Réparation de hernie ouverte pour hernie incisionnelle récurrente

CHAPITRE 1

Je m’appelle Eric Pauli. Je suis professeur de chirurgie au Penn State Hershey Medical Center et je suis directeur du programme de reconstruction de la paroi abdominale. Aujourd’hui, nous allons faire une opération de la paroi abdominale sur un patient que je connais depuis plusieurs années, en fait. C’est une patiente de 80 ans qui a subi la réparation d’une hernie complexe il y a trois ans. Et je l’avais rencontrée en 2021, il y a presque trois ans jour pour jour au moment où nous allons tourner. Lorsqu’elle a eu une série de hernies complexes, elle avait, avant cela, subi une colectomie ouverte et développé des hernies incisionnelles qui ont été réparées par robot. L’ensemble du fascia a été fermé de manière robotisée et un morceau de maille a été placé dans plus de la moitié de la fermeture du fascia. Elle a développé une hernie en dessous de cette réparation, au-dessus de cette réparation, et elle a eu une hernie au port qui était une sorte de hernie de type Spigelian. Et pour y remédier, nous avons déjà fait une TAR ouverte sur elle. Elle s’est rétablie de ce puits, mais environ un an après cette opération, 18 mois après cette opération, elle s’est présentée dans un établissement extérieur avec une occlusion intestinale adhésive. Et pour gérer cela, l’équipe a fait une laparotomie sur elle, divisée à travers le filet que j’ai placé, a géré l’occlusion intestinale. Mais malheureusement, elle a développé une hernie dans la partie inférieure de cette incision de laparotomie. Nous allons faire une réparation de hernie onlay aujourd’hui, et la raison d’être d’une réparation onlay est que nous savons qu’elle est une patiente qui forme des adhérences intra-abdominales. Et donc, nous nous attendons à trouver pas mal d’adhésions aujourd’hui. Elle a 80 ans et nous n’avons donc pas besoin de faire quelque chose d’extrêmement complexe pour gérer cela. Elle a déjà un treillis en position rétromusculaire, donc refaire une réparation rétromusculaire serait assez difficile. Et il se trouve qu’elle est aussi témoin de Jéhovah. Et donc, le fait de réintégrer le plan rétromusculaire et le risque inhérent d’hémorragie chez un patient qui n’acceptera pas de transfusions sanguines n’a pas beaucoup de sens. Notre plan est donc de réduire, essentiellement au-dessus de la hernie et de libérer les adhérences localement, de fermer le fascia principalement, puis de faire une pose d’un treillis synthétique permanent aujourd’hui. Ce que je vais faire pour que nous comprenions la hernie que nous allons examiner aujourd’hui, c’est que nous examinerons la tomodensitométrie la plus récente du patient. Nous vous montrerons où se trouvent les anciennes réparations et nous vous montrerons où se trouve aujourd’hui la hernie que nous allons aborder. Il s’agit d’un scanner de notre patient dont nous allons réparer la hernie aujourd’hui avec un onlay. Comme je l’ai mentionné, elle a des antécédents de reconstruction de la paroi abdominale ouverte avec libération du transverse de l’abdomen. Et bien qu’il soit parfois difficile de voir où se trouve le maillage sur le scan, il est difficile de voir qu’après un TAR, il y a quelques caractéristiques à rechercher. Et l’une des caractéristiques après une réparation rétromusculaire bien faite est que les muscles droits forment une grande unité motrice ici au milieu. Il est difficile de trouver une vraie linea alba, d’accord ? Donc, ce patient a clairement fait l’objet d’un travail. Il y a quelques autres façons de dire qu’elle a eu une réparation rétromusculaire. Voyons si nous pouvons en trouver un peut-être un peu plus bas ici. Voici un bon endroit où vous pouvez voir que la paroi abdominale postérieure a ce genre d’ondes. D’accord, c’est une suggestion subtile qu’il y a un maillage restromusculaire ici. C’est un peu plus facile à voir ici parce qu’il y a de la graisse prépéritonéale entre la vessie et la paroi abdominale qui vous indique en quelque sorte que c’est ce qui se passe ici. Sa hernie est située ici. Elle a subi une laparotomie sur la ligne médiane pour gérer une occlusion intestinale. Elle a donc une hernie récurrente ici, sur la ligne médiane, là où le treillis et la paroi abdominale ont été coupés. Le treillis a été fracturé puis suturé à nouveau. Mais voici l’écart. Notre équipe de radiologie l’a mesurée à environ 3,6 centimètres. C’est assez proche de la précision. Ils peuvent être légèrement décalés par rapport aux dimensions exactes. Il contient une anse d’intestin grêle non obstructif, mais cette zone sur plusieurs scanners précédents a été la source d’occlusions intestinales partielles. Et cette boucle ici a aussi un peu de fécalisation. C’est donc de là que viennent ses symptômes. C’est là qu’elle a mal dans un renflement et qu’elle a eu des symptômes d’obstruction partielle. Nous allons donc nous attaquer à cela aujourd’hui. Le reste de la paroi abdominale est en grande partie intact sans aucun problème ou constatation évident. Je vais brièvement souligner que si vous venez ici, elle a une suggestion subtile ici même d’une hernie fémorale contenant de la graisse ici. Cela a été stable sur plusieurs scans au cours des cinq dernières années. Cela n’a pas changé. Elle n’a aucun symptôme, et nous ne prévoyons pas du tout d’y remédier aujourd’hui. Nous allons donc nous attaquer à cette hernie. Nous libérerons l’intestin qui est coincé, nous refermerons le fascia. Nous allons faire une petite poche sous-cutanée des deux côtés et faire un onlay de maille dans cette zone.

