再発性切開ヘルニアのためのオープンオンレーヘルニア修復

80歳の患者が、再発性切開ヘルニアのオープンオンレー修復術を受けました。この方法は、患者の過去の筋後修復、年齢、癒着の既往、そして血液製品に対する宗教的嗜好を考慮して選ばれました。安全な腹部挿入と癒着融解の後、ヘルニアから全方向に5センチにわたって皮下ポケットが形成されました。筋膜はメッシュ縫合で閉じられ、12×12センチメートルの大孔質中重量ポリプロピレンメッシュが前筋膜にホチキスとフィブリン接着剤で固定されました。皮下ドレーンが挿入されました。この事例は、特定の状況におけるオンレーアプローチの有用性を強調しています。

切開ヘルニア;腹側ヘルニア;オンレイ修復;メッシュ縫合、再発性ヘルニア。

切開ヘルニアは腹部手術の一般的な合併症です。ほとんどの切開ヘルニアは再発リスクを減らすためにメッシュで修復されます。メッシュは腹壁内のさまざまな位置や平面に配置されることがあります。筋膜閉鎖時の緊張を軽減し、メッシュの重なりを促進するために腹壁の構成要素を分離する高度な技術がますます一般的に使われています。これらの技術を用いても、技術的な問題(メッシュの重なりが不十分である)や、メッシュの破損によるメッシュ破損、またはその後の腹部手術でメッシュが切開されることなどにより、ヘルニアが再発することがあります。この場合、オンレーメッシュ修復術は、以前に後筋修復を受けた患者のヘルニア再発を修復するために用いられます。

患者は80歳の女性で、BMIは30 kg/^m² 、ASAクラスIIで、甲状腺機能低下症と誘発性肺塞栓症といった併存症があります。さらに、彼女はエホバの証人です。彼女は以前に回転性の開放部分大腸切除術を受けており、その後切開ヘルニアを発症しました。このヘルニアは、ロボット支援による腹膜内アンダーレイアプローチで修復され、外科医は筋膜閉鎖を実現しましたが、網目で筋膜閉鎖を十分に重ねることはできませんでした。その結果、メッシュの上下に再発するヘルニアと、外側のスピーゲリアン型ポートヘルニアが現れました。そのため、2021年に当センターで診察を受け、開腹筋後切開ヘルニア修復術と腹部横切開(TAR)を受けました。彼女は順調に回復しましたが、約18か月後に閉ループ生理学への懸念を伴う腸閉塞を発症し、探索的開腹手術と癒着の溶解手術を受けました。筋膜はプロリーン縫合で閉じていたにもかかわらず、下腹部にヘルニアの再発が起こり、痛みを伴う部分閉塞症状も伴いました。特筆すべきは、患者はジェットコースター愛好家であり、主治医と外部の外科医からヘルニアが修復されるまでジェットコースターに乗らないように注意されていたことです。

診察では、腹部切開の下部に縮小可能な腹側ヘルニアがあり、その下は臍部より下でした。この領域に有意な軟部組織の変化は認められませんでした。

腹部のCTスキャンでは、過去の後筋ヘルニア修復に典型的な変化が認められました。これには、明確な白線のない正直直筋から直直筋への近似や、下腹部に「波状」の後腹壁が見られることが挙げられます。膨らみと痛みのある部位には、幅3.5〜4センチの正中再発ヘルニアがあり、明確に閉塞されていない腸のループが含まれていますが、排便の変化が認められました。

成人のヘルニアは、ほぼ同じ大きさのままになるか、徐々に大きくなるかのどちらかのいずれかをします。比較的無症状な患者もいれば、痛みや腸閉塞を引き起こす患者もいます。ヘルニアは自然に治るわけではなく、修復のために手術が必要です。症状のあるヘルニアでは、手術が安全でない重大な併存症がない限り、通常は修復が推奨されます。

この患者は痛みと部分閉塞症状の症状があり、手術が推奨されました。ヘルニアの大きさ、場所、手術歴(過去のヘルニア修復など)などの要素を考慮することが重要です。創傷の罹患率は重要な考慮事項であり、一般的には手術部位の合併症リスクを最小限に抑えるヘルニア修復アプローチが好まれます。単独で考えると、このヘルニアの大きさと位置は、低侵襲の腹腔内、腹膜前、筋後、オンレーなど複数の外科的アプローチが可能となります。これらの選択肢には、腹腔内側、腹腔内側の腹膜で区切られた外側、腹直筋の後ろの平面状に、または前筋膜の上にメッシュを設置するものが含まれます。 

