amendoim novamente. Eu apenas os deixaria cair um pouco agora. Sim, aí está. Sim. Vamos, intestino. Então, temos o suficiente para costurar a fáscia? Sim. Quero dizer, nosso primeiro objetivo de ter fáscia livre suficiente para costurar foi alcançado aqui. Ok, a questão é: quanto mais isso precisamos ou queremos fazer? Isso é preper- Esta é a gordura da parede abdominal aqui e a gordura do cólon. Então vamos pegar aquele avião ali mesmo, Sam. Você tem esses caras aqui. Sim, segure isso, por favor. Pegue isso aí, sim. Ceci, segure isso, por favor. Sim. Pegue aqui. Sim. Deve ser um pequeno avião lá em cima, Sam. Vou pegar um ângulo reto. Há o verdadeiro peritônio bem ali. E então, sim, tudo bem. Tudo bem, sim. Okey. Novamente, temos que ser capazes de sentir onde está a borda inferior do defeito? Relaxe nisso por um segundo. Acho que a borda inferior do defeito está um pouco mais abaixo, Sam. Eu acho que isso é... Sim, temos que entender isso, eu acho. Sim, acho que precisamos de um pouco mais de espaço lá, sim. Pegue isso. Pegue um amendoim. Corte as coisas claras, Tom. Isso é intestino delgado lá. Há um pouco de intestino lá agora. Sim, aí está a sua vantagem. Eu posso ver através dele do meu lado. Aí está, legal. Sim. Bom. Sim, deixe-me varrer. Okey. Não solte. Seu farol não está olhando para onde você está, apenas para sua informação. Ângulo reto. Fique no lado positivo disso. Ok, então ... Essa é a borda do músculo lá. Este é um músculo utilizável aqui. Então, agora estamos com coisas que podemos costurar como um reparo real de hérnia. Ok, vou pegar outro DeBakey. Amendoim. Sim, vamos fazer isso. Eu acho que, sim, vamos fazer assim. Eu vou pegar isso. Esta é a mesma alça do intestino delgado em que eu estava trabalhando anteriormente. Sim, aí está o seu avião bem ali. Sim. Eu usei uma malha pesada nela? Eu pensei que você acabou de usar o 30. Achei que usei malha macia de 30 por 30. Mas isso parece uma malha pesada. Este é de fato um pedaço de... Esta não é a minha malha. Você vê isso? Você... Essa é a malha que deixamos no lugar. Sim. Então, essa malha parece uma malha pesada. Okey. E na verdade é, se você olhar, é uma malha laparoscópica, certo? Portanto, todas essas aderências são a um pedaço de malha laparoscópica. Na verdade, eles não são nem para o meu pedaço de malha. Há a borda dessa malha bem ali. Sim, há um pedaço de malha lá. Sim, isso é uma malha de volta. É um patch Ventralex. Essa é a borda medial do patch bem ali. Então é nisso que está preso. Ok, então estamos aqui embaixo. Isso está claramente no local da parte da parede abdominal que está de volta. Então, novamente, só precisamos ter certeza de que temos espaço suficiente aqui embaixo para fazer nosso reparo na borda inferior. Vamos trabalhar na parte inferior agora. Vamos lá na parede abdominal e vamos tirar esse aqui. E Ceci, vou pedir que você vá a algum lugar tipo, acho que não há problema em pegar aqui, certo? Vamos dar uma olhada no que é isso. Certifique-se de que não é nada de ruim que estamos pegando. Eu acho que está tudo bem. Vamos pegar aqui por enquanto apenas por segurança. Na verdade, vou movê-lo um pouco mais aqui. Vamos lá e posso pegar isso? Okey. Sim, parece que... Tudo bem, com certeza. Sim, basta ir lá e lá com isso. Ok, vou levar um DeBakey. Não sou um DeBakey, vou pegar um amendoim. Sam tem o Metz. Então é como um avião aqui? Sim. Novamente, parece que há algumas epiploicas do cólon aqui e provavelmente há algumas, obviamente alguma gordura pré-peritoneal. Estamos lá embaixo o suficiente para que a aba da bexiga vá... Bem ali. Sim. Há intestino bem ali. Há um avião bem ali, sim. Aí está. Provavelmente é bexiga - você sabe, gordura pré-peritoneal no espaço de Retzius em que você está trabalhando acima. Sim, o que significa que este é o plano adequado aqui. Sim. Novamente, nossos objetivos aqui são modestos, ok? Precisamos ter uma zona de pouso segura para nossa malha. Queremos colocar todo o intestino de volta na cavidade abdominal, se pudermos. Você pode ver aquele avião lá, Sam? Aí está. Sim, está tudo bem. Bom. Vamos varrer novamente aqui. Espere, eu vou... Então, na verdade, tudo está livre lá embaixo agora até a pélvis. Isso é algo que estava claramente herniando para cima e para fora quando ela estava herniando coisas. Vou pegar um ângulo reto. A borda do intestino está bem ali. Então é isso que precisa ir. Sim, vá em frente, leve isso para lá. Este loop está preso em todo o caminho para cima e para baixo. Ok, então vamos nos certificar de liberá-lo completamente de onde achamos que ele grudou na parede abdominal. Agora estamos cozinhando. Ok, então haverá um avião aqui entre algo e alguma coisa. Eu começaria nessa borda ali mesmo. Vamos ver se não podemos liberá-lo