재발성 절개 탈장에 대한 개방형 Onlay 탈장 수리

80세 환자가 재발성 절개 탈장의 개복 수술을 받았습니다. 이 접근법은 환자의 이전 후근 복원, 연령, 유착 병력 및 혈액 제제에 대한 종교적 선호로 인해 선택되었습니다. 안전한 복부 진입과 유착 용해 후, 탈장에서 모든 방향으로 5cm 뻗어 있는 피하 주머니가 생성되었습니다. 근막은 메쉬 봉합사를 사용하여 봉합하고 12 x 12cm 크기의 거대 다공성, 중간 중량의 폴리프로필렌 메쉬를 스테이플과 피브린 접착제로 전방 근막에 고정했습니다. 피하 배액관을 삽입했습니다. 이 사례는 선택된 상황에 대한 온레이 접근 방식의 유용성을 강조합니다.

절개 탈장; 복부 탈장; 온레이 수리; 메쉬 봉합사; 재발성 탈장.

절개 탈장은 복부 수술의 흔한 합병증입니다. 대부분의 절개 탈장은 탈장 재발 위험을 줄이기 위해 메쉬를 사용하여 교정합니다. 메쉬는 복벽 내의 여러 다른 위치 또는 평면에 배치 될 수 있습니다. 복벽 구성 요소를 분리하여 근막 폐쇄에 대한 긴장을 줄이고 메쉬 겹침을 용이하게 하는 고급 기술이 점점 더 일반적으로 사용됩니다. 이러한 기술을 사용함에도 불구하고 탈장은 부적절한 메쉬 겹침과 같은 기술적 문제 또는 메쉬 파손으로 인해 발생할 수 있는 메쉬 파손으로 인해 재발할 수 있으며, 이는 메쉬 골절로 인해 발생하거나 후속 복부 수술 중에 메쉬가 절개되어 발생할 수 있습니다. 이 경우, 온레이 메쉬 복원은 이전에 후근 복원을 받은 환자의 탈장 재발을 복구하는 데 사용됩니다.

환자는 BMI가 30kg/^m2 이고 갑상선 기능 저하증 및 폐색전증 유발에 대한 중요한 동반 질환을 가진 ASA 클래스 II를 가진 80세 여성입니다. 또한 그녀는 여호와의 증인입니다. 그녀는 이전에 volvulus에 대한 개복 부분 결장 절제술을 받았고, 그 후 절개 탈장이 발생했습니다. 이 탈장은 외과의가 근막 폐쇄를 달성하는 로봇 보조 복강 내 언더레이 접근법으로 치료되었지만 근막 폐쇄와 메쉬가 적절하게 겹치지 않았습니다. 이로 인해 메쉬 위와 아래에 재발성 탈장이 발생했으며, 측면의 스피겔리안 유형의 포트 부위 탈장이 발생했습니다. 따라서 그녀는 우리 센터에서 진찰을 받았고 2021년에 횡복부 방출(TAR)과 함께 개복 후근 절개 탈장 복원을 받았습니다. 그녀는 이로부터 잘 회복되었지만, 약 18개월 후 폐쇄 루프 생리학에 대한 우려로 장폐색이 발생하여 탐색적 개복술과 유착 용해술을 받았습니다. 그녀의 근막은 프롤렌 봉합사로 봉합되었음에도 불구하고, 그녀는 하복부에 통증이 있었고 부분적인 폐색 증상과 관련된 탈장이 재발했습니다. 특히, 이 환자는 롤러코스터 애호가이며 주치의와 외부 외과의로부터 탈장이 치료될 때까지 롤러코스터를 타면 안 된다는 경고를 받았습니다.

검사에서, 그녀는 배꼽보다 아래쪽에 개복술 절개 부위의 아래쪽에 축소 가능한 복부 탈장이 있었습니다. 이 영역에서는 유의미한 연조직 변화가 없었다.

복부의 CT 스캔은 뚜렷한 linea alba가 없는 정중선 직근 간 근사와 하복부에 "파동"이 있는 후복벽 등을 포함하여 이전 후근 탈장 복원의 전형적인 몇 가지 변화를 보여주었습니다. 환자의 부풀어 오른 부위와 통증 부위에서 환자는 너비가 3.5-4cm이고 대변 고리가 명확하게 막히지 않은 정중선 재발성 탈장이 있는 것으로 보였으나 대변의 일부 변화는 관찰되었습니다.

