Offene Onlay-Hernienreparatur bei rezidivierenden Inzisionshernien

Ein 80-jähriger Patient unterzog sich einer offenen Onlay-Reparatur eines rezidivierenden Schnitthernien. Dieser Ansatz wurde aufgrund der vorherigen retromuskulären Reparatur des Patienten, des Alters, der Vorgeschichte von Adhäsionen und der religiösen Präferenz gegenüber Blutprodukten gewählt. Nach sicherem Bauchzugang und Adhäsiolyse wurde eine subkutane Tasche angelegt, die sich von der Hernie aus 5 Zentimeter in alle Richtungen erstreckt. Die Faszie wurde mit einer Netznaht verschlossen und ein 12 x 12 Zentimeter großes makroporöses, mittelschweres Polypropylennetz mit Klammern und Fibrinkleber an der Frontfaszie befestigt. Eine subkutane Drainage wurde gelegt. Dieser Fall unterstreicht die Nützlichkeit eines Onlay-Ansatzes für ausgewählte Situationen.

Inzisionshernie; ventrale Hernie; Reparatur von Onlays; Netznaht; Wiederkehrende Hernien.

Inzisionshernien sind eine häufige Komplikation bei Bauchoperationen. Die meisten Inzisionshernien werden mit einem Netz repariert, um das Risiko eines erneuten Auftretens von Hernien zu verringern. Das Netz kann in einer Reihe von verschiedenen Positionen oder Ebenen innerhalb der Bauchdecke platziert werden. Fortschrittliche Techniken, die Komponenten der Bauchdecke trennen, um die Spannung am Faszienverschluss zu reduzieren und die Überlappung des Netzes zu erleichtern, werden immer häufiger eingesetzt. Trotz der Anwendung dieser Techniken können Hernien aufgrund technischer Probleme, wie z. B. unzureichender Netzüberlappung, oder aufgrund eines Netzversagens, das aufgrund eines Netzbruchs oder aufgrund des Einschneidens des Netzes bei nachfolgenden Bauchoperationen auftreten kann, erneut auftreten. In diesem Fall wird eine Onlay-Netzreparatur verwendet, um ein Hernienrezidiv bei einem Patienten zu reparieren, der sich zuvor einer retromuskulären Reparatur unterzogen hatte.

Bei der Patientin handelt es sich um eine 80-jährige Frau mit einem BMI von 30 kg/m² und einer ASA-Klasse II mit Komorbiditäten, die für eine Hypothyreose und eine provozierte Lungenembolie signifikant sind. Außerdem ist sie Zeugin Jehovas. Sie hatte sich zuvor einer offenen partiellen Kolektomie wegen Volvulus unterzogen, nach der sie einen Schnittbruch entwickelte. Diese Hernie wurde mit einem robotergestützten intraperitonealen Unterlagsansatz repariert, bei dem der Chirurg zwar einen Faszienverschluss erreichte, den Faszienverschluss aber nicht ausreichend mit dem Netz überlappte. Dies führte zu rezidivierenden Hernien oberhalb und unterhalb ihres Netzes sowie zu einer lateralen Hernie vom Spigel-Typ an der Portstelle. Sie wurde daher in unserem Zentrum untersucht und im Jahr 2021 einer offenen retromuskulären Schnitthernienreparatur mit transversus abdominis release (TAR) unterzogen. Sie erholte sich gut davon, entwickelte aber etwa 18 Monate später einen Darmverschluss mit Bedenken hinsichtlich der Physiologie des geschlossenen Kreislaufs und unterzog sich einer explorativen Laparotomie und Lyse von Adhäsionen. Obwohl ihre Faszie mit Prolene-Nähten verschlossen war, entwickelte sie ein Hernienrezidiv im Unterbauch, das schmerzhaft war und mit partiellen obstruktiven Symptomen einherging. Bemerkenswert ist, dass die Patientin eine Achterbahn-Enthusiastin ist und von ihrem Hausarztteam und einem externen Chirurgen gewarnt wurde, dass sie keine Achterbahnen fahren sollte, bis ihr Leistenbruch repariert ist.

