Inserção de sonda nasogástrica (NG)

CAPÍTULO 1

Olá a todos. Meu nome é Deanna Rothman. Sou residente de cirurgia geral no Massachusetts General Hospital e bem-vindo à nossa sessão sobre tubos NG. Primeiro, vamos falar sobre o que é um tubo NG. Um tubo NG, ou sonda nasogástrica, como o próprio nome indica, é um tubo flexível que vai do nariz do paciente ao estômago. Existem várias indicações para o motivo pelo qual um paciente pode precisar de um tubo NG, então vamos falar um pouco sobre quais são essas indicações. A indicação mais comum que você provavelmente verá no estágio de cirurgia é a descompressão gastrointestinal. Nesse caso, um tubo NG é usado para descomprimir um sistema GI por cima. Por exemplo, se um paciente tem uma obstrução do intestino delgado ou um íleo paralítico após a cirurgia, em ambas as situações, o paciente não é capaz de mover seu conteúdo gastrointestinal para frente naturalmente através de seus intestinos e, portanto, usamos um tubo NG para descomprimi-los por cima. A próxima indicação mais comum é para avaliação de um sangramento gastrointestinal. Portanto, se um paciente apresentar hematêmese, hematoquezia ou melena, geralmente colocaremos um tubo NG para exonerar o estômago como fonte do sangramento gastrointestinal. A próxima indicação mais comum são os cuidados pós-operatórios. Se um paciente teve uma cirurgia esofágica, estomacal ou gastrointestinal grande, às vezes colocamos um tubo NG no intraoperatório. porque ou prevemos que eles têm um íleo paralítico ou pode ser protetor para as anastomoses que eles têm agora. A última indicação mais comum é alimentação ou medicamentos. Existem várias razões pelas quais os pacientes podem não ser capazes de ingerir alimentos por via oral. Por exemplo, se eles estão sedados ou se não conseguem engolir sozinhos. Em ambas as situações, manteremos um tubo NG para ajudar com suas refeições e com a obtenção de seus medicamentos. Às vezes, os pacientes precisarão desse tubo NG e desse suporte de medicação e alimentação por mais tempo, então podemos trocar um tubo NG maior por um tubo mais flexível como um Dobhoff um pouco mais tarde. Estas são as indicações mais comuns para um tubo NG, mas vamos falar sobre algumas das contra-indicações para colocar um. O primeiro é o trauma facial grave. Em casos de trauma facial grave ou fraturas, existe a preocupação de que, se você colocar um tubo NG, ele não seguirá o caminho correto e poderá acabar danificando outras estruturas próximas. Portanto, nessas situações, evitamos colocar tubos NG. Outra contraindicação comum para a colocação de sonda NG é a cirurgia gastrointestinal recente. Mencionei ao falar sobre indicações que uma das razões comuns pelas quais colocamos tubos NG é no pós-operatório depois que um paciente passou por uma cirurgia esofágica, estomacal ou gastrointestinal grande. Se este tubo NG caísse, no entanto, e este paciente fizesse recentemente uma cirurgia esofágica ou gástrica, não colocaríamos outro apenas no caso de ele passar por aquela anastomose agora cicatrizante, então isso seria outra contra-indicação para a colocação do tubo NG. Outra contraindicação para a colocação de sonda nasogástrica são as varizes esofágicas. Em pacientes com varizes esofágicas, é mais desafiador e perigoso colocar um tubo NG. Potencialmente, o tubo NG pode ferir uma dessas varizes e causar sangramento grave ao paciente. Portanto, nessas situações, não colocamos tubos NG. A última contraindicação mais comum para a colocação de tubo NG é a coagulopatia. Como pacientes com varizes esofágicas, pacientes com coagulopatias graves correm maior risco de sangramento grave após a colocação de sonda nasogástrica, por isso geralmente adiamos a colocação de sondas nasogástricas nesses pacientes. Agora, vamos revisar todos os materiais necessários para a colocação do tubo NG.

