आवर्तक हर्निया हर्निया के लिए ओपन ऑनले हर्निया की मरम्मत

एक 80 वर्षीय मरीज ने एक आवर्तक चीरा हर्निया की खुली मरम्मत की। इस दृष्टिकोण को रोगी की पूर्व रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत, उम्र, आसंजनों के इतिहास और रक्त उत्पादों के खिलाफ धार्मिक वरीयता के कारण चुना गया था। सुरक्षित पेट में प्रवेश और आसंजन के बाद, हर्निया से सभी दिशाओं में 5 सेंटीमीटर तक फैली एक चमड़े के नीचे की जेब बनाई गई थी। प्रावरणी को जाल-सिवनी का उपयोग करके बंद कर दिया गया था और एक 12 x 12-सेंटीमीटर मैक्रोपोरस, मध्यम वजन वाले पॉलीप्रोपाइलीन जाल को स्टेपल और फाइब्रिन गोंद के साथ पूर्वकाल प्रावरणी में सुरक्षित किया गया था। एक चमड़े के नीचे नाली रखी गई थी। यह मामला चयनित परिस्थितियों के लिए एक ऑनले दृष्टिकोण की उपयोगिता पर प्रकाश डालता है।

आकस्मिक हर्निया; वेंट्रल हर्निया; जड़ना मरम्मत; जाल सिवनी; आवर्तक हर्निया।

आकस्मिक हर्निया पेट की सर्जरी की एक सामान्य जटिलता है। हर्निया पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के हित में जाल का उपयोग करके अधिकांश आकस्मिक हर्निया की मरम्मत की जाती है। मेष को पेट की दीवार के भीतर कई अलग-अलग पदों या विमानों में रखा जा सकता है। उन्नत तकनीकें जो पेट की दीवार के घटकों को अलग करती हैं ताकि प्रावरणी बंद होने पर तनाव कम हो सके और जाल ओवरलैप की सुविधा मिल सके, अधिक से अधिक सामान्यतः उपयोग की जाती हैं। इन तकनीकों के उपयोग के बावजूद, हर्निया तकनीकी मुद्दों के कारण पुनरावृत्ति हो सकती है, जैसे कि अपर्याप्त जाल ओवरलैप, या जाल की विफलता के कारण, जो जाल फ्रैक्चर के कारण हो सकता है या बाद के पेट के संचालन के दौरान जाल के कारण हो सकता है। इस मामले में, एक रोगी में हर्निया पुनरावृत्ति की मरम्मत के लिए एक ऑनले जाल की मरम्मत का उपयोग किया जाता है, जो एक पूर्व रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत से गुजरा था।

रोगी एक 80 वर्षीय महिला है जिसका बीएमआई 30 किग्रा/मी² है और एएसए वर्ग II है जिसमें हाइपोथायरायडिज्म और उकसाए गए फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के लिए महत्वपूर्ण सहरुग्णता है। इसके अलावा, वह यहोवा की साक्षी भी है। वह वॉल्वुलस के लिए एक पूर्व खुली आंशिक कोलक्टोमी से गुजरी थी जिसके बाद उसने एक चीरा हर्निया विकसित किया। इस हर्निया की मरम्मत रोबोट-असिस्टेड इंट्रापेरिटोनियल अंडरले दृष्टिकोण के साथ की गई थी जिसमें सर्जन ने फेशियल क्लोजर हासिल किया था, लेकिन जाल के साथ फेशियल क्लोजर को पर्याप्त रूप से ओवरलैप नहीं किया था। इसके परिणामस्वरूप उसके जाल के ऊपर और नीचे आवर्तक हर्निया, साथ ही एक पार्श्व, स्पिलियन-प्रकार की बंदरगाह साइट हर्निया भी हुई। इसलिए उसे हमारे केंद्र में देखा गया और 2021 में ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) के साथ एक खुली रेट्रोमस्कुलर इंसिशनल हर्निया की मरम्मत की गई। वह इससे अच्छी तरह से उबर गई, लेकिन लगभग 18 महीने बाद बंद लूप फिजियोलॉजी के लिए चिंता के साथ एक आंत्र रुकावट विकसित हुई और खोजपूर्ण लैपरोटॉमी और आसंजनों के लसीका से गुजरना पड़ा। प्रोलीन सिवनी के साथ बंद होने के बावजूद, उसने अपने निचले पेट में एक हर्निया पुनरावृत्ति विकसित की जो दर्दनाक थी और आंशिक अवरोधक लक्षणों से जुड़ी थी। विशेष रूप से, रोगी एक रोलर कोस्टर उत्साही है और उसे उसकी प्राथमिक देखभाल टीम और बाहरी सर्जन द्वारा चेतावनी दी गई थी कि जब तक उसकी हर्निया की मरम्मत नहीं हो जाती, तब तक उसे किसी भी रोलर कोस्टर की सवारी नहीं करनी चाहिए।