성인의 탈장은 거의 같은 크기를 유지하거나 점차적으로 커지는 두 가지 중 하나를 할 수 있습니다. 일부 환자는 상대적으로 증상이 없을 수 있지만 다른 환자는 통증이나 장 폐색을 유발할 수 있습니다. 탈장은 저절로 해결되지 않으며 회복을 위해 수술이 필요합니다. 수술을 안전하지 않게 만들 수 있는 심각한 의학적 동반 질환이 없는 한 증상이 있는 탈장에서는 일반적으로 복원이 권장됩니다.

이 환자는 통증과 부분적인 폐쇄 증상을 동반한 증상이 있었기 때문에 수술이 필요했습니다. 탈장의 크기, 위치, 이전 탈장 복원을 포함한 개인의 수술 이력을 포함한 요인을 고려하는 것이 중요합니다. 상처 이환율이 주요 고려 사항이며, 일반적으로 수술 부위 합병증의 위험을 최소화하는 탈장 복원 방법이 선호됩니다. 단독으로 고려할 때, 이 탈장의 크기와 위치는 최소 침습적 복강내, 복강전, 후근 및 온레이 접근법을 포함하는 다양한 수술 접근법에 적합할 수 있습니다. 이러한 옵션은 복강 내부, 복부의 가장 안쪽 복막 내벽으로 분리된 복강 외부, 복근 근육 뒤의 평면에 있는 복강 외부 또는 전방 근막 상단에 메쉬를 배치하는 것을 포함합니다. 

모든 탈장의 목표는 탈장이 유발하는 증상을 완화하고, 내구성 있는 치료를 제공하고, 상처 합병증을 피하는 것입니다. 또한 환자는 롤러코스터를 타고 급성 질환 발병에 대한 걱정을 할 수 있도록 탈장을 수술받기를 원했습니다. 이 사례에서 이 환자는 상당히 심각한 복강 내 유착 질환을 앓고 있는 것으로 알려져 있으며, 이는 최소 침습적 복강내 탈장 복원을 더 어렵게 만들고 위험을 높입니다. 그녀의 나이를 감안할 때, 덜 복잡한 외과적 개입과 더 짧은 전신 마취가 선호될 것입니다. 그녀의 후근 복원은 대부분 손상되지 않았으며, 후근 복원을 다시 하면 상처 이환율 및 출혈 위험이 현저히 높아집니다. ¹ 그에 더하여, 혈액 제제를 받아들이지 않는 여호와의 증인의 경우, 복강내 출혈이나 복강내 출혈보다 출혈이 더 쉽게 조절되고 생명을 위협하는 상황이 될 가능성이 적은 수술을 하는 것이 더 나았다. 유착 문제를 피하고, 이전에 사용된 적이 없는 평면을 사용하고, 수술의 복잡성과 출혈 합병증의 가능성을 제한하기 위해 온레이(onlay) 접근 방식이 선택되었습니다.

후근 탈장 복원 후 중소형 재발은 복강내 또는 온레이 접근법으로 고정할 수 있습니다. 온레이 복원술은 심각한 복강 내 유착 질환이 있는 것으로 알려지거나 의심되는 환자 또는 복부 흡입을 안전하지 않게 만드는 의학적 동반 질환이 있는 환자에게 적절한 선택이 될 수 있습니다. 이전에 수직, 정중선에서 벗어난 절개를 한 환자는 측면 혈류의 부재로 인해 정중선에서 피부 피판이 올라갈 때 피부 허혈의 위험이 높으며 다른 복구 옵션이 더 적절할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 또한, 이전에 대동맥 복원 및 요추 측부 혈관 결찰술을 받은 환자는 측면 혈류 차단으로 인해 피부 피판 괴사에 대한 위험이 유사하게 높습니다. 성공적인 온레이 접근법은 또한 성공적인 원발성 근막 봉합에 근거를 두기 때문에, 온레이 접근법은 탈장 크기에 따라 원발성 근막 봉합이 이루어질 것으로 예상되는 환자에게만 선택해야 합니다. 활동적인 흡연은 또한 조직의 혈액 공급 및 산소 공급 장애로 인해 온레이 접근법에 대한 상대적인 금기 사항으로 간주되며, 환자는 탈장 치료 전에 담배를 끊을 것을 강력히 권고합니다. 체질량 지수(BMI)가 35 이하이고 헤모글로빈 A1c가 8 이하인 것이 이상적입니다.