Bei der Untersuchung hatte sie eine reduzierbare ventrale Hernie, die ihrem Laparotomie-Schnitt untergeordnet war und dem Nabel unterlag. Es gab keine signifikanten Weichteilveränderungen in dieser Region.

Die CT-Untersuchung des Abdomens zeigte einige Veränderungen, die typisch für eine vorangegangene retromuskuläre Hernienreparatur sind, einschließlich einer Mittellinien-Rektus-zu-Rektus-Approximation ohne deutliche Linea alba sowie einer hinteren Bauchdecke mit "Wellen" im Unterbauch. An der Stelle ihrer Ausbuchtung und ihrer Schmerzen wurde bei der Patientin eine rezidivierende Hernie in der Mittellinie mit einer Breite von 3,5 bis 4 Zentimetern gesehen, die eine Darmschlaufe enthielt, die nicht eindeutig verschlossen war, obwohl einige Veränderungen der Stuhlbildung festgestellt wurden.

Hernien bei Erwachsenen können eines von zwei Dingen tun – ungefähr gleich groß bleiben oder sich allmählich vergrößern. Einige Patienten können relativ asymptomatisch sein, während andere Schmerzen oder Darmverschluss verursachen können. Hernien verschwinden nicht von selbst und müssen operiert werden, um sie zu reparieren. Eine Reparatur wird in der Regel bei symptomatischen Hernien empfohlen, es sei denn, es liegen signifikante medizinische Komorbiditäten vor, die eine Operation unsicher machen würden.

Dieser Patient war symptomatisch mit Schmerzen und partiellen obstruktiven Symptomen, so dass eine Operation indiziert war. Faktoren wie die Größe der Hernie, der Ort und die operative Vorgeschichte einer Person, einschließlich früherer Hernienreparaturen, sind wichtig zu berücksichtigen. Die Wundmorbidität ist ein wichtiger Aspekt, und im Allgemeinen werden Hernienreparaturansätze bevorzugt, die das Risiko von Komplikationen an der Operationsstelle minimieren. Isoliert betrachtet wären Größe und Lokalisation dieser Hernie für eine Reihe verschiedener chirurgischer Ansätze geeignet, die minimal-invasive intraperitoneale, präperitoneale, retromuskuläre und Onlay-Ansätze umfassen würden. Diese Optionen würden das Platzieren eines Netzes innerhalb der Bauchhöhle, außerhalb der Bauchhöhle, getrennt durch die innerste Peritonealauskleidung des Bauchraums, außerhalb der Bauchhöhle in einer Ebene hinter den Rektusmuskeln bzw. auf der vorderen Faszie beinhalten. 

Bei jeder Hernie besteht das Ziel darin, die durch die Hernie verursachten Symptome zu lindern, eine dauerhafte Reparatur zu gewährleisten und Wundkomplikationen zu vermeiden. Darüber hinaus wollte die Patientin ihren Leistenbruch reparieren lassen, damit sie Achterbahnen fahren und sich keine Sorgen machen musste, ein akutes Problem zu entwickeln. In diesem Fall war bekannt, dass dieser Patient eine ziemlich signifikante intraabdominale Adhäsionserkrankung hatte, die eine minimal-invasive intraperitoneale Hernienreparatur schwieriger und risikoreicher machen würde. Aufgrund ihres Alters wäre ein chirurgischer Eingriff mit geringerem Aufwand und eine kürzere Vollnarkose zu bevorzugen. Ein Großteil ihrer retromuskulären Reparatur war intakt, und retromuskuläre Wiederholungsreparaturen sind mit einem signifikant höheren Risiko für Wundmorbidität und wahrscheinlichen Blutverlust verbunden. ¹ Außerdem war es für einen Zeugen Jehovas, der keine Blutprodukte annahm, vorzuziehen, eine Operation durchzuführen, bei der Blutungen leichter unter Kontrolle zu bringen waren und mit geringerer Wahrscheinlichkeit zu einer lebensbedrohlichen Situation führten als bei intraperitonealen oder retroperitonealen Blutungen. Um Probleme mit Adhäsionen zu vermeiden, ein Flugzeug zu verwenden, das zuvor nicht verwendet wurde, und die operative Komplexität und das Potenzial für Blutungskomplikationen zu begrenzen, wurde ein Onlay-Ansatz gewählt.

