Reparación de hernia Open Onlay para hernia incisional recurrente

Un paciente de 80 años se sometió a una reparación abierta de una hernia incisional recurrente. Se eligió este abordaje debido a la reparación retromuscular previa del paciente, la edad, los antecedentes de adherencias y la preferencia religiosa contra los productos sanguíneos. Tras la entrada abdominal segura y la adhesiólisis, se creó una bolsa subcutánea que se extendía 5 centímetros en todas las direcciones desde la hernia. La fascia se cerró con malla-sutura y se fijó una malla de polipropileno macroporosa de 12 x 12 centímetros de peso medio a la fascia anterior con grapas y cola de fibrina. Se colocó un drenaje subcutáneo. Este caso pone de manifiesto la utilidad de un enfoque de incrustación para determinadas circunstancias.

Hernia incisional; hernia ventral; reparación de incrustaciones; sutura de malla; Hernia recurrente.

La hernia incisional es una complicación común de la cirugía abdominal. La mayoría de las hernias incisionales se reparan con malla con el fin de reducir el riesgo de recurrencia de la hernia. La malla se puede colocar en varias posiciones o planos diferentes dentro de la pared abdominal. Cada vez se utilizan con más frecuencia técnicas avanzadas que separan los componentes de la pared abdominal para reducir la tensión en el cierre fascial y facilitar la superposición de la malla. A pesar del uso de estas técnicas, las hernias pueden reaparecer debido a problemas técnicos, como la superposición inadecuada de la malla, o debido a la falla de la malla, que puede ocurrir debido a la fractura de la malla o debido a la incisión de la malla durante las operaciones abdominales posteriores. En este caso, se utiliza una malla onlay para reparar una recidiva de hernia en un paciente que se había sometido a una reparación retromuscular previa.

Se trata de una mujer de 80 años con IMC de 30 kg/^m2 y AAS clase II con comorbilidades significativas para hipotiroidismo y embolia pulmonar provocada. Además, es testigo de Jehová. Había sido sometida a una colectomía parcial abierta previa por vólvulo, tras la cual desarrolló una hernia incisional. Esta hernia se reparó con un abordaje de base intraperitoneal asistido por robot en el que el cirujano logró el cierre fascial, pero no superpuso adecuadamente el cierre fascial con la malla. Esto dio lugar a hernias recurrentes por encima y por debajo de la malla, así como a una hernia lateral de tipo Spigelian. Por lo tanto, fue atendida en nuestro centro y se le realizó una reparación de hernia incisional retromuscular abierta con liberación transversiva del abdomen (TAR) en 2021. Se recuperó bien de esto, pero aproximadamente 18 meses después desarrolló una obstrucción intestinal con preocupación por la fisiología de circuito cerrado y se sometió a una laparotomía exploratoria y lisis de las adherencias. A pesar de que su fascia estaba cerrada con sutura Prolene, desarrolló una recurrencia de hernia en la parte inferior del abdomen que era dolorosa y se asociaba con síntomas obstructivos parciales. En particular, la paciente es una entusiasta de las montañas rusas y su equipo de atención primaria y el cirujano externo le habían advertido que no debía subirse a ninguna montaña rusa hasta que se reparara su hernia.

En el examen, tenía una hernia ventral reducible debajo de la incisión de laparotomía inferior a su ombligo. No hubo cambios significativos en los tejidos blandos en esta región.

La tomografía computarizada del abdomen demostró algunos cambios que son típicos de una reparación previa de una hernia retromuscular, incluida la aproximación de la línea media de recto a recto sin una línea alba distinta, así como una pared abdominal posterior con "ondas" en la parte inferior del abdomen. En el sitio de su protuberancia y dolor, se observó que la paciente tenía una hernia recurrente en la línea media que medía de 3,5 a 4 centímetros de ancho y que contenía un asa intestinal que no estaba claramente obstruida, aunque se observaron algunos cambios en la fecalización.