CHAPITRE 2

J’ai donc compté trois centimètres en dessous de l’umbo, comme à peu près là où cette chose commence. Peut-être qu’il y a quelque chose. Nous allons essayer de nous frayer un chemin. Sam va prendre un couteau. Choisissez un camp, n’importe lequel. De toute façon, tout cela va avec nous. Incision. Vous avez une bonne hauteur de lit ? C’est génial, oui. Je vais prendre deux pick-ups. Donc, ce patient a déjà eu, c’est bien, a déjà eu une réparation de hernie. Quand je l’ai rencontrée, elle avait déjà fait l’objet d’une réparation ouverte, d’une réparation de genoux et d’une réparation de robot. Nous lui avons donc fait une opération ouverte d’une hernie rétromusculaire. Je prends un Ray-Tec ou un tour. Et la réparation a été super. Malheureusement, elle a développé une occlusion intestinale et, sur la tomodensitométrie de cette occlusion intestinale, on craignait qu’elle ait une hernie interne parce qu’il y avait une petite torsion dans l’intestin sur les images. Et donc, ils ont estimé qu’il fallait que cela aille dans la salle d’opération. Ils ne pensaient pas que le gérer de manière conservatrice était la bonne réponse, ce qui est probablement correct. C’est difficile, ce serait difficile de s’asseoir sur ce scanner et de ne pas faire d’opération. Malheureusement, ils l’ont ouvert et elle a ensuite développé une hernie récurrente. Ils ont fait toutes les manœuvres correctes. Ils sont passés à travers le maillage de la ligne médiane, c’est ce que vous auriez dû faire. Et ils ont fini par refermer le maillage au maillage avec Prolene. Donc, tout allait bien. Détendez-vous une seconde. Mettons votre doigt et voyons ce que nous pouvons ressentir ici. Je pense que c’est le sac herniaire juste en dessous de vous. Je pense que ce sera le sac juste là. Vous avez des cacahuètes disponibles, bon. Je vais prendre un DeBakey. Sam prendra également un DeBakey. Malheureusement, la partie inférieure de celui-ci s’est effondrée. Et donc, elle a une hernie récurrente ici. Et donc, nous devons y remédier. Et étant donné qu’elle a déjà un treillis en position rétromusculaire, refaire une réparation rétromusculaire, ce que nous faisons parfois, est une mauvaise idée chez elle. Elle est plus âgée, elle a des symptômes minimes à cause de cela, et ce sont des symptômes locaux. Elle n’a pas de hernie pendant la majeure partie de celle-ci. C’est vraiment une zone focale qui est herniée. Et elle est, comme nous l’avons mentionné, un Témoin de Jéhovah. Et donc je pense que le risque d’hémorragie, avec une réparation rétromusculaire refaite, est évidemment plus élevé qu’une première opération. Voilà le sac. C’est le péritoine juste là. C’est donc le sac herniaire qui arrive ici. Il s’agit d’une hernie péritonine sur la ligne médiane. Vous voulez peut-être que nous pouvons l’ouvrir. Saisissons, saisissons là-bas. Je vais reprendre ici. Il suffit de le pincer, de s’assurer que nous le ressentons. Je me sens bien. C’est un vrai sac épais. Avez-vous un Allis ? Nous prendrons un Allis. C’est sur quelque chose, Sam va prendre un autre Allis. D’accord, continuons à nous frayer un chemin à travers cela alors. Où devrions-nous entrer dans le vif du sujet ? D’accord. Il y a de l’intestin là-dedans maintenant. Vous avez un autre Allis ? Ainsi, la première étape de toute opération de hernie consiste à pénétrer dans la cavité abdominale en toute sécurité. Et nous avons choisi, choisi, choisi ? Choisi ? Élu. Nous avons choisi d’ouvrir, de nous détendre une seconde. D’accord, je peux sentir qu’il y a le bord du fascia là-bas. Il y a le bord inférieur du fascia là-bas. Donc, nous devons descendre un peu de toute façon, alors allons... En fait, je pense que tout va bien se passer. Je pense que nous pouvons probablement trouver notre chemin ici. Nous avons choisi d’ouvrir directement au-dessus de la hernie, ce qui n’est pas toujours la meilleure idée, mais nous savons aussi qu’au-dessus et en dessous, elle, A) n’a pas de hernie, B) elle a un grillage, et nous savons aussi C) que cette dame fait beaucoup d’adhérences. Notre objectif est donc d’entrer dans un endroit où nous pouvons en quelque sorte sentir le péritoine et en quelque sorte traverser le péritoine ici et dans le sac herniaire. C’est donc ce que nous essayons de faire ici en toute sécurité. Nous essayons d’entrer dans le sac de hernie ici en toute sécurité et de l’ouvrir. Mais comme beaucoup de gens, ce n’est pas toujours évident. Je vais prendre un DeBakey. Rien n’est étiqueté. Et elle n’a pas lu le manuel pour savoir comment tout cela devrait être reconstitué, alors... D’accord, il y a une petite fenêtre là-bas sur le monde intérieur. C’est ça à l’intérieur ? C’est assez proche de l’intérieur. Est-ce que c’est là que ça se passe ici ? Je ne pense pas que ce soit de l’intestin, Sam. Je pense que c’est juste un mur de sacs. Je ne pense pas que ce soit une boucle intestinale, n’est-ce pas ? Je ne pense pas. Je pense que c’est juste un sac. Je pense que tout cela n’est que du sac. J’ai cru voir une petite fenêtre à l’intérieur. Je pense que la plupart de ces choses vont être acceptables. Mais ce serait bien de voir le monde intérieur en premier. Avons-nous de la place si nous sommes passés par certaines de ces choses supérieures ? Le préambule ? Peut-être, laissez tomber ces deux-là. Laissez-les pendre, attrapez-le ici avec le DeBakey. Je pense que tout cela n’est que du fascia antérieur et du sac herniaire ici. Faisons donc notre chemin comme vous l’avez suggéré, c’est un truc sub-q. Je ne pense même pas que nous soyons encore dans le sac. Prenez-le couche par couche juste pour vous assurer que nous n’apportons pas quelque chose accidentellement. Oui. D’accord. Avez-vous un angle droit ? Bien. Cela ressemble au péritoine, le vrai péritoine juste là. Waouh. Je vais prendre un DeBakey. Travaillons sur cet avantage. Encore une fois, c’est probablement ce qui était autrefois un fascia antérieur à cet endroit. C’est probablement de l’étoffe postérieure. Vous avez une cacahuète ? Il y a un Prolene. D’accord, je pense que tout cela peut être vécu. Tout cela va être sub-q, donc j’étendrais votre incision au sub-q jusqu’à, ou à la peau à peu près. Passez en revue tout ce genre de choses là-bas. Oui. Oui, d’accord. Je prendrai un autre Allis si vous en avez un ? Saisissons cet avantage là-bas. Boum, un autre Allis. Nous n’en avons que quatre. Oui. Arachide. D’accord, il y a un point de prolène de quelqu’un qui est ici avant nous. Je suppose que nous pouvons nous frayer un chemin vers le bas maintenant. Faisons la même manœuvre en dessous. Angle droit. Je pense qu’il y a comme un petit septum ici, Sam. Essayons et - je pense que le septum n’est rien. Passons en revue ce genre de choses ici. Une bande d’un fascia allongé là-bas. Je vais prendre une cacahuète. Il y a un gros sac herniaire qui s’étend en fait dans cette direction d’une manière ou d’une autre. Ici, il y a un sac herniaire ici. Cela ressemble au vrai péritoine juste là. Je vais prendre un angle droit. Donnez un Metz à Sam. Et s’en sortir. Oui, et puis je pense que nous pouvons étendre en toute sécurité ce maintenant un peu inférieur. Je dirais de descendre par là. Donc, sur le scan, ce renflement n’a pas l’air si gros, mais elle est également allongée complètement à plat et ne tousse pas. Vous pouvez voir où j’ai marqué le renflement quand elle a toussé, vous savez, à l’examen. Donc, le sac est, DeBakey, c’est un assez grand sac. Mais ce qui est bien, c’est que si le fascia est intact, cela nous permettra en quelque sorte de désacraliser tout cela. Angle droit. Et puis nous pourrons, nous aurons une petite poche sympa en dessous pour la maille d’onlay. C’est probablement là que le sac se détache de la graisse sub-q juste là. Arrêtons l’hémorragie, comme on dit dans le service de traumatologie. Voilà, descendez à travers tout ça. C’est juste un truc sub-q. Bien. Il brûlera là-bas. Bien. Oui, il y a l’arrière du sac juste là. Et puis, il s’agit d’un peu de péritoine. Et ce qui reste, ce sont des bandes fasciales juste là. C’est là-haut, juste là. Voilà, d’accord. D’accord, je vais prendre un babcock. Je pense que ça va, oui, je pense que nous pouvons trouver une fenêtre en toute sécurité maintenant. Donnez aussi un babcock à Sam. Et je vais prendre un angle droit. Nous allons simplement les tirer latéralement. Je prendrai aussi un DeBakey. Je les mettais simplement ensemble et je les laissais pendre sur le côté. Allons là où vous regardiez. Allons-y tout de suite. D’accord, oui. Levons cela. Je pense que c’est bien de faire attention à Metz. Bien, je pense que nous sommes ici, nous sommes ici aussi. Et voilà. Mais vous pouvez vous en sortir. C’est un non-sens parce qu’il semble que nous ayons trouvé le vrai péritoine ici et que nous le parcourons maintenant. Maintenant, nous sommes intra-abdominaux, d’accord ? Nous avons donc franchi la première étape de l’opération, entrer en toute sécurité. Félicitations.

