Reparo de hérnia Open Onlay para hérnia incisional recorrente

Paciente de 80 anos foi submetida a um reparo onlay aberto de uma hérnia incisional recorrente. Essa abordagem foi escolhida devido ao reparo retromuscular prévio do paciente, idade, história de aderências e preferência religiosa por hemoderivados. Após entrada abdominal segura e adesiólise, foi criada uma bolsa subcutânea que se estende por 5 centímetros em todas as direções da hérnia. A fáscia foi fechada com tela-sutura e uma tela de polipropileno macroporoso de 12 x 12 centímetros de peso médio foi fixada na fáscia anterior com grampos e cola de fibrina. Um dreno subcutâneo foi colocado. Este caso destaca a utilidade de uma abordagem onlay para circunstâncias selecionadas.

Hérnia incisional; hérnia ventral; reparo de onlay; sutura com tela; hérnia recorrente.

A hérnia incisional é uma complicação comum da cirurgia abdominal. A maioria das hérnias incisionais é reparada com tela para reduzir o risco de recorrência da hérnia. A tela pode ser colocada em várias posições ou planos diferentes dentro da parede abdominal. Técnicas avançadas que separam componentes da parede abdominal para reduzir a tensão no fechamento fascial e facilitar a sobreposição da tela são cada vez mais usadas. Apesar do uso dessas técnicas, as hérnias podem recorrer devido a problemas técnicos, como sobreposição inadequada da tela, ou devido à falha da tela, que pode ocorrer devido à fratura da tela ou devido à incisão da tela durante as operações abdominais subsequentes. Nesse caso, um reparo de tela onlay é usado para reparar uma recorrência de hérnia em um paciente que foi submetido a um reparo retromuscular anterior.

A paciente é uma mulher de 80 anos com IMC de 30 kg/m² e classe ASA II com comorbidades significativas para hipotireoidismo e embolia pulmonar provocada. Além disso, ela é Testemunha de Jeová. Ela havia sido submetida a uma colectomia parcial aberta anterior para volvo, após a qual desenvolveu uma hérnia incisional. Essa hérnia foi reparada com uma abordagem de base intraperitoneal assistida por robótica, na qual o cirurgião obteve o fechamento fascial, mas não sobrepôs adequadamente o fechamento fascial com tela. Isso resultou em hérnias recorrentes acima e abaixo de sua malha, bem como uma hérnia lateral do tipo Spigelian. Ela foi, portanto, atendida em nosso centro e submetida a uma herniorrafia retromuscular aberta com liberação transversa do abdome (TAR) em 2021. Ela se recuperou bem, mas aproximadamente 18 meses depois desenvolveu uma obstrução intestinal com preocupação com a fisiologia da alça fechada e foi submetida a laparotomia exploratória e lise de aderências. Apesar de sua fáscia estar fechada com sutura de Prolene, ela desenvolveu uma recorrência de hérnia na parte inferior do abdômen que era dolorosa e associada a sintomas obstrutivos parciais. Notavelmente, a paciente é uma entusiasta de montanhas-russas e foi advertida por sua equipe de cuidados primários e cirurgião externo de que ela não deveria andar em nenhuma montanha-russa até que sua hérnia fosse reparada.

No exame físico, ela tinha uma hérnia ventral redutível subjacente à incisão de laparotomia inferior ao umbigo. Não houve alterações significativas nos tecidos moles nessa região.

A tomografia computadorizada do abdome demonstrou algumas alterações típicas de um reparo de hérnia retromuscular anterior, incluindo aproximação reto a reto da linha média sem uma linha alba distinta, bem como uma parede abdominal posterior com "ondas" no abdome inferior. No local de sua protuberância e dor, a paciente foi vista com uma hérnia recorrente na linha média medindo 3,5 a 4 centímetros de largura e contendo uma alça intestinal que não estava claramente obstruída, embora algumas alterações de fecalização tenham sido observadas.