aqui. Não tenho certeza se é gordura pré-peritoneal ou gordura epiploica, Sam, mas finja que é algo importante. À medida que passamos por isso. Sim. Bom. Okey. E então aqui está esse loop agora, capaz de ser liberado um pouco mais. Sim. Vamos começar a encontrar mais e mais aderências. Ok, e então se pensarmos que esse laço está para baixo e para fora da parede abdominal, o que é seguro, a questão é quanto mais precisamos descer? Porque ela tem uma tonelada de aderências, certo? E assim, lisar todas essas aderências não vai necessariamente nos ajudar. Essa é aquela parte do intestino que deixei lá. Este loop é definitivamente o caminho de volta para o canto lá. Não tenho certeza se tirar muito mais disso, Sam, será realmente útil para alguém. Estou disposto a trabalhar em... Vou pegar a tesoura. Estou disposto a trabalhar neste canto aqui apenas muito brevemente para ver se consigo tirar o resto desse laço da malha laparoscópica, ok? Ok, isso agora está fora dessa malha. Novamente, ainda há mais aderências no topo, mas essa borda agora está completamente livre. Portanto, qualquer coisa que nos preocupasse agora não deveria ser preocupante. Mas ela está, quero dizer, ouça, não importa o que façamos, essa senhora vai correr o risco de formar outra obstrução intestinal à base de adesivo e realmente não há muito que possamos fazer sobre isso neste momento, ok? Você entreteria o Seprafilm? Sim, eu não acho que vai ajudar, mas quero dizer, claro. Quero dizer, parte do problema é que essas aderências são pontos onde há peritônio normal, você sabe, e eles fizeram uma enterólise completa da última vez e aqui está ela. Então, você sabe, eu vou dizer não, mas certamente poderíamos entretê-lo. É um bom ponto de discussão. Apenas certificando-se de que essa malha não esteja invertida ou girada. Não, essa malha é bem plana. Ok, tudo bem. Tenho uma almofada de colo molhada em um quadrado. Obrigado. Vai ser muito grande. Quer um Ray-Tec? Sim, Ray-Tec entrando. Ok, tudo bem.

CAPÍTULO 5

Agora precisamos desbridar a parede abdominal aqui e definir o que é tecido utilizável e o que não é. Tudo bem, então vamos fazer isso agora. Leve seu Bovie lá, Sam. Vamos passar. Este é claramente um grande saco de hérnia antigo aqui. Então vamos... Posso pegar um Bonneys, por favor. Eu apenas zumbia por tudo isso. Basta descer até a borda de uma fáscia em algum lugar. Então, todo o saco de hérnia, vamos tentar remover. Número um, só vai formar um seroma. É um monte de espaço morto que não queremos. Número dois, temos que... Precisamos encontrar uma parede abdominal utilizável real onde haja fáscia, músculo e malha. Então vai ser em algum lugar como lá. Tem um amendoim para mim? Na verdade, vou fazer um ângulo reto. Sim, eu faria isso, Sam, essa é uma manobra boa. Tudo bem, isso é tudo saco agora. E vamos tentar descascar o saco então. Eu entendi isso. Obrigado. Posso mudar a tensão e a direção um pouco mais facilmente se estiver segurando. Esse é o reto ali. Então, vamos aqui. Ok, tudo bem. Então, muitas dessas coisas que estávamos vendo eram apenas uma fáscia anterior estourada, ao que parece. Isso é fáscia anterior? É isso que é isso? Como se ela tivesse levantado a fáscia anterior para cima e para fora? Você sabe o que estou dizendo? Vamos apenas desbridar algumas dessas coisas e sair do caminho por enquanto, pessoal. Você obterá uma amostra aqui chamada desbridamento da parede abdominal apenas para avaliação macroscópica. Sim, tudo bem. Faça isso. Você se importa com isso? Provavelmente. Okey. Vamos até aqui. Acho que vejo... Eu pensei ter visto... Você vê alguma fáscia lá? Anterior aqui talvez. Sim, então pegue. Esta é a coisa. Ok, se houver fáscia anterior, siga seu caminho. E veja, ainda há essas coisas aqui. Vamos para o outro lado. Há apenas menos saco lá. E vamos ver o que podemos definir aqui. Então, essa é claramente a malha, certo? Esta é a malha aqui e essa malha é retromuscular, ok? Portanto, deve haver outra camada de coisas aqui que precisa vir conosco. Então eu acho que tudo isso precisa ficar do nosso lado da dissecação. Dê-me um pouco de buzz buzz buzz bem ali. Você apenas leva para lá. Vamos descobrir a pele em um minuto. Tudo bem, ok, então isso é coisa anterior. Esta é a fáscia anterior bem ali. Você pode realmente ver a fáscia anterior. DeBakey, por favor. Zumbido. Diga a eles que terminaremos em cerca de 30 minutos. Okey. Tudo bem, então isso é utilizável - esta é uma boa fáscia aqui. Este é o bolso sub-q que vamos levantar. Vamos nessa direção agora. Então, novamente, aqui está a fáscia anterior aqui. Vou pegar aqui e vou pegar novamente aqui. Então isso é malha e fáscia agora. Então, há toda a borda anterior em que vamos trabalhar. Okey? Vamos lá - sim, vamos