Las hernias en los adultos pueden hacer una de dos cosas: permanecer aproximadamente del mismo tamaño o agrandarse gradualmente. Algunos pacientes pueden ser relativamente asintomáticos, mientras que otros pueden causar dolor u obstrucción intestinal. Las hernias no se resuelven por sí solas y requieren cirugía para repararlas. Por lo general, se recomienda la reparación en las hernias sintomáticas, a menos que existan comorbilidades médicas significativas que hagan que la cirugía sea insegura.

Este paciente presentaba síntomas sintomáticos de dolor y obstrucción parcial, por lo que se indicó cirugía. Es importante tener en cuenta factores como el tamaño de la hernia, la ubicación y el historial quirúrgico de una persona, incluidas las reparaciones previas de hernias. La morbilidad de la herida es una consideración importante y, en general, se prefieren los enfoques de reparación de hernias que minimizan el riesgo de complicaciones en el sitio quirúrgico. Considerado de forma aislada, el tamaño y la ubicación de esta hernia serían susceptibles de una serie de abordajes quirúrgicos diferentes, que incluirían abordajes intraperitoneales mínimamente invasivos, preperitoneales, retromusculares y de incrustación. Estas opciones consistirían en colocar una malla dentro de la cavidad abdominal, fuera de la cavidad abdominal separada por el revestimiento peritoneal más interno del abdomen, fuera de la cavidad abdominal en un plano detrás de los músculos rectos, o encima de la fascia anterior, respectivamente. 

Para cualquier hernia, los objetivos son aliviar los síntomas que la hernia está causando, proporcionar una reparación duradera y evitar complicaciones de la herida. Además, la paciente quería que le repararan la hernia para poder subirse a las montañas rusas y no preocuparse por desarrollar un problema agudo. En este caso, se sabía que este paciente tenía una enfermedad adhesiva intraabdominal bastante significativa, lo que haría que la reparación de una hernia intraperitoneal mínimamente invasiva fuera más difícil y de mayor riesgo. Dada su edad, sería preferible una intervención quirúrgica de menor complejidad y una anestesia general más corta. Gran parte de su reparación retromuscular estaba intacta, y las reparaciones retromusculares rehechas se asocian con un riesgo significativamente mayor de morbilidad de la herida y probable pérdida de sangre. ¹ Además, para un testigo de Jehová que no aceptaba productos sanguíneos, era preferible realizar una operación en la que cualquier hemorragia fuera más fácil de controlar y menos probable que resultara en una situación potencialmente mortal en comparación con la hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal. Con el fin de evitar problemas con las adherencias, utilizar un avión que no se había utilizado antes y limitar la complejidad operatoria y la posibilidad de complicaciones hemorrágicas, se seleccionó un enfoque de incrustación.

Las recidivas de tamaño pequeño a mediano después de la reparación de la hernia retromuscular se pueden corregir con abordajes intraperitoneales o de incrustación. Una reparación de incrustaciones puede ser una opción adecuada para los pacientes que se sabe o se sospecha que tienen una enfermedad adhesiva intraabdominal significativa, o que tienen comorbilidades médicas que hacen que la insuflación abdominal sea insegura. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con incisiones verticales previas fuera de la línea media tienen un alto riesgo de isquemia cutánea cuando los colgajos de piel se elevan en la línea media debido a la ausencia de flujo sanguíneo lateral, y otras opciones de reparación pueden ser más apropiadas. Además, los pacientes con reparación aórtica previa y ligadura de los vasos colaterales lumbares tienen un riesgo igualmente elevado de necrosis del colgajo cutáneo debido a la interrupción del flujo sanguíneo lateral. Un abordaje exitoso de la incrustación también se basa en un cierre fascial primario exitoso y, por lo tanto, solo se debe seleccionar un enfoque de la incrustación en pacientes para los que se espera obtener un cierre primario de la fascia en función del tamaño de la hernia. El tabaquismo activo también se considera una contraindicación relativa para un enfoque de incrustación debido a la alteración del suministro de sangre y la oxigenación de los tejidos, y se recomienda encarecidamente a los pacientes que dejen de fumar antes de la reparación de la hernia. Lo ideal es un índice de masa corporal (IMC) de 35 o menos y una hemoglobina A1c de 8 o menos.

