Réparation de hernie ouverte pour hernie incisionnelle récurrente

Un patient de 80 ans a subi une réparation ouverte d’une hernie incisionnelle récurrente. Cette approche a été choisie en raison de la réparation rétromusculaire antérieure du patient, de son âge, de ses antécédents d’adhérences et de sa préférence religieuse contre les produits sanguins. Après une entrée abdominale en toute sécurité et une adhéresiolyse, une poche sous-cutanée s’étendant sur 5 centimètres dans toutes les directions à partir de la hernie a été créée. Le fascia a été fermé à l’aide d’un treillis de suture et un treillis macroporeux en polypropylène de poids moyen de 12 x 12 centimètres a été fixé au fascia antérieur à l’aide d’agrafes et de colle de fibrine. Un drain sous-cutané a été mis en place. Cette affaire met en évidence l’utilité d’une approche d’allègement dans certaines circonstances.

Hernie incisionnelle ; hernie ventrale ; réparation d’onlay ; suture en maille ; hernie récurrente.

La hernie incisionnelle est une complication fréquente de la chirurgie abdominale. La plupart des hernies incisionnelles sont réparées à l’aide d’un treillis dans le but de réduire le risque de récidive de la hernie. Le treillis peut être placé dans un certain nombre de positions ou de plans différents à l’intérieur de la paroi abdominale. Des techniques avancées qui séparent les composants de la paroi abdominale pour réduire la tension lors de la fermeture des fascias et faciliter le chevauchement des mailles sont de plus en plus couramment utilisées. Malgré l’utilisation de ces techniques, les hernies peuvent réapparaître en raison de problèmes techniques, tels qu’un chevauchement inadéquat du treillis, ou en raison d’une défaillance du treillis, qui peut survenir en raison d’une fracture du treillis ou en raison de l’incision du treillis lors d’opérations abdominales ultérieures. Dans ce cas, une réparation de treillis onlay est utilisée pour réparer une récidive de hernie chez un patient qui avait déjà subi une réparation rétromusculaire.

Il s’agit d’une femme de 80 ans avec un IMC de 30 kg/^m2 et un AAS de classe II avec des comorbidités significatives d’hypothyroïdie et d’embolie pulmonaire provoquée. De plus, elle est Témoin de Jéhovah. Elle avait déjà subi une colectomie partielle ouverte pour un volvulus, après quoi elle a développé une hernie incisionnelle. Cette hernie a été réparée à l’aide d’une approche de sous-couche intrapéritonéale assistée par robot, dans laquelle le chirurgien a obtenu la fermeture fasciale, mais n’a pas chevauché adéquatement la fermeture fasciale avec un treillis. Cela a entraîné des hernies récurrentes au-dessus et en dessous de son maillage, ainsi qu’une hernie latérale de type Spigelian. Elle a donc été vue dans notre centre et a subi une réparation ouverte d’une hernie incisionnelle rétromusculaire avec libération transverse de l’abdomen (TAR) en 2021. Elle s’en est bien remise, mais environ 18 mois plus tard, elle a développé une occlusion intestinale avec des préoccupations pour la physiologie en boucle fermée et a subi une laparotomie exploratoire et une lyse des adhérences. Bien que son fascia ait été fermé par une suture Prolène, elle a développé une récidive de hernie dans le bas-ventre qui était douloureuse et associée à des symptômes d’obstruction partielle. Notamment, la patiente est une passionnée des montagnes russes et a été avertie par son équipe de soins primaires et un chirurgien externe qu’elle ne devrait pas faire de montagnes russes jusqu’à ce que sa hernie soit réparée.

À l’examen, elle avait une hernie ventrale réductible sous-jacente à l’incision de laparotomie inférieure à son ombilic. Il n’y a pas eu de changements significatifs des tissus mous dans cette région.

La tomodensitométrie de l’abdomen a révélé certains changements typiques d’une réparation rétromusculaire antérieure, y compris une approximation médiane du droit à droit sans ligne alba distincte ainsi qu’une paroi abdominale postérieure avec des « vagues » dans le bas-ventre. À l’endroit de son renflement et de sa douleur, la patiente a été vue avec une hernie récurrente de la ligne médiane mesurant 3,5 à 4 centimètres de large et contenant une anse intestinale qui n’était pas clairement obstruée, bien que certains changements de fécalisation aient été notés.