levar isso aqui para aqui. Vá em frente. Okey. Segure isso aqui. Isso costumava ser fáscia aqui, Sam. Essa é a fáscia anterior. Parece que eles fecharam a malha e talvez não a camada anterior da fáscia. Multa. Então, esta é a fáscia anterior aqui. Isso é malha peritonealizada. Então, na verdade, essa é a fáscia anterior aqui. Vamos tirar isso. Isso é apenas um absurdo aqui. Pegar algum tipo. Ok, há mais coisas ali. Ok, então essa é uma vantagem definida lá. Essa é a parede abdominal intacta lá. Vamos lá para o nosso onlay. Há um grande espaço de onlay lá. Pocket indo nessa direção. Vamos continuar ao redor do bolso da esquina aqui. Precisamos de um pequeno afastador agora. Então, vamos virar essa esquina. Isso está se retraindo no sub-q. Sim. Então, vamos descobrir o que pensamos ser a fáscia anterior. Então essa é a malha que está aqui. Isso é um absurdo. Essa é a fáscia anterior de volta para lá, então conseguimos um elevador. Vou pegar um babcock, por favor, e vou pegar um ângulo reto. Então eu acho que vamos ficar bem aqui. Sim, provavelmente. Acho que você está olhando para as coisas certas. Bom. Ok, isso é tudo sub-q espaço agora. Este é apenas um velho saco de hérnia e cicatriz de alguém que esteve aqui antes. Então tudo bem. Sabemos onde isso está agora. Ok, tudo isso vai acabar quando terminarmos. Vamos virar a esquina por enquanto. Vamos continuar vindo por aqui. Então eu começo a levar isso nessa direção. E, novamente, vamos pegar isso. Isso, eu acho, é uma coisa posterior. Isso provavelmente é um pouco de músculo e provavelmente é a coisa anterior aqui. Vou juntar os três novamente. Então, aí está sua camada ali. Vou pegar um ângulo reto, por favor. Sim. Basta passar por essas coisas de lá para lá. Há um pouco de gordura sub-q, é isso que queremos ver. Multa. Há a verdadeira fáscia anterior lá atrás. Ok, as coisas boas e saudáveis. Agora, nesta área em que estamos trabalhando, haverá alguns vasos sanguíneos. Sam, e tudo isso se levanta. Eu não acho que nada disso seja útil. Correntes cortantes, ok, apenas apareça. Haverá alguns vasos sanguíneos passando pelo músculo reto e subindo até a parede abdominal anterior. Ok, e esses são vasos sanguíneos perfurantes que vêm do epigástrico profundo. E percorra o músculo reto até a pele. Isso está bem acima do reparo, certo? Porque paramos ali. Estamos parados. Não precisamos de nada disso. Só temos que descobrir como conectá-los. Vamos fazer isso por enquanto. E eles são chamados de vasos perfurantes periumbilicais e fornecem sangue à pele no meio do abdômen. Nosso Ray-Tec não está mais fazendo o que os Ray-Tecs devem fazer, que é manter o intestino fora do caminho. Ok, vamos continuar assim, então aí está a fáscia. Aí está a fáscia.

CAPÍTULO 6

Ok, agora temos algumas boas arestas. Eu digo que gastamos os próximos minutos aqui para fazer nossos bolsos. Ok, então queremos, quanta sobreposição queremos? Vou pegar um ângulo reto. São quatro ou cinco centímetros. Eu iria para cinco, ok? E então vamos acabar sacrificando algumas das perfurantes periumbilicais. Como se essa coisa tivesse que ir. Se eles são realmente grandes, e eles podem ser grandes em algumas pessoas. Você pode segurar esse cara aqui para mim? Apenas puxe ali mesmo. Se eles são realmente grandes em algumas pessoas, você quer cortá-los ou, você sabe, usar um dispositivo de energia avançada. Novamente, esta é uma senhora que não queremos sangrar depois. Obviamente, não queremos que ninguém sangre. Mas ela teria um risco um pouco maior de problemas se tivesse algum sangramento. O outro problema em fazer isso é que estamos levantando retalhos de pele e, portanto, estamos retirando o suprimento de sangue do abdômen central. Então, de onde a pele dela aqui vai obter seu suprimento de sangue se a estivermos tomando? Você sabe, Ceci? Existem... Quero dizer, você poderia facilmente dizer em outro lugar. Em outro lugar. Em outro lugar! Em outro lugar. A resposta é sim, em outro lugar. O suprimento de sangue vem de... Os ilíacos? Bem, um pouco. A maior parte vem de laterais, de vasos, são essencialmente vasos lombares. Na verdade, eles estão na parte superior do abdômen, são vasos intercostais. Ah, e eles têm algum suprimento de sangue que pinga aqui. Bem, todos esses vasos envolvem a parte de trás e vêm para a frente. E é daí que vem o suprimento de sangue nesse nível. Ok, então, Sam, esta é a fáscia anterior bem ali. Nós só temos que ir daqui para cá através... Você sabe, nós não descemos até o último da cicatriz, então isso vai ser apenas uma cicatriz sub-q aqui. Lá para lá. Sim, vá em frente. Multa. Tudo bem, vamos aqui agora. Vamos pegar isso, nós levantamos e tiramos essa gordura. Não, vamos com um afastador maior. E você não precisa puxar com muita