Hépatectomie robotique pour une lésion CHC suspectée du segment V/VI avec cholécystectomie et évaluation par échographie et biopsie excisionnelle d’une lésion du segment IVb

Le carcinome hépatocellulaire (CCH) est le cancer du foie primaire le plus courant et est associé à une morbidité et une mortalité élevées. Dans ce cas, il a été constaté que le patient présentait par hasard une lésion du segment V/VI compatible avec un CHC et une probabilité indéterminée de malignité de la lésion IVb. Il a subi une hépatectomie assistée par robot pour une lésion du segment V/VI avec cholécystectomie, suivie d’une évaluation par échographie et biopsie excisionnelle d’une lésion du segment IVb. Son parcours postopératoire fut sans particularité, et il fut libéré le quatrième jour postopératoire. L’anatomopathologie a démontré un CHC bien différencié avec des marges de résection négatives pour le carcinome. Cette vidéo montre la technique d’un chirurgien expérimenté pour réaliser une hépatectomie robotique pour une lésion du segment V/VI avec cholécystectomie et une évaluation par échographie et biopsie excisionnelle d’une lésion du segment IVb. Il met également en lumière une gestion efficace des saignements lors de la transsection parenchymatose hépatique.

carcinome hépatocellulaire ; robotique ; Hépatectomie.

Le carcinome hépatocellulaire (CCH) est la quatrième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le ^monde,1 avec une survie globale sur 5 ans cité inférieure à 20 %. ² Aux États-Unis, la CCH est souvent plus fréquemment observée chez les hommes (2:1) dans la sixième décennie de vie. ¹ Bien que le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (VHC) représentent des facteurs de risque importants pour le CHC, l’incidence du CHC associée à la maladie hépatique associée à l’alcool (ALD) et la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) est en augmentation. ^1,3,4 Bien que la résection chirurgicale reste la base du traitement par intention curative, la survie sans récidive (RFS) à 5 ans reste faible, à environ 35 %. ⁵ La prise en charge actuelle du HCC implique une combinaison de chirurgie et de thérapie locorégionale. Le rôle de l’immunothérapie est actuellement examiné aux stades précoces de la CCH. ⁶

Un homme de 76 ans s’est présenté pour une évaluation chirurgicale d’une lésion hépatique des segments IVb, V et VI détectée lors de l’examen d’urosepsie. Le patient n’a pas présenté d’antécédents antérieurs de maladie hépatique, de tests de fonction hépatique normaux et de marqueurs tumoraux normaux (AFP, CA-19-9 et CEA). De plus, le patient n’a montré aucune preuve d’altération de la fonction hépatique ou d’hypertension portale, telles que l’absence d’encéphalopathie, d’ascite, de saignement gastro-intestinal ou de varices, de thrombocytopénie ou de splénomégalie. La décision a été prise de procéder à une hépatectomie du segment V/VI assistée par robot, avec évaluation intraopératoire de la lésion IVb, une biopsie possible, une ablation micro-ondes possible. Les antécédents antérieurs étaient notables pour un IMC de 34,21 kg^/m2 et un cancer du côlon diagnostiqué 14 ans auparavant, traité avec succès par une résection du côlon gauche. Le patient a été noté comme étant un ancien fumeur avec une consommation active minimale d’alcool.

L’examen abdominal du patient n’a été significatif que pour des incisions bien cicatrisées issues de sa colectomie antérieure et une sensibilité à la palpation dans le quadrant inférieur droit. Sinon, l’examen physique fut en grande partie sans ictère scléraire ni jaunisse.

Le patient a subi une endoscopie haute et inférieure, qui n’a révélé aucune nouvelle ou récidivante malignité gastro-intestinale. Une IRM multiphasée de l’abdomen et du bassin a été réalisée, qui a révélé une tumeur de 3,1 cm dans les segments V/VI et une lésion de < 1 cm dans la lésion du segment IVb (probabilité indéterminée de malignité) et des résultats compatibles avec une stéatohépatite sans preuve d’ascite ou de splénomégalie.

Le HCC est la deuxième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le ^monde,1 avec une survie globale sur 5 ans cité inférieure à 20 %. ² La résection chirurgicale reste l’un des principaux traitements curatifs pour le CHC. ⁷ Lors d’une méta-analyse complète, les patients ayant subi une résection chirurgicale affichaient un taux de survie global sur 5 ans de 56 %. La survie sans récidive (RFS) à 5 ans est d’environ 35 %. ⁵

Les options de traitement peuvent être classées en curatives et palliatives. Bien que la transplantation soit l’option de traitement la plus définitive, la résection a son rôle. De nombreux patients ne sont pas éligibles à une résection initiale en cas de maladie extra-hépatique, de contraintes anatomiques de l’hépatectomie, de mauvaise fonction hépatique ou de présence d’hypertension porte significative. Souvent, la plupart des patients souffrent d’une maladie trop étendue pour permettre une intention « curative » du traitement. Bien que les résultats soient moins favorables, la résection peut également offrir un certain bénéfice chez les patients atteints de maladie multifocale ou atteints d’invasion vasculaire majeure. ^8,9

Chez les patients considérés comme candidats à la chirurgie, les patients peuvent subir des résections hépatiques anatomiques ou non anatomiques. La résection anatomique implique la résection des segments hépatiques. Chez les patients atteints d’une maladie hépatique sous-jacente, une résection non anatomique permet d’éliminer le moins de parenchyme sans maladie afin de maximiser la fonction hépatique postopératoire.