ヘルニアの場合、目標はヘルニアによる症状を緩和し、耐久性のある修復を提供し、創傷合併症を避けることです。さらに、患者はヘルニアの修復を受けて、ジェットコースターに乗って急性の問題を心配せずに済むようにしたいと考えていました。このケースでは、この患者はかなり重大な腹部内接着症を有しており、低侵襲の腹腔内ヘルニア修復はより困難かつリスクが高くなります。年齢を考えると、より低難易度の外科的介入と短い全身麻酔が望ましい。後筋修復の多くは無傷で、再手術は創傷の罹患リスクや出血のリスクが著しく高まると関連しています。¹ さらに、血液製剤を受け入れないエホバの証人にとっては、腹腔内出血や腹膜後出血に比べて出血がより容易で生命を脅かす可能性が低い手術を行うことが望ましかった。癒着の問題を避け、これまで使用されたことのない平面を使用し、手術の複雑さや出血合併症のリスクを抑えるために、オンレーアプローチが選ばれました。

後筋ヘルニア修復後の小〜中規模の再発は、腹膜内またはオンレー療法で治療可能です。オンレー修復は、重大な腹部内接着疾患が知られている、または疑われる患者や、腹部膨張が安全でない医療的併存疾患を持つ患者に適した選択となる場合があります。過去に垂直かつ正中外切開を受けた患者は、外側血流が不足しているために皮膚皮弁が中央線で持ち上げられると皮膚虚血のリスクが高く、他の修復方法がより適している場合もあります。さらに、以前に大動脈修復および腰側副血管結紮を受けた患者も、側方血流の中断により皮膚皮弁壊死のリスクが同様に高まります。成功するオンレーアプローチは、一次筋膜閉合の成功も前提としているため、ヘルニアの大きさに基づいて一次筋膜閉合が期待される患者にのみオンレーアプローチを選択するべきです。また、組織の血液供給や酸素供給の障害からオンレーアプローチの相対的な禁忌とされており、ヘルニア修復前に禁煙を強く推奨されます。BMIが35以下、ヘモグロビンA1cが8以下が理想的です。

患者の術前CTスキャンおよび身体検査のレビューを用いて、予想されるヘルニアの位置を特定しました。皮膚準備後、この部位と以前の瘢痕をマーキングし、手術部位はヨウ素入りのカーテンで覆われました。

患者の以前の正中線瘢痕をヘルニアの予想部位に取り込んだ切開が行われました。ヘルニア嚢のレベルに達するまで皮下組織を切開する際、極めて慎重に行われました。ヘルニア嚢を高くするために外傷性器具が使用されました。ヘルニア嚢は触診され、内臓への熱損傷を避けるために鋭く挿入されました。多くの場合、誰かが行ったことのある腹部の上部、筋膜が残っている部分に入ろうとします。このケースでは、これは選択肢ではなく、この患者の他の無傷な後筋修復にさらなる障害をもたらすことになる。

ヘルニア嚢に挿入した後、ヘルニア嚢と腹壁から腸を解放するために癒着融解術が行われました。第一に、ヘルニア自体の二次的な癒着による閉塞がこの部位に続発的に起こらないか確認するためです。次に、ヘルニア嚢の切除を許可するためです。そして最後に、筋膜閉鎖を可能にするために後腹壁に十分な自由スペースを確保させることです。これは限られた切開ではより困難であり、この部分の手術を安全に行うために頻繁に曝露を調整する必要がある場合があります。このケースでは、残っていた腹膜内メッシュの一部が癒着の多くが位置しているように見えました。

癒着融解が完了した後、内臓を保護・保持するために計数スポンジが腹腔内に挿入されました。筋膜閉鎖の前にこれを取り除くことを忘れないでください。

ヘルニア嚢を除去し、閉鎖用の前筋膜を特定するために、ヘルニア周辺の腹壁を周囲にデブリーシングしました。健康な前筋膜の上方のこのポケットは、ヘルニアの周囲約5センチの円周を切り離し、止血に注意深く配慮しました。

この場合、ヘルニア自体は約4cm×4cmと測定されました。前筋膜や筋肉、メッシュを走るように閉じるために#1のメッシュ縫合糸が使用されました。メッシュを閉じる際は、メッシュがメッシュに成長しないため、永久縫合を推奨します。この文脈でメッシュ縫合を標準的なProlene縫合と比較する強力なデータはありませんが、当グループはメッシュ縫合の使用を積極的に調査しており、このようなリスクの高い閉鎖には利益があると考えています。もしこの患者に既存のメッシュがなければ、筋膜閉鎖のために#1 PDS縫合が使われていた可能性が高いです。