Se utilizó la revisión de la tomografía computarizada preoperatoria del paciente, así como el examen físico, para identificar la ubicación de la hernia esperada. Después de la preparación de la piel, se marcaron este sitio y cualquier cicatriz previa y se cubrió el sitio operatorio con un paño yodado.

Se realizó una incisión incorporando la cicatriz previa de la línea media del paciente sobre el sitio esperado de la hernia. Se tuvo mucho cuidado en la disección del tejido subcutáneo hasta alcanzar el nivel del saco herniario. Se utilizaron instrumentos atraumáticos para elevar el saco herniario. Se palpó el saco herniario y luego se introdujo bruscamente con el fin de evitar cualquier posible lesión térmica en las vísceras subyacentes. En muchas circunstancias, intentaremos entrar en el abdomen por encima de donde alguien ha estado antes, en una zona de fascia intacta. En este caso particular, esto no era una opción y habría resultado en una mayor interrupción de la reparación retromuscular intacta de este paciente.

Una vez introducido el saco herniario, se realizó una adhesiólisis para liberar el intestino del saco herniario y de la pared abdominal con varios objetivos. En primer lugar, para asegurarse de que no hay ningún problema de obstrucción continua en esta zona que sea secundaria a las adherencias en lugar de secundaria a la hernia en sí. En segundo lugar, para permitir la extirpación del saco herniario. Y, por último, establecer un espacio libre adecuado en la pared abdominal posterior para permitir el cierre fascial. Esto es más difícil a través de una incisión limitada y puede ser necesario modificar la exposición con frecuencia para permitir la realización segura de esta parte de la operación. En este caso particular, parecía que una porción de la malla intraperitoneal restante era la ubicación de gran parte de sus adherencias.

Una vez finalizada la adhesiólisis, se colocó una esponja contable en la cavidad abdominal para proteger y contener las vísceras. Es fundamental recordar quitar esto antes del cierre fascial.

La pared abdominal se desbridó circunferencialmente alrededor del sitio de la hernia con el fin de eliminar el saco herniario e identificar la fascia anterior utilizable para el cierre. Esta bolsa por encima de la fascia anterior sana se diseccionó a una distancia de aproximadamente 5 centímetros alrededor de la hernia, prestando especial atención a la hemostasia.

En este caso, se midió que la hernia en sí era de aproximadamente 4 cm por 4 cm. Se utilizó una hebra # 1 de malla-sutura para cerrar la fascia anterior, así como el músculo y la malla de manera corriente. Al cerrar la malla, se recomienda una sutura permanente, ya que la malla no se convertirá en malla. Si bien no hay datos sólidos que respalden el uso de la sutura de malla en este contexto en comparación con el cierre con sutura Prolene estándar, nuestro grupo está investigando activamente el uso de la sutura de malla y cree que puede haber beneficios en ciertos cierres de mayor riesgo como este. Si este paciente no tuviera una malla existente, es probable que se hubiera utilizado la sutura PDS # 1 para el cierre fascial.

Se diseñó una malla de polipropileno macroporoso de peso medio de 12 x 12 centímetros, se colocó en el bolsillo y se fijó a la fascia anterior con una combinación de grapas cutáneas y pegamento de fibrina Tisseel. Un beneficio secundario de Tisseel en este caso es el efecto hemostático adicional.

Se colocó un drenaje de canal redondo francés de 19 dientes sobre la malla y se aseguró con una sutura de nylon, con planes de quitarlo una vez que la producción fuera de aproximadamente 10 cc por día durante 2 días seguidos.

La piel se cerró en capas con sutura Vicryl 2-0 y 3-0 y Monocryl 4-0. Se utilizó pegamento quirúrgico para cubrir la incisión.