força. Nós só queremos ir direto para lá. Sim, bem ali. Nós só queremos meio que, temos que engordar. Vou pegar um DeBakey, temos que levantar e tirar a gordura. Queremos a gordura para cima e para fora da fáscia porque queremos que a malha fique encostada na fáscia, certo? Estamos tentando reforçar o fechamento fascial. Não estamos tentando reforçar a gordura. E assim, também queremos um bom crescimento de tecido entre a malha e a fáscia. E para fazer isso é necessário que a malha esteja contra a fáscia. Então, essas são as marcas e o plano para o que estamos prestes a fazer. Apenas certificando-se de que há fáscia abaixo. Eu não quero cortar nada que possa ser... Acho que há fáscia lá embaixo. Dê-me uma pequena janela aqui, Sam. Basta ir lá por um minuto. Tudo bem, e há uma fáscia utilizável atrás de nós, ok. Isso é tudo fáscia nativa da parede abdominal anterior lá. Sim, há fáscia lá atrás. Então, isso é apenas alguns vasos sanguíneos esticados e um pouco de cicatriz, eu acho, então vá lá para lá. Sim, há fáscia lá. Portanto, tudo isso é um absurdo. Vai ter que subir. E, novamente, o objetivo é obter cinco centímetros em todas as direções. Superior, inferior, esquerda, direita, com onde estamos trabalhando. Tudo bem, pegue isso na outra mão para que Sam possa pegar um DeBakey. Levante essa gordura lá em cima. Sim. Sim, e se você vir vasos, pode beliscar e queimá-los à medida que avançamos, ok? Dê uma pequena queimadura de pitada. Bom, ok. Sim, este é o local que já temos, sim, é bom, sim. Este é o ponto em que já começamos a ver a borda do flap se formando, então isso é ótimo. Bom. Ok, então, novamente, você tem uma pequena régua lá para nós. Vamos pegar a régua. Vamos apenas olhar para os 50% inferiores. Então, temos cinco centímetros de sobreposição lá, sim. Cinco com certeza. Vamos descer neste bolso de canto aqui. Onde está a borda da fáscia? Na verdade, mais ou menos lá. Ok, isso é apenas um pouco mais marcado aqui por causa da linha média. Então, vamos levantar mais alguns centímetros do material sub-q. Só vai ficar mais cicatrizado por causa da antiga incisão de laparotomia. Certifique-se de que não estamos levando nenhuma fáscia anterior conosco. Acho que estamos bem. Isso é tudo cicatriz. Ela formou cicatriz em todos os lugares errados. Você tem uma régua? Isso deve estar bem. Continue virando aquela esquina, Sam. Faça do seu jeito. Vou levar isso do meu jeito. Sim. Sim, vamos pegar esses caras, sim. Você quer colocá-lo aqui embaixo, na borda da fáscia. Vou tirar esse cara de você. Sim. Sim, está tudo bem. Estamos até lá. Então dê a Sam a régua novamente. Apenas certifique-se. Verifique este pequeno bolso de canto lá para lá. Bem ali é onde estamos. Isso é apenas cerca de quatro. Vamos colocar essas bandas ali. Vou pegar um ângulo reto. Então, estamos apenas fazendo uma bolsa sob o tecido sub-q entre o tecido sub-q e a gordura da parede abdominal. E está um pouco mais cicatrizado aqui na parte inferior do abdômen, onde ela já teve uma incisão de laparotomia na linha média. Às vezes você desce para uma área que pode ter sido levantada com uma cesariana e você simplesmente não, você sabe, você não está, não é tão fácil necessariamente ver essa cicatriz. Sim. Ok, tudo bem. Isso parece bom. Eu só tenho que pensar em como isso vai voltar quando você está puxando as coisas. Então isso provavelmente tem que ir também, eu beliscaria isso, Sam. DeBakey. DeBakey para Sam. Sim, faça isso. Ok, tudo bem. Tudo bem, tudo parece bem. Vamos ver o afastador. Feliz com isso. Sim. Sim, então temos que ir nessa direção agora. Este paciente se perguntou se existem Oscars para vídeos médicos. Eu contei a ela sobre a Copa do Mundo de Cirurgia no DDW. Os vídeos da Copa do Mundo de Endoscopia. Ela estava animada por ser potencialmente uma... Tudo isso é um absurdo. Não é nada. Eu posso ver a fáscia anterior intacta abaixo de nós. E então vamos ter que fazer é desbridar isso da parede abdominal assim que o libertarmos de lá. E então provavelmente estamos, você sabe, o umbo dela na varredura estava a três centímetros de onde precisamos estar, então vamos ter que levantar o umbo da parede. Isso é apenas assustador. Estamos na linha média, são apenas cicatrizes sem sentido. Ok, tudo bem. Então vá lá. Segure isso aí, Sam. Foi mal. Isso acabou, isso virá conosco. Você sabe, isso não parece muito terrível. Na fáscia. Sim, estamos sob o umbo, eu acho. Esse pode ter sido o talo umbo que derrubamos então. Se estivermos, tudo bem. Eu tenho isso aqui. Sim. Multa. Okey. Então, vamos conectar esse canto e, dessa forma, vou trocar de mãos aqui. Vou pegar um amendoim. Aí está a fáscia. Aí está a fáscia. Então, temos que passar por essas coisas ali mesmo. Vamos direto aí. Não tenho certeza