Tekrarlayan İnsizyonel Fıtıklar için Açık Onley Fıtık Onarımı

80 yaşındaki hastaya tekrarlayan insizyonel herni nedeniyle açık onley onarım uygulandı. Bu yaklaşım, hastanın önceki retromüsküler onarımı, yaşı, adezyon öyküsü ve kan ürünlerine karşı dini tercihi nedeniyle seçildi. Güvenli abdominal giriş ve adezyolizi takiben fıtıktan her yöne 5 santimetre uzanan cilt altı cep oluşturuldu. Fasya mesh-sütür ile kapatıldı ve 12 x 12 santimetre boyutlarında makro gözenekli, orta ağırlıkta polipropilen mesh ön fasyaya zımba ve fibrin yapıştırıcı ile sabitlendi. Deri altına dren yerleştirildi. Bu durum, seçilen durumlar için bir onlay yaklaşımının faydasını vurgulamaktadır.

İnsizyonel fıtık; ventral fıtık; onley onarımı; ağ sütür; tekrarlayan fıtık.

İnsizyonel herni, abdominal cerrahinin sık görülen bir komplikasyonudur. İnsizyonel fıtıkların çoğu, fıtık tekrarlama riskini azaltmak amacıyla ağ kullanılarak onarılır. Mesh, karın duvarı içinde bir dizi farklı pozisyona veya düzleme yerleştirilebilir. Fasyal kapanmada gerginliği azaltmak ve ağ örtüşmesini kolaylaştırmak için karın duvarının bileşenlerini ayıran ileri teknikler giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tekniklerin kullanılmasına rağmen, fıtıklar, yetersiz yama örtüşmesi gibi teknik sorunlar veya meş kırığı veya sonraki karın ameliyatları sırasında meşin kesilmesi nedeniyle oluşabilecek meş yetmezliği nedeniyle tekrarlayabilir. Bu durumda, daha önce retromüsküler onarım geçirmiş bir hastada fıtık nüksünü onarmak için bir onley ağ onarımı kullanılır.

Hasta, VKİ 30 kg/^m2 olan, hipotiroidi ve provoke pulmoner emboli için anlamlı komorbiditeleri olan ASA sınıf II olan 80 yaşında bir kadındır. Ayrıca, o bir Yehova Şahididir. Hastaya daha önce volvulus nedeniyle açık parsiyel kolektomi uygulanmış ve ardından insizyonel fıtık gelişmiştir. Bu fıtık, cerrahın fasyal kapanmayı sağladığı, ancak fasyal kapatmayı mesh ile yeterince örtüşmediği robotik yardımlı intraperitoneal altlık yaklaşımı ile onarıldı. Bu, ağının üstünde ve altında tekrarlayan fıtıkların yanı sıra lateral, Spigelian tipi bir port bölgesi fıtığı ile sonuçlandı. Bu nedenle merkezimizde görüldü ve 2021 yılında transversus abdominis gevşetme (TAR) ile açık retromüsküler insizyonel herni onarımı yapıldı. Bundan sonra iyi bir şekilde iyileşti, ancak yaklaşık 18 ay sonra kapalı döngü fizyolojisi endişesiyle bir bağırsak tıkanıklığı geliştirdi ve keşif laparotomi ve adezyon lizisi geçirdi. Fasyası Prolene sütür ile kapatılmasına rağmen, alt karnında ağrılı ve kısmi obstrüktif semptomlarla ilişkili bir fıtık nüksü gelişti. Özellikle, hasta bir roller coaster meraklısıdır ve birinci basamak sağlık ekibi ve dış cerrah tarafından fıtığı tamir edilene kadar herhangi bir roller coaster'a binmemesi gerektiği konusunda uyarılmıştır.

Muayenede, laparotomi insizyonunun altında göbek deliğinin altında indirgenebilir ventral herni vardı. Bu bölgede belirgin yumuşak doku değişikliği olmadı.

Abdomenin BT taraması, belirgin bir linea alba olmaksızın orta hat rektustan rektusa yaklaşım ve alt karın bölgesinde "dalgalar" bulunan bir arka karın duvarı dahil olmak üzere, önceki retromüsküler fıtık onarımı için tipik olan bazı değişiklikler gösterdi. Şişkinlik ve ağrı bölgesinde, hastanın 3,5 ila 4 santimetre genişliğinde ve açıkça tıkalı olmayan bir bağırsak halkası içeren orta hatta tekrarlayan bir fıtık olduğu görüldü, ancak bazı fekalizasyon değişiklikleri kaydedildi.