परीक्षा में, उसके पास एक कम करने योग्य उदर हर्निया था जो उसके लैपरोटॉमी चीरा को उसके नाभि से कम था। इस क्षेत्र में कोई महत्वपूर्ण नरम ऊतक परिवर्तन नहीं थे।

पेट के सीटी स्कैन ने कुछ बदलावों का प्रदर्शन किया जो एक पूर्व रेट्रोमस्क्युलर हर्निया की मरम्मत के विशिष्ट हैं, जिसमें एक अलग लाइनिया अल्बा के बिना मिडलाइन रेक्टस-टू-रेक्टस सन्निकटन के साथ-साथ निचले पेट में "तरंगों" के साथ एक पीछे की पेट की दीवार भी शामिल है। उसके उभार और दर्द की साइट पर, रोगी को एक मिडलाइन आवर्तक हर्निया देखा गया था जिसकी चौड़ाई 3.5 से 4 सेंटीमीटर थी और आंत्र का एक लूप था जो स्पष्ट रूप से बाधित नहीं था, हालांकि मल के कुछ बदलाव नोट किए गए थे।

वयस्कों में हर्निया दो चीजों में से एक कर सकता है - लगभग एक ही आकार में रहें या धीरे-धीरे बढ़ें। कुछ रोगी अपेक्षाकृत स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं, जबकि अन्य दर्द या आंत्र रुकावट का कारण बन सकते हैं। हर्निया अपने आप हल नहीं होते हैं और मरम्मत के लिए सर्जरी की आवश्यकता होती है। आमतौर पर रोगसूचक हर्निया में मरम्मत की सिफारिश की जाती है जब तक कि महत्वपूर्ण चिकित्सा सह-रुग्णताएं न हों जो सर्जरी को असुरक्षित बना दें।

यह रोगी दर्द और आंशिक अवरोधक लक्षणों के साथ रोगसूचक था, और इसलिए सर्जरी का संकेत दिया गया था। हर्निया के आकार, स्थान और पूर्व हर्निया की मरम्मत सहित किसी व्यक्ति के ऑपरेटिव इतिहास सहित कारकों पर विचार करना महत्वपूर्ण है। घाव रुग्णता एक प्रमुख विचार है, और सामान्य तौर पर, हर्निया की मरम्मत के दृष्टिकोण जो सर्जिकल साइट जटिलताओं के जोखिम को कम करते हैं, को प्राथमिकता दी जाती है। अलगाव में माना जाता है, इस हर्निया का आकार और स्थान कई अलग-अलग सर्जिकल दृष्टिकोणों के लिए उत्तरदायी होगा, जिसमें न्यूनतम इनवेसिव इंट्रापेरिटोनियल, प्रीपेरिटोनियल, रेट्रोमस्क्युलर और ऑनले दृष्टिकोण शामिल होंगे। इन विकल्पों में पेट की गुहा के अंदर जाल रखना, पेट के अंतरतम पेरिटोनियल अस्तर द्वारा अलग किए गए पेट की गुहा के बाहर, रेक्टस मांसपेशियों के पीछे एक विमान में पेट की गुहा के बाहर, या पूर्वकाल प्रावरणी के शीर्ष पर क्रमशः जाल रखना होगा। 

