再発性切開ヘルニアのためのオープンオンレーヘルニア修復

第1章

私はエリック・パウリです。私はペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの外科教授であり、腹壁再建プログラムのディレクターを務めています。今日は、実は数年前から知っている患者さんに腹壁手術を行います。彼女は80歳の患者で、3年前に複雑なヘルニアの修復手術を受けました。そして私は2021年に彼女に会いました。ちょうど撮影予定の3年前のことです。複雑なヘルニアを連発した際、その前に開腹大腸切除術を受け、切開ヘルニアをいくつか発症し、それをロボットで修復しました。全体がロボットで閉じられ、その半分以上にメッシュが入りました。その修復の下にも上にもヘルニアができ、ポートサイトヘルニアはスピーゲリアン型のポートサイトヘルニアになりました。そのために、以前に彼女のオープンTARを実施しました。彼女はその井戸から回復しましたが、その手術から約1年後、18か月後に接着性腸閉塞で外部施設に入院しました。そのために、チームは彼女の腹腔切開を行い、私が設置したメッシュを切り開き、腸閉塞も管理しました。しかし残念ながら、開腹切開の下部にヘルニアができています。今日はオンレーヘルニアの修復手術を行いますが、その理由は、彼女が腹部内に癒着ができる患者であることを知っているからです。ですので、今日はかなりの癒着が見られると予想されます。彼女は80歳なので、これを管理するために非常に複雑なことは必要ありません。彼女はすでに後筋の位置にメッシュを入れているので、後筋修復を再行うのはかなり難しいでしょう。しかも彼女はエホバの証人でもあります。ですから、輸血を受け入れない患者に出血のリスクがあって、後筋面に再入りするのはあまり理にかなっていません。ですので、ヘルニアの上を切り開いて局所的な癒着を解放し、主に筋膜を閉じてから、今日は永久的な合成メッシュのオンレイを行う予定です。今日見るヘルニアを理解するために、患者の最新のCTスキャンを見直します。古い修理箇所と、今日対処するヘルニアの場所をお見せします。これは、今日オンレーでヘルニアを修復する予定の患者のCTスキャンです。先ほども述べたように、彼女は以前に腹壁の開放再建術と腹筋放出術の既往があります。TAR検査後はメッシュの位置が見えにくいためスキャンで見つけにくいこともありますが、いくつか注意すべき特徴があります。そして、よく行われた後筋修復の後の特徴の一つは、直筋が中央で一つの大きな運動単位を形成していることです。実際の白線を見つけるのは難しいんだよ、わかる?この患者さんは明らかに何らかの治療を受けています。後筋修復術を受けていたことを見分ける方法は他にもいくつかあります。もう少し下の方にそういうものを見つけられるか見てみましょう。ここは後腹壁に波状の模様があるのがよくわかる良い場所です。これは、ここにレストロ筋メッシュがあるという微妙な示唆です。膀胱と腹壁の間に腹膜前脂肪があるので、ここで何が起きているのか察しやすいです。ヘルニアはここにあります。彼女は腸閉塞の管理のために正中開腹手術を受けました。そのため、メッシュと腹壁が切られた正中線に再発性ヘルニアがあります。メッシュは破れてから縫合されました。しかし、ここにギャップがあります。放射線科チームは約3.6センチメートルで測定しました。かなり正確です。正確な寸法は少し違うかもしれません。閉塞性の小腸ループがありますが、過去の複数の検査ではこの部分が部分的な腸閉塞の原因となってきました。このループにも少し糞便が出ています。だから彼女の症状はここから来ているのです。そこは膨らみの痛みがあり、部分的な閉塞症状が出ている場所です。だから今日はこれに取り組もう。腹壁の残りの部分はほとんど無傷で、明らかな問題や所見はありません。簡単に指摘しておきますが、ここまで来ると、彼女はここに脂肪を含む大腿ヘルニアがあるという微妙な示唆を持っています。過去5年間、複数のスキャンで安定しています。変わっていません。彼女には症状がなく、今日はそれについても全く対処する予定はありません。このヘルニアに取り組みます。詰まった腸を解放して、筋膜を閉じる。両側に小さな皮下ポケットを作り、この部分にメッシュをオンレイします。

