鼻胃管(NG)挿入

第1章

ねえ皆さん。私の名前はディアナ・ロスマンです。私はマサチューセッツ総合病院の一般外科レジデントで、NGチューブに関するセッションへようこそ。まずはNGチューブについて話しましょう。鼻胃管(NGチューブ、または鼻胃管)は、その名の通り、患者の鼻から胃へとつながる柔軟なチューブです。患者がNGチューブを必要とする理由には複数の適応症がありますので、それらの適応症について少しお話ししましょう。外科の臨床実習で最もよく見られる適応は消化管減圧症です。この場合、NGチューブを用いて上空から消化管系を減圧します。例えば、手術後に小腸閉塞やイリュースがある場合、いずれの場合も患者は消化器内容物を自然に腸内から前進させることができず、上方からNGチューブで減圧を行います。次に多い適応は消化器出血の評価です。ですので、患者さんが吐血、血症、メレーナを発症した場合、通常は胃を消化器出血の原因と認めるために鼻胃管を挿入します。次に多い適応は術後ケアです。患者さんが食道、胃、または大きな消化器手術を受けた場合、術中にNGチューブを挿入することもあります。なぜなら、回腸があると予想するか、今の吻合部を保護する役割があるからです。最後によく見られる適応は摂食や薬の服用です。患者が経口で食事を摂取できない理由はいくつかあります。例えば、鎮静されている場合や、自分で飲み込めない場合などです。これら両方の場合、授乳や薬の投与を助けるために鼻胃管を挿入します。患者さんはこのNGチューブとこの薬、食事のサポートを長期間必要とすることもあるため、後でより柔軟なDobhoffチューブに交換することもあります。これらはNGチューブの最も一般的な適応症ですが、挿入の禁忌についても話しましょう。まずは重度の顔面外傷です。重度の顔面外傷や骨折の場合、NGチューブを挿入すると正しい方向に進まず、周囲の他の構造物を損傷する恐れがあります。そのため、そのような場合はNGチューブの挿入を避けています。NGチューブ設置のもう一つの一般的な禁忌は、最近の消化器外科手術です。適応症について話す際に、NGチューブを入れる一般的な理由の一つは、食道、胃、または大型消化管の手術を受けた後に手術を受けた患者さんであることを挙げました。しかし、もしこのNGチューブが抜けてしまい、この患者さんが最近食道や胃の手術を受けた場合、治癒しつつある吻合を経る可能性があるため、新しいチューブは挿入しません。つまり、NGチューブ設置のもう一つの禁忌となります。NGチューブ設置のもう一つの禁忌は食道静脈瘤です。食道静脈瘤の患者では、NGチューブの挿入はより困難で危険です。NGチューブがこれらの静脈瘤の一つを損傷させ、患者に重度の出血を引き起こす可能性があります。したがって、このような状況ではNGチューブは設置しません。NGチューブ設置の最後の最も一般的な禁忌は凝固障害です。食道静脈瘤患者と同様に、重度の凝固障害患者はNGチューブ挿入後の重度出血リスクが高いため、通常はNGチューブの挿入を控えています。それでは、NGチューブの設置に必要な材料をすべて見てみましょう。