As hérnias em adultos podem fazer uma de duas coisas - permanecer aproximadamente do mesmo tamanho ou aumentar gradualmente. Alguns pacientes podem ser relativamente assintomáticos, enquanto outros podem causar dor ou obstrução intestinal. As hérnias não se resolvem sozinhas e requerem cirurgia para reparar. O reparo é normalmente recomendado em hérnias sintomáticas, a menos que haja comorbidades médicas significativas que tornem a cirurgia insegura.

Este paciente era sintomático com dor e sintomas obstrutivos parciais, sendo indicada cirurgia. Fatores como tamanho da hérnia, localização e histórico operatório de um indivíduo, incluindo reparos anteriores de hérnia, são importantes a serem considerados. A morbidade da ferida é uma consideração importante e, em geral, são preferidas abordagens de reparo de hérnia que minimizam o risco de complicações no local cirúrgico. Considerado isoladamente, o tamanho e a localização dessa hérnia seriam passíveis de várias abordagens cirúrgicas diferentes, que incluiriam abordagens intraperitoneais, pré-peritoneais, retromusculares e onlay minimamente invasivas. Essas opções envolveriam a colocação de tela dentro da cavidade abdominal, fora da cavidade abdominal separada pelo revestimento peritoneal mais interno do abdômen, fora da cavidade abdominal em um plano atrás dos músculos retos ou no topo da fáscia anterior, respectivamente. 

Para qualquer hérnia, os objetivos são aliviar os sintomas que a hérnia está causando, fornecer um reparo durável e evitar complicações na ferida. Além disso, a paciente queria que sua hérnia fosse reparada para que pudesse andar de montanha-russa e ficar livre de preocupações sobre o desenvolvimento de um problema agudo. Nesse caso, esse paciente era conhecido por ter doença adesiva intra-abdominal bastante significativa, o que tornaria um reparo de hérnia intraperitoneal minimamente invasivo mais desafiador e de maior risco. Dada a sua idade, seria preferível uma intervenção cirúrgica de menor complexidade e anestesia geral mais curta. Grande parte de seu reparo retromuscular estava intacto, e os reparos retromusculares refeitos estão associados a um risco significativamente maior de morbidade da ferida e provável perda de sangue. ¹ Além disso, para uma Testemunha de Jeová que não aceitasse hemoderivados, era preferível realizar uma operação em que qualquer sangramento fosse mais facilmente controlado e menos provável de resultar em uma situação de risco de vida em comparação com o sangramento intraperitoneal ou retroperitoneal. No interesse de evitar problemas com aderências, usando um plano que não havia sido usado antes e limitando a complexidade operatória e o potencial de complicações hemorrágicas, uma abordagem onlay foi selecionada.

Recorrências de pequeno a médio porte após o reparo da hérnia retromuscular podem ser corrigidas com abordagens intraperitoneais ou onlay. Um reparo onlay pode ser uma escolha apropriada para pacientes que são conhecidos ou suspeitos de ter doença adesiva intra-abdominal significativa ou que têm comorbidades clínicas que tornam a insuflação abdominal insegura. Deve-se observar que pacientes com incisões verticais anteriores fora da linha média apresentam alto risco de isquemia cutânea quando os retalhos cutâneos são elevados na linha média devido à ausência de fluxo sanguíneo lateral, e outras opções de reparo podem ser mais apropriadas. Além disso, pacientes com reparo aórtico prévio e ligadura dos vasos colaterais lombares apresentam risco igualmente elevado de necrose do retalho cutâneo devido à interrupção do fluxo sanguíneo lateral. Uma abordagem onlay bem-sucedida também se baseia em um fechamento fascial primário bem-sucedido e, portanto, uma abordagem onlay só deve ser selecionada em pacientes para os quais se espera que o fechamento fascial primário seja obtido com base no tamanho da hérnia. O tabagismo ativo também é considerado uma contraindicação relativa a uma abordagem onlay devido ao suprimento sanguíneo e oxigenação do tecido prejudicados, e os pacientes são fortemente aconselhados a parar de fumar antes do reparo da hérnia. Um índice de massa corporal (IMC) de 35 ou menos e uma hemoglobina A1c de 8 ou menos são ideais.