第2章

だから、ウンボの下3センチ、だいたいこの場所が始まる場所だと数えました。たぶんそこからそこくらいのところ。少しずつ入ってみよう。サムはナイフを取る。どちらの側でもいい。それも全部持っていくよ。切開。ベッドの高さはちゃんとある?それは素晴らしいですね。ピックアップを2台もらうよ。つまり、この患者さんはすでにヘルニア修復手術を受けているということです。私が彼女に会った時、彼女はすでにオープン修理、膝修理、ロボット修理を受けていました。そこで、開腹後筋ヘルニア手術を行いました。レイテックか腹腔鏡手術をもらいます。修理も素晴らしかったです。残念ながら、彼女は腸閉塞を発症し、そのCTスキャンでは腸の中に少しねじれがあったため、内ヘルニアの疑いが出ました。だから、手術室に送る必要があると感じたのです。彼らは保守的に管理することが正しい答えだとは思っていませんでしたが、それはおそらく正しいでしょう。CTスキャンを放置して手術しないのは難しいです。残念ながら開腹手術をしてしまい、その後再発性ヘルニアを発症しました。彼らはすべての正しい操作を行った。中央のメッシュを通る必要があり、それもやらなければなりません。そして結局、Proleneでメッシュを元のメッシュに戻すことになりました。だから、それはすべて問題なかった。ちょっと落ち着いて。指を当てて、ここで何を感じられるか見てみましょう。それはあなたの真下にあるヘルニア嚢だと思います。たぶん、あそこが袋のことだと思います。ピーナッツが手に入るなら、いいね。デベイキーをください。サムもデベーキーを取る。残念ながら、その下半身は崩れてしまいました。そして、ここで再発性ヘルニアがあります。だからこそ、私たちはそれを直さなければなりません。そして、すでに後筋の位置でメッシュを入れているので、時々行う後筋修復を再施するのは良くない考えです。彼女は年を取っていて、症状はほとんどなく、局所的な症状です。ほとんどの期間でヘルニアはありません。本当にヘルニアができた焦点の部分です。そして、先ほど述べたように、彼女はエホバの証人です。ですから、再手術の後筋修復では出血のリスクは初回手術よりも明らかに高いと思います。あそこに袋がある。あれが腹膜です。これがヘルニア嚢が上から出てきているところです。これは腹膜ヘルニアが正中線を通っている状態です。開けてみたいかも。さあ、そこを掴もう。ここでもう一度掴み直します。ちょっとつまんで、ちゃんと感じて。大丈夫だと感じる。とても厚い袋です。アリスはいますか?アリスを頼みましょう。何かに乗ってる、サムはもう一人アリスを飲むだろう。じゃあ、これから順に進めていこう。どこから話すべきでしょうか?大丈夫です。今、中に腸が入っている。他にアリスはいる?ヘルニア手術の第一歩は、安全に腹腔に入ることです。そして私たちは選んだ――選んだ、選ばれた?選ばれた?選ばれた。私たちは開けて、少しリラックスすることにしました。わかった、筋膜の端が感じられる。あそこにフェイシアの下端があります。だから少し降りなきゃいけないから、さあ...実は、大丈夫だと思う。たぶんここに入る道が見つかると思う。ヘルニアの真上を開くことにしましたが、必ずしも最善の方法ではありません。ただ、上と下の両方で、A) ヘルニアがなく、B) メッシュを装着していること、そしてC) この女性が多くの癒着があることも分かっています。ですから、私たちの目標は腹膜を感じ取れる場所に入れ、ここから腹膜を通ってヘルニア嚢に入ることです。だから、ここで安全にそれをしようとしているんだ。ここはヘルニア嚢に安全に入り、開こうとしています。しかし、多くの人と同じように、それは必ずしも明らかではありません。デベイキーをください。ラベルは付いてこない。そして教科書を読んで、どうやってこれを元に戻すべきか知らなかったから...さて、そこには内側の世界への小さな窓がある。それって?かなり近いですね。この腸はこちらですか?それは腸じゃないと思うよ、サム。たぶんサックウォールだと思います。腸のループじゃないと思うけど、どう思う?そうは思いません。ただのサックだと思います。全部サックだと思う。中に小さな窓があるのを見た気がしたんだ。ほとんどの内容は大丈夫だと思います。でも、まずは内側の世界を実際に見られたらいいのに。この優れたものを試したら、空きスペースはありますか?前文のことですか?もしかしたら、その二つをやめてみて。ぶら下がらせて、デベーキーと一緒にこれを掴んで。これはすべて前筋膜とヘルニア嚢の抜けた状態だと思います。では、あなたが提案したようにセファラド、つまりサブQの話を進めてみましょう。まだ麻袋にすら入っていないと思う。うっかり何か持ち出さないように、一層ずつ進めていきましょう。そうですね。大丈夫です。直角はありますか?いい。あれは腹膜、つまり本物の腹膜のようです。わあ。デベイキーをください。このエッジを鍛えよう。これもおそらくかつては前筋膜だった部分でしょう。これはおそらく後部の症状です。ピーナッツ持ってる?プロリーンがある。よし、これで大丈夫だと思う。これはすべて皮下の話なので、切開を皮下、あるいはそのあたりの皮膚まで広げるのが良いと思います。あそこにいろいろ聞いてみて。そうですね。うん、わかった。アリスをもう一つもらおうか?その端を掴もう。ドカン、またアリスが来た。4人しかいない。そうですね。ピーナッツ。よし、誰かが先に来たプロリーン縫い目がある。そろそろ下に進めていけるな。同じ動きを下側でやろう。直角。ここに小さなセプタムみたいだと思うよ、サム。試してみよう―鼻中隔は何でもないと思う。この問題を乗り越えよう。そこには筋膜が伸びたバンドがいました。ピーナッツを一つもらうよ。その方向に大きなヘルニア嚢が何らかの形で伸びています。ここにヘルニア嚢があります。あれが本物の腹膜のようですね。直角にするよ。サムにメッツをやれ。そして、それを乗り越えてください。そうですね、そして今はこの劣勢を少し延長しても安全だと思います。あそこから降りてきてほしいと思います。スキャンではこの膨らみはこれほど大きく見えませんが、彼女は完全に平らに寝ていて咳もしていません。彼女が咳をしたときに膨らみをマークした場所が見えるでしょう、検査の時です。だから、デベイキー、その嚢はかなり大きいものです。しかし良い点は、筋膜が無傷であれば、これらすべてをある程度解消できるということです。直角。そして、下にオンレイメッシュ用の小さなポケットを作れるでしょう。おそらくここで皮下脂肪から嚢が出るのでしょう。トラウマサービスで言う通り、出血を止めましょう。さあ、さあ、その中を降りてきて。それはただの下層レベルの話です。いい。そこで燃えるよ。いい。そう、そこに袋の奥があります。そして、これは腹膜です。残っているのは筋膜帯だけです。ここだよ、あそこだ。はい、いいですね。じゃあバブコックをもらうよ。そう、今なら安全に窓を見つけられると思います。サムにもバブコックをあげて。そして直角を取るつもりです。あとは横方向に引っ張るだけです。デベイキーももらうよ。それらを組み合わせて、横にぶら下がらせておくのがいいと思います。君が探していたところに行こう。さあ、そのまま中に入ろう。うん、そうだね。それを持ち上げよう。メッツは慎重に進めるのは問題ないと思います。よし、ここにいると思う、俺たちもここにいる。さあ行こう。でもBovieはその中から通せます。それはナンセンスです。なぜなら、実際には本物の腹膜を見つけて、今それを解析しているように見えるからです。今は腹腔内注射だ、わかった?手術の第一段階を達成しました。安全に入ってください。おめでとうございます。