CAPÍTULO 2

Vamos examinar todos os materiais necessários para a colocação do tubo NG. O primeiro é um balde. Muitas vezes, esses pacientes já estão enjoados e colocar o tubo NG pode deixá-los ainda mais enjoados, por isso é bom ter um balde para o caso. O balde também é útil para ajudar a carregar tudo para a sala para a qual você está indo. O próximo é um mandril. Da mesma forma, às vezes pode haver derramamento de conteúdo gastrointestinal e, portanto, é bom ter um mandril para manter o paciente e a cama limpos. Em seguida está o nosso tubo de sucção. Isso é o que usaremos para conectar o tubo NG ao recipiente de sucção no quarto do hospital. Em seguida estão as luvas. As luvas são importantes para nossa própria segurança e proteção para garantir que nos mantenhamos limpos. Em seguida é o nosso tubo NG real. Existem diferentes tipos de tubos NG, e todos eles vêm em tamanhos diferentes. Para esta situação em que temos um paciente com obstrução do intestino delgado, usaremos o tubo NG para descompressão gastrointestinal e, portanto, recomendo o uso de um tubo NG com um francês grande. Este é um tubo NG francês 18. Às vezes, você verá 12 ou 14 franceses disponíveis também, mas esses franceses menores podem acabar ficando entupidos com mais facilidade, pois têm um diâmetro menor do tubo. Portanto, um francês 18 é um diâmetro maior, menos propenso a ficar entupido, melhor para a descompressão gastrointestinal. Em seguida, é um copo d'água com um canudo. É disso que pediremos ao paciente que beba enquanto colocamos o tubo NG. É útil ter um canudo. Isso torna um pouco mais fácil para eles beberem a água. Em seguida é a nossa geléia lubrificante. Isso é o que colocaremos no tubo NG para ajudá-lo a descer pelas narinas. Uma vez que o tubo NG é colocado, existem várias maneiras de aderir o tubo NG ao paciente. A primeira é com esse curativo específico. Este curativo passa por cima do nariz e depois adere ao tubo NG para evitar que ele caia. Depois, também temos fita adesiva e um alfinete de segurança, que usamos para enrolar o tubo NG e colar o tubo NG ao johnny do paciente para evitar que ele saia e também para torná-lo um pouco mais confortável para o paciente. Agora que temos todos os nossos materiais, vamos ver nosso paciente.

CAPÍTULO 3

Existem várias etapas para colocar um tubo NG além do procedimento real do tubo NG. Essas etapas são consentimento e discussão com seu paciente, certificando-se de ter todos os seus materiais prontos, posicionando o paciente adequadamente, colocando o tubo NG real e, em seguida, as etapas pós-procedimento. Vamos passar por cada uma dessas etapas juntos. Primeiro é ter uma discussão com seu paciente. Nesse caso, esse paciente tem uma obstrução do intestino delgado e, portanto, colocaremos um tubo NG para descompressão gastrointestinal. Neste ponto, já tive uma discussão com meu paciente e concordei com o procedimento. Eles entendem por que estamos fazendo o procedimento e por que achamos que é mais apropriado e estão dispostos a prosseguir com as próximas etapas. Em seguida, certifique-se de ter todos os seus materiais prontos. Como você pode ver, eu tenho um balde, um mandril para o caso. Eu tenho meu tubo NG e você pode ver que o tubo NG já está lubrificado. E também tenho meu recipiente de sucção pronto para aspirar. A maioria dos quartos de hospital tem um recipiente de sucção semelhante a este. É importante certificar-se de que está tudo pronto para a sucção e que você tem seu tubo de sucção pronto para uso. Também gosto de ter certeza de que tenho um copo d'água com canudo para nossos pacientes beberem. Normalmente, peço ao paciente que o segure, ou a uma enfermeira ou outra pessoa me ajudando, capaz de segurar o copo para nós. Agora que tenho todos os meus materiais prontos, vou posicionar o paciente adequadamente. Então, como você pode ver aqui, o paciente está posicionado na posição vertical e geralmente eu recomendo que ele dobre a cabeça também. Isso ajuda a fechar as vias aéreas e abrir o esôfago para garantir que o tubo NG siga o caminho certo. Às vezes, também coloco minha mão atrás da cabeça do paciente para encorajá-lo a manter essa posição. Depois de ter tudo posicionado e todos os meus materiais prontos, você pode colocar seu tubo NG. Eu costumo fazer a colocação em duas etapas. Primeiro, avanço o tubo NG até a nasofaringe posterior. Nesse ponto, você sentirá um pouco de resistência. Depois de passar por essa resistência, isso significa que você está no lugar certo, e isso geralmente é cerca de 12 centímetros do tubo NG. Nesse ponto, assim que sentir essa liberação, pedirei ao paciente que comece a beber água. Enquanto bebem água, eles ajudam a engolir o tubo NG e descem para o esôfago. Nesse ponto, você continua empurrando para cima até cerca de 60 a 65 centímetros no tubo NG, e então você sabe que provavelmente está no lugar certo. Existem algumas armadilhas comuns do tubo NG que você pode encontrar ao colocar seu tubo NG. Então, vamos examinar três comuns e como você pode enfrentá-los. Então, primeiro é um desvio de septo. Muitas vezes, os pacientes podem ter um desvio de septo, o que tornará mais difícil passar pelo nariz. Com que frequência isso se apresentará é que você tentará levar seu tubo NG para a nasofaringe posterior e encontrará muita resistência. Nessa situação, vale a pena tentar a outra narina para ver se você consegue uma passagem mais fácil. Normalmente, há uma narina que é um pouco mais fácil do que a outra na maioria dos pacientes. O segundo é o enrolamento do tubo NG. Às vezes, você descobrirá que o tubo NG fica enrolado na boca do paciente. Nessa situação, é melhor puxar imediatamente o tubo NG, deixar o paciente respirar um pouco e, em seguida, incentivá-lo mais uma vez a manter a cabeça dobrada. Essa posição dobrada ajudará o tubo NG a entrar no esôfago em vez de se enrolar na boca. Uma terceira armadilha comum que pode acontecer com a colocação de um tubo NG é que o tubo NG desce pelas vias aéreas em vez do esôfago. Alguns sinais disso é que seu paciente pode começar a tossir ou você pode ter aumentado a resistência em torno de 20 centímetros do tubo NG. Se isso acontecer, é importante retirar o tubo NG rapidamente. Se você não tem certeza se está nas vias aéreas ou no esôfago, algo que você pode pedir ao seu paciente para fazer é dizer algo. Se eles não são capazes de verbalizar, geralmente isso é um sinal de que suas cordas vocais não são capazes de se opor e você está nas vias aéreas. Portanto, é importante puxar o tubo NG para trás rapidamente, deixar o paciente recuperar o fôlego e tentar novamente. Então, agora vamos colocar o tubo NG juntos.