Étant donné des lésions compatibles avec le CCH, avec une fonction hépatique sous-jacente normale, nous avons choisi de procéder à une résection chirurgicale des lésions des segments V et VI. Bien que la lésion dans le segment IVb puisse généralement être suivie sans intervention, la décision a été prise d’évaluer la lésion au moment de l’opération. Lors de la consultation préopératoire, nous avons discuté de l’extraction de la vésicule biliaire et de la réséque ou de l’ablatation de la lésion du segment IVb. Nous avons opté pour une approche robotique peu invasive, compte tenu de l’emplacement des lésions et de l’absence d’autres contre-indications. Le cas du patient a été discuté lors d’un comité multidisciplinaire des tumeurs pour obtenir un consensus et était conforme à ces recommandations.

Dans l’évaluation préopératoire pour une résection hépatique pour un CHC, la fonction hépatique sous-jacente du patient doit être prise en compte. Des signes d’hypertension porte ou de dysfonctionnement hépatique peuvent présenter des contre-indications potentielles à la résection hépatique. Avant l’opération, les patients subissant une hépatectomie majeure doivent subir une volumetrie hépatique à l’aide d’une reconstruction tridimensionnelle des images CT afin de calculer le volume résiduel hépatique (FLR) futur. L’hépatectomie segmentaire robotique est relativement contre-indiquée chez les patients présentant plusieurs comorbidités, notamment les antécédents cardiovasculaires, respiratoires, l’obésité et une chirurgie abdominale antérieure. Cette procédure nécessite un opérateur expérimenté.

Le carcinome hépatocellulaire (CCH) est une maladie redoutable, dont les taux de mortalité reflètent étroitement ses taux d’incidence à l’échelle mondiale. C’est la quatrième cause mondiale de décès liés au cancer et la cause de décès par cancer qui croît la plus rapidement aux États-Unis. ¹ Bien que la résection hépatique soit considérée comme la thérapie la plus efficace pour les patients qui ne sont pas candidats à la transplantation hépatique, la récidive de la maladie reste un défi important dans la prise en charge du CCH. On suppose que les métastases subcliniques qui apparaissent par invasion vasculaire microscopique et propagation périphérique sont responsables de la récidive précoce.

La résection hépatique anatomique versus non anatomique pour la CCH est un sujet largement débattu. La résection anatomique, ou ablation des tumeurs ainsi que des segments hépatiques correspondants délimités par Couinaud, a été proposée pour la première fois par Makuuchi en 1985 dans le but d’exciser complètement les affluents porteurs tumoraux ainsi qu’une branche majeure de l’artère hépatique et de la veine porte. ⁶ Cependant, le bénéfice de survie de la résection anatomique n’a pas été clair. Certaines études rapportent une survie globale et sans maladie accrue après une résection ^{anatomique,10-12} , tandis que d’autres ont suggéré une non-supériorité de la résection anatomique par rapport à la résection hépatique non anatomique. ^13-15

De nombreuses études ont examiné l’utilisation de thérapies néoadjuvantes (c’est-à-dire TACE, TARE, thérapies systémiques) comme agents de transition vers la résection chirurgicale ou la transplantation. Bien que des études aient montré que TARE est à la fois sûr et efficace pour réduire le stade du CHC comme pont vers la ^{chirurgie, aucun} essai randomisé contrôlé n’a été réalisé pour établir son rôle de thérapeutique néoadjuvant dans le CHC à un stade précoce. ¹⁷ Le paysage thérapeutique pour le HCC continue de croître avec des avancées dans l’élargissement de l’éligibilité à la transplantation et l’immunothérapie en complément d’autres approches thérapeutiques.

La pathologie chirurgicale du foie, segments non anatomiques V et VI, résection partielle a montré un CHC bien différencié avec des marges de résection négatives pour le carcinome (pT1b). La pathologie chirurgicale de la vésicule biliaire a démontré la cholélithiase. La pathologie chirurgicale du segment hépatique IVb par excision n’a montré aucune preuve de malignité.

Les instruments suivants ont été utilisés de façon robotique : basculations fenestrables, bipolaires fenestrats, pinces Cadiere, cautérage à crochet, ciseaux monopolaires, scalpel harmonique robotique, irrigateur à aspiration robotique, applicateurs de clips Hem-o-Lok.

Les auteurs n’ont aucune divulgation pertinente.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.