第3章

ここ30分は安全に入った。ステップ2は、中央線を少し開いて、必要な中線の部分がすべて下がっているか確認することです。じゃあ、ここを偵察しよう、あそこは袋の端にある。さて、そのプロリーンは実は腹壁のところにあります。ここが欠陥の下端です。だからこれをデブリム(デブリム)する必要がある。それは実は無料です。今、コーチャーをもらえますか?私は、メッシュの端がどこかにあると思う部分にコッチャーを貼るつもりです。ここが直筋です。これが腹直筋と一部のメッシュです。実はそこに腸が詰まってるんだ、サム。そしてここに癒着があり、その後、筋膜はそのあたりで元に戻っています。直筋の端がどこにあるか安全に見えますか?はい、直直筋の縁はすぐそこにあります。買う余裕はありますか?リトラクター持ってる?コッチャーを安全に乗せる余裕はありますか?えっと。そう思います。はい、おそらくそのまさにその位置です。その点でコーチャーを買うのがいいと思います。それがメッシュです。はい、まさにそこにあります。わかった、わかった、これでコッチャーが2本安全に乗った。ここに何が詰まっているか見てみましょう。なるほど、これはすべて腹膜なので問題ありません。確かにそこに腸のループが貼られている。実際、ループ内への癒着がかなり強く詰まっています。いくつかバンドが見えますし、おそらくそれらを降ろすことを検討したいと思います。実際、そこまで自由です。それは実にいいね。こっちに上がってくる。ここにバンドがいるよ。では、一番上の端に行こう。そこに持ってて。ここで持っておきます。ちょっと...サムにボービーを渡せ。これはただの腹膜だよ、サム。縫合は腹壁が始まる場所をマークしています。ですので、そこからは上に進みます。それはすべて腹膜のせいです。今、小さなリトラクターを用意してもいい?デベーキーを一つお願いします。これ取ってくれない?あれだね。サム、そこで手を交代しろ。小さいリトラクター。じゃあ、デベーキーをもらえる?では、この患者さんは癒着を好むかどうかが問題です。答えは、彼女がそうだということです。そこには物の端が丸ごとある。あそこに上がる、あそこに上がる。だから、それを下ろして、上端までノコギリで切れるようにしないといけないんだ。ここはほとんど無料なので、あまり行く必要はありません。ピーナッツを切って。これは大きな腹膜のベールです。繰り返しますが、もしできて上部に腸がなければ、その角を曲がって大丈夫です。それはすべて重要なポイントです。それはすべて重要なポイントです。さて、ここに腹膜の帯がありますが、もう一つ端はありますか?はい、その反対側も理解できます。それが詰まった腸に繋がっていて、そこに小さな腸のループが詰まっています。つまり、これは一種のインターループ、つまり接着のようなものです。この角の向こうで働くつもりだ。ピーナッツ。はい、癒着ができます。だから複雑なヘルニア手術をするとき、先ほど見た通り、メッシュを腹壁に隠したのですよね?メッシュが腸に触れると、たとえ粘着防止コーティングメッシュであっても、人は癒着ができやすいので、腹腔にメッシュを露出させたくありません。私たちの目標は、それをある程度回避することです。この患者さんでは、癒着を減らすために筋肉の後ろに大きなポケットを作るように特別にしました。つまり、サム、上に癒着があるんだ。私が彼女に伝えたことの一部として、私も同じことをすると言いました。実際に、そこに無傷の正中線の閉じ合いを感じることができます。指を入れると、彼らのプロリーンが流れているのを感じます。わかるでしょ、私が...私が探すときによくすることの一つは、もし彼女に腹部内手術をしに戻らなければならないなら、安全な場所があるかどうかを自問することです。ねえ、左側全体が空いているのか、それとも右側全部が空いているのか、どう聞いてもいいですか?つまり、癒着があるんだ。つまり、ここから外側までは自由に見えるけど、上部ははっきりとは言えない。時々腹腔鏡を挿入して腹腔鏡検査をし、スコープを持ち上げて周囲を見ます。繰り返しますが、それが今日の私たちの行動を変えることはありません。それはあなたから受け取りますが、次のステップとしては、もし彼女が再発しても問題ありません。こことここが直筋の縁です。それらは簡単に重なるので、かなりテンションフリーな閉め方になります。でも今一番心配なのは、ここに腸のループがあるってことなんだ、わかった?この荒れた周辺に障害物があったこともわかっているので、ここに障害の原因を残さないようにしなければなりません。じゃあ、ここから行こう。そして、変えられるかどうか見てみましょう。これを少し動かします。それらは袋に付いているだけで、いずれ取れることがあります。こことこっちに行こう。そして、そこに詰まった腸のループが見えます。デベーキーを一つください。