CHAPITRE 3

Au cours des 30 dernières minutes, nous sommes entrés en toute sécurité. La deuxième étape consiste en quelque sorte à ouvrir la ligne médiane et à s’assurer que tous les éléments de la ligne médiane qui doivent être abaissés sont en bas. Alors reconnaissons nos affaires ici, c’est à la limite du sac là-bas. D’accord, donc Prolene est en fait sur la paroi abdominale juste là. C’est le bord inférieur du défaut là-bas. Il faudra donc le débrider. C’est en fait gratuit. Pourrais-je avoir un Kocher maintenant ? Je vais mettre un Kocher sur ce que je pense être, je veux dire, il y a un bord de maille là-dedans quelque part. Et ce sera le droit ici. Il s’agit donc du droit de l’abdomen et d’une partie du treillis. Il y a un peu d’intestin coincé juste là, Sam. Et puis il y a quelques adhérences ici, puis le fascia se remet en place juste là. Pouvez-vous voir en toute sécurité où se trouve le bord du droit ? Oui, le bord du droit est juste là. Y a-t-il de la place pour obtenir ? Vous avez un écarteur ? Y a-t-il de la place pour mettre un Kocher dessus en toute sécurité ? Voyons. Je pense. Oui, probablement juste là. Je trouverais un Kocher là-dessus tout de suite. C’est le maillage. Oui, juste là. D’accord, d’accord, alors maintenant nous avons deux Kocher en sécurité. Jetons un coup d’œil et voyons ce qui est bloqué ici. D’accord, donc tout cela est du péritoine, donc c’est bien. Il y a certainement une boucle d’intestin plâtrée juste là. Très fortement coincé avec quelques adhérences intra-boucle en fait. Je peux voir quelques groupes et nous allons probablement envisager de les retirer. Vous êtes en fait libre à peu près là-bas. C’est vraiment sympa. C’est comme ça que ça se passe. Il y a un groupe juste ici. Passons donc au bord supérieur. Vous le tenez là. Je vais garder ça ici. Puis-je avoir un... Donnez à Sam le Bovie. Ce n’est que du péritoine, Sam. Le point marque l’endroit où commence la paroi abdominale. Donc oui, à partir de là. Ce n’est que du péritoine. Pouvons-nous avoir un petit écarteur maintenant ? Et je vais prendre un DeBakey s’il vous plaît. Pouvez-vous saisir celui-ci ici pour nous ? Celui-là, oui. Sam, change de main là-bas. Enrouleur plus petit. D’accord, puis-je avoir un DeBakey ? Eh bien, si la question est, ce patient aime-t-il former des adhérences ? La réponse est qu’elle le fait. Il y a tout un bord de choses là-bas. Ça monte là-haut, ça monte là-haut. Nous devons donc le descendre pour pouvoir scier jusqu’au bord supérieur. Nous n’avons pas besoin d’aller beaucoup ici car c’est la plupart du temps gratuit. Coupez l’arachide. C’est un grand voile de péritoine ici. Encore une fois, si je peux le descendre et qu’il n’y a pas d’intestin en haut, nous allons être d’accord pour ensuite arriver à ce coin. Tout cela se résume. Tout cela se résume. D’accord, alors voici cette bande de péritoine ici et y a-t-il un autre bord ici ? Oui, je peux voir l’autre côté de la médaille. Cela se connecte à cet intestin qui est coincé et il y a une boucle d’intestin grêle coincé juste là. C’est donc un peu comme une interboucle, une sorte d’adhésion ici. Je vais juste travailler dans ce coin ici. Arachide. Oui, elle forme des adhérences. C’est en partie la raison pour laquelle, lorsque nous pratiquons nos opérations complexes pour les hernies, vous nous avez vus faire ce cas plus tôt, nous avons caché le grillage dans la paroi abdominale, n’est-ce pas ? Nous ne voulons pas que le treillis soit exposé à la cavité abdominale, car lorsqu’il s’agit d’un treillis enduit d’un antiadhésif, les gens ont tendance à y adhérer, n’est-ce pas ? Et notre objectif est d’éviter cela. Donc, chez ce patient, nous avons fait tout notre possible pour faire une grande poche derrière les muscles, afin que nous n’ayons pas autant d’adhérences, d’accord ? Donc, je veux dire, il y a des adhérences tout le long, Sam. Une partie de ce que je lui ai dit, c’est que je le ferais aussi. Vous pouvez réellement sentir, vous pouvez sentir la fermeture intacte de la ligne médiane juste là. Mettez vos doigts dedans, vous pouvez sentir leur Prolène, leur Prolene qui court là-bas. Vous savez, une partie de la raison pour laquelle je suis... L’une des choses que je fais quand je cherche est de me demander si je devais revenir et faire une opération intra-abdominale sur elle, y a-t-il un endroit sûr pour entrer ? Vous savez, pourrions-nous comme, est-ce que tout le côté gauche est libre ou est-ce que tout le côté droit est libre ? Je veux dire, elle a des adhérences. Je veux dire, cet espace rétrodroit ici et tout le chemin semble être libre, mais en haut, je ne peux pas vraiment le dire. Parfois, je colle un laparoscope et je fais juste un peu de laparoscopie, je me lève et je mets l’endoscope et je jette un coup d’œil autour de moi. Encore une fois, cela ne va pas changer ce que nous faisons aujourd’hui. Je vais vous le prendre, mais pour ce qui est de la prochaine étape, si elle se reproduit, ce n’est pas grave. Voici les bords du droit ici et ici. Ceux-ci se chevauchent facilement, ce sera donc une fermeture assez sans tension. Mais ma seule préoccupation ou ma grande préoccupation en ce moment, c’est qu’il y a une boucle intestinale ici, d’accord ? Et nous savons qu’elle a eu des obstructions dans ce voisinage accidenté et nous devons donc nous assurer que nous ne la laissons pas avec une source d’obstruction ici, d’accord ? Alors allons-y. Et voyons si nous ne pouvons pas changer. Je vais déplacer celui-ci un peu. Ceux-ci sont juste sur le sac, ceux-ci peuvent éventuellement se détacher. Allons-y ici et ici. Et cela va nous montrer cette boucle d’intestin qui est coincée juste là. Je vais prendre un DeBakey s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Et puis-je avoir des ciseaux Metzenbaum s’il vous plaît. D’accord, il y a donc un non-sens ici et nous allons chercher un petit avion dans le non-sens. Je vais essayer de trouver un plan entre l’intestin et la paroi abdominale postérieure ici. Je pense qu’étant donné ses symptômes obstructifs et la pensée que ce n’est que la hernie parce que c’est là que se trouve l’obstruction, nous n’avons pas besoin de devenir fous. Mais je ne pense pas non plus que nous puissions laisser les adhérences directement au voisinage de la hernie. Non seulement pour faire la fermeture en toute sécurité, mais aussi parce que si nous la laissons avec le même problème, elle va avoir une obstruction récurrente et ce ne serait pas amusant. Alors détendez-vous un peu sur ceux-ci à cause de la façon dont elle est serrée et de la taille de la hernie lorsque vous tirez vers le haut, voyez-vous, cela peut en fait être le problème ici, Sam. C’est peut-être en fait cette adhérence qui est son principal problème. Vous savez, ce n’est peut-être pas la vraie hernie qui est le problème. Peut-être que c’est juste cette adhérence serrée ici qui cause le problème. Vous avez une cacahuète ? D’accord, alors il y a aussi cette bande de quelque chose ici. Qui êtes-vous ? Vous êtes quelque chose. Et puis voici une autre adhésion ici qui va ailleurs. Ouais, on dirait que c’est presque un trou. Eh bien, ce sont des épiploicae. C’est le côlon, n’est-ce pas ? Il s’agit du gros intestin. Voici une épiploïque du côlon. Il y a une taenia juste là. Donc, d’une manière ou d’une autre, nous avons une petite adhérence ici, mais est-ce entre le côlon et le côlon ? Y a-t-il un trou là-bas ? En quelque sorte, il y a un tout petit trou là-bas. C’est entre le côlon et le côlon. Et c’est une épiploïque, je pense. Non, c’est le mésentère de l’intestin grêle de votre côté. Donc, cet intestin grêle qui était collé à la paroi abdominale. Je suppose que je peux revenir à essayer de l’enlever de la paroi abdominale pour commencer. C’est donc un non-sens ici. C’est le maillage là-bas. C’est ce qui est bloqué en ce moment. Je vais reprendre ce Metz s’il vous plaît. Il y a donc l’intestin là-bas, il y a le bord libre là-bas. Pourrais-je avoir à nouveau cette cacahuète ? Je pense que l’arrière est juste beaucoup moins densément adhérent. C’est