CAPÍTULO 4

Então eu começo introduzindo o tubo NG na nare, e o que você verá é que estou realmente empurrando diretamente para a parte de trás da cabeça, em vez de para cima do nariz, o que é um erro comum que a maioria das pessoas comete. À medida que estou empurrando para a parte de trás da cabeça, vou alcançar alguma resistência em torno de 10 a 12 centímetros, e é aí que estou atingindo a faringe nasal posterior. Eu deixo o paciente saber que isso provavelmente vai ser um pouco desconfortável. Assim que eu aparecer e sentir essa liberação, é quando começo a pedir ao paciente para começar a beber água. Como eles estão bebendo água, vou continuar avançando o tubo NG. Vou continuar avançando até chegar a cerca de 60 a 65 centímetros. Também é importante notar, como mencionei, se você tiver alguma resistência a qualquer momento durante aqui, é importante parar e recuar. Agora que estamos a 65 centímetros na nare, vou segurar meu tubo NG e tentar prendê-lo no lugar para ter certeza de que não vai a lugar nenhum. O que vou usar para isso é esse tipo de curativo projetado especificamente para tubos NG. Como você pode ver, ele contorna o nariz e envolve o tubo também para evitar que ele se mova. Agora que sei que meu tubo NG não vai a lugar nenhum, vou colocá-lo em sucção. Neste ponto, eu deveria estar vendo conteúdo gástrico saindo. Se eu não fizer isso ou se eu vir mais alguma coisa, vou tirá-lo da sucção. Agora que estou vendo o conteúdo gástrico, tento posicionar o tubo NG de forma que seja confortável para o paciente. Para fazer isso, vou fazer um pequeno laço com fita adesiva. E então cole-o com um alfinete de segurança no johnny do paciente. Eu geralmente gosto de enrolá-lo assim apenas para que não esteja puxando para baixo o nariz deles. E uma vez que o tubo NG esteja posicionado, está tudo pronto. O último passo será fazer uma radiografia de tórax para garantir que o tubo NG esteja na posição correta. Então, vamos dar uma olhada em uma radiografia de tórax agora juntos.

CAPÍTULO 5

Portanto, este é um exemplo de um paciente que teve um tubo NG colocado e depois fez uma radiografia de tórax para confirmar sua colocação. Primeiro, vamos revisar a radiografia de tórax. Como você pode ver, temos os dois campos pulmonares, o pulmão direito aqui e o pulmão esquerdo. Você também pode ver a traqueia aqui na linha média que leva ao brônquio do tronco principal direito e ao brônquio do tronco principal esquerdo. Aqui você também vê o coração e a borda do coração, bem como os dois diafragmas. Aqui está o diafragma direito e o diafragma esquerdo. O diafragma esquerdo aqui parece um pouco translúcido, e isso é por causa de uma grande bolha estomacal embaixo, e é por isso que colocamos o tubo NG. Agora podemos olhar para o tubo NG, que, como você pode ver através da faixa radiopaca, está descendo pelo esôfago aqui, seguindo pela junção GE, que presumimos estar bem aqui onde estão os diafragmas, e depois no estômago. Aqui, não podemos realmente ver a ponta do tubo NG. Vai além da radiografia de tórax. Mas o que podemos ver é uma pequena lacuna na linha radiopaca. Todos os tubos NG têm essa lacuna, e é aí que fica a última porta. Então, idealmente, você deseja ver que essa lacuna também está abaixo da junção GE. Portanto, este é um tubo NG bem colocado. Por outro lado, este é um tubo NG que não está colocado corretamente. Mais uma vez, estamos seguindo a faixa radiopaca do tubo NG descendo até o esôfago, mas aqui vemos que a faixa radiopaca, a pequena lacuna que indica que a última porta está na verdade acima da junção GE, e pudemos ver isso porque nossos diafragmas estão bem aqui e, portanto, esperamos que nossa junção GE esteja bem por aqui. Então, como essa porta está aqui em cima, isso significa que a ponta do NG que você pode ver aqui não está avançada o suficiente para dentro do estômago e, portanto, precisa ser mais avançada, provavelmente alguns centímetros. Portanto, este é um tubo NG colocado incorretamente. Voltaríamos e avançaríamos mais neste paciente, provavelmente pelo menos alguns centímetros. Em seguida, repita uma radiografia de tórax para confirmar que agora está na posição correta.