第4章

それと、メッツェンバウムのハサミをいただけますか?さて、ここに少しナンセンスがあり、そのナンセンスの中に小さな平面を探しましょう。ここで腸と後腹壁の間に平面を探そうと思います。閉塞症状と、閉塞があるヘルニアのせいだと思うので、無理をする必要はないと思います。しかし、ヘルニアの近くに直接癒着を残すのはできないと思います。安全に閉鎖を行うためだけでなく、同じ問題を放置すると再発性閉塞が起きて楽しくありません。だから、彼女の硬さとヘルニアの小さいので、少しリラックスしてください。ここが問題かもしれません、サム。実はこの癒着が主な問題かもしれません。もしかしたら本当の問題はヘルニアじゃないかもしれない。もしかしたら、ここがこの密着が原因かもしれません。ピーナッツある?じゃあ、ここには何かのバンドもいる。どうするつもりですか。君はすごいな。そして、ここに別の接着がありますが、それは別の場所へ向かっています。はい、ほぼ穴のように見えます。これはエピプロイカエです。これが大腸のことだよね?これが大腸です。こちらは大腸のエピプロイクです。あそこにタエニアがある。ここに少し癒着があるような感じですが、これは大腸と大腸の間にあるのでしょうか?穴はあるのか?まあ、そこに小さな穴があるんだ。それは大腸と大腸の間のことです。そしてこれはエピプロイカだと思います。いいえ、それはあなたの側の小腸の腸系膜です。腹壁にくっついていたあの小腸です。まずは腹壁から外すことに戻るしかないと思います。つまり、これはナンセンスです。あれがメッシュです。今はこれが詰まっている。メスは返品します。そこに腸があり、あそこに自由な端があります。もう一度そのピーナッツをもらえますか?背面は単に密に付着が少ないだけだと思います。本当に一箇所に貼り付けられているだけです。開けるときに少しメッシュが露出してしまい、縫い直したものの、その部分が密にくっついているだけかもしれません。明らかにあの一箇所だ。ここはわざと腹壁に入って、この癒着を取り除くために入っています。腹膜の一部を少し持っていけば、それで大丈夫です。腸を少し残しておくと、それは良くない。それは問題なさそうです。私は気にしていません。もう一度そのピーナッツをもらおう。今は少しだけ下げるのがいいと思います。そう、その通りです。そうですね。さあ、腸。では、筋膜を縫うのに十分な量はありますか?はい。つまり、縫うのに十分な自由なファシアを確保するという最初の目標はここで達成されました。さて、問題は、これ以上どれだけ必要、あるいはやりたいのかということです。これは準備です―ここは腹壁脂肪と大腸脂肪です。だからあの飛行機に乗ろう、サム。こいつらをここに連れてこい。はい、これを持っててください。そこを掴んで、うん。セシ、これ持ってて。そうですね。ここを掴んで。そうですね。あそこに小さな飛行機があるはずだ、サム。直角にするよ。そこに本当の腹膜がある。そして、はい、それでいいのです。大丈夫、うん。大丈夫です。繰り返しますが、欠陥の下端がどこにあるかを感じ取る必要があります。ちょっとだけその話は落ち着け。欠陥の下端は実はもう少し下の方にあると思うよ、サム。これは...はい、これを片付けないといけないと思います。はい、もう少しスペースが必要だと思います。これくらい。ピーナッツを取って。透明なのはやめろ、トム。そこには小腸が入っています。今、中に腸が入っている。そう、それがあなたの強みです。私の側からは透けて見える。はい、いいね。そうですね。よし。うん、掃いてみるよ。大丈夫です。離すな。ちなみに、ヘッドライトはあなたのいる場所を見ていません。直角。その点を上向きに考え続けてください。じゃあ...あそこが筋肉の端です。ここは使える筋肉だ。これで、実際のヘルニア修復として縫えるものだけが残っています。じゃあ、もう一杯デベイキーをもらうよ。ピーナッツ。うん、やろう。そう思う、そうしよう。これ取るよ。これは先ほど取り組んでいたあの小さな腸ループと同じです。ああ、あそこに君の飛行機がある。そうですね。彼女にヘビー級のメッシュを使ったのでしょうか?30を使っただけじゃなかったのか?30×30のソフトメッシュを使ったと思っていました。でもそれは重いメッシュのように見えます。これは実は...これは私のメッシュではありません。これが見えるか?あなたが。。。それが私たちがそのままにしたメッシュです。はい。このメッシュは、まるで重いメッシュのように感じます。大丈夫です。実際に見てみると、腹腔鏡メッシュですよね?つまり、これらの癒着はすべて腹腔鏡下のメッシュに付着しています。実際には私のメッシュの一部にすら繋がっていません。あそこにメッシュの端がある。はい、そこにメッシュの一片があります。はい、それはラップメッシュです。ベントラレックスのパッチです。あれがパッチの内側の端です。だから、そこにくっついているんだ。さて、ここまで来た。それは明らかに、元に戻った腹壁の部分にあります。だから改めて、下の端で修理できる十分なスペースを確保する必要があります。さあ、下から作業しよう。腹壁のあたりに行って、ここを外そう。それでセシ、どこかに行ってほしいんだ。「これ、掴んでも大丈夫だよね?」って。それを見ていきましょう。それが悪いものでないか確認してくれ。大丈夫だと思う。安全のためにとりあえずここを掴もう。実は、もう少し動かします。行こう、これ取ってもいい?大丈夫です。そう、どうやら...それは間違いなく問題ありません。そうですね、そのままそこに行ってください。じゃあ、デベーキーを一つもらうよ。デベーキーじゃなくて、ピーナッツをもらうよ。サムはメッツを持ってる。つまり、ここは飛行機みたいなもの?はい。繰り返しますが、ここには大腸のエピプロイカ(上腹膜)がある程度あり、当然腹膜前脂肪もある程度あるようです。膀胱フラップが...ちょうどそこに。そうですね。そこに腸がある。あそこに飛行機があるよ、うん。さあ行こう。おそらく膀胱、つまりあなたが上で扱っているレツィウスの領域にある腹膜前脂肪です。はい、つまりここが正しい平面ということです。そうですね。繰り返しますが、ここでの目標は控えめです、わかりましたか?メッシュの安全な着陸地点が必要です。できれば腸をすべて腹腔に戻したいです。あそこに飛行機見えるか、サム?さあ行こう。はい、それで大丈夫です。よし。ここでもう一度掃き直そう。ちょっと待って、今から...つまり、骨盤までは全部自由になっています。これは彼女がヘルニアを貫通していた時に明らかに上から外に出ていたものでした。直角にするよ。腸の縁はすぐそこだ。だから、これが削除すべきものだ。うん、どうぞ、そこへ持っていって。このループは上下まで詰まっています。では、腹壁にくっついていると思う部分から完全に解放しましょう。今、料理が始まる。さて、ここに何かと何かの間に平面が存在する。私はその端から始めるのが良いと思います。ここで解放できるか見てみよう。それが腹膜前脂肪か腹膜脂肪かはわからないけど、サム、重要なものだと装ってみて。私たちがそれを乗り越えながら。そうですね。よし。大丈夫です。そして今、このループは少し自由にできます。そうですね。これから癒着がどんどん増えていくでしょう。では、そのループが腹壁から下に下がっていて安全に外れていると考えた場合、問題はあとどれくらい降りる必要があるかということです。だって、癒着がたくさんあるからだよね?ですから、癒着を全部壊しても必ずしも助けになるわけではありません。あれは私がそこに置き忘れた腸の一部です。このループは確実に隅の奥深くにあります。これ以上削除しても誰かにとって本当に役に立つとは思えない、サム。私は努力するつもりです...ハサミをもらうよ。この角を少しだけ作業して、腹腔鏡メッシュからこのループの最後の部分を外せるか試してみます。いいですか?よし、今はそのメッシュから外れた。繰り返しますが、上部にはまだ接着が残っていますが、その縁は完全に自由になっています。ですから、私たちにとって懸念していたことは、今や心配しないはずです。でも彼女は、つまり、どんなに頑張っても、この女性は再び接着剤による腸閉塞を形成するリスクがある。今のところ、それに対してできることはあまりないんだ。セプラフィルムを受け入れますか?そうですね、役に立つとは思いませんが、まあ、そうですね。問題の一部は、これらの癒着が正常な腹膜がある部分にあることです。前回は完全な腸溶離手術を受けて、ここにいます。だから、いや、私は断るけど、確かに受け入れることはできるよ。議論の場としては悪くないです。このメッシュが反転したり回転したりしていないか確認しています。いいえ、そのメッシュはかなり平らです。ええ大丈夫です。膝パッドが正方形に濡れてしまいました。ありがとうございます。大きすぎるよ。レイテックが欲しい?はい、レイテックを導入します。ええ大丈夫です。