vraiment juste plâtré à un endroit. Et il est possible qu’en s’ouvrant, ils aient exposé un peu de maille et même s’ils l’ont recousu, il se peut qu’il soit un peu densément collé à cela. C’est clairement cet endroit juste là. Je vais dans la paroi abdominale ici exprès pour enlever cette adhérence, quelle qu’elle soit. Si j’emporte un peu de péritoine avec nous, ce n’est pas grave. Si je laisse un peu de l’intestin vers le haut, ce n’est pas bueno. Ça a l’air bien, ça ne me préoccupe pas. Nous allons reprendre cette cacahuète. Je les baisserais juste un peu maintenant. Oui, voilà. Oui. Allez, intestin. Alors, en avons-nous assez pour coudre le fascia ? Oui. Je veux dire, notre premier objectif d’avoir suffisamment de fascia libre pour coudre a été atteint ici. D’accord, la question est, combien de temps avons-nous besoin ou voulons-nous faire de plus ? C’est preper- C’est de la graisse de la paroi abdominale ici et de la graisse du côlon. Alors, prenons cet avion juste là, Sam. Vous avez ces gars-là ici. Oui, tenez ça s’il vous plaît. Attrapez ça là, oui. Ceci, attendez ceci s’il vous plaît. Oui. Saisissez ici. Oui. Il devrait y avoir un petit avion là-haut, Sam. Je vais prendre un angle droit. Il y a le vrai péritoine juste là. Et puis, oui, ce n’est pas grave. Très bien, oui. D’accord. Encore une fois, nous devons être capables de sentir où se trouve le bord inférieur du défaut ? Détendez-vous là-dessus pendant une seconde. Je pense que le bord inférieur du défaut est en fait un peu plus bas, Sam. Je pense que c’est... Oui, nous devons en quelque sorte réduire cela, je pense. Oui, je pense que nous avons besoin d’un peu plus d’espace là-bas, oui. Prends ça. Prenez une cacahuète. Coupez les choses claires, Tom. C’est de l’intestin grêle là-dedans. Il y a de l’intestin là-dedans maintenant. Oui, il y a votre avantage. Je peux voir à travers de mon côté. Et voilà, sympa. Oui. Bon. Oui, permettez-moi de balayer. D’accord. Ne lâchez pas. Votre phare ne regarde pas où vous êtes, juste pour info. Angle droit. Restez à l’affût de cela. D’accord, alors... C’est le bord du muscle là-bas. C’est du muscle utilisable ici. Nous en sommes donc maintenant à des choses que nous pouvons coudre pour réparer une hernie. D’accord, je vais prendre un autre DeBakey. Arachide. Oui, faisons-le. Je me dis, oui, on va le faire comme ça. Je vais prendre ça. C’est la même boucle de l’intestin grêle sur laquelle je travaillais plus tôt. Oui, il y a votre avion juste là. Oui. Ai-je utilisé un filet épais en elle ? Je pensais que vous veniez d’utiliser le 30. Je pensais avoir utilisé une maille souple de 30 par 30. Mais cela ressemble à un maillage épais. Il s’agit en fait d’un morceau de... Ce n’est pas mon maillage. Voyez-vous cela ? Vous... C’est le maillage que nous avons laissé en place. oui. Donc, ce maillage, on a l’impression d’un maillage lourd. D’accord. Et c’est en fait, si vous regardez, c’est un treillis laparoscopique, n’est-ce pas ? Donc, toutes ces adhérences sont sur un morceau de maille laparoscopique. Ils ne sont même pas à mon morceau de filet. Il y a le bord de ce grillage juste là. Oui, il y a un morceau de maille là-bas. Oui, c’est un lap mesh. Il s’agit d’un écusson Ventralex. C’est le bord médian de la tache juste là. C’est donc à cela qu’il s’en tient. D’accord, nous sommes ici. C’est clairement à l’endroit de la partie de la paroi abdominale qui est reconstituée. Encore une fois, nous devons simplement nous assurer que nous avons suffisamment de place ici pour obtenir notre réparation sur le bord inférieur. Descendons maintenant en bas. Allons-y sur la paroi abdominale et enlevons celui-ci ici. Et Ceci, je vais vous demander d’aller quelque part comme, je pense que c’est bien de le saisir ici, n’est-ce pas ? Voyons ce que c’est. Assurez-vous que ce n’est pas quelque chose de mauvais que nous saisissons. Je pense que ce n’est pas grave. Saisissons-nous ici pour l’instant juste pour la sécurité. En fait, je vais vous émouvoir un peu plus ici. Allons-y et puis-je l’attraper ? D’accord. Ouais, on dirait que... Ce n’est pas grave, c’est sûr. Ouais, il suffit d’y aller et d’y aller avec ça. D’accord, je vais prendre un DeBakey. Pas un DeBakey, je vais prendre une cacahuète. Sam a le Metz. C’est comme un avion ici ? oui. Encore une fois, il semble qu’il y ait des épiploïques du côlon ici et il y a probablement, évidemment de la graisse prépéritonéale. Nous sommes assez bas pour que le rabat de la vessie va... Juste là. Oui. Il y a de l’intestin juste là. Il y a un avion juste là, oui. Et voilà. C’est probablement la vessie - vous savez, la graisse prépéritonéale dans l’espace de Retzius sur laquelle vous travaillez ci-dessus. Oui, ce qui signifie que c’est le bon avion ici. Oui. Encore une fois, nos objectifs ici sont modestes, d’accord ? Nous avons besoin d’une zone d’atterrissage sûre pour notre maillage. Nous voulons ramener tout l’intestin dans la cavité abdominale si nous le pouvons. Tu vois cet avion là-bas, Sam ? Et voilà. Oui, tout va bien. Bon. Revenons ici. Attendez, je vais... Donc, en fait, tout est libre là-bas maintenant jusqu’au bassin. C’est des choses qui étaient clairement en train de faire des hernies quand elle les herniait à travers. Je vais prendre un angle droit. Le bord de l’intestin est juste là. C’est donc ce qu’il faut faire. Oui, allez-y, emmenez ça là-bas. Cette boucle est coincée tout le long du chemin vers le haut et vers le bas. D’accord, assurons-nous donc de le libérer complètement de l’endroit où nous pensons qu’il est collé à la paroi abdominale. Maintenant, nous cuisinons. D’accord, il va donc y avoir un avion ici entre quelque chose et quelque chose. Je commencerais par ce bord juste là. Voyons si nous ne pouvons pas le libérer ici. Je ne sais pas si c’est de la graisse prépéritonéale ou de la graisse épiploïque, Sam, mais faites semblant que c’est quelque chose d’important. Au fur et à mesure que nous nous en sortons. Oui. Bon. D’accord. Et puis voici cette boucle maintenant, qui peut être libérée un peu plus. Oui. Nous allons commencer à rencontrer de plus en plus d’adhérences. D’accord, et donc si nous pensons que cette boucle est descendue et hors de la paroi abdominale, ce qui est le cas en toute sécurité, la question est de savoir combien de temps nous devons encore descendre. Parce qu’elle a une tonne d’adhérences, n’est-ce pas ? Et donc, lyser toutes ces adhésions ne va pas nécessairement nous aider. C’est cette partie de l’intestin que j’ai laissée là-dedans. Cette boucle est définitivement loin dans le coin là-bas. Je ne suis pas sûr que le fait d’en prendre beaucoup plus, Sam, sera vraiment utile pour qui que ce soit. Je suis prêt à travailler sur... Je vais prendre les ciseaux. Je suis prêt à travailler sur ce coin ici très brièvement pour voir si je peux retirer le dernier de cette boucle du treillis laparoscopique, d’accord ? D’accord, c’est maintenant en bas et hors de ce maillage. Encore une fois, il y a encore plus d’adhérences en haut, mais ce bord est maintenant complètement libre. Donc, tout ce qui nous préoccupait là-bas ne devrait plus l’être maintenant. Mais elle est, je veux dire, écoutez, peu importe ce que nous faisons, cette dame va avoir un risque de former une autre occlusion intestinale à base d’adhésif et il n’y a vraiment pas grand-chose que nous puissions faire à ce sujet à ce stade, d’accord ? Accepteriez-vous Seprafilm ? Ouais, je ne pense pas que ça va aider, mais je veux dire, bien sûr. Je veux dire, une partie du problème est que ces adhérences sont des endroits où il y a un péritoine normal, vous savez, et ils ont fait une entérolyse complète la dernière fois et la voici. Donc, vous savez, je vais dire non, mais nous pourrions certainement l’envisager. C’est un bon point de discussion. Assurez-vous simplement que ce maillage n’est pas retourné ou tourné. Non, ce maillage est assez plat. D’accord, d’accord. J’ai un coussin de genoux mouillé dans un carré. Merci. Ça va être trop gros. Vous voulez un Ray-Tec ? Oui, Ray-Tec arrive. D’accord, d’accord.