예상되는 탈장의 위치를 확인하기 위해 환자의 수술 전 CT 스캔과 신체 검사를 검토했습니다. 피부 제제 후, 이 부위와 이전의 흉터를 표시하고 수술 부위를 요오드화 드레이프로 덮었습니다.

예상되는 탈장 부위에 환자의 이전 정중선 흉터를 통합하여 절개를 했습니다. 탈장낭 수준에 도달할 때까지 피하 조직을 통해 절개하면서 극도의 주의를 기울였습니다. 탈장낭을 들어 올리기 위해 외상성 기구가 사용되었습니다. 탈장낭은 촉진된 다음 기저 내장에 대한 잠재적인 열 손상을 피하기 위해 급격히 들어갔습니다. 많은 상황에서, 우리는 누군가가 이전에 있었던 곳, 손상되지 않은 근막 영역에서 위의 복부로 들어가려고 노력할 것입니다. 이 특별한 경우, 이것은 선택 사항이 아니었으며 이 환자의 온전한 후근 복원을 더 방해하는 결과를 낳았을 것입니다.

탈장낭에 들어간 후, 탈장낭과 복벽에서 장을 해방시키기 위해 몇 가지 목적으로 접착 용해를 시행했습니다. 첫째, 탈장 자체에 대한 이차적인 것이 아니라 유착에 이차적인 이 부위의 지속적인 폐색에 대한 문제가 없는지 확인하기 위함입니다. 둘째, 탈장낭의 절제를 허용한다. 마지막으로, 근막이 닫힐 수 있도록 후복벽에 적절한 여유 공간을 확보하는 것입니다. 이것은 제한된 절개를 통해 더 어렵고 수술의 이 부분을 안전하게 수행할 수 있도록 노출을 자주 수정해야 할 수도 있습니다. 이 특별한 경우에서, 남아있는 복강내 그물망의 일부가 그녀의 유착 중 많은 부분이 유착 위치인 것으로 나타났습니다.

유착 용해가 완료된 후, 내장 부위를 보호하고 억제하기 위해 셀 수 있는 스펀지를 복강에 삽입했습니다. 근막 봉합 전에 이것을 제거하는 것을 기억하는 것이 중요합니다.

복벽은 탈장낭을 제거하고 폐쇄를 위해 사용 가능한 전방 근막을 확인하기 위해 탈장 부위 주위에 둘레로 제거되었습니다. 건강한 전방 근막 위의 이 주머니는 지혈에 세심한 주의를 기울이면서 탈장 주위로 약 5cm의 거리를 해부했습니다.

이 경우 탈장 자체는 약 4cm x 4cm로 측정되었습니다. #1 가닥의 메쉬 봉합사를 사용하여 전방 근막과 근육 및 메쉬를 러닝 방식으로 닫았습니다. 메쉬를 닫을 때 메쉬가 메쉬로 성장하지 않으므로 영구적인 봉합사를 사용하는 것이 좋습니다. 표준 프롤렌 봉합사를 사용한 봉합과 달리 이러한 맥락에서 메쉬 봉합사의 사용을 뒷받침하는 강력한 데이터는 없지만, 우리 그룹은 메쉬 봉합사의 사용을 적극적으로 조사하고 있으며 이와 같은 특정 고위험 봉합에 이점이 있을 수 있다고 생각합니다. 이 환자에게 기존 메쉬가 없었다면 #1 PDS 봉합사가 근막 봉합에 사용되었을 가능성이 높습니다.

12 x 12cm의 중간 중량 거대 다공성 폴리프로필렌 메쉬를 만들어 주머니에 넣고 피부 스테이플과 Tisseel 섬유소 접착제의 조합을 사용하여 전방 근막에 고정했습니다. 이 경우 Tisseel의 부수적인 이점은 추가적인 지혈 효과입니다.

19 프렌치 라운드 채널 배수구를 메쉬 위에 놓고 나일론 봉합사로 고정했으며, 출력이 2일 연속 하루 약 10cc가 되면 제거할 계획입니다.

피부는 2-0 및 3-0 Vicryl 봉합사와 4-0 Monocryl을 사용하여 층으로 봉합되었습니다. 절개 부위를 덮기 위해 수술용 접착제를 사용했습니다.

이 환자의 수술 후 경과는 별다른 일이 없었습니다. 그녀는 수술 후 1개월 후에 후속 관찰을 받았고 활동성 문제는 없었습니다. 이때 그녀의 배액관이 제거되었으며 더 이상 문제가 없었습니다. 그녀는 6개월에 전화로 연락을 받았고 지속적인 우려 없이 1년 동안 계획된 후속 방문을 위해 직접 볼 수 있습니다.