第5章

ここで腹壁のデブリードをして、どの組織が使えるか、何が使えないかを定義する必要があります。よし、今すぐやろう。サム、ボービーをそこに持ってこい。通ろう。ここは明らかに大きなヘルニア嚢です。じゃあ...ボニーズをください。私はそのすべてをブザーで流すつもりでした。どこかのファシアの端まで降りてみろ。ヘルニア嚢はすべて取り除くつもりです。まず第一に、それはただ血清腫を形成するだけです。それは私たちが望んでいない死んだ空間の集まりです。二つ目、私たちは...筋膜や筋肉、メッシュがある実際に使える腹壁を見つける必要があります。だから、そこらのような場所になるでしょう。ピーナッツある?実は、直角を取ろう。はい、サム、それは悪くない行動です。もう全部サックだ。じゃあ、嚢を剥いでみよう。わかったよ。ありがとうございます。持っているとテンションや方向を変えやすいです。あれが直直筋だ。じゃあ、ここから行こう。ええ大丈夫です。つまり、私たちが見ていた多くの症状は、前筋膜の破裂によるものだったようです。これは前筋膜でしょうか?これがそういうことなのか?例えば、前筋膜を持ち上げて外したのでしょうか?わかるだろ?とりあえずこの部分をデブリードして、今は邪魔にならないようにしよう、みんな。ここには腹壁デブリードマンという標本が肉眼評価用に用意されています。はい、大丈夫です。そうしてください。それを気にするのか?たしか。大丈夫です。こっちに行こう。見えた気がする...見た気がしたんだ...筋膜が見えるか?ここは前方かもしれません。はい、それなら手に入れてください。これだよ。よし、前筋膜があるなら、それでいい。でも、まだここにはこういうものがあるんだ。向こう側に行こう。ただ、そこにはサックが少ないだけです。ここで何を定義できるか見てみましょう。これは明らかにメッシュですよね?ここはメッシュで、あっちは後筋メッシュです、わかりましたか?だから、ここにはもう一層の要素が一緒にいるべきだ。だから、それらはすべて私たちの側の解剖に留めておくべきだと思います。ちょっとブンブンと言ってくれ。そこに持っていけばいいんだ。皮膚はすぐにわかる。わかった、これは前方の話だ。ここが前筋膜です。実際に前筋膜が見えます。デベーキー、お願いだ。ブン。30分ほどで来ると伝えて。大丈夫です。よし、これが使える――ここは良いファシアだ。ここが私たちが持ち上げるサブQポケットです。今こっちの方向に行こう。改めて、こちらが前筋膜です。ここを掴んで、また掴み直す。これがメッシュとファシアの話です。これが前縁全体を扱うところです。大丈夫です。行こう――うん、ここから持っていこう。ぜひやってみて。大丈夫です。ここを押さえて。ここは昔はファシアだったんだ、サム。それは前筋膜です。メッシュは閉じていて、前筋膜の層は閉じていないかもしれません。いい。ここは前筋膜です。それは腹膜メッシュです。ここは実際には前筋膜です。それを外そう。これはただのナンセンスです。何かしらのピックアップを。よし、そこにまだいろいろある。なるほど、それが明確なエッジです。あそこは腹壁が無傷です。オンレイのためにあそこに行きます。そこには大きなオンレイスペースがあります。ポケットはあっちに向かってる。ここでコーナーポケットを回り続けましょう。今すぐ小さなリトラクターが必要だ。では、この角を曲がりましょう。それは下部のリトラクティングです。そうですね。では、前筋膜と思われるものを探しましょう。これがメッシュです。それは馬鹿げている。前筋膜が戻ってくるので、リフトアップします。バブコックをください。私は直角にします。だからここは大丈夫だと思います。はい、おそらくそうでしょう。あなたは正しい内容を見ていると思います。よし。さて、これでサブQ空間です。これはただの古いヘルニア嚢と、以前誰かがここに来た跡の跡です。だからそれでいい。今はその場所がわかっている。わかった、終わったら全部片付ける。とりあえず角を曲がろう。このまま進みましょう。だから私はその方向に進め始めました。そして、これから始めましょう。これは、私が思うに、それは後方のことだと思います。これはおそらく少し筋肉で、こちらは前方の部分だと思います。これら3つ全部を元に戻すつもりです。これがあなたの層です。直角にお願いします。そうですね。あそこまであの道具を乗り越えて行けばいいのです。サブQ脂肪が入っていて、それが見たいものです。いい。あそこに本当の前筋膜があります。よし、健康的な良い話だ。今、私たちが働いているこのエリアでは、いくつかの血管が見られます。サム、そしてこのすべてが持ち上げられる。私はそれらのどれも役に立たないと思います。電流を切る、よし、通ってくれ。直筋を通って前腹壁に向かう血管がいくつかあります。それは深部上腹部から来る穿孔性血管です。そして直筋を通って皮膚へと進みます。これは修理費用の上限を超えていますよね?だって、あそこに寄ったから。止まった。こんなこと必要ない。これらをどう繋げるか見つけるだけだ。とりあえずそれでやろう。これらは「臍周穿孔器血管」と呼ばれ、腹部の中央から皮膚に血液を供給します。私たちのレイテックは、もはや本来ならならぬ、つまり腸を邪魔にならないようにしないことをしていません。よし、このまま続けよう。これが筋膜だ。あれが筋膜だ。