Yetişkinlerde fıtıklar iki şeyden birini yapabilir - kabaca aynı boyutta kalır veya yavaş yavaş büyür. Bazı hastalar nispeten asemptomatik olabilirken, diğerleri ağrı veya bağırsak tıkanıklığına neden olabilir. Fıtıklar kendi kendine düzelmez ve onarılması için ameliyat gerektirir. Semptomatik fıtıklarda, ameliyatı güvensiz hale getirecek önemli tıbbi komorbiditeler olmadıkça onarım önerilir.

Bu hasta ağrı ve parsiyel obstrüktif semptomlarla semptomatik idi ve bu nedenle cerrahi endike oldu. Fıtık boyutu, yeri ve önceki fıtık onarımları da dahil olmak üzere bireyin ameliyat geçmişi gibi faktörlerin dikkate alınması önemlidir. Yara yeri morbiditesi önemli bir husustur ve genel olarak cerrahi alan komplikasyon riskini en aza indiren fıtık onarım yaklaşımları tercih edilir. Tek başına düşünüldüğünde, bu fıtığın boyutu ve yeri, minimal invaziv intraperitoneal, preperitoneal, retromüsküler ve onley yaklaşımları içeren bir dizi farklı cerrahi yaklaşıma uygun olacaktır. Bu seçenekler, sırasıyla karın boşluğunun içine, karnın en iç peritoneal astarı ile ayrılan karın boşluğunun dışına, karın boşluğunun dışına rektus kaslarının arkasındaki bir düzlemde veya ön fasyanın üstüne ağ yerleştirilmesini gerektirecektir. 

Herhangi bir fıtık için amaç, fıtığın neden olduğu semptomları hafifletmek, kalıcı bir onarım sağlamak ve yara komplikasyonlarını önlemektir. Ek olarak, hasta fıtığının onarılmasını istedi, böylece roller coaster'lara binebilir ve akut bir sorun geliştirme konusunda endişelenmeden yaşayabilirdi. Bu durumda, bu hastanın minimal invaziv intraperitoneal herni onarımını daha zor ve daha yüksek riskli hale getirecek oldukça önemli karın içi adeziv hastalığı olduğu biliniyordu. Yaşı göz önüne alındığında, daha düşük karmaşıklıkta bir cerrahi girişim ve daha kısa genel anestezi tercih edilir. Retromüsküler onarımının çoğu sağlamdı ve yeniden retromüsküler onarımlar önemli ölçüde daha yüksek yara morbiditesi ve olası kan kaybı riski ile ilişkilidir. ¹ Ek olarak, kan ürünlerini kabul etmeyen bir Yehova'nın Şahidi için, intraperitoneal veya retroperitoneal kanamaya kıyasla herhangi bir kanamanın daha kolay kontrol edileceği ve yaşamı tehdit eden bir durumla sonuçlanma olasılığının daha düşük olduğu bir ameliyat yapılması tercih edildi. Yapışıklıklarla ilgili sorunlardan kaçınmak, daha önce kullanılmamış bir düzlem kullanmak ve operatif karmaşıklığı ve kanama komplikasyonları potansiyelini sınırlamak için bir onley yaklaşım seçildi.

Retromusküler herni onarımı sonrası küçük ve orta büyüklükteki nüksler intraperitoneal veya onley yaklaşımlarla düzeltilebilir. Onley onarımı, önemli karın içi adeziv hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen veya abdominal insuflasyonu güvensiz hale getiren tıbbi komorbiditeleri olan hastalar için uygun bir seçim olabilir. Daha önce dikey, orta hat dışı insizyon yapılan hastaların, lateral kan akımının olmaması nedeniyle orta hatta cilt flepleri yükseldiğinde cilt iskemisi için yüksek risk altında olduğu ve diğer onarım seçeneklerinin daha uygun olabileceği unutulmamalıdır. Ek olarak, daha önce aort onarımı ve lomber kollateral damarların ligasyonu olan hastalar, kesintiye uğramış lateral kan akışı nedeniyle cilt flebi nekrozu için benzer şekilde yüksek risk altındadır. Başarılı bir onley yaklaşım aynı zamanda başarılı bir primer fasyal kapatmaya da dayanır ve bu nedenle onley yaklaşım sadece fıtık boyutuna göre primer fasyal kapama elde edilmesi beklenen hastalarda seçilmelidir. Aktif sigara içme ayrıca, bozulmuş doku kanlanması ve oksijenasyonu nedeniyle onley yaklaşımına göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilir ve hastalara fıtık onarımından önce sigarayı bırakmaları şiddetle tavsiye edilir. Vücut kitle indeksi (VKİ) 35 veya daha az ve hemoglobin A1c 8 veya daha az idealdir.