de como fazer isso da melhor forma porque há um pequeno septo. Vê este pequeno septo aqui? É o septo provavelmente de estarmos aqui antes. Vamos pegar dois afastadores, dois afastadores pequenos, por favor. Vamos fazer um aqui. Você pode tirar isso, acho que está tudo bem. Vamos lá e vamos aqui. Então, CC, você vai pegar esse ali mesmo. Sim, vou pegar um ângulo reto. Essa é a última curva que temos que conseguir. Ok, então precisamos, esta é a fáscia anterior lá atrás. Precisamos que este avião desça. E, novamente, muito disso são apenas cicatrizes na linha média da laparotomia e fechamento da linha média anterior. Ok, agora o truque é obviamente ter certeza de que não há uma hérnia aqui em cima, porque se houver uma hérnia, A) temos que subir mais alto, B) é possível se houver algo importante na hérnia, não queremos machucar nada que possa estar aparecendo. Então, parte do motivo pelo qual fazer esse exame é útil é dizer, sim, há apenas uma hérnia que está na parte inferior de tudo isso. Ok, então há a fáscia da linha média bem ali. Deixe-me pegar meu dedo aqui. Isso é tudo linha média intacta. Ok, posso ficar com a régua? Temos muita cobertura aqui agora. Muita sobreposição na linha média superior, e podemos dobrar essa malha lá em cima com segurança. Ok, vamos virar a esquina. Definitivamente tenho mais de cinco lá. Cinco, cinco, cinco, então acho que estamos bem. Okey. Tudo bem, então vamos tirar nosso Ray-Tec e fechar o painel. O que você deseja usar para fechá-lo? Quer usar sutura de tela? Sim, podemos, podemos. Vamos fazer isso. Faremos a sutura de malha número um na caixa vermelha, se você tiver uma. Ray-Tec saindo. A sutura de malha é mantida no carrinho de malha? Não, a sutura de malha, eu pensei que eles tinham? Pedimos isso antes. A sutura da tela é mantida na sala 17. Okey. Está em uma caixa vermelha. Sutura de malha número 1. Eu vou pegá-lo. Desculpe, devo ter perdido isso quando você pediu. Temos uma régua? Você poderia escrever alguns números lá para nós? Escreva: "4 por 4 M ..." Tem que ser três e quatro, certo? Quer dizer, está dentro de três, bem, acho que medi três fora do umbo. Então, vamos chamá-lo de M4 - 4x4, M4. Ângulo reto. Que tal isso? Nós o encontramos. Vou levar um DeBakey. Você quer amarrar isso? Sim, veja o que acontece quando você terminar com isso. Você tem um clipe? Médio ou grande? Você tem um grande? Vamos pegar um clipe grande. Não, houve um esta manhã. Eu confirmei. Eu não sei, isso é tudo que eu tenho. Okey. Você está bem com isso? Sim, vamos aceitar, sim. Okey. Sim. Tudo bem. Tudo bem, então vamos usar esse material chamado sutura de malha, que fica a meio caminho entre a malha e a sutura. É apropriadamente nomeado, embora não muito criativo. Corra de baixo para cima. Sim. Certo. Okey. Vou pegar outro Kocher. Vamos tirar uma foto disso também. Quando você entregar. Desbridamento da parede abdominal apenas para avaliação macroscópica. Ok, dê a Sam a sutura de malha. Vamos levar um Richardson de tamanho médio para lá.

CAPÍTULO 7

Espere aquele cara aí. Sim. Para avaliação? Avaliação bruta apenas. Nojento, ok. Parece bom. Obrigado. Espere, Sam. Posso ter um DeBakey? Você acha que não estamos entendendo? Eu não sei, eu simplesmente não gosto que essas coisas estejam nele. Eu acho que é apenas gordura pré-peritoneal. Segure isso aqui por um segundo. Posso ter um DeBakey? Há dois pontos lá. Sim, nós só queremos as coisas da fáscia anterior. Eu acho que está tudo bem, Sam. Vamos passar pelo outro lado e vamos amarrá-lo. Eu só quero olhar para isso mais uma vez. Eu só quero ter certeza de que isso não é intestino. Acho que não, mas algo sobre isso me deixa desconfortável. Okey. Vamos derrubá-lo. Sim. Vamos ver. Vamos mover este Kocher para baixo. Coloque este Kocher aqui. Tirar isso? Não, deixe aí por enquanto. Segure esse cara aqui. Vou tomar um DeBakey agora, por favor. Como pensávamos que era apenas o pré, vou levar um DeBakey também. Então isso parece ... Sim, tudo bem. Esse é o peritônio lá, eu acho. Sim. Sim, vá em frente. Isso é dois pontos bem ali. Você pode segurar esse cara aqui? Vou pegar outro DeBakey ou ângulo reto, se você tiver um. Você pode - apenas não corte a sutura de malha. Sim. Faça uma pausa por um segundo. Isso é um apêndice? O que você está? É tudo apenas gordura pré-peritoneal, Sam. Esse é o ligamento umbilical mediano bem ali. Você vê isso? Sim. Bem ali. Ok, eu apenas minimizaria isso. Vamos nos certificar de que essa coisinha não esteja sangrando. Sim. Vá em frente. E então sua mordida está bem. Estamos bem em usá-lo. E então, quando a gordura também está fora da mordida, não estamos pegando nenhuma gordura. Okey. Certifique-se de que tudo não esteja sangrando. Sim, faça isso. Okey. Ok, tudo bem. Vá