第2章

NGチューブの設置に必要な材料をすべて見ていきましょう。まずはバケツです。多くの場合、これらの患者はすでに吐き気を感じており、鼻胃管を挿入するとさらに吐き気が悪化する可能性があるため、念のためバケツを用意しておくと良いでしょう。バケツは部屋まで荷物を運ぶのにも役立ちます。次はチャックです。同様に、消化器の内容物が漏れることもあるので、患者さんとベッドを清潔に保つためにチャックがあると良いです。次は吸引チューブです。これが病室の吸引カニスターにNGチューブを接続するために使うものです。次は手袋です。手袋は私たち自身の安全と保護のために重要であり、清潔を保つために重要です。次は実際のNGチューブです。NGチューブにはさまざまな種類があり、それぞれ異なるサイズがあります。今回の小腸閉塞患者さんの場合は、消化管減圧のためにNGチューブを使うので、大きなフレンチチューブを使うことをおすすめします。これは18インチのフレンチNGチューブです。時には12や14のフレンチも出ることがありますが、その方がチューブの直径が小さいため、実際には詰まりやすいことがあります。つまり、18フレンチは直径が大きく、詰まりにくく、消化器の減圧にも適しています。次にストロー付きの水のカップです。NGチューブを挿入する間、患者さんに飲んでもらうのはこの部分です。ストローがあると助かります。水を飲むのが少し楽になります。次は潤滑ゼリーです。これはNGチューブに付けて、ネアを通るのを助けるものです。NGチューブを挿入した後、患者さんに接着する方法はいくつかあります。まずはこの特定の包帯についてです。この包帯は鼻にかぶせてから鼻管に貼り付けて、落ちないようにします。さらにテープと安全ピンを使ってNGチューブを巻きつけ、患者のジョニーに固定して、NGチューブが抜けるのを防ぎ、患者さんの快適さも向上させます。資料が揃ったところで、患者さんに会いに行きましょう。

第3章

NGチューブの挿入には、実際の手順以外にもいくつかのステップがあります。これらのステップは、患者との同意と話し合い、すべての資料を準備し、患者を適切な位置に置き、実際にNGチューブを挿入し、その後処置後の手順です。それぞれのステップを一緒に進めてみましょう。まずは患者さんと話し合うことです。今回は小さな腸閉塞があり、消化器の減圧のために鼻胃管を挿入します。この時点で、私はすでに患者さんと話し合い、手術に同意しています。なぜ私たちがこの処置を行うのか、なぜそれが最も適切だと思うのかを理解し、次のステップを進める意欲があります。次に、すべての材料を準備しておくことです。ご覧の通り、念のためにバケツとチャックも持っています。私はNGチューブを持っていますが、NGチューブはすでに潤滑されているのが見えます。吸引用の容器も用意しています。ほとんどの病室にはこのような吸引カニスターがあります。吸引できる状態が整い、吸引チューブがすぐに使える状態であることを確実に確認することが重要です。また、患者さんが飲めるようにストロー付きの水を用意するのも好きです。通常は患者さんにカップを持ってもらうか、看護師や他の誰かが手伝ってもらってカップを持ちます。すべての資料が揃ったので、患者を適切な位置に配置します。ご覧の通り、患者は直立した姿勢で、通常は頭を引くよう勧めます。これにより気道が閉じられ、食道が開いてNGチューブが正しい方向に通るようになります。時には患者の頭の後ろに手を添えて、その姿勢を保つよう促すこともあります。すべてを配置し、材料も揃ったら、NGチューブを設置できます。私は普段、2段階で配置を行います。まず、鼻咽喉チューブを後鼻咽頭まで進めます。その時点で、少し抵抗を感じるでしょう。その抵抗を突破したら、正しい位置にいるということで、通常はNGチューブの約12センチメートルあたりです。その時点で解放を感じたら、患者に水を飲み始めるよう促します。水を飲む際には、鼻管を飲み込み食道に下りていくのを助けます。その時点で、鼻胃管を60〜65センチくらいまで押し上げ続け、そこからおそらく正しい場所にいるとわかります。NGチューブを設置する際によくある落とし穴があります。では、よくある3つの問題と、それらにどう対処できるかを見てみましょう。まずは鼻中隔湾曲です。多くの場合、鼻中隔湾曲があり、鼻を通すのがより困難になります。この症状が現れるのは、鼻管を後鼻咽頭に通そうとすると強い抵抗に遭遇することです。その場合は、もう一方の鼻孔を試して、より楽な通路が得られるか試してみる価値があります。ほとんどの患者さんでは、片方の鼻孔がもう片方より少し楽なのが普通です。次にNGチューブのコイルです。時には鼻管が患者の口の中で巻き込まれることもあります。この場合はすぐに鼻胃管を引いて少し休憩させ、その後再び頭を引っ込めたままにするよう促すのが最善です。そのたたみの姿勢は、NGチューブが口の中で巻きつくのではなく食道に入るのに役立ちます。NGチューブを挿入する際によくある三つ目の落とし穴は、NGチューブが食道ではなく気道を通ってしまうことです。その兆候としては、患者が咳を始めるか、鼻管の約20センチあたりで抵抗が強まることがあります。もしそうなったら、NGチューブを素早く引き抜くことが重要です。気道内か食道内か分からない場合は、患者さんに何かを言うようお願いできます。もし声を発せないなら、通常は声帯が反対できず、気道内にいるサインです。ですので、鼻胃管を素早く引き戻し、患者さんが呼吸を整えるのを待ってから再度試みることが重要です。では、NGチューブの設置方法を進めましょう。