Beklenen fıtığın yerini belirlemek için hastanın preoperatif BT taramasının gözden geçirilmesi ve fizik muayene kullanıldı. Cilt hazırlığından sonra bu bölge ve daha önce var olan yara izleri işaretlendi ve ameliyat bölgesi iyotlu bir örtü ile kapatıldı.

Fıtığın beklenen bölgesi üzerinde hastanın önceki orta hat yara izini içeren bir kesi yapıldı. Fıtık kesesi seviyesine ulaşılana kadar cilt altı dokudan diseke edilmesine son derece dikkat gösterildi. Fıtık kesesini yükseltmek için atravmatik aletler kullanıldı. Fıtık kesesi palpe edildi ve daha sonra altta yatan iç organlarda herhangi bir potansiyel termal yaralanmayı önlemek için keskin bir şekilde girildi. Birçok durumda, daha önce herhangi birinin bulunduğu yerin üstüne, sağlam bir fasya alanına girmeye çalışacağız. Bu özel durumda, bu bir seçenek değildi ve bu hastanın aksi takdirde sağlam olan retromüsküler onarımının daha da bozulmasına neden olacaktı.

Fıtık kesesine girildikten sonra bağırsağı fıtık kesesinden ve karın duvarından kurtarmak için çeşitli amaçlarla adezyoliz yapıldı. Birincisi, bu alanda fıtığın kendisine ikincil olmaktan ziyade yapışıklıklara ikincil olan devam eden tıkanıklıkla ilgili bir sorun olmadığından emin olmak. İkincisi, fıtık kesesinin eksizyonuna izin vermek. Ve son olarak, fasyal kapanmaya izin vermek için arka karın duvarında yeterli boş alan oluşturmak. Bu, sınırlı bir insizyon ile daha zordur ve operasyonun bu bölümünün güvenli bir şekilde yürütülmesine izin vermek için maruziyeti sık sık değiştirmek gerekebilir. Bu özel durumda, kalan intraperitoneal ağın bir kısmının, yapışıklıklarının çoğunun yeri olduğu ortaya çıktı.

Adenziyoliz tamamlandıktan sonra, iç organları korumak ve kontrol altına almak için karın boşluğuna sayılabilir bir sünger yerleştirildi. Fasyal kapanmadan önce bunu çıkarmayı unutmamak çok önemlidir.

Karın duvarı, fıtık kesesini çıkarmak ve kapatılması için kullanılabilir ön fasyayı belirlemek amacıyla fıtık bölgesi etrafında çevresel olarak debride edildi. Sağlıklı ön fasyanın üzerindeki bu cep, fıtık çevresinde yaklaşık 5 santimetrelik bir mesafe boyunca, hemostaza dikkat edilerek diseke edildi.

Bu durumda fıtığın kendisi yaklaşık 4 cm x 4 cm olarak ölçüldü. Ön fasyanın yanı sıra kas ve ağı koşarak kapatmak için #1 iplikçikli bir mesh-sütür kullanıldı. Mesh'i kapatırken, mesh'in mesh haline gelmeyeceği için kalıcı bir sütür önerilir. Bu bağlamda standart Prolene sütür ile kapatmanın aksine mesh-sütür kullanımını destekleyecek güçlü veriler bulunmamakla birlikte, grubumuz mesh-sütür kullanımını aktif olarak araştırmaktadır ve bunun gibi daha yüksek riskli bazı kapatmaların fayda sağlayabileceğini düşünmektedir. Bu hastada mevcut mesh olmasaydı, fasyal kapatma için muhtemelen #1 PDS sütürü kullanılırdı.

12 x 12 santimetre, orta ağırlıkta makro gözenekli bir polipropilen ağ şekillendirildi ve cebe yerleştirildi ve cilt zımbaları ve Tisseel fibrin yapıştırıcısının bir kombinasyonu kullanılarak ön fasyaya sabitlendi. Bu durumda Tisseel'in yardımcı bir yararı ek hemostatik etkidir.

Ağın üzerine 19 Fransız yuvarlak kanal drenajı yerleştirildi ve naylon bir sütür ile sabitlendi, çıktı arka arkaya 2 gün boyunca günde yaklaşık 10 cc olduğunda çıkarılması planlandı.

Cilt 2-0 ve 3-0 Vicryl sütür ve 4-0 Monocryl kullanılarak katmanlar halinde kapatıldı. Kesiyi kapatmak için cerrahi yapıştırıcı kullanıldı.

Bu hastanın ameliyat sonrası seyri sorunsuz geçti. Ameliyat sonrası birinci ayda kontrolde görüldü ve aktif bir sorunu yoktu. Bu sırada dreni çıkarıldı ve başka bir sorun yaşamadı. Devam eden herhangi bir endişe olmaksızın 6 aylıkken telefonla temasa geçildi ve 1 yıllık planlı bir takip ziyareti için şahsen tekrar görülecek.