CHAPITRE 5

Maintenant, nous devons débrider la paroi abdominale ici et définir ce qui est un tissu utilisable et ce qui ne l’est pas. Très bien, alors faisons-le maintenant. Amenez-y votre Bovie, Sam. Allons-y. Il s’agit clairement d’un grand sac de hernie ici même. Alors... Puis-je obtenir un Bonneys s’il vous plaît. Je me contentais de bourdonner à travers tout ça. Il suffit de descendre au bord d’un fascia quelque part. Donc, tout le sac herniaire, nous allons essayer de l’enlever. Premièrement, il va juste former du sérome. C’est un tas d’espaces morts dont nous ne voulons pas. Deuxièmement, nous devons... Nous devons trouver une paroi abdominale utilisable où il y a des fascias, des muscles et des mailles. Donc ça va être quelque part comme là-bas. Vous avez une cacahuète pour moi ? En fait, je vais plutôt prendre un angle droit. Ouais, je le ferais, Sam, c’est une manœuvre correcte. D’accord, c’est tout le sac maintenant. Et essayons d’éplucher le sac alors. J’ai compris. Merci. Je peux changer la tension et la direction un peu plus facilement si je le maintiens. C’est le droit juste là. Alors allons-y. D’accord, d’accord. Donc, une grande partie de ce que nous voyions n’était qu’un fascia antérieur soufflé, on dirait. S’agit-il d’un fascia antérieur ? Est-ce bien cela ? Par exemple, a-t-elle soulevé et enlevé le fascia antérieur ? Vous voyez ce que je veux dire ? Débarrassons-nous de tout ça et mettons-nous à l’écart pour l’instant, les gars. Vous obtiendrez ici un échantillon appelé débridement de la paroi abdominale pour une évaluation macroscopique uniquement. Oui, d’accord. Fais-le. Cela vous intéresse-t-il ? Probablement. D’accord. Allons-y ici. Je crois voir... J’ai cru voir... Vous voyez un fascia là-bas ? Antérieur ici peut-être. Oui, alors saisissez-le. C’est l’étoffe. D’accord, s’il y a un fascia antérieur, alors prenez-le à votre façon. Et voyez-vous, il y a toujours ce truc ici. Passons de l’autre côté. Il y a juste moins de sac là-bas. Et voyons ce que nous pouvons définir ici. C’est donc clairement le maillage, n’est-ce pas ? C’est un maillage ici et ce maillage est rétromusculaire, d’accord ? Il doit donc y avoir une autre couche de choses ici qui doit venir avec nous. Je pense donc que tout cela doit rester de notre côté de la dissection. Donnez-moi un petit buzz buzz juste là-dedans. Il suffit de l’emmener là-bas. Nous découvrirons la peau dans une minute. D’accord, d’accord, donc c’est un truc antérieur. C’est le fascia antérieur juste là. Vous pouvez en fait voir le fascia antérieur. DeBakey, s’il vous plaît. Bourdonner. Dites-leur que nous aurons terminé dans environ 30 minutes. D’accord. D’accord, c’est donc un utilisable - c’est un bon fascia ici. C’est la poche sub-q que nous allons relancer. Allons dans cette direction maintenant. Encore une fois, voici le fascia antérieur ici. Je vais saisir ici et je vais reprendre ici. C’est donc le treillis et le fascia maintenant. Il y a donc tout le bord antérieur sur lequel nous allons travailler. D’accord? Allons-y - oui, prenons ceci ici à ici. Allez-y. D’accord. Tenez ceci ici. C’était le fascia ici, Sam. C’est le fascia antérieur. On dirait qu’ils ont fermé le grillage et peut-être pas la couche de fascia antérieure. Bien. Il s’agit donc d’un fascia antérieur ici. C’est un treillis péritonéalisé. Il s’agit donc en fait d’un fascia antérieur ici. Enlevons ça. C’est tout simplement absurde ici. Pick-up d’une sorte ou d’une autre. D’accord, il y a plus de choses là-bas. D’accord, c’est donc un bord défini. C’est une paroi abdominale intacte là-bas. Nous allons y aller pour notre onlay. Il y a un grand espace d’onlay là-bas. Pocket allant dans cette direction. Continuons autour de la poche du coin ici. Nous avons besoin d’un petit rétracteur maintenant. Alors, tournons ce coin. C’est se rétracter dans le sous-q. Oui. Trouvons donc ce que nous pensons être le fascia antérieur. C’est donc le maillage qui est ici. C’est un non-sens. C’est le fascia antérieur à l’arrière, donc nous obtenons un lift. Je vais prendre un babcock s’il vous plaît et je vais prendre un angle droit. Je pense donc que nous allons être tous ici. Oui, probablement. Je pense que vous regardez les bonnes choses. Bon. D’accord, c’est tout l’espace sub-q maintenant. C’est juste un vieux sac de hernie et une cicatrice de quelqu’un qui était ici auparavant. Donc c’est très bien. Nous savons où cela se trouve maintenant. D’accord, tout cela disparaîtra quand nous aurons terminé. Venons-en au coin de la rue pour l’instant. Continuons par ici. Alors j’ai commencé à aller dans cette direction. Et encore une fois, saisissons-le. Ceci, je pense, c’est un truc postérieur. C’est probablement un peu de muscle et c’est probablement le truc antérieur ici. Je vais les remettre ensemble. Voilà donc votre couche juste là. Je vais prendre un angle droit s’il vous plaît. Oui. Il suffit de passer à travers ces choses jusqu’à là-bas. Il y a de la graisse sub-q, c’est ce que nous voulons voir. Bien. Il y a le vrai fascia antérieur juste là-bas. D’accord, les bons trucs sains. Maintenant, dans cette zone où nous travaillons, il va y avoir des vaisseaux sanguins. Sam, et tout cela s’élève. Je ne pense pas que tout cela soit utile. Couper les courants, d’accord, il suffit de passer. Il va y avoir des vaisseaux sanguins qui traversent le muscle droit et remontent vers la paroi abdominale antérieure. D’accord, et ce sont des vaisseaux sanguins perforants qui proviennent de l’épigastrique profond. Et se frayent un chemin à travers le muscle droit jusqu’à la peau. C’est bien au-dessus de la réparation, n’est-ce pas ? Parce qu’on s’est arrêtés là-bas. Nous sommes arrêtés. Nous n’avons besoin de rien de tout cela. Nous devons juste trouver comment les connecter. Faisons-le pour l’instant. Et ils sont appelés vaisseaux perforateurs périombilicaux et ils alimentent la peau en sang au milieu de l’abdomen. Notre Ray-Tec ne fait plus ce que les Ray-Tec sont censés faire, c’est-à-dire garder l’intestin à l’écart. D’accord, continuons dans cette direction, donc il y a le fascia. Il y a le fascia.