이 비디오에서는 시연되지 않았지만, 정중선 근막 폐쇄를 달성하기 위해 온레이 복원 중에 필요한 경우 외부 경사 이완을 수행할 수 있습니다. 이를 위해서는 일반적으로 반월선 측면으로 수 센티미터, 늑골 가장자리 수준보다 우수하고 서혜부 인대 수준보다 열등한 더 큰 피하 해부 평면을 생성해야 합니다. linea semilunaris에서 옆으로 1-2cm 떨어진 지점에서 외부 비스듬한 aponeurosis가 나뉩니다. 이 방출은 늑골 가장자리까지 우월하게 확장되고 서혜부 인대까지 확장될 수 있습니다. 이러한 이완은 일반적으로 순차적인 방식으로 수행되며, 양측 이완을 결정하기 전에 일방적 이완 후 근막에 가해지는 장력의 정도를 재평가합니다. 외부 사선 방출이 수행된 경우, 메쉬는 정중선 폐쇄뿐만 아니라 외부 사선 방출도 커버할 수 있도록 크기가 조정됩니다. 더 큰 온레이 수리의 경우, 혈청종 문제를 피하기 위해 최대 4개의 추가 배액관을 사용할 수 있습니다.  2 개

온레이 접근 방식에는 잠재적인 단점이 있습니다. 첫째, 피부 및 연조직 허혈 및 감염과 관련된 문제가 있을 수 있습니다. 이러한 상황이 발생하면 상처를 탐색하고, 활력을 잃은 조직을 제거하고, 메쉬를 회수할 수 있는지 여부를 결정하는 것이 중요합니다. 메쉬가 잘 혼입된 것으로 보이면 오염 수준에 따라 습식 드레싱에서 건식으로 드레싱을 변경하거나 상처 진공 청소기로 상처를 관리할 수 있습니다. 중요한 메쉬 통합 전에 이러한 상황이 매우 일찍 발생하는 경우, 메쉬 감염과 관련된 지속적인 문제를 방지하기 위해 메쉬를 제거할 수 있습니다. 둘째, 장액종에 걸리기 쉬운 큰 피하 공간이 생성됩니다. 이는 일반적으로 다른 유형의 수리 후(예: 6-8주) 후 권장되는 것보다 더 오래 바인더를 지속적으로 사용하고 출력이 하루에 10cc 미만으로 지속적으로 감소할 때까지 하나 이상의 배출구를 그대로 두어 사전에 관리합니다.

온레이 접근법의 잠재적 상처 이환율에 대한 우려에도 불구하고, 합성 메쉬를 이용한 선택적 복부 개복 탈장 복원술을 받은 깨끗한 상처 등급의 환자에서 30일 내 수술 부위 감염, 발생 및 절차적 중재가 필요한 발생에 대한 결과가 서브레이 탈장 복원술(후근 및/또는 복강 전)을 받는 환자와 유사하다는 것을 시사하는 데이터가 있습니다. ³ 또한 온레이 복원술을 받은 97명의 환자를 대상으로 한 한 전문가 센터의 데이터에 따르면 합병증으로 인한 혈청종 비율이 21.6%, 재수술률이 9.3%였음에도 불구하고 3년 추적 관찰에서 재발이나 메쉬 외식이 없었다고 합니다.  4 개

탈장 복원을 위한 최소 침습 및 후근 접근법의 사용이 증가하고 있지만, 모든 환자가 모든 복원에 적합한 것은 아닙니다. 온레이 복원술은 외과의의 무기고에서 유용한 도구로 남아 있으며, 이전의 후근 복원 후 재발성 탈장을 다룰 때 강력히 고려해야 합니다.

• 메쉬 봉합사 - #1 Duramesh 메쉬 봉합사, MSI.
• 메쉬 - 15 x 15cm 바드 소프트 메쉬, BD.

Zolin 박사는 공개하지 않았습니다.

Becton-Dickinson 및 Medtronic의 연사, Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio 및 Mesh Suture Inc.의 컨설턴트. 그는 UpToDate, Inc. 및 Springer에 대한 로열티를 보유하고 있으며 IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica에 대한 재정적 이해관계를 보유하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 연구에 기꺼이 참여해 주시고 이름을 언급해 주신 환자인 Angelle Steinmetz에게 감사드립니다.