A revisão da tomografia computadorizada pré-operatória do paciente, bem como o exame físico, foram usados para identificar a localização da hérnia esperada. Após o preparo da pele, este local e quaisquer cicatrizes prévias foram marcados e o local da operação foi coberto com um campo iodado.

Uma incisão foi feita incorporando a cicatriz da linha média anterior do paciente sobre o local esperado da hérnia. Extremo cuidado foi tomado dissecando através do tecido subcutâneo até atingir o nível do saco herniário. Instrumentos atraumáticos foram usados para elevar o saco herniário. O saco herniário foi palpado e, em seguida, inserido bruscamente no interesse de evitar qualquer lesão térmica potencial nas vísceras subjacentes. Em muitas circunstâncias, tentaremos entrar no abdômen acima de onde alguém já esteve antes, em uma área de fáscia intacta. Neste caso particular, isso não era uma opção e teria resultado em mais interrupções do reparo retromuscular intacto desse paciente.

Após a entrada do saco herniário, foi realizada a adesiólise para liberar o intestino do saco herniário e da parede abdominal com vários objetivos. Primeiro, para garantir que não haja nenhum problema com obstrução contínua nesta área que era secundária a aderências em vez de secundária à própria hérnia. Em segundo lugar, para permitir a excisão do saco herniário. E, finalmente, estabelecer espaço livre adequado na parede abdominal posterior para permitir o fechamento fascial. Isso é mais difícil por meio de uma incisão limitada e pode ser necessário modificar a exposição com frequência para permitir a condução segura dessa parte da operação. Neste caso particular, parecia que uma parte da malha intraperitoneal remanescente era o local de grande parte de suas aderências.

Após a conclusão da adesiólise, uma esponja contável foi colocada na cavidade abdominal para proteger e conter as vísceras. É fundamental lembrar de removê-lo antes do fechamento fascial.

A parede abdominal foi desbridada circunferencialmente ao redor do local da hérnia no interesse de remover o saco herniário e identificar a fáscia anterior utilizável para fechamento. Essa bolsa acima da fáscia anterior saudável foi dissecada por uma distância de aproximadamente 5 centímetros circunferencialmente ao redor da hérnia, com atenção cuidadosa à hemostasia.

A hérnia em si, neste caso, foi medida em aproximadamente 4 cm por 4 cm. Um fio # 1 de sutura de tela foi usado para fechar a fáscia anterior, bem como o músculo e a tela de forma corrida. Ao fechar a malha, recomenda-se uma sutura permanente, pois a malha não se transformará em malha. Embora não haja dados fortes para apoiar o uso de sutura com tela neste contexto, em oposição ao fechamento com sutura de Prolene padrão, nosso grupo está investigando ativamente o uso de sutura com tela e sente que pode haver benefício em certos fechamentos de maior risco como este. Se este paciente não tivesse tela existente, a sutura PDS # 1 provavelmente teria sido usada para fechamento fascial.

Uma tela de polipropileno macroporoso de 12 x 12 centímetros, de peso médio, foi confeccionada e colocada no bolso e fixada à fáscia anterior usando uma combinação de grampos de pele e cola de fibrina Tisseel. Um benefício auxiliar de Tisseel, neste caso, é o efeito hemostático adicional.

Um dreno de canal redondo de 19 French foi colocado sobre a tela e preso com uma sutura de náilon, com planos de remoção quando a saída fosse de aproximadamente 10 cc por dia durante 2 dias seguidos.

A pele foi fechada em planos com sutura Vicryl 2-0 e 3-0 e Monocryl 4-0. Cola cirúrgica foi usada para cobrir a incisão.