第6章

さて、これで良いエッジができた。ここで数分は財布を稼ごうと言いたい。では、どのくらいの重複が欲しいでしょうか?直角にするよ。4〜5センチだ。5人でいいよ、いい?そのため、いくつかの環骨穿孔器を犠牲にすることになります。あれがなくなるなんて。もし本当に大きいなら、そして人によっては大きなものになることもあります。この男をちょっと抱っこしてくれる?ただそこに引っ張るだけです。もし本当に大きな人もいるなら、クリップするか、高度なエネルギー装置を使うのが良いでしょう。繰り返しますが、この女性は後に出血したくありません。もちろん、誰も出血してほしくありません。しかし、出血があれば問題のリスクは少し高くなります。もう一つの問題は、皮膚皮蓋を持ち上げてしまい、中央腹部から血流を奪ってしまうことです。では、もし私たちが皮膚を取るなら、どこから血流を得られるのでしょうか?知ってるか、セシ?ありますか。。。つまり、他の場所で簡単に言えばいいんですよ。どこか別の場所で。どこか別の場所で!どこか別の場所で。答えは「はい、どこか別の場所」です。血液供給は...腸骨?まあちょっと。その多くは側側、つまり血管から来ており、基本的には腰の血管です。実際には上腹部にある肋間血管です。ああ、それとここに血流が滴るようなものもあるんだ。ええと、その器はすべて後ろに巻きついて前方に回ってきます。そのレベルでの血液供給はそこから来るのです。さて、サム、これが前筋膜だ。ここからここまで、なんとか行くしかないんだ...最後の傷跡までは下まで行っていなかったので、これは皮下の瘢痕になるでしょう。そこからそこまで。そう、やってみて。いい。よし、今からここに行こう。さあ、この脂肪を上げて脱ごう。やめて、もっと大きなリトラクターにしよう。そして、あまり強く引っ張る必要はない。ただそこに行きたいだけだ。はい、まさにそこにあります。ただ脂肪を取らなきゃいけないんだ。デベーキーをもらうよ、脂肪を上げて落とさないと。脂肪を上に浮かせて筋膜から離したいのは、メッシュが筋膜にぴったりとフィットするようにしたいからです。筋膜閉鎖を強化しようとしています。脂肪を補強しようとしているわけではありません。そのため、メッシュと筋膜の間に良好な組織の成長も望んでいます。そのためにはメッシュがファシアに当たっている必要があります。これらが、これからやろうとしていることの特徴であり計画です。下に筋膜があるか確認したいだけだ。何かを切りたくないんだ...下に筋膜があると思う。サム、少しだけ窓をくれ。ちょっとそこに行ってみて。わかった、それに後ろに使えるファシアがあるからな。それはすべて自然な前腹壁筋膜のせいです。そう、あそこにファシアがあります。これは血管が伸びて少し瘢痕ができているだけだと思います。そこまで行ってください。はい、そこに筋膜があります。だから、これは全部ナンセンスだ。上がらなければならない。そして、目標は全方向に5センチメートル進むことです。上、下、左、右、作業場所で。わかった、これをもう片方の手に持って、サムがデベーキーを手に入れられるようにして。あそこの脂肪を持ち上げろ。そうですね。そうだね、もし血管が見えたら、つまみ火傷をつけていいよ、いい?少しつまみをつけて。よし、わかった。うん、ここがもう行った場所だよ、うん、いい場所だね。ここはすでにフラップエッジが形成され始めている場所なので、それは良いことです。よし。さて、また小さな定規を持ってきてくれ。定規を使おう。下位50%を見てみましょう。つまり、そこには5センチの重なりがありますね。確実に5人です。この隅のポケットから降りよう。筋膜の端はどこだ?実はそこくらいです。ここは正中線のせいで少し傷が深いです。では、皮下のものをもう少し上げましょう。ただ、古い開腹切開のせいで傷跡が増えるだけです。前筋膜を持ち帰っていないか確認してください。大丈夫だと思う。それは全部傷跡のせいだ。傷跡は間違った場所に全部できてしまった。定規持ってる?それで大丈夫だと思います。その角を曲がり続けろ、サム。これを君のやり方で受け止めて。俺は自分のやり方でやるよ。そうですね。そうだ、あの連中を捕まえよう、そうだ。ファシアの端の端にちょうど落とすのがいいですよ。この男を奪う。そうですね。はい、それは問題ありません。そこまで行きました。じゃあ、もう一度サムに定規を渡せ。とにかく確認してください。あそこまでの小さな隅のポケットを見てみろ。まさに今のところだ。約4人増えました。バンドをそこに集めよう。直角にするよ。つまり、皮下組織と腹壁脂肪の間にポケットを作っているだけです。そして、以前に中央開腹切開を受けた下腹部の方が少し瘢痕化しています。時には帝王切開で持ち上げられた部分に入り込んでも、その傷跡が見えにくいことがあります。そうですね。ええ大丈夫です。それは大丈夫そうだ。引っ張ってるときにどうやって元に戻るか考えなきゃいけないんだ。だからこれも多分捨てなきゃいけないよ、サム、それはつまみ焼きしたほうがいいよ。デベーキー。デベイキーからサムへ。そう、やってみて。ええ大丈夫です。よし、全部問題なさそうだ。リトラクターを見せて。それで満足しています。そうですね。そう、だから今はこの方向に進むしかない。この患者は医療ビデオにオスカーがあるのか疑問に思いました。DDWでのワールドカップ・オブ・サージリーの話をしました。内視鏡のワールドカップビデオ。彼女はもしかしたら...これは全部ナンセンスだ。たいしたことではありません。下の前筋膜が無傷で見える。ですので、腹壁からその部分を除去しなければなりません。そこから少し解放されたらです。そしておそらく、スキャン上の彼女のアンボは必要な場所から3センチ以内にあったので、アンボを壁から持ち上げる必要があります。それはただの怖さだ。今は正中線にいる、ただの意味のない瘢痕だ。ええ大丈夫です。だから、そこに行ってみて。そこで止まれ、サム。私の悪い。それはいい、一緒に行くよ。あれはそんなにひどくは見えないね。筋膜の上だ。はい、アンボの下にいると思います。あれが私たちが倒したウンボの茎だったのかもしれません。もしそうなら、それでいい。これがある。そうですね。いい。大丈夫です。では、この角をあっちに繋いで、ここで手を交代させます。ピーナッツを一つもらうよ。あれが筋膜だ。あれが筋膜だ。だからあの状況を乗り越えなきゃいけないんだ。そこへ行こう。少し鼻中隔があるので、どうやってこれをやるのが一番良いのか分かりません。この小さな鼻中隔が見えるか?おそらく私たちがここに来たことによる鼻中隔のせいでしょう。リトラクターを2つ、小さなリトラクターを2つください。ここで一つやろう。外してもいいと思います、大丈夫だと思います。あっちに行って、あっちに行こう。だから、CC、あの子を取ってくれ。うん、直角にするよ。あれが最後の角だ。さて、これが後ろの前筋膜です。この飛行機を降りてくれ。そして、多くは前回の正中開腹手術と閉鎖による正中傷跡です。さて、ここで重要なのは、ここにヘルニアがないか確認することです。もしヘルニアがあれば、A) もっと上の方に行かないといけないし、B) ヘルニアに何か重要なものがあるなら、何かが突き出そうとするものを傷つけたくないからです。このスキャンが役立つ理由の一つは、確かにこのすべての根底にあるヘルニアが一つだけあるということです。さて、そこに中央筋膜があります。指をここで使わせてください。それらはすべて正中線に残っています。じゃあ定規をもらえる?今は十分な報道があります。上部の中央線には多くの重なりがあり、そのメッシュは安全にかなり上に隠すことができます。よし、角を曲がろう。確実に5つ以上あります。5、5、5、大丈夫だと思う。大丈夫です。よし、レイテックを外してフェイシアを閉じよう。何を使って閉じたいですか?メッシュ縫合を使いたいですか?そうかもしれない、そうかもしれない。そうしましょう。赤い箱のナンバーワンメッシュ縫合糸があれば、お持ちでお願いします。レイテックが出る。メッシュ縫合糸はメッシュカートに入れてあるのですか?いいえ、メッシュ縫合糸はあると思っていましたが?さっき頼んだんだよね。メッシュ縫合は17号室に保管されています。大丈夫です。赤い箱に入ってる。1番メッシュ縫合。取りに行くよ。ごめん、頼まれたときに見落としていたみたいだ。定規はあるか?数字を書いてくれますか?「4×4 M...」と書いてください。3番か4番に違いないよね?つまり、3つ以内、いや、ウンボの外で3つくらいで測ったと思う。では、これをM4 - 4x4、M4と呼びましょう。直角。どんなもんだい。見つけた。デベイキーをください。結びつける?そうですね、終わったらどうなるか見てみましょう。クリップはあるか?ミディアムかラージか?ラージサイズはありますか?大きなクリップを撮ろう。いや、今朝もあった。私は確認した。わからない、これが私の全てなんだ。大丈夫です。これで大丈夫?はい、いただきます。大丈夫です。そうですね。大丈夫です。さて、これからメッシュ縫合というものを使う。これはメッシュと縫合の中間に位置する。タイトルはふさわしいですが、あまり創造的ではありません。下から上へ走れ。はい。もちろん。大丈夫です。もう一杯コッハーをください。その終わりにも写真を撮りましょう。手渡すとき。腹壁デブリードマンは肉眼評価のみです。よし、サムにメッシュ縫合をして。中型のリチャードソンをそこに連れて行く。