किसी भी हर्निया के लिए, लक्ष्य उन लक्षणों को कम करना है जो हर्निया का कारण बन रहे हैं, एक टिकाऊ मरम्मत प्रदान करने के लिए, और घाव की जटिलताओं से बचने के लिए। इसके अतिरिक्त, रोगी अपने हर्निया की मरम्मत करना चाहता था ताकि वह रोलर कोस्टर की सवारी कर सके और एक तीव्र समस्या विकसित करने के बारे में चिंता मुक्त हो सके। इस मामले में, इस रोगी को काफी महत्वपूर्ण इंट्रा-पेट चिपकने वाला रोग होने के लिए जाना जाता था, जो न्यूनतम इनवेसिव इंट्रापेरिटोनियल हर्निया की मरम्मत को अधिक चुनौतीपूर्ण और उच्च जोखिम बना देगा। उसकी उम्र को देखते हुए, कम जटिलता सर्जिकल हस्तक्षेप और कम सामान्य संज्ञाहरण को प्राथमिकता दी जाएगी। उसकी अधिकांश रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत बरकरार थी, और रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत घाव की रुग्णता और संभावित रक्त हानि के काफी अधिक जोखिम से जुड़ी है। ¹ इसके अलावा, यहोवा के साक्षी के लिए जो रक्त उत्पादों को स्वीकार नहीं करेगा, एक ऑपरेशन करना बेहतर था जिसमें किसी भी रक्तस्राव को अधिक आसानी से नियंत्रित किया जाएगा और इंट्रापेरिटोनियल या रेट्रोपरिटोनियल रक्तस्राव की तुलना में जीवन-धमकी की स्थिति में परिणाम की संभावना कम होगी। आसंजनों के साथ मुद्दों से बचने के हित में, एक विमान का उपयोग करना जो पहले इस्तेमाल नहीं किया गया था, और ऑपरेटिव जटिलता और रक्तस्राव जटिलताओं की संभावना को सीमित करना, एक ऑनले दृष्टिकोण का चयन किया गया था।

रेट्रोमस्क्युलर हर्निया की मरम्मत के बाद छोटे से मध्यम आकार के पुनरावृत्ति को इंट्रापेरिटोनियल या ऑनले दृष्टिकोण के साथ तय किया जा सकता है। एक ऑनले मरम्मत उन रोगियों के लिए एक उपयुक्त विकल्प हो सकती है जिन्हें महत्वपूर्ण इंट्रा-पेट चिपकने वाली बीमारी के लिए जाना जाता है या संदेह किया जाता है, या जिनके पास चिकित्सा सह-रुग्णता है जो पेट की अपर्याप्तता को असुरक्षित बनाती हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पूर्व ऊर्ध्वाधर, ऑफ-मिडलाइन चीरों वाले रोगियों को त्वचा इस्किमिया के लिए उच्च जोखिम होता है जब पार्श्व रक्त प्रवाह की अनुपस्थिति के कारण त्वचा के फ्लैप को मिडलाइन में उठाया जाता है, और अन्य मरम्मत विकल्प अधिक उपयुक्त हो सकते हैं। इसके अतिरिक्त, पूर्व महाधमनी की मरम्मत और काठ का संपार्श्विक वाहिकाओं के बंधाव वाले रोगियों को बाधित पार्श्व रक्त प्रवाह के कारण त्वचा फ्लैप परिगलन के लिए समान रूप से ऊंचा जोखिम होता है। एक सफल ऑनले दृष्टिकोण भी एक सफल प्राथमिक प्रावरणी बंद होने पर आधारित है, और इसलिए एक ऑनले दृष्टिकोण केवल उन रोगियों में चुना जाना चाहिए जिनके लिए हर्निया के आकार के आधार पर प्राथमिक प्रावरणी बंद होने की उम्मीद है। सक्रिय धूम्रपान को बिगड़ा हुआ ऊतक रक्त की आपूर्ति और ऑक्सीजन के कारण एक जड़ना दृष्टिकोण के लिए एक सापेक्ष contraindication माना जाता है, और रोगियों को हर्निया की मरम्मत से पहले धूम्रपान छोड़ने की दृढ़ता से सलाह दी जाती है। 35 या उससे कम का बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) और 8 या उससे कम का हीमोग्लोबिन A1c आदर्श हैं।