Les hernies chez les adultes peuvent faire l’une des deux choses suivantes : rester à peu près de la même taille ou s’agrandir progressivement. Certains patients peuvent être relativement asymptomatiques, tandis que d’autres peuvent causer des douleurs ou une occlusion intestinale. Les hernies ne se résolvent pas d’elles-mêmes et nécessitent une intervention chirurgicale pour être réparées. La réparation est généralement recommandée dans les hernies symptomatiques, à moins qu’il n’y ait des comorbidités médicales importantes qui rendraient la chirurgie dangereuse.

Ce patient présentait des symptômes symptomatiques avec des douleurs et des symptômes obstructifs partiels, et une intervention chirurgicale était donc indiquée. Il est important de prendre en compte des facteurs tels que la taille de la hernie, l’emplacement et les antécédents opératoires d’un individu, y compris les réparations antérieures de la hernie. La morbidité des plaies est une considération majeure et, en général, les approches de réparation des hernies qui minimisent le risque de complications du site opératoire sont préférées. Considérées isolément, la taille et l’emplacement de cette hernie se prêteraient à un certain nombre d’approches chirurgicales différentes, notamment des approches intrapéritonéales, prépéritonéales, rétromusculaires et onlay mini-invasives. Ces options impliqueraient de placer un treillis à l’intérieur de la cavité abdominale, à l’extérieur de la cavité abdominale séparée par la muqueuse péritonéale la plus interne de l’abdomen, à l’extérieur de la cavité abdominale dans un plan derrière les muscles droits ou au-dessus du fascia antérieur, respectivement. 

Pour toute hernie, les objectifs sont d’atténuer les symptômes causés par la hernie, de fournir une réparation durable et d’éviter les complications de la plaie. De plus, la patiente voulait faire réparer sa hernie afin qu’elle puisse faire des montagnes russes et ne pas s’inquiéter de développer un problème aigu. Dans ce cas, on savait que ce patient souffrait d’une maladie adhésive intra-abdominale assez importante, ce qui rendrait la réparation d’une hernie intrapéritonéale mini-invasive plus difficile et plus risquée. Compte tenu de son âge, une intervention chirurgicale moins complexe et une anesthésie générale plus courte seraient préférées. Une grande partie de sa réparation rétromusculaire était intacte, et les réparations rétromusculaires sont associées à un risque significativement plus élevé de morbidité des plaies et probablement de perte de sang. ¹ De plus, pour un Témoin de Jéhovah qui n’accepterait pas de produits sanguins, il était préférable de pratiquer une opération au cours de laquelle tout saignement serait plus facile à contrôler et moins susceptible d’entraîner une situation potentiellement mortelle par rapport aux saignements intrapéritonéaux ou rétropéritonéaux. Dans le but d’éviter les problèmes d’adhérence, d’utiliser un avion qui n’avait jamais été utilisé auparavant et de limiter la complexité opératoire et le risque de complications hémorragiques, une approche onlay a été choisie.

Les récidives de petite à moyenne taille après la réparation d’une hernie rétromusculaire peuvent être résolues par des approches intrapéritonéales ou onlay. Une réparation onlay peut être un choix approprié pour les patients qui sont connus ou soupçonnés d’avoir une maladie adhésive intra-abdominale importante, ou qui ont des comorbidités médicales qui rendent l’insufflation abdominale dangereuse. Il convient de noter que les patients ayant déjà subi des incisions verticales et hors de la ligne médiane présentent un risque élevé d’ischémie cutanée lorsque les lambeaux cutanés sont soulevés sur la ligne médiane en raison de l’absence de flux sanguin latéral, et que d’autres options de réparation peuvent être plus appropriées. De plus, les patients ayant déjà subi une réparation de l’aorte et une ligature des vaisseaux collatéraux lombaires présentent un risque tout aussi élevé de nécrose du lambeau cutané en raison de l’interruption du flux sanguin latéral. Une approche onlay réussie repose également sur une fermeture fasciale primaire réussie, et par conséquent, une approche onlay ne doit être choisie que chez les patients pour lesquels la fermeture fasciale primaire devrait être obtenue en fonction de la taille de la hernie. Le tabagisme actif est également considéré comme une contre-indication relative à une approche onlay en raison de l’altération de l’apport sanguin et de l’oxygénation des tissus, et il est fortement conseillé aux patients d’arrêter de fumer avant la réparation de la hernie. Un indice de masse corporelle (IMC) de 35 ou moins et un taux d’hémoglobine A1c de 8 ou moins sont idéaux.