para sua casa. Tudo bem, seguindo em frente. Vou levar um Bonneys de volta. Vou levar um DeBakey. Podemos evitar isso. Ainda há um pouco de gordura presa aqui. Sam, apenas entre. Basta entrar ali mesmo e sair. Você não precisa ir muito longe. Você está dentro da gordura agora. Sim, aí está, bom. Venha. Ok, ótimo. Sim, ok, amarre-o. Vamos dar uma volta por aqui. Sim, você é bom. Então, usamos esse material de sutura de malha quando estamos preocupados que o tecido possa passar. E esta senhora teve vários reparos aqui e já tem malha aqui. Então, estamos usando um material permanente e vai dar algumas mordidas na fáscia. Provavelmente há um pouco de músculo aqui. Normalmente não costuramos no músculo, mas quando o fazemos, não queremos coisas que vão rasgar e provavelmente haverá algumas mordidas na malha. E então queremos material de sutura permanente aqui para ajudar a manter essa camada unida. Ok, então tudo bem, bom. Agora estamos prontos para ir. Vou mover este para cima. Você vai seguir, você vai agarrar o rabo de Sam ali mesmo e meio que levantá-lo. Agora você vai acompanhar. Okey. Vou movê-los quase até o ápice, Sam. Ok, vá em frente. Esta agulha não facilita pequenas mordidas, infelizmente. Normalmente, usaríamos uma agulha menor para fazer isso, mas nossas versões de agulhas pequenas estão esgotadas, evidentemente. Deixe ir, deixe ir, deixe ir. Sim, e Sam vai puxá-lo para cima e ele vai puxá-lo para cima e ele vai definir a tensão para você. Okey. Bom. DeBakey. Pegue um pouco dessas coisas, que eu acho que é um pouco da fáscia anterior. Faça isso como duas mordidas, sim, role. Sim, aí está, e depois passa pelo resto porque isso vai ser - isso vai ser músculo e a malha lá, sim. Isso é uma mordida de malha muscular e então tudo está junto desse lado, então está tudo bem. Sim, bom. Cara, essa agulha é gigantesca, hein? Sim, quero dizer, acho que algumas pessoas costuram fáscia com esse tamanho ou maior. Eu não posso imaginar. Então, quando costuramos a fáscia, normalmente não queremos mordidas gigantescas de coisas. Okey? Agulhas grandes facilitam grandes mordidas de tecido e isso torna mais fácil colocar coisas na mordida que você não quer. E isso pode ser mordidas na parede abdominal que você não quer, pode ser intestino no lado negativo que você não quer. Isso apenas torna mais fácil fazer coisas que não são necessariamente da maneira que você gostaria de fazer. Então, essas mordidas, estamos intencionalmente obtendo todas as três camadas da parede abdominal. Queremos um pouco da malha, que é essencialmente a camada posterior agora é malha, e o material anterior é ... Sim, tem espaço lá. Eu deixaria solto, sim. Feliz com isso? Eu acho que sim. Parece muito bom, amarre aí. Ok, e tire isso. Tire a agulha. Vou precisar da régua em seguida. E então prepare-se com um pouco de malha. Provavelmente o 15 por 15. Porque nosso defeito era quatro por quatro e se você adicionar 10 a isso, é 14 por 14. E assim o 15 por 15 deve servir. Você pode deixá-lo relativamente curto. Um pouco mais curto ali está bem. Bom. Vamos tirá-lo até lá, vamos pegar o 15 por 15. Você pode dar uma pequena enterrada lá, com certeza.

CAPÍTULO 8

Staples provavelmente vão ficar bem. Tisseel? Sim, vamos precisar cortar isso. Não se esqueça disso quando fecharmos a linha média. Dê uma enterrada novamente. Você também pode abrir o Tisseel. Dê-nos 10 de Tisseel. Quando você abre, quando fecha a linha média, seu bolso geralmente é zero, porque sua linha média agora é zero. Serão apenas 12. Então, vamos tirar três centímetros do lado disso aqui. Vamos ver. Tudo bem, sim. Vá em frente. Bom, e agora vamos tirar um centímetro do topo. Ok, vamos tentar de novo. Dessa forma, a malha entra. Obrigado. Ok, tudo bem. Então, você tem um grampeador de pele lá para mim? Já fizemos um onlay este ano? Sim. Você vai se sentir muito sujo, cara. Preparar-se. Coloque um grampo ali. Sim. Bum. Okey. Bom, ok. Vou pegar um afastador, afastador de pele. Sim. Sim, entre na fáscia. Temos um bolso lá. Vá para o canto, bem ali. Sim, bom, bom. Sim, bem ali na linha média. Sim. Vá para o canto. Você estava comigo ontem, certo? Sim. Eu pareço mais feliz fazendo isso ou costurando no robô? Diferente. Posso ter um DeBakey? Apenas certifique-se de que sua malha seja plana. Certifique-se de que você está feliz por ser plano. Bom. Este parece ser o seu lugar feliz. Muito mais feliz fazendo isso. Você mencionou que este é um dos procedimentos que o atraiu para o MIS? Bem ali. Onlays. Nem tanto. Ok, então precisaremos cortar. Precisaremos aparar o pequeno bolso de canto lá, provavelmente porque os cantos estão a mais de cinco de distância. Então pegue sua tesoura então. Ok, tesoura e um DeBakey, por favor. Sim, apenas um tipo de globo