अपेक्षित हर्निया के स्थान की पहचान करने के लिए रोगी के प्रीऑपरेटिव सीटी स्कैन के साथ-साथ शारीरिक परीक्षा की समीक्षा का उपयोग किया गया था। त्वचा की तैयारी के बाद, इस साइट और किसी भी पूर्व निशान को चिह्नित किया गया था और ऑपरेटिव साइट को आयोडीन युक्त पर्दे के साथ कवर किया गया था।

हर्निया की अपेक्षित साइट पर रोगी के पूर्व मिडलाइन निशान को शामिल करते हुए एक चीरा लगाया गया था। हर्निया थैली के स्तर तक पहुंचने तक चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से विदारक अत्यधिक देखभाल की गई थी। हर्निया थैली को ऊपर उठाने के लिए एट्रूमैटिक उपकरणों का उपयोग किया गया था। हर्निया थैली को पल्पेटेड किया गया था और फिर अंतर्निहित विसरा को किसी भी संभावित थर्मल चोट से बचने के हित में तेजी से प्रवेश किया गया था। कई परिस्थितियों में, हम ऊपर पेट में प्रवेश करने की कोशिश करेंगे जहां कोई भी पहले रहा है, बरकरार प्रावरणी के क्षेत्र में। इस विशेष मामले में, यह एक विकल्प नहीं था और इसके परिणामस्वरूप इस रोगी की अन्यथा बरकरार रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत में और व्यवधान होता।

हर्निया थैली में प्रवेश करने के बाद, हर्निया थैली और पेट की दीवार से आंत्र को कई उद्देश्यों के साथ मुक्त करने के लिए आसंजन किया गया था। सबसे पहले, यह सुनिश्चित करने के लिए कि इस क्षेत्र में चल रही रुकावट के साथ कोई समस्या नहीं है जो हर्निया के लिए माध्यमिक के बजाय आसंजनों के लिए माध्यमिक था। दूसरा, हर्निया थैली के छांटने की अनुमति देने के लिए। और अंत में, फेशियल बंद करने की अनुमति देने के लिए पीछे की पेट की दीवार पर पर्याप्त खाली स्थान स्थापित करने के लिए। यह एक सीमित चीरा के माध्यम से अधिक कठिन है और ऑपरेशन के इस हिस्से के सुरक्षित संचालन की अनुमति देने के लिए अक्सर जोखिम को संशोधित करना आवश्यक हो सकता है। इस विशेष मामले में, ऐसा प्रतीत होता है कि शेष इंट्रापेरिटोनियल जाल का एक हिस्सा उसके अधिकांश आसंजनों का स्थान था।

आसंजन के पूरा होने के बाद, आंत की रक्षा और शामिल करने के लिए पेट की गुहा में एक गणनीय स्पंज रखा गया था। प्रावरणी बंद होने से पहले इसे हटाना याद रखना महत्वपूर्ण है।

हर्निया थैली को हटाने और बंद करने के लिए प्रयोग करने योग्य पूर्वकाल प्रावरणी की पहचान करने के हित में पेट की दीवार को हर्निया की साइट के चारों ओर परिधि से हटा दिया गया था। स्वस्थ पूर्वकाल प्रावरणी के ऊपर की इस जेब को हेमोस्टेसिस पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने के साथ, हर्निया के चारों ओर परिधि में लगभग 5 सेंटीमीटर की दूरी के लिए विच्छेदित किया गया था।

इस मामले में हर्निया को लगभग 4 सेमी गुणा 4 सेमी मापा गया था। जाल-सिवनी का एक # 1 स्ट्रैंड पूर्वकाल प्रावरणी के साथ-साथ मांसपेशियों और जाल को चालू फैशन में बंद करने के लिए इस्तेमाल किया गया था। जाल को बंद करते समय, एक स्थायी सिवनी की सिफारिश की जाती है क्योंकि जाल जाल में नहीं बढ़ेगा। हालांकि मानक प्रोलीन सिवनी के साथ बंद होने के विरोध में इस संदर्भ में जाल-सिवनी के उपयोग का समर्थन करने के लिए मजबूत डेटा नहीं है, हमारा समूह सक्रिय रूप से जाल-सिवनी के उपयोग की जांच कर रहा है और महसूस करता है कि इस तरह के कुछ उच्च जोखिम वाले बंद होने में लाभ हो सकता है। यदि इस रोगी के पास मौजूदा जाल नहीं था, तो # 1 पीडीएस सिवनी का उपयोग प्रावरणी बंद करने के लिए किया गया होगा।