Kleine bis mittelgroße Rezidive nach retromuskulärer Hernienreparatur können mit intraperitonealen oder Onlay-Zugängen fixiert werden. Eine Onlay-Reparatur kann eine geeignete Wahl für Patienten sein, von denen bekannt ist oder vermutet wird, dass sie an einer signifikanten intraabdominalen Adhäsionserkrankung leiden, oder die medizinische Komorbiditäten haben, die eine abdominale Insufflation unsicher machen. Es sollte beachtet werden, dass Patienten mit vorherigen vertikalen Schnitten außerhalb der Mittellinie ein hohes Risiko für Hautischämie haben, wenn Hautlappen in der Mittellinie aufgrund fehlender lateraler Durchblutung angehoben werden, und andere Reparaturoptionen möglicherweise besser geeignet sind. Darüber hinaus haben Patienten mit vorheriger Aortenreparatur und Ligatur der lumbalen Kollateralgefäße ein ähnlich erhöhtes Risiko für Hautlappennekrosen aufgrund eines unterbrochenen lateralen Blutflusses. Ein erfolgreicher Onlay-Ansatz setzt auch einen erfolgreichen primären Faszienverschluss voraus, und daher sollte ein Onlay-Ansatz nur bei Patienten gewählt werden, bei denen ein primärer Faszienverschluss aufgrund der Herniengröße zu erwarten ist. Aktives Rauchen wird auch als relative Kontraindikation für einen Onlay-Ansatz angesehen, da die Blutversorgung des Gewebes und die Sauerstoffversorgung beeinträchtigt sind, und den Patienten wird dringend empfohlen, vor der Hernienreparatur mit dem Rauchen aufzuhören. Ein Body-Mass-Index (BMI) von 35 oder weniger und ein Hämoglobin A1c von 8 oder weniger sind ideal.

Die Überprüfung des präoperativen CT-Scans des Patienten sowie die körperliche Untersuchung wurden verwendet, um den Ort der erwarteten Hernie zu identifizieren. Nach der Hautpräparation wurden diese Stelle und alle vorangegangenen Narben markiert und die Operationsstelle mit einem jodhaltigen Tuch abgedeckt.

Es wurde ein Schnitt gemacht, bei dem die vorherige Mittelliniennarbe des Patienten über der erwarteten Stelle des Leistenbruchs einbezogen wurde. Bei der Präparierung des Unterhautgewebes wurde äußerste Vorsicht walten lassen, bis die Höhe des Bruchsacks erreicht war. Atraumatische Instrumente wurden verwendet, um den Bruchsack hochzulegen. Der Bruchsack wurde abgetastet und dann scharf eingedrungen, um eine mögliche thermische Verletzung der darunter liegenden Eingeweide zu vermeiden. In vielen Fällen werden wir versuchen, in den Bauch oben einzudringen, wo sich jemand zuvor befunden hat, in einem Bereich mit intakten Faszien. In diesem speziellen Fall war dies keine Option und hätte zu einer weiteren Störung der ansonsten intakten retromuskulären Reparatur dieses Patienten geführt.

Nach dem Eintritt in den Bruchsack wurde eine Adhäsiolyse durchgeführt, um den Darm aus dem Bruchsack und der Bauchdecke zu befreien, mit mehreren Zielen. Erstens, um sicherzustellen, dass es kein Problem mit anhaltenden Obstruktionen in diesem Bereich gibt, die eher auf Verwachsungen als auf die Hernie selbst zurückzuführen sind. Zweitens, um die Entfernung des Bruchsacks zu ermöglichen. Und schließlich, um ausreichend Freiraum an der hinteren Bauchdecke zu schaffen, um einen Faszienverschluss zu ermöglichen. Dies wird durch einen begrenzten Schnitt erschwert, und es kann notwendig sein, die Exposition häufig zu ändern, um eine sichere Durchführung dieses Teils der Operation zu ermöglichen. In diesem speziellen Fall schien es, dass ein Teil des verbleibenden intraperitonealen Netzes der Ort für einen Großteil ihrer Adhäsionen war.