ocular para onde ele precisa ir e apenas aparar os cantos. Sim, e quando você tiver certeza de que vai ficar plano, você pode colocar uma tachinha nele. Sim. Ok, isso é bem plano lá. Sim, um bem ali. Novamente, o objetivo agora é apenas aumentar os pontos de fixação da malha com alguma aderência. Vou levar o tacker para mim. Eu não acho que alguém faça um grande volume de onlays. Guy Voeller faz muitos onlays. Isso é verdade. Mas acho que para muitas pessoas, caiu em desuso, exceto por, você sabe, circunstâncias mais específicas. Sim, quero dizer, este não é um reparo que fazemos regularmente. Ou comumente. Sam está aqui há um ano inteiro e ainda não fizemos um. Okey? Mas tem vantagens claras. Você sabe, estamos terminando. Demorou uma hora e meia ou mais, ok? Não tivemos que lidar com todos os restos de aderências que ela tinha em sua cavidade abdominal. Temos uma ampla sobreposição de malhas. A fáscia está completamente fechada e vamos reforçar. Vamos pegar a cola a seguir. Quantos Vicryl 2-0 você quer? Não precisamos de nenhum Vicryls 2-0 - bem, precisamos de um Vicryl 2-0 para a pele. Então agora precisamos de 2-0, 3-0, 4-0. E você quer um dreno? Sim, e um dreno. Sim. Para nylon. 2-0 nylon. Faca para Sam. Como estamos? Temos cerca de 20 minutos restantes. Só temos que colar nossa malha no lugar. Coloque um dreno e feche a pele. Amígdala, por favor. Drene por favor. Drenar. Pegue sua tesoura, Ceci. Posso ter uma tesoura? Muito Obrigado. Vou pegar um ponto de drenagem, por favor. Sim. Sim, algumas pessoas têm um tipo específico de nó de travamento automático que eles fazem. Enquanto permanecer no lugar, ninguém se importa. Aí está. Agora vamos dobrar. Mas acho que a chave é que você seja perpendicular e não fora do ângulo. Corte o ralo ali mesmo. E faça isso em um ângulo como esse. Sim, lá vamos nós, bom. Vou pegar a cola. Você pode tirar a ponta branca, não precisamos disso. Deixe uma cauda. Vou levar alguns afastadores. Vou pegar um grampeador novamente. Tudo bem, vá em frente. Então, estamos novamente tentando aumentar a quantidade de fixação entre a tela e a parede abdominal. Okey. E isso é apenas um pouco de fibra e selante, também conhecido como cola, que vai ajudar a fazer isso. Então você não está usando um Tisseel aqui como uma substância hemostática. Você está usando como um adesivo. Correto, mas tem a vantagem adicional de ser hemostático. Okey. E agora essa malha está completamente fixada na parede abdominal anterior com a cola e colocamos um pouco de agente hemostático lá também. Então, nos sentimos bem com essas coisas. Temos um dreno ali mesmo. Vamos fechar, vamos pegar um Vicryl 2-0, por favor.

CAPÍTULO 9

Tente encontrar uma camada profunda lá, Sam. Vamos executar uma camada profunda aqui em algo que se assemelha à fáscia de Scarpa. Okey. Posso pegar a tesoura, por favor, obrigado. Cauda curta ou longa? Cauda mais longa então? Um pouco mais, sim. Certo. Sim, isso vai ser bem enterrado, então, sim. Ok, então você deixa espaço para gostar de deixar o... Sim. Okey. Então, as desvantagens claras desse reparo, número um, tivemos que levantar um retalho de pele e, portanto, a pele teoricamente não poderia ter o melhor suprimento de sangue, ok? O número dois é que tivemos que levantar uma aba de pele. Então, há algum espaço morto lá agora, certo? Há um bolso que precisa de um dreno. E isso pode formar um seroma. E, você sabe, número três, a malha está meio que bem aqui. Sim? E então, se ela desenvolvesse uma infecção de pele, teríamos que abrir, o que estamos vendo a seguir? A malha. Mas você pode salvar a malha colocando um curativo a vácuo ou dizer: "Ok, sua malha está infectada. Vamos apenas retirá-lo e deixá-lo apenas com o fechamento fascial." Então, você sabe, as consequências de uma malha onlay ser infectada são muito, muito diferentes de uma malha intraperitoneal ser infectada ou uma malha retromuscular ser infectada. Portanto, esta não é a nossa maneira de consertar uma hérnia. Você sabe, nós definitivamente preferimos um reparo retromuscular, mas ela já tinha isso e, infelizmente, teve que ser desfeito para sua outra cirurgia. Acontece. E então aqui estamos. Agora, se ela tiver uma hérnia de volta, o que devemos fazer? Se o espaço onlay foi usado, o que ele tem, e o espaço retromuscular foi usado, o que ele tem, para onde vamos a seguir? Bem, existe um... Depende. Depende? Okey. Okey. Existem alguns espaços que ainda não foram utilizados, certo? Como o espaço intra-abdominal. Acho que isso meio que foi usado porque há malha por perto, mas essa seria a próxima manobra é colocar uma malha dentro da cavidade abdominal embaixo de tudo isso. Mesmo que já exista uma malha lá? Como não é um... Poço... Está meio que lá. Sim, quero dizer, isso não