第7章

あの男を待って。そうですね。評価のため?総評価のみ。気持ち悪いな、わかった。いいですね。ありがとうございます。待って、サム。デベイキーをもらえますか?わからないと思ってるのか?わからないけど、そういうものが入ってるのは好きじゃないんだ。たぶん腹膜前脂肪だと思います。ここでちょっと持ってて。デベイキーをもらえますか?そこに大腸がある。はい、前筋膜の治療だけが欲しいです。それでいいと思うよ、サム。向こう側から出て、縛ろう。もう一度だけ見たいんだ。ただ、それが腸でないか確認したいだけです。そうは思いませんが、何かが不快に感じます。大丈夫です。下ろそう。そうですね。えっと。このコッチャーを下に移動させよう。このコッチャーをここに置け。これを外に出す?いや、今はそこに置いておけ。この男をここで押さえてて。デベーキーを一つください。プレップだけだと思ってたけど、デベーキーももらうよ。つまり、これは...はい、それで大丈夫です。あれは腹膜だと思います。そうですね。そう、やってみて。あれが大腸だ。この男をここで押さえてくれないか?デベイキーか直角の写真をもう一つもらいますよ。メッシュ縫合は切らないでください。そうですね。一瞬だけ間を置いて。これは虫垂ですか?どうするつもりですか。全部腹膜前脂肪だよ、サム。あれが正中臍帯です。見えるか?はい。ちょうどそこに。わかった、それを押すだけだ。あの小さな子が血を流さないようにする。そうですね。さあ、どうぞ。そうすれば噛みつきは問題ありません。使っても大丈夫だ。そして、脂肪も噛み合わせから抜けて脂肪を取らないようにします。大丈夫です。その中が血が出ていないか確認してください。そう、やってみて。大丈夫です。ええ大丈夫です。家に帰れ。よし、続けよう。ボニーズのバックをもらうよ。デベイキーをください。これを避けることができます。ここにはまだ脂肪が少し残っています。サム、ちょっと中に入って。そこに入って出てきて。あまり遠くへ行く必要はありません。お前はもう脂肪の中にいる。はい、そうです、いいですね。どうぞ通って。よし、いいね。うん、わかった、縛って。こっちの周りを回ろう。うん、大丈夫だよ。組織が抜けるのが心配なときは、メッシュ縫合糸を使っています。この女性はここで何度も修理を受けていて、すでにメッシュを張っています。なので、永久的なものを使っていて、筋膜を少し噛む必要があります。ここには少し筋肉があるかもしれない。普段は筋肉に縫い付けませんが、縫うときはメッシュに裂けて噛み跡ができるようなものは避けたいです。ですので、この層をまとめるために恒久的な縫合材を用意したいのです。なるほど、それでいいですね。これで準備は整った。今回は前倒しにするよ。君はついていって、サムの尻尾を掴んで持ち上げるんだ。さあ、これについていくんだ。大丈夫です。これをほぼ頂点まで移動させるよ、サム。よし、やってみろ。残念ながら、この針は小さな噛みつきを助けるものではありません。通常はもっと小さい針を使うのですが、今回の小型針はどうやら在庫切れのようです。手放せ、手放せ、手放せ。そう、サムが引き上げて、彼が引き上げて、テンションをセットする。大丈夫です。よし。デベーキー。この部分を少し取ってみて、これは前筋膜の一部だと思います。二口ずつで、そう、ロールスルーしてください。はい、そうです。それから残りを通してください。あれは筋肉とメッシュです。それは筋肉メッシュ咬合で、その側は全部一緒になっているので問題ありません。うん、いいね。あの針、すごく大きいな。はい、このサイズ以上のファシアを縫う人もいると思います。想像もつかない。だから、筋膜を閉じて縫うときは、大きな傷は避けたいものです。大丈夫です。大きな針は大きな組織を噛みやすくし、噛みたくないものを刺しやすくします。それは腹壁に噛まれたくないかもしれませんし、下側に腸が刺されるのも嫌かもしれません。そうすることで、必ずしもやりたいやり方とは違うことをやりやすくなります。この噛み傷は、意図的に腹壁の三層すべてを狙っています。メッシュの一部、つまり後面の層がメッシュになっている部分が欲しいのです。そして前方の部分は...はい、そこにはスペースがあります。私はゆるくしておいたほうがいいと思います。それで満足ですか?そう思います。なかなか良さそうだ、そこで縛れ。はい、これを外してください。針を外してください。次は定規が必要だ。そしてメッシュを用意しましょう。おそらく15×15のものでしょう。欠陥は4×4で、それに10を加えると14×14になる。だから15×15で十分です。比較的短くしてもいいです。そこはもう少し短くしても大丈夫です。よし。その時までに片付けるから、15×15のものを使おう。ちょっとダンクしてみてもいいよ、もちろん。

第8章

ステープルはおそらく問題ないでしょう。ティシール?はい、これをトリミングする必要があります。中央線を閉じるときにそれを忘れるな。もう一度ダンクしてみて。ティッシールも開けられます。ティッシールを10個くれ。開いて、中央線を閉じると、ポケットは基本的にゼロになります。なぜなら、中央線がゼロだからです。たった12日だけだよ。では、この側面から3センチ剥がしましょう。えっと。それでいいよ、うん。ぜひやってみて。よし、じゃあ上を1センチ減らす。よし、もう一度やってみよう。こうしてメッシュが入ります。ありがとうございます。ええ大丈夫です。それで、スキンホチキス持ってるの?今年はもうオンレーをしましたか?はい。すごく汚く感じるぞ、兄弟。準備をして。そこにホチキスを置いて。そうですね。ドン。大丈夫です。よし、わかった。リトラクター、皮膚リトラクターをもらうよ。そうですね。そう、ファシアに入れてください。ポケットがある。隅に行け、そこだ。うん、いいね、いいね。はい、ちょうどその中間線あたりです。そうですね。隅に行け。昨日一緒にいたよね?はい。これをやる方が楽しそうに見える?それともロボットで縫う方がいい?違う。デベイキーをもらえますか?メッシュが平らであることを必ず確認してください。平らであることを満足させてください。よし。ここがあなたの幸せな場所のようですね。これをやっている方がずっと満足しています。これがMISに惹かれた手技の一つだと言いましたか?ちょうどそこに。オンレイ。そうでもない。じゃあ、トリミングしないといけないね。角が5つ以上離れているので、小さな隅のポケットをトリミングする必要があると思います。じゃあハサミを持ってきて。じゃあ、ハサミとデベーキーをください。はい、どこに置くべきか目で見て、角を削るだけです。そうですね、そして確実に平らに収まると確信したら、タックを置くことができます。そうですね。うん、ここはかなり平らだね。そう、あそこに一つ。今の目標は、タックでメッシュの固定ポイントを少しずつ増やすことです。俺がタッカーを自分のところに持っていく。オンレイを大量に使っている人はあまりいないと思います。ガイ・ヴォラーは多くのオンレイを手掛けています。本当です。しかし、多くの人にとっては、より具体的な事情を除いては、ある程度は支持を失っていると思います。はい、これは私たちが定期的に行う修理ではありません。あるいは、一般的に。サムはここに来て丸一年になるのに、まだ一度もやってないんだ。大丈夫です。しかし、明確な利点があります。もうすぐ終わるところだよ。1時間半くらいかかったんだ、わかった?腹腔内の癒着のかけらを全部処理する必要はなかった。ワイドメッシュの重なりがあります。筋膜は完全に閉じていて、補強します。次は接着剤を使いましょう。2-0のヴィクリルは何枚欲しい?2-0のヴィクリルは必要ない――皮膚には2-0のヴィクリルが一つ必要だ。だから今度は2-0、3-0、4-0が必要だ。排水管が欲しい?はい、それに排水口もあります。そうですね。ナイロン用に。2-0ナイロン。ナイフをサムに。調子はどう?残り約20分だ。メッシュを接着するだけだ。排水口を入れて皮膚を閉じます。扁桃腺をお願いします。排水をお願いします。排水。ハサミを持ってきて、セシ。ハサミを貸してくれないか?ありがとうございました。ドレインステッチをお願いします。そうですね。はい、特定の、かっこいいセルフロックノットを持っている人もいます。そのままにしていれば、誰も気にしません。それがそこにありました。さあ、二人で組もう。でも重要なのは、あなたが垂直で、ずれていないことだと思います。排水口はそのあたりで切れ。そして、そんな少しの角度でやってみて。はい、これでいいですね。接着剤をもらうよ。白い先端は外してもいいよ、それは必要ない。尾行を残せ。リトラクターをもらうよ。またホチキスをもらうよ。よし、やってみろ。そこで再びメッシュと腹壁の間の固定力を増やそうとしています。大丈夫です。そしてこれはただ 繊維とシーラント、つまり接着剤を使います。これが効果的です。つまり、ここでのTisseelは止血剤のように使っているわけではありません。接着剤として使っているんですよ。その通りですが、止血性があるという利点もあります。大丈夫です。そして今、そのメッシュは接着剤で前腹壁に完全に固定され、止血剤も注入しました。だから私たちはそういうことについて安心感を抱いています。そこに排水管を設置しています。閉めよう、2-0のヴィクリルをお願いします。