Nach Abschluss der Adhäsiolyse wurde ein zählbarer Schwamm in die Bauchhöhle eingeführt, um die Eingeweide zu schützen und zu halten. Es ist wichtig, daran zu denken, diese vor dem Faszienverschluss zu entfernen.

Die Bauchdecke wurde um die Stelle des Bruches herum umlaufend debridiert, um den Bruchsack zu entfernen und eine für den Verschluss nutzbare Vorderfaszie zu identifizieren. Diese Tasche oberhalb der gesunden vorderen Faszie wurde über einen Abstand von etwa 5 Zentimetern um die Hernie herum präpariert, wobei sorgfältig auf die Blutstillung geachtet wurde.

Die Hernie selbst wurde in diesem Fall mit etwa 4 cm x 4 cm gemessen. Ein #1 Strang Netznaht wurde verwendet, um die vordere Faszie sowie Muskeln und Netz laufend zu schließen. Beim Schließen des Netzes wird eine dauerhafte Naht empfohlen, da das Netz nicht zu einem Netz einwächst. Obwohl es keine aussagekräftigen Daten gibt, die die Verwendung von Netznaht in diesem Zusammenhang im Gegensatz zum Verschluss mit Standard-Prolene-Naht unterstützen, untersucht unsere Gruppe aktiv die Verwendung von Netznaht und ist der Meinung, dass bestimmte Verschlüsse mit höherem Risiko wie dieser von Vorteil sein können. Wenn dieser Patient kein vorhandenes Netz gehabt hätte, wäre wahrscheinlich das PDS-Nahtmaterial #1 für den Faszienverschluss verwendet worden.

Ein 12 x 12 Zentimeter großes, mittelschweres makroporöses Polypropylennetz wurde geformt und in die Tasche gelegt und mit einer Kombination aus Hautklammern und Tisseel-Fibrinkleber an der vorderen Faszie befestigt. Ein zusätzlicher Vorteil von Tisseel ist in diesem Fall die zusätzliche hämostatische Wirkung.

Ein 19 französischer Rundkanalabfluss wurde über das Netz gelegt und mit einer Nylonnaht gesichert, mit dem Plan, ihn zu entfernen, sobald die Leistung 2 Tage hintereinander etwa 10 cm³ pro Tag betrug.

Die Haut wurde schichtweise mit 2-0 und 3-0 Vicryl-Naht und 4-0 Monocryl verschlossen. Der Schnitt wurde mit chirurgischem Kleber abgedeckt.

Der postoperative Verlauf dieser Patientin verlief ereignislos. Sie wurde einen Monat postoperativ in der Nachuntersuchung gesehen und hatte keine aktiven Probleme. Zu diesem Zeitpunkt wurde ihr Abfluss entfernt und sie hatte keine weiteren Probleme. Sie wurde nach 6 Monaten telefonisch kontaktiert, ohne dass es zu anhaltenden Bedenken kam, und wird für einen für 1 Jahr geplanten Nachsorgetermin persönlich wiedergesehen.