L’examen de la tomodensitométrie préopératoire du patient ainsi que l’examen physique ont permis d’identifier l’emplacement de la hernie attendue. Après la préparation de la peau, ce site et toutes les cicatrices antérieures ont été marqués et le site opératoire a été recouvert d’un drapé iodé.

Une incision a été pratiquée en incorporant la cicatrice médiane antérieure du patient sur le site prévu de la hernie. Un soin extrême a été apporté à la dissection à travers le tissu sous-cutané jusqu’à ce que le niveau du sac herniaire soit atteint. Des instruments atraumatiques ont été utilisés pour élever le sac herniaire. Le sac herniaire a été palpé puis pénétré brusquement dans le but d’éviter toute blessure thermique potentielle aux viscères sous-jacents. Dans de nombreuses circonstances, nous essaierons d’entrer dans l’abdomen au-dessus de l’endroit où quelqu’un a été auparavant, dans une zone de fascia intact. Dans ce cas particulier, ce n’était pas une option et cela aurait entraîné une perturbation supplémentaire de la réparation rétromusculaire de ce patient, par ailleurs intacte.

Après l’entrée dans le sac herniaire, une adhésiolyse a été effectuée pour libérer l’intestin du sac herniaire et de la paroi abdominale avec plusieurs objectifs. Tout d’abord, pour s’assurer qu’il n’y a pas de problème d’obstruction continue dans cette zone qui était secondaire à des adhérences plutôt qu’à la hernie elle-même. Deuxièmement, permettre l’excision du sac herniaire. Et enfin, établir un espace libre adéquat sur la paroi abdominale postérieure pour permettre la fermeture du fascias. Cela est plus difficile avec une incision limitée et il peut être nécessaire de modifier fréquemment l’exposition pour permettre le déroulement en toute sécurité de cette partie de l’opération. Dans ce cas particulier, il est apparu qu’une partie du treillis intrapéritonéal restant était l’emplacement d’une grande partie de ses adhérences.

Une fois l’adhésiolyse terminée, une éponge dénombrable a été placée dans la cavité abdominale pour protéger et contenir les viscères. Il est essentiel de ne pas oublier de l’enlever avant la fermeture du fascias.

La paroi abdominale a été débridée circonférentiellement autour du site de la hernie dans le but d’enlever le sac herniaire et d’identifier le fascia antérieur utilisable pour la fermeture. Cette poche au-dessus du fascia antérieur sain a été disséquée sur une distance d’environ 5 centimètres circonférentiellement autour de la hernie, avec une attention particulière à l’hémostase.

Dans ce cas, la hernie elle-même a été mesurée à environ 4 cm sur 4 cm. Un brin #1 de suture en maille a été utilisé pour fermer le fascia antérieur ainsi que le muscle et le treillis de manière courante. Lors de la fermeture du treillis, une suture permanente est recommandée car le treillis ne se transformera pas en treillis. Bien qu’il n’y ait pas de données solides pour soutenir l’utilisation de la suture en maille dans ce contexte par opposition à la fermeture avec la suture standard Prolene, notre groupe étudie activement l’utilisation de la suture en maille et estime qu’il pourrait y avoir des avantages à certaines fermetures à haut risque comme celle-ci. Si ce patient n’avait pas eu de maille existante, la suture PDS #1 aurait probablement été utilisée pour la fermeture fasciale.

Un treillis en polypropylène macroporeux de poids moyen de 12 x 12 centimètres a été façonné et placé dans la poche et fixé au fascia antérieur à l’aide d’une combinaison d’agrafes cutanées et de colle de fibrine Tisseel. Dans ce cas, un avantage auxiliaire de Tisseel est un effet hémostatique supplémentaire.

Un drain à canal rond français de 19 a été placé sur le grillage et fixé avec une suture en nylon, avec des plans pour l’enlever une fois que le débit était d’environ 10 cc par jour pendant 2 jours consécutifs.

La peau a été fermée en couches à l’aide de sutures Vicryl 2-0 et 3-0 et de monocryl 4-0. De la colle chirurgicale a été utilisée pour couvrir l’incision.