CHAPITRE 6

D’accord, nous avons maintenant de bons avantages. Je dis que nous passerons les prochaines minutes ici pour faire nos poches. D’accord, donc nous voulons, combien de chevauchement voulons-nous ? Je vais prendre un angle droit. C’est quatre ou cinq centimètres. J’irais pour cinq, d’accord ? Et donc nous allons finir par sacrifier certaines des perforantes périumbilicales. Comme si cette chose allait devoir disparaître. S’ils sont vraiment gros, et ils peuvent être gros chez certaines personnes. Pouvez-vous tenir ce gars ici pour moi ? Juste une sorte de traction juste là. S’ils sont vraiment gros chez certaines personnes, vous voulez soit les couper, soit, vous savez, utiliser un appareil à énergie avancé. Encore une fois, c’est une dame que nous ne voulons pas saigner par la suite. Évidemment, nous ne voulons pas que quelqu’un saigne. Mais elle aurait un risque un peu plus élevé de problèmes si elle avait des saignements. L’autre problème, c’est que nous soulevons des lambeaux cutanés et que nous prenons donc l’approvisionnement en sang du centre de l’abdomen. Alors, d’où sa peau va-t-elle puiser son approvisionnement en sang si nous le prenons ? Le savez-vous, Ceci ? Y a-t-il... Je veux dire, vous pourriez facilement dire ailleurs. Ailleurs. Ailleurs! Ailleurs. La réponse est oui, ailleurs. L’apport sanguin provient... Les iliaques ? Eh bien, un peu. La plupart d’entre eux proviennent des vaisseaux latéraux, des vaisseaux, ce sont essentiellement des vaisseaux lombaires. Ils sont en fait dans la partie supérieure de l’abdomen, ce sont des vaisseaux intercostaux. Oh, et ils ont comme de l’approvisionnement en sang qui coule ici. Eh bien, ces récipients s’enroulent tous autour de l’arrière et se retournent vers l’avant. Et c’est donc de là que vient l’approvisionnement en sang à ce niveau. D’accord, donc, Sam, c’est le fascia antérieur juste là. Nous devons juste aller d’ici à ici à travers... Vous savez, nous ne sommes pas descendus jusqu’à la dernière cicatrice, donc il ne va y avoir que des cicatrices sub-q ici. Là-bas. Oui, allez-y. Bien. Très bien, allons-y maintenant. Prenons ceci, nous récupérons cette graisse. Ne le faites pas, allons-y avec un écarteur plus grand. Et vous n’avez pas besoin de tirer trop fort. Nous voulons juste y aller. Oui, juste là. Nous voulons juste en quelque sorte, nous devons obtenir le gras. Je vais prendre un DeBakey, nous devons lever et enlever la graisse. Nous voulons que la graisse remonte et enlève le fascia parce que nous voulons que le grillage repose contre le fascia, n’est-ce pas ? Nous essayons de renforcer la fermeture fasciale. Nous n’essayons pas de renforcer le gras. Et donc, nous voulons également une bonne croissance tissulaire entre le treillis et le fascia. Et pour ce faire, il faut que le treillis soit contre le fascia. Ce sont donc en quelque sorte les caractéristiques et le plan de ce que nous sommes sur le point de faire. Assurez-vous simplement qu’il y a un fascia en dessous. Je ne veux pas couper quoi que ce soit qui pourrait être... Je pense qu’il y a un fascia là-bas. Donnez-moi un peu de fenêtre ici, Sam. Allez-y pendant une minute. D’accord, et il y a un fascia utilisable derrière nous, d’accord. C’est tout le fascia natif de la paroi abdominale antérieure là-bas. Oui, il y a un fascia là-bas. Il ne s’agit donc que de vaisseaux sanguins étirés et d’un peu de cicatrices, je pense, alors allez-y. Oui, il y a un fascia là-bas. Tout cela n’a donc aucun sens. Il va falloir que ça augmente. Et encore une fois, l’objectif est d’obtenir cinq centimètres dans toutes les directions. En haut, en bas, à gauche, à droite, avec l’endroit où nous travaillons. Très bien, prenez-le dans votre autre main pour que Sam puisse obtenir un DeBakey. Soulevez cette graisse là-haut. Oui. Oui, et si vous voyez des récipients, vous pouvez les brûler au fur et à mesure, d’accord ? Brûlez-le un peu. Bien, d’accord. Oui, c’est l’endroit qu’on a déjà, oui, c’est sympa, oui. C’est l’endroit où nous avons déjà commencé à voir le bord du rabat se former, donc c’est génial. Bon. D’accord, encore une fois, vous avez une petite règle là pour nous. Nous prendrons la règle. Regardons simplement les 50 % les moins performants. Nous avons donc cinq centimètres de chevauchement là-bas, oui. Cinq, c’est sûr. Descendons dans cette poche d’angle. Où se trouve le bord du fascia ? En fait, à peu près là-bas. D’accord, c’est juste un peu plus marqué ici à cause de la ligne médiane. Prenons donc quelques centimètres de plus du sous-q. Il va juste être plus cicatrisé à cause de l’ancienne incision de laparotomie. Assurez-vous que nous n’emportons pas de fascia antérieur avec nous. Je pense que nous allons bien. Ce n’est que des cicatrices. Elle a formé des cicatrices aux mauvais endroits. Vous avez une règle ? Ça devrait aller. Continue à venir à ce coin de rue, Sam. Suivez-le à votre façon. Je vais prendre cela à ma façon. Oui. Ouais, on va chercher ces gars-là, oui. Vous voulez l’obtenir ici au bord du fascia. Je vais vous prendre ce type. Oui. Oui, c’est très bien. Nous sommes jusqu’à là-bas. Alors donnez à nouveau à Sam la règle. Assurez-vous simplement. Vérifiez cette petite poche d’angle là-bas. C’est là où nous en sommes. Cela ne fait qu’environ quatre de plus. Mettons ces groupes là-bas. Je vais prendre un angle droit. Nous faisons donc simplement une poche sous le tissu sub-q entre le tissu sub-q et la graisse de la paroi abdominale. Et c’est un peu plus cicatrisé ici dans le bas-ventre où elle a déjà subi une incision de laparotomie médiane. Parfois, vous descendez dans une zone qui a peut-être été soulevée par une césarienne et vous ne l’êtes pas, vous savez, ce n’est pas aussi facile de voir cette cicatrice. Oui. D’accord, d’accord. Ça a l’air correct. Je dois juste penser à la façon dont ça va se remettre en place lorsque vous tirez sur les choses. Donc, cela doit probablement disparaître aussi, je le brûlerais, Sam. DeBakey. DeBakey à Sam. Oui, faites-le. D’accord, d’accord. D’accord, tout semble correct. Voyons l’écarteur. Heureux de ça. Oui. Oui, donc nous devons juste aller dans cette direction maintenant. Ce patient s’est demandé s’il y avait des Oscars pour les vidéos médicales. Je lui ai parlé de la Coupe du monde de chirurgie à la DDW. Les vidéos de la Coupe du monde d’endoscopie. Elle était ravie d’être potentiellement une... Tout cela n’a aucun sens. C’est rien. Je peux voir le fascia antérieur intact en dessous de nous. Et donc nous allons devoir le débrider de la paroi abdominale une fois que nous l’aurons en quelque sorte libéré à partir de là. Et puis nous sommes probablement, vous savez, son umbo sur le scan était à moins de trois centimètres de l’endroit où nous devrions être, donc nous allons devoir soulever l’umbo du mur. C’est juste effrayant. Nous sommes sur la ligne médiane, ce sont juste des cicatrices absurdes. D’accord, d’accord. Alors allez-y. Tiens ça juste là, Sam. Mon mauvais. C’est fini, ça viendra avec nous. Vous savez, ça n’a pas l’air trop terrible. Sur le carénage. Oui, nous sommes sous l’umbo, je pense. C’est peut-être la tige d’umbo que nous avons abattue à ce moment-là. Si c’est le cas, ce n’est pas grave. J’ai compris ça ici. Oui. Bien. D’accord. Connectons donc ce coin puis de cette façon, je vais juste changer de main ici. Je vais prendre une cacahuète. Il y a le fascia. Il y a le fascia. Nous devons donc nous en sortir tout de suite. Allons-y. Je ne sais pas comment faire au mieux parce qu’il y a un petit septum. Vous voyez ce petit septum juste ici ? C’est le septum probablement dû au fait que nous étions ici auparavant. Prenons deux écarteurs, deux petits écarteurs s’il vous plaît. Faisons-en un ici. Vous pouvez l’enlever, je pense que ce n’est pas grave. Allons-y et allons-y. Donc, CC, vous allez prendre celui-ci juste là. Oui, je vais prendre un angle droit. C’est le dernier corner que nous devons obtenir. D’accord, nous avons besoin, c’est le fascia antérieur là-bas. Nous avons besoin que cet avion s’écrase. Et encore une fois, il ne s’agit en grande partie que de cicatrices de la ligne médiane de la laparotomie et de la fermeture précédentes. D’accord, maintenant l’astuce est évidemment de s’assurer qu’il n’y a pas de hernie ici parce que s’il y a une hernie, A) nous devons monter plus haut, B) c’est possible s’il y a quelque chose d’important dans la hernie, nous ne voulons pas blesser quoi que ce soit qui pourrait se frayer un chemin à travers. Donc, une partie de la raison pour laquelle avoir cet examen est utile est de dire, oui, il n’y a qu’une seule hernie qui est à la base de tout cela. D’accord, il y a donc le fascia de la ligne médiane juste là. Permettez-moi de prendre mon doigt ici. C’est tout intact sur la ligne médiane. D’accord, puis-je avoir la règle ? Nous avons beaucoup de couverture ici maintenant. Beaucoup se chevauchent dans la ligne médiane supérieure, et nous pouvons rentrer ce maillage là-haut en toute sécurité. D’accord, venons au coin de la rue. J’en ai certainement plus de cinq là-bas. Cinq, cinq, cinq, donc je pense que nous sommes bons. D’accord. D’accord, alors sortons notre Ray-Tec et fermons le carénage. Que voulez-vous utiliser pour le fermer ? Vous souhaitez utiliser une suture en maille ? Oui, nous le pouvons, nous le pouvons. Allons-y. Nous prendrons la suture en maille numéro un dans la boîte rouge si vous en avez une. Ray-Tec sort. La suture Mesh est-elle conservée dans le chariot à mailles ? Non, la suture en maille, je pensais qu’ils l’avaient ? Nous l’avons demandé plus tôt. La suture en maille est conservée dans la salle 17. D’accord. C’est dans une boîte rouge. Suture en maille numéro 1. Je vais aller le prendre. Désolé, j’ai dû manquer cela quand vous l’avez demandé. Avons-nous un dirigeant ? Pourriez-vous noter quelques chiffres pour nous ? Écrivez : « 4 x 4 M... Il doit y avoir trois et quatre, non ? Je veux dire, c’est à l’intérieur de trois, enfin, je suppose que j’ai mesuré trois à l’extérieur de l’umbo. Appelons-le donc M4 - 4x4, M4. Angle droit. Qu’en pensez-vous ? Nous l’avons trouvé. Je vais prendre un DeBakey. Voulez-vous lier cela ? Oui, voyez ce qui se passe lorsque vous en avez terminé. Vous avez un clip ? Moyenne ou grande taille ? Avez-vous un grand ? Nous allons prendre un grand clip. Non, il y en a eu un ce matin. J’ai confirmé. Je ne sais pas, c’est tout ce que j’ai. D’accord. Êtes-vous d’accord avec cela ? Oui, nous le prendrons, oui. D’accord. Oui. Ce n’est pas grave. D’accord, nous allons donc utiliser ce qu’on appelle la suture en maille, qui est à mi-chemin entre la maille et la suture. Il porte bien son nom, bien que pas très créatif. Courez de bas en haut. oui. Sûr. D’accord. Je vais prendre un autre Kocher. Nous prendrons également une photo à la fin de cela. Quand vous le donnez. Débridement de la paroi abdominale à des fins d’évaluation macroscopique seulement. D’accord, donne à Sam la suture en maille. Nous y emmènerons un Richardson de taille moyenne.