12×12センチメートルの中重の大孔質ポリプロピレンメッシュが作られ、ポケットに置かれ、皮膚ステープルとティッシールのフィブリン接着剤の組み合わせで前筋膜に固定されました。この場合、ティシールの副次的な利点として、追加の止血効果があります。

メッシュの上に19本のフレンチラウンドチャネルドレインが設置され、ナイロン縫合糸で固定されました。排出量が2日間連続で約10cc/日に達したら撤去する予定でした。

皮膚は2-0および3-0のビクリル縫合糸と4-0モノクリルで層状に閉じられました。切開部を覆うために外科用接着剤が使われました。

この患者の術後の経過は特に問題なく進みました。術後1か月でフォローアップを受けましたが、活動的な問題はありませんでした。この時点で排水管は取り除かれ、それ以降問題はありません。妊娠6ヶ月の時点で電話で連絡があり、特に問題はなく、1年後に予定されたフォローアップの対面診察のために再診される予定です。

この動画では示されていませんが、オンレー修復中に必要に応じて外斜筋膜解放術を行い、正中線筋膜閉鎖を図ることがあります。これには、通常は半月線から数センチ外側、肋縁の高さより上方、鼠径靭帯の下側に、より大きな皮下剥離面を作る必要があります。半月線の外側1〜2センチの地点で外斜角腱膜が分裂します。この解放は上方の肋縁や鼠径靭帯まで伸びることがあります。これらの解放は通常、片側の解放後に筋膜への緊張の量を再評価し、両側の解放にコミットするという順序で行われます。外斜リリースを行う場合、メッシュは正中線閉鎖だけでなく外側斜斜リリースも覆うように調整されます。大規模なオンレー修復の場合は、最大4本までの追加のドレーンが使用され、血清腫の問題を防ぐことができます。² 

オンレーアプローチには潜在的な欠点があります。まず、皮膚や軟部組織の虚血や感染症に関連する問題があることがあります。もしそうなった場合は、傷口を探り、除去された組織を除去し、メッシュの再生可能かどうかを確認することが重要です。メッシュがうまく組み込まれているように見える場合、汚染レベルに応じて湿式から乾燥式ドレッシングへの交換や創傷用吸血機で傷を管理できる場合があります。もしこれがメッシュの導入の非常に早い段階で行われる場合は、メッシュ感染の継続的な問題を避けるためにメッシュを除去することも可能です。次に、大きな皮下空間ができ、血清腫の素因となることがあります。これは通常、他の修理後よりも長くバインダーを継続的に使用し(例:6〜8週間)、1つ以上のドレインをそのままにして1日あたり10cc未満に安定させることで、予防的に管理されます。

オンレーアプローチによる創傷罹患の可能性に関する懸念があるものの、合成メッシュを用いた選択的開放腹側ヘルニア修復を受けるクリーンな創傷クラスの患者において、30日間の手術部位感染、発生率、手技的介入が必要な症例の転帰は、サブレイヘルニア修復(後筋ヘルニアおよび/または腹膜前ヘルニア修復)患者と類似していることを示すデータがあります。^また 、ある専門センターのオンレー修復患者97名のデータによると、血清腫率21.6%、合併症による再手術率9.3%にもかかわらず、3年追跡時に再発やメッシュエクスプラントは認められませんでした。⁴ 

ヘルニア修復における低侵襲および筋後療法の使用は増加していますが、すべての患者がすべての修復に適した適応者というわけではありません。オンレー修復は外科医の武器の中で有用であり、過去の後部筋修復後の再発ヘルニアに対処する際には強く検討すべきです。

• メッシュ縫合 - #1 デュラメッシュメッシュ縫合、MSI。
• メッシュ - 15 x 15センチメートル バード ソフトメッシュ、BD。

ゾリン博士は開示を行っていません。

パウリ博士は以下の開示実績を持っています:ベクトン・ディキンソンおよびメドトロニックのスピーカー、ボストン・サイエンティフィック社、アクチュエイテッド・バイオメディカル社、クック・バイオテック、ネプチューン・メディカル、サージマティクス、ノア・メディカル、アラガン、イントイティブ・サージカル、ERBE、インテグラ、ステリス、ビカリオス・サージカル、テラビオ、メッシュ・シュチュアー社のコンサルタント。彼はUpToDate, Inc.およびSpringerのロイヤリティを持ち、IHC, Inc.、Cranial Devices Inc.、Actuated Medicaの財務的利害関係を保有しています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この研究に快く参加し、名前を挙げてほしいと願った患者さん、アンジェル・スタインメッツさんに感謝申し上げます。