L’évolution postopératoire de ce patient s’est déroulée sans incident. Elle a été vue en suivi un mois après l’opération et n’avait aucun problème actif. Son drain a été retiré à ce moment-là et elle n’a pas eu d’autres problèmes. Elle a été contactée à 6 mois par téléphone sans aucune inquiétude persistante et sera revue pour une visite de suivi prévue d’un an en personne.

Bien que cela ne soit pas démontré dans cette vidéo, le relâchement oblique externe peut être effectué si nécessaire lors d’une réparation onlay pour obtenir une fermeture fasciale médiane. Cela nécessiterait la création d’un plan de dissection sous-cutanée plus grand, généralement de plusieurs centimètres latéralement à la ligne semi-lunaire et supérieur au niveau de la marge costale et inférieur au niveau du ligament inguinal. À un point latéral de 1 à 2 centimètres à la linea semilunaris, l’aponévrose oblique externe est divisée. Cette libération peut être prolongée vers le haut jusqu’à la marge costale et jusqu’au ligament inguinal. Ces relâchements sont généralement effectués de manière séquentielle où la quantité de tension sur le fascia est réévaluée après un relâchement unilatéral avant de s’engager dans un relâchement bilatéral. Si un relâchement oblique externe était effectué, le treillis serait dimensionné pour couvrir non seulement la fermeture de la ligne médiane, mais également le(s) relâchement(s) oblique(s) externe(s). Pour les réparations d’onlay plus importantes, des drains supplémentaires, jusqu’à quatre, peuvent être utilisés pour aider à éviter les problèmes de sérome. ^deux 

Il y a des inconvénients potentiels à une approche onlay. Tout d’abord, il peut y avoir des problèmes liés à l’ischémie et à l’infection de la peau et des tissus mous. Si et quand ceux-ci se produisent, il est important d’explorer la plaie, de débrider les tissus dévitalisés et de déterminer si le treillis peut être sauvé. Si le treillis semble bien s’intégrer, il peut être possible de gérer la plaie avec des changements de pansement humide à sec ou un aspirateur de plaie, selon le niveau de contamination. Si cela se produit très tôt avant l’incorporation importante du maillage, le treillis pourrait être retiré dans le but d’éviter des problèmes persistants d’infection du treillis. Deuxièmement, un grand espace sous-cutané est créé qui peut prédisposer au sérome. Ce problème est généralement géré de manière proactive en utilisant le liant pendant plus longtemps que ce qui pourrait être recommandé après d’autres types de réparations (par exemple, 6 à 8 semaines) et en laissant un ou plusieurs drains en place jusqu’à ce que leur production diminue à moins de 10 cc par jour.

Malgré les inquiétudes concernant la morbidité potentielle de la plaie avec l’approche onlay, des données suggèrent que chez les patients avec une plaie propre subissant une réparation élective d’une hernie ventrale ouverte avec un treillis synthétique, les résultats en ce qui concerne les infections du site opératoire à 30 jours, les occurrences et les occurrences nécessitant une intervention procédurale sont similaires à ceux des patients subissant une réparation de hernie sous-jacente (rétromusculaire et/ou prépéritonéale). ³ Il existe également des données d’un centre expert portant sur 97 patients subissant une réparation onlay indiquant que malgré un taux de sérome de 21,6 % et un taux de réopération de 9,3 % en raison de complications, il n’y a pas eu de récidives ou d’explants de treillis lors du suivi à 3 ans.  4

Alors que l’utilisation d’approches mini-invasives et rétromusculaires pour la réparation des hernies augmente, tous les patients ne sont pas de bons candidats pour toutes les réparations. Une réparation onlay reste un outil utile dans l’arsenal d’un chirurgien et doit être fortement envisagée lorsqu’il s’agit de hernies récurrentes après une réparation rétromusculaire préalable.

• Suture en maille - #1 Suture en maille Duramesh, MSI.
• Maille - 15 x 15 centimètres Bard Maille douce, BD.

Le Dr Zolin n’a aucune divulgation.

Le Dr Pauli a les divulgations suivantes : conférencier pour Becton-Dickinson et Medtronic, consultant pour Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio et Mesh Suture Inc. Il détient des redevances dans UpToDate, Inc. et Springer et des intérêts financiers dans IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier la patiente, Angelle Steinmetz, qui a gracieusement participé à cette étude et a souhaité être mentionnée par son nom.