एक 12 x 12-सेंटीमीटर, मध्यम वजन वाले मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल को फैशन किया गया था और जेब में रखा गया था और त्वचा के स्टेपल और टिसील फाइब्रिन गोंद के संयोजन का उपयोग करके पूर्वकाल प्रावरणी को सुरक्षित किया गया था। इस मामले में टिसील का एक सहायक लाभ अतिरिक्त हेमोस्टैटिक प्रभाव है।

एक 19 फ्रेंच गोल चैनल नाली को जाल के ऊपर रखा गया था और एक नायलॉन सिवनी के साथ सुरक्षित किया गया था, जिसमें लगातार 2 दिनों के लिए प्रति दिन लगभग 10 सीसी उत्पादन होने के बाद हटाने की योजना थी।

त्वचा को 2-0 और 3-0 विक्रिल सिवनी और 4-0 मोनोक्रिल का उपयोग करके परतों में बंद कर दिया गया था। चीरे को ढकने के लिए सर्जिकल गोंद का इस्तेमाल किया गया।

इस रोगी का पोस्टऑपरेटिव कोर्स असमान था। उसे एक महीने के बाद फॉलो-अप में देखा गया था और उसे कोई सक्रिय समस्या नहीं थी। इस समय उसकी नाली हटा दी गई थी और उसके पास आगे कोई समस्या नहीं थी। उसे 6 महीने में टेलीफोन द्वारा संपर्क किया गया था, जिसमें कोई चिंता नहीं थी और उसे व्यक्तिगत रूप से 1 साल की योजनाबद्ध अनुवर्ती यात्रा के लिए वापस देखा जाएगा।

जबकि इस वीडियो में प्रदर्शन नहीं किया गया है, बाहरी तिरछा रिलीज मिडलाइन फेशियल क्लोजर को प्राप्त करने के लिए ऑनले मरम्मत के दौरान आवश्यक होने पर किया जा सकता है। इसके लिए एक बड़े चमड़े के नीचे विच्छेदन विमान के निर्माण की आवश्यकता होगी, आमतौर पर सेमिलुनर लाइन के लिए कई सेंटीमीटर पार्श्व और बेहतर रूप से कॉस्टल मार्जिन के स्तर तक और वंक्षण लिगामेंट के स्तर तक हीन। लाइनिया सेमिलुनारिस के पार्श्व में 1-2 सेंटीमीटर के बिंदु पर, बाहरी तिरछा एपोन्यूरोसिस विभाजित होता है। इस रिलीज को कॉस्टल मार्जिन और वंक्षण लिगामेंट तक बेहतर रूप से बढ़ाया जा सकता है। ये रिलीज आम तौर पर एक अनुक्रमिक फैशन में किए जाते हैं जहां द्विपक्षीय रिलीज के लिए प्रतिबद्ध होने से पहले एकतरफा रिलीज के बाद प्रावरणी पर तनाव की मात्रा का पुनर्मूल्यांकन किया जाता है। यदि बाहरी तिरछी रिहाई का प्रदर्शन किया गया था, तो जाल को न केवल मिडलाइन क्लोजर बल्कि बाहरी तिरछी रिलीज (ओं) को कवर करने के लिए आकार दिया जाएगा। बड़ी जड़ना मरम्मत के लिए, अतिरिक्त नालियों, चार तक, सेरोमा के साथ मुद्दों से बचने में मदद के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है।  2