CHAPITRE 7

Accrochez-vous à ce gars-là. Oui. Pour une évaluation ? Évaluation brute seulement. Dégoûtant, d’accord. Ça a l’air bien. Merci. Attends, Sam. Puis-je avoir un DeBakey ? Vous pensez que nous ne comprenons pas ? Je ne sais pas, je n’aime pas ce genre de choses dedans. Je pense que c’est juste de la graisse prépéritonéale. Maintenez cela ici pendant une seconde. Puis-je avoir un DeBakey ? Il y a des deux-points là-bas. Oui, nous voulons juste le truc du fascia antérieur. Je pense que ce n’est pas grave, Sam. Passons par l’autre côté et attachons-le. Je veux juste regarder cela une fois de plus. Je veux juste m’assurer que ce n’est pas de l’intestin. Je ne pense pas, mais quelque chose à ce sujet me met mal à l’aise. D’accord. Arrêtons-le. Oui. Voyons. Déplaçons ce Kocher vers le bas. Mettez ce Kocher ici. Sortir ça ? Non, laissez-le là pour l’instant. Tenez ce gars juste ici. Je vais prendre un DeBakey maintenant s’il vous plaît. Comme nous pensions que c’était juste le pré, je vais aussi prendre un DeBakey. Donc, cela ressemble à... Oui, ce n’est pas grave. C’est le péritoine là-bas, je pense. Oui. Oui, allez-y. C’est le deux-points juste là. Pouvez-vous tenir ce gars ici ? Je prendrai un autre DeBakey ou un angle droit si vous en avez un. Vous pouvez - mais ne coupez pas la suture du maillage. Oui. Faites une pause d’une seconde. S’agit-il d’une annexe ? Qui êtes-vous ? Ce n’est que de la graisse prépéritonéale, Sam. C’est le ligament ombilical médian juste là. Le voyez-vous ? oui. Juste là. D’accord, je me contenterais de le dire. Nous veillerons à ce que cette petite chose ne saigne pas. Oui. Allez-y. Et puis votre morsure est bonne. Nous pouvons l’utiliser. Et puis quand la graisse est également sortie de la morsure pour que nous n’attrapions pas de graisse. D’accord. Assurez-vous que tout cela ne saigne pas. Oui, faites-le. D’accord. D’accord, d’accord. Rendez-vous à votre domicile. D’accord, continuons. Je vais reprendre un Bonneys. Je vais prendre un DeBakey. Nous pouvons éviter cela. Il y a encore un peu de gras coincé ici. Sam, va juste à l’intérieur. Il suffit d’entrer et de sortir. Vous n’avez pas besoin d’aller trop loin. Vous êtes à l’intérieur de la graisse maintenant. Oui, voilà, c’est bien. Allez-y. D’accord, super. Oui, d’accord, attachez-le. Faisons le tour d’ici. Oui, vous êtes bon. Nous utilisons donc ce truc de suture en maille lorsque nous craignons que le tissu ne s’échappe. Et cette dame a eu plusieurs réparations ici et a déjà du grillage ici. Nous utilisons donc un produit permanent qui va prendre quelques morsures du fascia. Il y a probablement un peu de muscle ici. Normalement, nous ne cousons pas sur le muscle, mais quand nous le faisons, nous ne voulons pas de choses qui vont se déchirer et il y aura probablement des morsures dans le filet. C’est pourquoi nous voulons que le matériel de suture permanent ici aide en quelque sorte à maintenir cette couche ensemble. D’accord, donc c’est bien, bien. Maintenant, nous sommes prêts à partir. Je vais déplacer celui-ci vers le haut. Vous allez suivre, vous allez attraper la queue de Sam juste là et la soulever en quelque sorte. Maintenant, vous allez suivre. D’accord. Je vais les déplacer presque jusqu’au sommet, Sam. D’accord, allez-y. Cette aiguille ne facilite malheureusement pas les petites piqûres. Nous utiliserions normalement une aiguille plus petite pour le faire, mais nos versions à petite aiguille sont évidemment en rupture de stock. Laissez-le aller, laissez-le aller, laissez-le aller. Oui, et Sam le tirera vers le haut et il le tirera vers le haut et il mettra la tension pour vous. D’accord. Bon. DeBakey. Obtenez un peu de ce truc, je pense qu’il s’agit d’une partie du fascia antérieur. Faites-le en deux bouchées, oui, roulez-y. Oui, voilà, puis passez en revue le reste parce que ce sera - ce sera du muscle et le maillage là-bas, oui. Il s’agit d’une morsure de maille musculaire et puis tout est ensemble de ce côté, donc tout va bien. Oui, c’est bien. Mec, cette aiguille est gigantesque, hein ? Ouais, je veux dire, je suppose que certaines personnes cousent des fascias de cette taille ou plus. Je ne peux pas imaginer. Ainsi, lorsque nous cousons le fascia fermé, nous ne voulons normalement pas de bouchées gigantesques de choses. D’accord? Les grosses aiguilles facilitent les grosses morsures de tissus et facilitent simplement l’insertion de choses que vous ne voulez pas. Et il peut s’agir de morsures de la paroi abdominale que vous ne voulez pas, il peut s’agir d’intestins que vous ne voulez pas. Cela facilite simplement de faire des choses qui ne sont pas nécessairement la façon dont vous voudriez les faire. Donc, ces morsures, nous obtenons intentionnellement en quelque sorte les trois couches de la paroi abdominale. Nous voulons qu’une partie du maillage, qui est essentiellement la couche postérieure, soit maintenant un grillage, et le matériel antérieur est... Oui, il y a de la place là-bas. Je le laisserais libre, oui. Heureux avec ça ? Je pense. Ça a l’air plutôt bien, attachez-le là-bas. D’accord, et enlevez ça. Aiguillez. J’aurai besoin de la règle ensuite. Et puis préparez-vous avec un peu de maillage. Probablement le 15 par 15. Parce que notre défaut était de quatre par quatre et si vous ajoutez 10 à cela, c’est 14 par 14. Et c’est ce que devrait faire le 15 par 15. Vous pouvez le laisser relativement court. Un peu plus court, c’est bien. Bon. Nous l’aurons sorti d’ici là, nous prendrons le 15 par 15. Vous pouvez y donner un petit coup de pouce, bien sûr.

CHAPITRE 8

Les agrafes vont probablement convenir. Tissel ? Oui, nous allons devoir réduire cela. N’oubliez pas cela lorsque nous fermons la ligne médiane. Donnez-lui un autre coup dunk. Vous pouvez également ouvrir le Tisseel. Donnez-nous 10 de Tisseel. Lorsque vous ouvrez, lorsque vous fermez la ligne médiane, votre poche est généralement maintenant nulle, parce que votre ligne médiane est maintenant zéro. Ce ne sera que 12. Enlevons-nous donc de trois centimètres du côté de cela. Voyons. C’est bien, oui. Allez-y. Bien, et maintenant nous allons enlever un centimètre du haut. D’accord, réessayons. De cette façon, le grillage entre. Merci. D’accord, d’accord. Alors, vous avez une agrafeuse pour la peau pour moi ? Avons-nous déjà fait un onlay cette année ? oui. Tu vas te sentir vraiment sale, mec. Apprêter. Mettez une agrafe juste là. Oui. Boom. D’accord. Bien, d’accord. Je vais prendre un écarteur, un écarteur de peau. Oui. Oui, entrez dans le fascia. Nous avons une poche là-bas. Mettez-vous dans le coin, juste là. Oui, bien, bien. Oui, juste là sur la ligne médiane. Oui. Allez dans le coin. Vous étiez avec moi hier, n’est-ce pas ? Oui. Est-ce que j’ai l’air plus heureux de faire cela ou de coudre sur le robot ? Différent. Puis-je avoir un DeBakey ? Assurez-vous simplement que votre maille est plate. Assurez-vous que vous êtes satisfait qu’il soit plat. Bon. Cela semble être votre endroit heureux. Beaucoup plus heureux de faire ça. Avez-vous mentionné que c’est l’une des procédures qui vous ont amené au MIS ? Juste là. Onlays. Pas tellement. D’accord, nous devrons donc réduire. Nous devrons probablement couper la petite poche d’angle là-bas, probablement parce que les coins sont à plus de cinq distances. Alors prenez vos ciseaux alors. D’accord, des ciseaux et un DeBakey s’il vous plaît. Oui, il suffit de regarder où il doit aller et de couper les coins. Oui, et une fois que vous êtes sûr qu’il va rester à plat, vous pouvez y mettre une punaise. Oui. D’accord, c’est assez plat là-bas. Oui, un juste là. Encore une fois, l’objectif est maintenant d’augmenter les points de fixation du maillage avec un peu d’amusement. Je vais prendre l’agrafeuse pour moi. Je ne pense pas que quelqu’un fasse un grand nombre d’onlays. Guy Voeller fait beaucoup d’onlays. C’est vrai. Mais je pense que pour beaucoup de gens, il est tombé en disgrâce, sauf dans des circonstances plus spécifiques. Oui, je veux dire, ce n’est pas une réparation que nous faisons régulièrement. Ou couramment. Sam est ici depuis un an entier et nous n’en avons pas encore fait une. D’accord? Mais il présente des avantages évidents. Vous savez, nous sommes en train de terminer. Cela a pris environ une heure et demie, d’accord ? Nous n’avons pas eu à faire face à toutes les adhérences qu’elle avait dans sa cavité abdominale. Nous avons un large chevauchement de mailles. Le fascia est complètement fermé, et nous allons le renforcer. Nous prendrons ensuite la colle. Combien de Vicryl 2-0 voulez-vous ? Nous n’avons pas besoin de Vicryls 2-0 - eh bien, nous avons besoin d’un Vicryl 2-0 pour la peau. Alors maintenant, nous avons besoin de 2-0, 3-0, 4-0. Et vous voulez un drain ? Oui, et un drain. Oui. Pour le nylon. 2-0 en nylon. Couteau à Sam. Comment nous en sortons ? Il nous reste environ 20 minutes. Nous devons juste coller notre maille en place. Mettez un drain et fermez la peau. Amygdales, s’il vous plaît. Égouttez s’il vous plaît. Aspirer. Prends tes ciseaux, Ceci. Puis-je avoir des ciseaux ? Merci beaucoup. Je vais prendre un point de drainage s’il vous plaît. Oui. Oui, certaines personnes ont une sorte de nœud autobloquant spécifique, cool, qu’elles font. Tant qu’il reste en place, personne ne s’en soucie. Voilà. Maintenant, doublons la mise. Mais je pense que la clé est que vous êtes perpendiculaire et non hors angle. Coupez le drain juste à cet endroit. Et faites-le sur un petit angle comme ça. Oui, c’est bon. Je vais prendre la colle. Vous pouvez enlever la pointe blanche, nous n’en avons pas besoin. Laissez une queue. Je vais prendre quelques écarteurs. Je vais reprendre une agrafeuse. D’accord, allez-y. Nous essayons donc à nouveau d’augmenter la quantité de fixation entre le treillis et la paroi abdominale. D’accord. Et c’est juste de la fibre et du scellant, c’est-à-dire de la colle, qui va aider à le faire. Donc, vous n’utilisez pas un Tisseel ici comme une substance hémostatique. Vous l’utilisez comme adhésif. C’est exact, mais il a l’avantage supplémentaire d’être hémostatique. D’accord. Et maintenant, ce treillis est complètement fixé à la paroi abdominale antérieure avec de la colle et nous y mettons également un agent hémostatique. Nous nous sentons donc bien à propos de ce genre de choses. Nous avons mis en place un drain juste là. Claissons terminer, nous allons prendre un 2-0 Vicryl, s’il vous plaît.