Bu videoda gösterilmemiş olsa da, orta hat fasyal kapanışı elde etmek için bir onley onarım sırasında gerekirse eksternal oblik gevşetme gerçekleştirilebilir. Bu, tipik olarak semilunar çizgiye birkaç santimetre lateral ve kostal kenar seviyesine üstün ve kasık ligament seviyesine daha düşük olan daha büyük bir deri altı diseksiyon düzleminin oluşturulmasını gerektirecektir. Linea semilunaris'in 1-2 santimetre yanal bir noktasında, dış eğik aponevroz bölünür. Bu gevşetme, kostal kenara ve inguinal ligament'e kadar üst düzeyde uzatılabilir. Bu serbest bırakmalar tipik olarak, iki taraflı bir serbest bırakma işlemine başlamadan önce tek taraflı bir serbest bırakmadan sonra fasya üzerindeki gerilim miktarının yeniden değerlendirildiği sıralı bir şekilde gerçekleştirilir. Harici eğik serbest bırakma gerçekleştirilirse, ağ sadece orta hat kapanışını değil, aynı zamanda dış eğik serbest bırakmayı/salmaları da kapsayacak şekilde boyutlandırılır. Daha büyük onley onarımları için, seroma ile ilgili sorunları önlemeye yardımcı olmak için dörde kadar ek dren kullanılabilir.  2

Onley yaklaşımının potansiyel dezavantajları vardır. İlk olarak, cilt ve yumuşak doku iskemisi ve enfeksiyonu ile ilgili sorunlar olabilir. Bunlar meydana gelirse ve ne zaman meydana gelirse, yarayı keşfetmek, cansızlaştırılmış dokuyu debride etmek ve ağın kurtarılıp kurtarılamayacağını belirlemek önemlidir. Ağ iyi bir şekilde birleşiyor gibi görünüyorsa, kontaminasyon seviyesine bağlı olarak yarayı ıslaktan kuruya pansuman değişiklikleri veya bir yara vakumu ile yönetmek mümkün olabilir. Bu, önemli bir ağ oluşumundan çok erken bir zamanda meydana gelirse, ağ enfeksiyonu ile ilgili devam eden sorunlardan kaçınmak için ağ kaldırılabilir. İkincisi, seroma'ya yatkın olabilecek geniş bir deri altı boşluğu yaratılır. Bu tipik olarak, diğer onarım türlerinden sonra (örneğin 6-8 hafta) önerilenden daha uzun süre devam eden bağlayıcı kullanımıyla ve çıktıları sürekli olarak günde 10 cc'nin altına düşene kadar bir veya daha fazla drenajı yerinde bırakarak proaktif olarak yönetilir.

Onley yaklaşımla olası yara morbiditesine ilişkin endişelere rağmen, sentetik yama ile elektif açık ventral herni onarımı yapılan temiz yara sınıfı olan hastalarda, 30 günlük cerrahi alan enfeksiyonları, oluşumlar ve prosedürel girişim gerektiren olaylar ile ilgili sonuçların, sublay fıtık onarımı (retromusküler ve/veya preperitoneal) yapılan hastalara göre benzer olduğunu gösteren veriler vardır. ³ Onley onarım yapılan 97 hastada bir uzman merkezden alınan veriler, komplikasyonlara bağlı olarak %21.6 seroma oranı ve %9.3 reoperasyon oranına rağmen, 3 yıllık takipte nüks veya mesh ekzplantı olmadığını göstermektedir.  4

Fıtık onarımı için minimal invaziv ve retromüsküler yaklaşımların kullanımı artarken, her hasta her onarım için mükemmel bir aday değildir. Onley onarımı, bir cerrahın cephaneliğinde yararlı bir araç olmaya devam etmektedir ve önceki retromüsküler onarımdan sonra tekrarlayan fıtıklarla uğraşırken güçlü bir şekilde düşünülmelidir.

• Mesh-sütür - #1 Duramesh mesh-sütür, MSI.
• Ağ - 15 x 15 santimetre Bard Yumuşak ağ, BD.

Dr. Zolin'in herhangi bir açıklaması yok.

Dr. Pauli aşağıdaki açıklamalara sahiptir: Becton-Dickinson ve Medtronic için konuşmacı, Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio ve Mesh Suture Inc. UpToDate, Inc. ve Springer'da telif hakları ve IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica'da mali çıkarları vardır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu çalışmaya nezaketle katılan ve isminin anılmasını isteyen hasta Angelle Steinmetz'e teşekkür ederiz.