एक ऑनले दृष्टिकोण के लिए संभावित डाउनसाइड्स हैं। सबसे पहले, त्वचा और कोमल ऊतक इस्किमिया और संक्रमण से संबंधित समस्याएं हो सकती हैं। यदि और जब ये होते हैं, तो घाव का पता लगाना, विघटित ऊतक को डिब्रिड करना और यह निर्धारित करना महत्वपूर्ण है कि क्या जाल को बचाया जा सकता है। यदि जाल अच्छी तरह से शामिल हो रहा है, तो संदूषण के स्तर के आधार पर गीले से सूखे ड्रेसिंग परिवर्तन या घाव खाली के साथ घाव का प्रबंधन करना संभव हो सकता है। यदि यह महत्वपूर्ण जाल निगमन से बहुत पहले होता है, तो जाल संक्रमण के साथ चल रहे मुद्दों से बचने के हित में जाल को हटाया जा सकता है। दूसरा, एक बड़ा चमड़े के नीचे का स्थान बनाया जाता है जो सेरोमा का शिकार हो सकता है। यह आम तौर पर अन्य प्रकार की मरम्मत (जैसे 6-8 सप्ताह) के बाद अनुशंसित किए जाने से अधिक समय तक चल रहे बाइंडर उपयोग के साथ सक्रिय रूप से प्रबंधित किया जाता है और एक या एक से अधिक नालियों को तब तक छोड़ देता है जब तक कि उनका उत्पादन प्रति दिन लगातार 10 सीसी से कम न हो जाए।

ऑनले दृष्टिकोण के साथ संभावित घाव रुग्णता के बारे में चिंताओं के बावजूद, डेटा यह सुझाव दे रहा है कि सिंथेटिक जाल के साथ वैकल्पिक खुले उदर हर्निया की मरम्मत से गुजरने वाले एक साफ घाव वर्ग वाले रोगियों में, 30-दिवसीय सर्जिकल साइट संक्रमण, घटनाओं और प्रक्रियात्मक हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली घटनाओं के संबंध में परिणाम सबले हर्निया की मरम्मत (रेट्रोमस्क्युलर और / ³ ऑनले मरम्मत के दौर से गुजर रहे 97 रोगियों में एक विशेषज्ञ केंद्र से डेटा भी है जो दर्शाता है कि जटिलताओं के कारण 21.6% सेरोमा दर और 9.3% पुन: संचालन दर के बावजूद, 3 साल के अनुवर्ती कार्रवाई में कोई पुनरावृत्ति या जाल प्रत्यारोपण नहीं था।  4

जबकि हर्निया की मरम्मत के लिए न्यूनतम इनवेसिव और रेट्रोमस्क्युलर दृष्टिकोण का उपयोग बढ़ रहा है, हर रोगी हर मरम्मत के लिए एक महान उम्मीदवार नहीं है। एक ऑनले मरम्मत एक सर्जन के शस्त्रागार में एक उपयोगी उपकरण बनी हुई है और पूर्व रेट्रोमस्क्युलर मरम्मत के बाद आवर्तक हर्निया से निपटने के दौरान दृढ़ता से विचार किया जाना चाहिए।

• मेष-सिवनी - #1 दुरमेश मेष-सिवनी, एमएसआई।
• मेष - 15 x 15 सेंटीमीटर बार्ड सॉफ्ट मेष, बीडी।

डॉ. ज़ोलिन का कोई खुलासा नहीं है।

डॉ. पाउली के निम्नलिखित खुलासे हैं: बेक्टन-डिकिंसन और मेडट्रॉनिक के लिए वक्ता, बोस्टन साइंटिफिक कॉर्प के सलाहकार, एक्ट्यूएटेड बायोमेडिकल, इंक, कुक बायोटेक, नेप्च्यून मेडिकल, सर्जिमैटिक्स, नूह मेडिकल, एलर्गन, सहज ज्ञान युक्त सर्जिकल, ईआरबीई, इंटीग्रा, स्टेरिस, विकैरियस सर्जिकल, टेलाबियो और मेष सिवनी इंक। उनके पास UpToDate, Inc. और Springer में रॉयल्टी है और IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica में वित्तीय हित हैं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

हम रोगी, एंजेल स्टीनमेट्ज़ का शुक्रिया अदा करना चाहते हैं, जिन्होंने इस अध्ययन में कृपापूर्वक भाग लिया और नाम से उल्लेख किया जाना चाहते थे।