第9章

深い層を探してみろ、サム。ここでスカルパの筋膜に似た深い層を掘り下げます。大丈夫です。ハサミをもらえますか、ありがとうございます。ショートテールかロングテールか?じゃあ、テールは長いの?もう少し長く、はい。もちろん。はい、これはよく埋もれてしまうでしょうから、はい。じゃあ、そのままにしておけるスペースを残しておいて...はい。大丈夫です。この修復の明らかな欠点は、まず第一に、皮膚のフラップを持ち上げなければならず、理論上は皮膚の血液供給が最適でないということです。二つ目は、皮膚の皮を上げなければならなかったことです。だから今はそこに死んだスペースがあるんですよね?排水が必要なポケットがある。それが血清腫を形成することがあります。そして、三つ目はメッシュがちょうどここに置かれているということです。はい。もし皮膚感染症を発症したら、次に何を検討すればいいのでしょうか?メッシュだ。しかし、真空ドレッシングを貼ってメッシュを修復するか、「メッシュが感染しています」と言うかのどちらかです。それから取り出して、筋膜の閉じだけを残します。」ですから、オンレーメッシュが感染した場合の結果は、腹膜内メッシュや後筋メッシュが感染した場合とは全く異なります。これはヘルニアを治すための定番の方法ではありません。私たちは確かに後筋修復を好みますが、彼女はすでにそれを受けていて、残念ながら他の手術のために取り消さなければなりませんでした。そういうことは起こります。そして今、私たちはここにいます。もしまたヘルニアができたら、どうすればいい?オンレースペースが使われ、後筋空間も使われているなら、次はどこに向かうのでしょうか?じゃあ、何か...事によりけりです。事によりけりです。大丈夫です。大丈夫です。まだ使われていないスペースもあるよね?例えば腹腔内。近くにメッシュがあるので使われているのかもしれませんが、次の手技は腹腔の中にメッシュを設置することです。すでにメッシュがあるのに?それは...まぁ。。。ただそこにあるだけなんです。そう、理想的ではないけど、それが彼女の持っているものだ。大丈夫です。-じゃあ、サム、最後の一本はどうだろうね、そうだね。縛って。さあ行こう。そして一度メッシュが故障すると、主にメッシュを修復することはできません。まあ、それが彼らのやったことの一つですよね?開腹針を切るために切断されたとき、それはメッシュの失敗です。彼らは切って、メッシュを半分に割り、普段通りプロリーン縫合糸で縫い合わせました。普段は2層に分けて閉じるんですよね?通常、正中線で筋膜を閉じるときは前筋膜だけを閉じます。後筋膜には引張強度がないからです。右。でも彼女の場合はそうだ。今は3-0のヴィクリル。彼女の場合はメッシュがあるからです。それ、もらうよ。私も一つもらいます。後方にメッシュがあるので、後方層はVicrylで閉じていたと思います。すみません、Proleneで。そして前筋膜は別の層として閉じるつもりでした。つまり、二層の中間線閉鎖です。みんな、もしよければ、あの人たちと録音して、あの別の部屋に行ってみてもいいかな。走ってるの?それとも...?はい、4を使います。ああ、これ、違うよ。ここでいくつか中断をして、モノクリルを使います。彼女をOPにするだけだ、サム。大丈夫です。ブロックされた。排便は最小限に抑えました。いいね。彼女は大丈夫だろう。では、先ほど説明したように腹部に戻るのではなく、オーバーレイを選ぶ理由は、単に手術が短くて出血量が少ないからでしょうか?腸の負担が少ないだけです。この女性は、簡単な修理で直せる非常に重要な問題を抱えています。大丈夫です。例えば、最良のヘルニア修復とは、その時々患者にとって最適な治療です。大丈夫です。これは私がいつも誰に対しても行う修理ではありませんが、時折行う人もいます。そうだね、わかった。縫合糸を返すよ。4-0が必要だ。これを下ろしてみるよ、サム。ここで排水口を切れるよ。斜めですか、それとも...?それでいい、ストレート。電球をもらうよ。そして彼女は1日30ドルを2日かけて電話をかけてくる。30?それとも10?10、すみません、10です。以前は他にもいろいろやってたんだ。以前はミノサイクリンを服用させておき、排水口の周りにバイオパッチを貼っていました。これらはすべてガイがやっていることです。そして繰り返しますが、彼はアメリカで最も多くの人をやっています。はい。ただ、長期的に排水口を残すと、それがメッシュにたどり着くのかという点が心配でした。バイオパッチを残すのはベルトとサスペンダーだけど、抗生物質は他の問題のリスクを高めると思う。そうですね、つまり、クリーンなケースとして安心感があります。彼女は他に健康だよ。だから大丈夫だと思います。よし、じゃあ外に出て別の部屋に行くね。

第10章

今日の事件には大きな驚きはありません。やりたいことはほぼすべてやりました。癒着は予想通りの密度で、局所にも癒着がありました。ですので、彼女が経験していた閉塞性腸の症状は、ヘルニアと同じくらい癒着とも関係している可能性があります。手術中に私がしたことの一つ、そして話し合ったことの一つは、もしヘルニアが再発した場合、将来の手術のために腹腔にアクセスするのが簡単かどうかの見当がついたほうがいいからです。中には、片方丸ごと空いている人もいます。残念ながら、今回のケースでは腹部癒着が多く、再発した場合腹腔鏡手術は難しい可能性があります。今日はメッシュ縫合で筋膜を閉じることにしましたが、必須ではないと思います。ただ、特に再発性ヘルニアのある人にはメッシュ縫合糸を使うことで、一次筋膜閉鎖が崩れるリスクを減らす可能性があると感じています。そのため、オンレイはメッシュ縫合を補強しました。確かにProleneや他の恒久的なモノフィラメントメッシュを使ってもよかったはずです。彼女が入れているドレインは、2日連続で1日約10mLになるまでそのまま残ります。オンレイ修理では、そのスペースが乾燥していて、ポケットがメッシュの上にある程度崩れ落ちるようにしたいです。彼女はここ病院で一晩過ごす。朝になったら再評価しよう。しかし、麻酔チームから術前TAPブロックを受けたため、手術は約1時間半も行われました。明日には帰れると思う。