Obwohl in diesem Video nicht gezeigt, kann bei Bedarf während einer Onlay-Reparatur eine externe schräge Freisetzung durchgeführt werden, um einen Faszienverschluss in der Mittellinie zu erreichen. Dies würde die Schaffung einer größeren subkutanen Dissektionsebene erfordern, typischerweise einige Zentimeter lateral der Semilunarlinie und oberhalb des Rippenrandes und unterhalb des Leistenbandes. An einem Punkt 1–2 Zentimeter lateral der Linea semilunaris ist die äußere schräge Aponeurose geteilt. Diese Freisetzung kann nach oben bis zum Rippenrand und bis hinunter zum Leistenband ausgedehnt werden. Diese Freigaben werden in der Regel sequentiell durchgeführt, wobei die Spannung auf die Faszie nach einer einseitigen Freigabe neu bewertet wird, bevor man sich zu einer bilateralen Freigabe verpflichtet. Wenn eine externe schräge Freisetzung durchgeführt würde, würde das Netz so dimensioniert, dass es nicht nur den Mittellinienverschluss, sondern auch die äußere(n) schräge(n) Freisetzung(en) abdeckt. Bei größeren Onlay-Reparaturen können zusätzliche Drainagen von bis zu vier verwendet werden, um Probleme mit dem Serom zu vermeiden. ^{arabische Ziffer} 

Es gibt potenzielle Nachteile bei einem Onlay-Ansatz. Erstens kann es Probleme im Zusammenhang mit Haut- und Weichteilischämie und Infektionen geben. Wenn diese auftreten, ist es wichtig, die Wunde zu untersuchen, devitalisiertes Gewebe zu entbride und festzustellen, ob das Netz gerettet werden kann. Wenn das Netz gut einzuziehen scheint, kann es je nach Verschmutzungsgrad möglich sein, die Wunde mit einem Nass-Trocken-Verbandswechsel oder einem Wundsauger zu behandeln. Wenn dies sehr früh vor einer signifikanten Netzeinarbeitung geschieht, kann das Netz entfernt werden, um anhaltende Probleme mit Netzinfektionen zu vermeiden. Zweitens wird ein großer subkutaner Raum geschaffen, der für ein Serom prädisponieren kann. Dies wird in der Regel proaktiv gehandhabt, indem das Bindemittel länger als nach anderen Reparaturarten empfohlen wird (z. B. 6-8 Wochen) und ein oder mehrere Abflüsse an Ort und Stelle belassen werden, bis ihre Leistung auf konstant weniger als 10 cm³ pro Tag sinkt.

Trotz Bedenken hinsichtlich einer möglichen Wundmorbidität beim Onlay-Ansatz gibt es Daten, die darauf hindeuten, dass bei Patienten mit einer sauberen Wundklasse, die sich einer elektiven offenen ventralen Hernienreparatur mit synthetischem Netz unterziehen, die Ergebnisse in Bezug auf 30-Tage-Infektionen an der Operationsstelle, das Auftreten und das Auftreten, das einen prozeduralen Eingriff erfordert, ähnlich sind wie bei Patienten, die sich einer Sublay-Hernienreparatur (retromuskulär und/oder präperitoneal) unterziehen. ³ Es gibt auch Daten von einem Expertenzentrum bei 97 Patienten, die sich einer Onlay-Reparatur unterzogen, die darauf hindeuten, dass es trotz einer Seromarate von 21,6 % und einer Reoperationsrate von 9,3 % aufgrund von Komplikationen bei der 3-Jahres-Nachbeobachtung keine Rezidive oder Netzexplantate gab. ⁴ 

Während der Einsatz von minimal-invasiven und retromuskulären Ansätzen für die Hernienreparatur zunimmt, ist nicht jeder Patient ein guter Kandidat für jede Reparatur. Eine Onlay-Reparatur ist nach wie vor ein nützliches Werkzeug im Arsenal eines Chirurgen und sollte bei rezidivierenden Hernien nach vorheriger retromuskulärer Reparatur dringend in Betracht gezogen werden.

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Dr. Zolin hat keine Offenlegungen.

Dr. Pauli hat die folgenden Angaben: Sprecher für Becton-Dickinson und Medtronic, Berater für Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio und Mesh Suture Inc. Er hält Lizenzgebühren an UpToDate, Inc. und Springer sowie finanzielle Beteiligungen an IHC, Inc., Cranial Devices Inc. und Actuated Medica.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir danken der Patientin, Angelle Steinmetz, die freundlicherweise an dieser Studie teilgenommen hat und namentlich genannt werden möchte.