CHAPITRE 9

Essaie d’y trouver une couche profonde, Sam. Nous allons passer une couche profonde ici dans quelque chose qui ressemble au fascia de Scarpa. D’accord. Puis-je avoir les ciseaux s’il vous plaît, merci. Queue courte ou longue ? Une queue plus longue alors ? Un peu plus longtemps, oui. Sûr. Oui, cela va être bien enterré, donc, oui. D’accord, donc vous laissez de la place pour laisser le... oui. D’accord. Donc, les inconvénients évidents de cette réparation, numéro un, c’est que nous avons dû soulever un lambeau cutané et que la peau ne pouvait théoriquement pas avoir le meilleur apport sanguin, d’accord ? La deuxième est que nous avons dû relever un lambeau de peau. Il y a donc un peu d’espace mort là-bas maintenant, n’est-ce pas ? Il y a une poche qui a besoin d’un drain. Et donc cela peut former un sérome. Et, vous savez, numéro trois, le maillage est en quelque sorte assis ici. oui? Et donc, si elle devait développer une infection cutanée, nous devions ouvrir, qu’est-ce qu’on regarde ensuite ? Le maillage. Mais vous pouvez soit récupérer le grillage en y mettant un pansement sous vide, soit dire : « D’accord, votre maille est infectée. Nous allons simplement l’enlever et vous laisser avec juste la fermeture fasciale. Donc, vous savez, les conséquences de l’infection d’un treillis onlay sont très, très différentes de celles d’un treillis intrapéritonéal infecté ou d’un treillis rétromusculaire. Ce n’est donc pas notre méthode de prédilection pour réparer une hernie. Vous savez, nous préférons certainement une réparation rétromusculaire, mais elle l’avait déjà eue et malheureusement, elle a dû être annulée pour son autre opération. Ça arrive. Et nous y voilà. Maintenant, si elle a de nouveau une hernie, que devrions-nous faire ? Si l’espace onlay a été utilisé, ce qui a été le cas, et que l’espace rétromusculaire a été utilisé, ce qu’il a fait, où allons-nous ensuite ? Eh bien, y a-t-il un... Ça dépend. Ça dépend? D’accord. D’accord. Il y a des espaces qui n’ont pas encore été utilisés, n’est-ce pas ? Comme l’espace intra-abdominal. Je suppose que cela a été utilisé en quelque sorte parce qu’il y a un filet à proximité, mais ce serait la prochaine manœuvre qui consiste à mettre un filet à l’intérieur de la cavité abdominale en dessous de tout cela. Même s’il y a déjà un maillage là-bas ? Comme il ne s’agit pas... Puits... C’est juste un peu là. Ouais, je veux dire, ce n’est pas idéal, mais c’est ce qu’elle a. D’accord. -Alors, je suppose que c’est ton dernier, Sam, je le ferais, ouais. Attachez ça. Et voilà. Et une fois qu’un maillage échoue, vous ne pouvez pas aimer principalement réparer le maillage. Eh bien, c’est un peu ce qu’ils ont fait, n’est-ce pas ? Lorsqu’ils l’ont coupé pour faire son aiguille de laparotomie, c’est un échec du maillage. Ils ont coupé, cassé le filet en deux et ils ont fait ce que vous feriez normalement, c’est-à-dire qu’ils ont utilisé une suture Prolene pour le recoudre. Ce que je fais habituellement, c’est en fait proche en deux couches, n’est-ce pas ? Normalement, lorsque nous fermons le fascia sur la ligne médiane, nous fermons uniquement le fascia antérieur, car le fascia postérieur n’a pas de résistance à la traction. Droite. Eh bien, dans son cas, c’est le cas. 3-0 Vicryl maintenant. Dans son cas, c’est le cas parce qu’elle a un grillage. Je vais prendre ça. Je vais en prendre un aussi. Elle a un filet dans l’espace postérieur, donc j’aurais fermé la couche postérieure avec le Vicryl - je suis désolé, avec le Prolene. Et j’aurais fermé le fascia antérieur comme une couche séparée. Donc, une fermeture intermédiaire à deux couches. Les gars, je pourrais sortir et vous laisser enregistrer avec ceux-là et vous diriger vers cette autre pièce où ils nous attendent depuis quelques minutes, si ça vous convient. Courez-vous ou... ? Ouais, j’en ferais quatre. Oh, celui-là, non. Je vais faire quelques interruptions ici et nous allons faire fonctionner un Monocryl. Je la ferais juste OPER, Sam. D’accord. Elle a obtenu un bloc. Nous avons fait un minimum de travail intestinal. Cela ressemble à un plan. Elle devrait aller bien. Donc, la raison de choisir la superposition plutôt que de faire ce que vous avez décrit précédemment et de retourner dans l’espace abdominal pour elle, est-ce simplement parce qu’il s’agit d’une procédure plus courte avec moins de perte de sang ou... ? Juste moins de travail sur l’intestin. Vous savez, cette dame a un problème très central qui peut être résolu avec une réparation moindre. D’accord? Comme la meilleure réparation de hernie est celle qui convient au patient à ce moment-là. D’accord? Et même si ce n’est pas la réparation que je ferais sur tout le monde tout le temps, c’est la réparation que vous faites sur certaines personnes de temps en temps. D’accord, d’accord. Je vais te rendre la suture. Nous aurons besoin d’un 4-0. Permettez-moi de balancer cela ici, Sam. Vous pouvez couper ce drain juste ici. Incliné ou... ? C’est bien, c’est droit. Je vais prendre l’ampoule. Et puis elle appellera pour 30 fois par jour, deux jours. 30? Ou 10 ? 10, désolé, 10. J’avais l’habitude de faire un tas d’autres choses. J’avais l’habitude de laisser les gens sous minocycline et je mettais un biopatch autour du drain. Ce sont toutes des choses que Guy fait. D’accord, et encore une fois, comme il le fait la plupart d’entre eux, de n’importe qui aux États-Unis. oui. Vous savez, le problème était que lorsque vous laissez un drain à long terme, est-ce qu’il se retrouve jusqu’au grillage ? Je ne sais pas, je pense que laisser le biopatch, je veux dire, c’est tout en ceinture et bretelles, mais je pense que les antibiotiques augmentent certainement le risque d’autres problèmes. D’accord, donc, je ne sais pas, je me sens à l’aise comme un étui propre. Vous savez, elle est par ailleurs en bonne santé. Donc je pense que ce n’est pas grave. D’accord, je vais sortir et aller dans l’autre pièce, d’accord ?

CHAPITRE 10

Pas de surprise majeure avec l’affaire aujourd’hui. Nous avons fait à peu près toutes les étapes que nous voulions. Ses adhérences étaient à peu près aussi denses que nous l’attendions et il y avait quelques adhérences dans la région. Ainsi, ses symptômes intestinaux obstructifs qu’elle avait pu être liés aux adhérences autant qu’à la hernie. L’une des choses que j’ai faites pendant le cas, et nous en avons parlé, c’est de jeter un coup d’œil autour de moi, car si elle récupère une hernie, ce serait bien d’avoir une idée de l’endroit où il peut ou non être facile d’accéder à la cavité abdominale pour une future opération. Certaines personnes, vous savez, une face entière est gratuite. Malheureusement, dans ce cas particulier, il semble qu’elle ait beaucoup d’adhérences abdominales qui pourraient empêcher une opération laparoscopique si elle devait réapparaître. Nous avons choisi d’utiliser une suture en maille pour fermer le fascia aujourd’hui, et je ne pense pas que ce soit obligatoire, mais nous pensons que la suture en treillis, en particulier chez les personnes qui ont des hernies récurrentes, réduit probablement le risque que cette fermeture fasciale primaire se désagrège. C’est ainsi que l’onlay a renforcé une fermeture de suture en maille. Nous aurions certainement pu utiliser du Prolene ou un autre maillage monofilament permanent pour le faire. Le drain qu’elle a dans le drain va rester jusqu’à ce qu’il y ait environ 10 ml par jour pendant environ deux jours d’affilée. Pour une réparation onlay, nous voulons vraiment que cet espace soit sec et nous nous assurons que la poche est en quelque sorte repliée sur le maillage. Elle passera la nuit ici à l’hôpital. Nous réévaluerons dans la matinée. Mais étant donné qu’elle a subi des blocs TAP préopératoires de notre équipe d’anesthésie, nous avons vraiment fait environ une heure et demie d’opération. Je pense qu’elle pourra rentrer à la maison demain.