第4章

まず鼻管をネアに挿入しますが、実際には鼻の上ではなく、頭の後ろに直接押し込んでいるのがわかります。これは多くの人がよく犯すミスです。後頭部に押し込むと、10〜12センチあたりで抵抗があり、その時に後鼻咽頭に当たっています。患者さんには、少し不快になるかもしれないと伝えました。私がその解放を感じたら、その時に患者さんに水を飲み始めるようお願いします。水を飲んでいる間、私はNGチューブを前進させ続けるつもりです。60〜65センチくらいまで進めていきます。また、先ほども言ったように、ここで抵抗を感じたらすぐに止めて引き戻すことが重要です。ネアが65センチになったので、NGチューブをしっかり固定して、どこにも動かないようにします。私が使うのは、NGチューブ専用に設計された包帯です。ご覧の通り、鼻を回り、チューブの動きを防ぐために巻きつきます。鼻咽喉チューブがどこにも行かないと分かったので、吸引に切り替えます。この時点で胃の内容物が出てきているはずです。もしそうでなければ、他に何か見つかれば吸引を外します。胃内容物が確認できたので、患者さんが快適に置けるように鼻胃管を位置づけています。そのために、テープで小さなループを作ろう。そして安全ピンで患者のジョニーに固定します。私は普段、鼻を引っ張らないようにこうやってループを上げるのが好きです。NGチューブを設置したら、すべて準備完了です。最後のステップは胸部レントゲンを撮り、鼻咽管が正しい位置にあるか確認することです。じゃあ、一緒に胸部レントゲンを見に行こう。

第5章

これはNGチューブを入れた後、その位置を確認するために胸部レントゲンを受けた患者の例です。まずは胸部レントゲンを見てみましょう。ご覧の通り、右肺と左肺の両方の肺野があります。また、右主幹気管支と左主幹気管支に繋がる中央線にも気管が見えます。ここには心臓と心臓の縁、そして両方の横隔膜も見えます。こちらが右の横隔膜と左の横隔膜です。ここ左の横隔膜が少し透けて見えますが、それは大きな胃の泡が下にあるためで、NGチューブを入れたのです。次にNGチューブを見てみましょう。放射線不透過性のストライプからご覧の通り、ここを食道を下り、GE接合部を通り、そこから胃へと入っています。ここは横隔膜があると推測されます。ここでは、NGチューブの先端が実際には見えません。胸部レントゲンだけではありません。しかし、私たちが確認できるのは放射線不透過性の線に小さな隙間があるということです。すべてのNGチューブにはその隙間があり、そこに最後のポートがあります。したがって、理想的にはこのギャップがGEジャンクションの下にあることを確認してください。これは適切に配置されたNGチューブです。一方で、これはNGチューブが正しく設置されていないことです。再び、NGチューブの放射不透過性ストライプを食道まで追っていますが、ここでは放射線不透過性ストリップ、つまり最後のポートを示す小さな隙間が実はGE接合部の上にあります。これは私たちのダイアフラムがちょうどここにあるため、GE接合部はこのあたりにあると予想されます。そのポートがここにあるということは、ここで見えるNGの先端が胃の奥まで十分に進んでいないため、さらに数センチ進める必要があるということです。つまり、これは不適切に配置された鼻胃管です。この患者の中でさらに前方に進め、少なくとも数センチは進めるでしょう。その後、胸部レントゲンを再度撮って、正しい位置にあるか確認します。