El postoperatorio de este paciente transcurrió sin complicaciones. Se observó en seguimiento al mes de la postoperatoria y no tenía problemas activos. Su drenaje fue retirado en este momento y no ha tenido más problemas. Fue contactada a los 6 meses por teléfono sin preocupaciones continuas y será vista de nuevo para una visita de seguimiento planificada de 1 año en persona.

Si bien no se demuestra en este video, se puede realizar una liberación oblicua externa si es necesario durante una reparación de incrustación para lograr el cierre fascial de la línea media. Esto requeriría la creación de un plano de disección subcutánea más grande, generalmente varios centímetros lateral a la línea semilunar y superior al nivel del margen costal e inferior al nivel del ligamento inguinal. En un punto de 1 a 2 centímetros lateral a la línea semilunar, se divide la aponeurosis oblicua externa. Esta liberación puede extenderse superiormente hasta el margen costal y hasta el ligamento inguinal. Estas liberaciones generalmente se realizan de manera secuencial donde la cantidad de tensión en la fascia se reevalúa después de una liberación unilateral antes de comprometerse con una liberación bilateral. Si se realizara una liberación oblicua externa, la malla tendría un tamaño que cubriera no solo el cierre de la línea media, sino también las liberaciones oblicuas externas. Para reparaciones de incrustaciones más grandes, se pueden usar drenajes adicionales, hasta cuatro, para ayudar a evitar problemas con el seroma. ^{número arábigo} 

Existen desventajas potenciales de un enfoque de incrustación. En primer lugar, puede haber problemas relacionados con la isquemia y la infección de la piel y los tejidos blandos. En caso de que esto ocurra, es importante explorar la herida, desbridar el tejido desvitalizado y determinar si la malla se puede salvar. Si la malla parece estar incorporándose bien, puede ser posible manejar la herida con cambios de apósito húmedo a seco o una aspiradora para heridas, dependiendo del nivel de contaminación. Si esto ocurre muy temprano antes de la incorporación significativa de la malla, la malla podría retirarse con el fin de evitar problemas continuos con la infección de la malla. En segundo lugar, se crea un gran espacio subcutáneo que puede predisponer al seroma. Por lo general, esto se gestiona de forma proactiva con el uso continuo de aglutinante durante más tiempo del que se podría recomendar después de otros tipos de reparaciones (por ejemplo, 6-8 semanas) y dejando uno o más drenajes en su lugar hasta que su rendimiento disminuya a menos de 10 cc por día.

A pesar de las preocupaciones con respecto a la posible morbilidad de la herida con el enfoque de incrustación, hay datos que sugieren que en los pacientes con una clase de herida limpia que se someten a una reparación electiva de hernia ventral abierta con malla sintética, los resultados con respecto a las infecciones del sitio quirúrgico a los 30 días, las ocurrencias y las ocurrencias que requieren intervención de procedimiento son similares en comparación con los pacientes que se someten a la reparación de hernia subyacente (retromuscular y/o preperitoneal). ³ También hay datos de un centro experto en 97 pacientes sometidos a reparación en incrustaciones que indican que, a pesar de una tasa de seroma del 21,6% y una tasa de reintervención del 9,3% debido a complicaciones, no hubo recurrencias ni explantes de malla a los 3 años de seguimiento.  4

Si bien el uso de enfoques mínimamente invasivos y retromusculares para la reparación de hernias está aumentando, no todos los pacientes son excelentes candidatos para todas las reparaciones. Una reparación de incrustaciones sigue siendo una herramienta útil en el arsenal de un cirujano y debe considerarse seriamente cuando se trata de hernias recurrentes después de una reparación retromuscular previa.

• Sutura de malla - #1 Sutura de malla Duramesh, MSI.
• Malla - 15 x 15 centímetros Bard Malla blanda, BD.

El Dr. Zolin no tiene revelaciones.

El Dr. Pauli tiene las siguientes divulgaciones: orador para Becton-Dickinson y Medtronic, consultor para Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio y Mesh Suture Inc. Tiene regalías en UpToDate, Inc. y Springer e intereses financieros en IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a la paciente, Angelle Steinmetz, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionada por su nombre.