A evolução pós-operatória deste paciente transcorreu sem intercorrências. Ela foi atendida em acompanhamento com um mês de pós-operatório e não apresentava problemas ativos. Seu dreno foi removido neste momento e ela não teve mais problemas. Ela foi contatada aos 6 meses por telefone sem preocupações contínuas e será atendida pessoalmente para uma visita de acompanhamento planejada de 1 ano.

Embora não seja demonstrado neste vídeo, a liberação oblíqua externa pode ser realizada, se necessário, durante um reparo onlay para obter o fechamento fascial da linha média. Isso exigiria a criação de um plano de dissecção subcutânea maior, normalmente vários centímetros lateral à linha semilunar e superiormente ao nível da margem costal e inferiormente ao nível do ligamento inguinal. Em um ponto 1–2 centímetros lateral à linha semilunar, a aponeurose oblíqua externa é dividida. Essa liberação pode ser estendida superiormente ao rebordo costal e até o ligamento inguinal. Essas liberações são normalmente realizadas de forma sequencial, onde a quantidade de tensão na fáscia é reavaliada após uma liberação unilateral antes de se comprometer com uma liberação bilateral. Se a liberação oblíqua externa fosse realizada, a tela seria dimensionada para cobrir não apenas o fechamento da linha média, mas também a(s) liberação(ões) oblíqua(s) externa(s). Para reparos maiores em onlay, drenos adicionais, até quatro, podem ser usados para ajudar a evitar problemas com seroma. ^algarismo 

Existem desvantagens potenciais em uma abordagem onlay. Primeiro, pode haver problemas relacionados à isquemia e infecção da pele e dos tecidos moles. Se e quando isso ocorrer, é importante explorar a ferida, desbridar o tecido desvitalizado e determinar se a tela pode ser recuperada. Se a tela parecer estar incorporando bem, pode ser possível tratar a ferida com trocas de curativo úmido para seco ou um aspirador de feridas, dependendo do nível de contaminação. Se isso ocorrer muito cedo, antes da incorporação significativa da tela, a malha pode ser removida no interesse de evitar problemas contínuos com a infecção da tela. Em segundo lugar, é criado um grande espaço subcutâneo que pode predispor ao seroma. Isso normalmente é gerenciado de forma proativa com o uso contínuo de aglutinante por mais tempo do que o recomendado após outros tipos de reparos (por exemplo, 6 a 8 semanas) e deixando um ou mais drenos no local até que sua produção diminua para consistentemente menos de 10 cc por dia.

Apesar das preocupações com a possível morbidade da ferida com a abordagem onlay, há dados sugerindo que em pacientes com uma classe de ferida limpa submetidos a herniorrafia ventral aberta eletiva com tela sintética, os resultados em relação a infecções de sítio cirúrgico de 30 dias, ocorrências e ocorrências que requerem intervenção processual são semelhantes em comparação com pacientes submetidos a correção de hérnia sublay (retromuscular e/ou pré-peritoneal). ³ Há também dados de um centro especializado em 97 pacientes submetidos ao reparo onlay indicando que, apesar de uma taxa de seroma de 21,6% e taxa de reoperação de 9,3% devido a complicações, não houve recorrências ou explantes de tela no acompanhamento de 3 anos.  4

Embora o uso de abordagens minimamente invasivas e retromusculares para o reparo de hérnia esteja aumentando, nem todo paciente é um ótimo candidato para todos os reparos. Um reparo onlay continua sendo uma ferramenta útil no arsenal de um cirurgião e deve ser fortemente considerado ao lidar com hérnias recorrentes após reparo retromuscular prévio.

• Sutura de malha - # 1 Sutura de malha Duramesh, MSI.
• Malha - 15 x 15 centímetros Bard Malha macia, BD.

O Dr. Zolin não tem divulgações.

O Dr. Pauli tem as seguintes divulgações: palestrante da Becton-Dickinson e Medtronic, consultor da Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ele tem royalties na UpToDate, Inc. e Springer e interesses financeiros na IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer à paciente, Angelle Steinmetz, que gentilmente participou deste estudo e quis ser mencionada pelo nome.