é o ideal, mas é o que ela tem. Okey. -Então, eu acho que o seu último, Sam, eu apenas, sim. Amarre isso. Aí está. E uma vez que uma malha falha, você não pode gostar principalmente de reparar a malha. Bem, é mais ou menos o que eles fizeram, certo? Quando eles o cortam para fazer sua agulha de laparotomia, isso é uma falha de malha. Eles cortaram, quebraram a malha ao meio e fizeram o que você normalmente faria, que é usar uma sutura de Prolene para costurá-la novamente. O que eu normalmente faço é fechar em duas camadas, certo? Normalmente, quando fechamos a fáscia na linha média, fechamos apenas a fáscia anterior, porque a fáscia posterior não tem resistência à tração. Certo. Bem, no caso dela, sim. 3-0 Vicryl agora. No caso dela, sim porque ela tem malha. Eu vou aceitar isso. Vou levar um também. Ela tem malha no espaço posterior, então eu teria fechado a camada posterior com o Vicryl - desculpe, com o Prolene. E eu teria fechado a fáscia anterior como uma camada separada. Portanto, um fechamento de linha média de duas camadas. Pessoal, eu posso sair e deixar você gravar com eles e ir para aquela outra sala onde eles estão esperando por nós por alguns minutos, se estiver tudo bem. Você está correndo ou...? Sim, eu correria um quatro. Oh, este, não. Vou fazer algumas interrupções aqui e vamos executar um Monocryl. Eu apenas a faria OPER, Sam. Okey. Ela conseguiu um bloqueio. Fizemos um trabalho intestinal mínimo. Parece um plano. Ela deve estar bem. Então, a razão para escolher a sobreposição em vez de fazer o que você descreveu antes e voltar para o espaço abdominal para ela, é apenas porque é um procedimento mais curto com menos perda de sangue ou...? Apenas menos trabalho no intestino. Você sabe, esta senhora tem um problema muito focal que pode ser resolvido com um reparo menor. Okey? Como o melhor reparo de hérnia é aquele que é o certo para o paciente no momento. Okey? E embora este não seja o reparo que eu faria em todos o tempo todo, este é o reparo que você faz em algumas pessoas algumas vezes. Certo, tudo bem. Vou te devolver a sutura. Vamos precisar de um 4-0. Deixe-me balançar isso aqui, Sam. Você pode cortar esse ralo aqui. Angular ou...? Tudo bem, direto. Vou pegar a lâmpada. E então ela vai ligar para 30 por dia, vezes dois dias. 30? Ou 10? 10, desculpe, 10. Eu costumava fazer um monte de outras coisas. Eu costumava deixar as pessoas tomando minociclina e costumava colocar um biopatch ao redor do ralo. Essas são todas as coisas que Guy faz. Ok, e novamente, como ele faz a maioria desses, de qualquer pessoa nos EUA. Sim. Você sabe, apenas a preocupação era quando você está deixando um dreno a longo prazo, ele rastreia até a malha? Eu não sei, acho que deixar o biopatch, quero dizer, é tudo cinto e suspensórios, mas acho que os antibióticos com certeza aumentam o risco de outros problemas. Certo, então, eu não sei, me sinto confortável como um caso limpo. Você sabe, ela é saudável. Então eu acho que está tudo bem. Tudo bem, vou sair e ir para a outra sala, ok?

CAPÍTULO 10

Sem grandes surpresas com o caso hoje. Fizemos praticamente todas as etapas que queríamos. Suas aderências eram tão densas quanto esperávamos que fossem e havia algumas aderências na área local. Portanto, os sintomas intestinais do tipo obstrutivo que ela vinha tendo podem estar relacionados às aderências tanto quanto à hérnia. Uma das coisas que fiz durante o caso, e conversamos sobre isso, foi dar uma olhada ao redor, porque se ela tiver uma hérnia de volta, seria bom ter uma ideia de onde pode ou não ser fácil acessar a cavidade abdominal para uma operação futura. Algumas pessoas, você sabe, um lado inteiro é livre. Infelizmente, neste caso em particular, parece que ela tem muitas aderências abdominais que podem impedir uma operação laparoscópica se ela ocorrer novamente. Optamos por usar sutura de malha para fechar a fáscia hoje, e não acho que isso seja obrigatório, mas sentimos que a sutura de malha, especialmente em pessoas que têm hérnias recorrentes, provavelmente reduz o risco de o fechamento primário da fáscia se desfazer. E assim o onlay reforçou um fechamento de sutura de malha. Certamente poderíamos ter usado Prolene ou alguma outra malha de monofilamento permanente para fazer isso. O dreno que ela tem vai ficar até que haja cerca de 10 mL por dia por dois dias ou mais seguidos. Para um reparo onlay, realmente queremos que esse espaço esteja seco e certifique-se de que o bolso esteja meio recolhido em cima da malha. Ela vai passar a noite aqui no hospital. Vamos reavaliar pela manhã. Mas, como ela recebeu bloqueios TAP pré-operatórios por nossa equipe de anestesia, realmente fizemos cerca de uma hora e meia de cirurgia. Acho que ela poderá ir para casa amanhã.