Inserimento del sondino nasogastrico (NG)

CAPITOLO 1

Ciao a tutti. Mi chiamo Deanna Rothman. Sono un residente in chirurgia generale presso il Massachusetts General Hospital e benvenuto alla nostra sessione sui tubi NG. Innanzitutto, parliamo di cos'è un tubo NG. Un sondino NG, o sondino nasogassosterico, come suggerisce il nome, è un tubo flessibile che va dal naso del paziente allo stomaco. Ci sono diverse indicazioni sul motivo per cui un paziente può richiedere un sondino NG, quindi parliamo un po' di quali sono queste indicazioni. L'indicazione più comune che è probabile vedere durante il tirocinio chirurgico è la decompressione gastrointestinale. In questo caso, un tubo NG viene utilizzato per decomprimere un sistema GI dall'alto. Ad esempio, se un paziente ha un'ostruzione dell'intestino tenue o un ileo dopo l'intervento chirurgico, in entrambe le situazioni il paziente non è in grado di spostare il contenuto gastrointestinale in avanti in modo naturale attraverso l'intestino, e quindi utilizziamo un tubo NG per decomprimerlo dall'alto. La successiva indicazione più comune è la valutazione di un sanguinamento gastrointestinale. Quindi, se un paziente si presenta con ematemesi, ematochezia o melena, di solito posizioniamo un tubo NG per scagionare lo stomaco come fonte dell'emorragia gastrointestinale. La prossima indicazione più comune è l'assistenza postoperatoria. Se un paziente ha subito un intervento chirurgico all'esofago, allo stomaco o al tratto gastrointestinale, a volte inseriamo un tubo NG intraoperatoriamente. Perché o prevediamo che abbiano un ileo o può essere protettivo per le anastomosi che hanno ora. L'ultima indicazione più comune è l'alimentazione o i farmaci. Ci sono diversi motivi per cui i pazienti potrebbero non essere in grado di assumere cibo per via orale. Ad esempio, se sono sedati o se non sono in grado di deglutire da soli. In entrambe le situazioni, terremo un tubo NG per assistere con i loro pasti e con l'ottenimento dei loro farmaci. A volte i pazienti avranno bisogno di questo tubo NG e di questo farmaco e supporto alimentare per un periodo di tempo più lungo, quindi potremmo sostituire un tubo NG più grande con un tubo più flessibile come un Dobhoff un po' più tardi. Queste sono le indicazioni più comuni per un tubo NG, ma parliamo di alcune delle controindicazioni all'inserimento di uno. Il primo è un grave trauma facciale. In caso di gravi traumi facciali o fratture, c'è la preoccupazione che se si posiziona un tubo NG, non andrà nel modo corretto e potrebbe finire per danneggiare altre strutture vicine. Quindi, in queste situazioni, evitiamo di posizionare tubi NG. Un'altra controindicazione comune per il posizionamento del tubo NG è la recente chirurgia gastrointestinale. Parlando delle indicazioni, ho detto che uno dei motivi più comuni per cui posizioniamo i tubi NG è il postoperatorio dopo che un paziente ha subito un intervento chirurgico all'esofago, allo stomaco o al grande tratto gastrointestinale. Se questo tubo NG dovesse cadere, tuttavia, e questo paziente avesse recentemente subito un intervento chirurgico all'esofago o allo stomaco, non ne metteremmo un altro nel caso in cui passasse attraverso quell'anastomosi ora in via di guarigione, quindi sarebbe un'altra controindicazione al posizionamento del tubo NG. Un'altra controindicazione al posizionamento del tubo NG sono le varici esofagee. Nei pazienti che hanno varici esofagee, è più difficile e più pericoloso posizionare un tubo NG. Potenzialmente il tubo NG potrebbe ferire una di queste varici e causare gravi emorragie al paziente. Pertanto, in queste situazioni, non posizioniamo tubi NG. L'ultima controindicazione più comune al posizionamento del tubo NG è la coagulopatia. Come i pazienti con varici esofagee, i pazienti con gravi coagulopatie sono a più alto rischio di sanguinamento grave dopo il posizionamento del tubo NG, quindi di solito ci asteniamo dal posizionare i tubi NG in questi pazienti. Ora, esaminiamo tutti i materiali di cui avrai bisogno per il posizionamento del tubo NG.

CAPITOLO 2

Esaminiamo tutti i materiali di cui avrai bisogno per il posizionamento del tuo tubo NG. Il primo è un secchio. Spesso, questi pazienti hanno già la nausea e posizionare il tubo NG può renderli ancora più nauseati, quindi è bene avere un secchio per ogni evenienza. Il secchio è anche utile per aiutare a trasportare tutto nella stanza in cui stai andando. Il prossimo è un mandrino. Allo stesso modo, a volte ci possono essere fuoriuscite di contenuto gastrointestinale, quindi è bene avere un mandrino per mantenere pulito il paziente e il letto. Il prossimo è il nostro tubo di aspirazione. Questo è ciò che useremo per collegare il tubo NG al contenitore di aspirazione nella stanza d'ospedale. Poi ci sono i guanti. I guanti sono importanti per la nostra sicurezza e protezione per assicurarci di mantenerci puliti. Il prossimo è il nostro vero tubo NG. Esistono diversi tipi di tubi NG e tutti sono disponibili in dimensioni diverse. Per questa situazione in cui abbiamo un paziente che ha un'ostruzione dell'intestino tenue, utilizzeremo il tubo NG per la decompressione gastrointestinale, quindi consiglio di utilizzare un tubo NG con un grande tubo francese. Questo è un tubo NG francese da 18 francesi. A volte vedrai disponibili anche 12 o 14 French, ma quei French più piccoli potrebbero finire per intasarsi più facilmente poiché hanno un diametro del tubo più piccolo. Quindi un 18 French ha un diametro maggiore, ha meno probabilità di intasarsi, meglio per la decompressione gastrointestinale. Poi c'è una tazza d'acqua con una cannuccia. Questo è ciò che chiederemo al paziente di bere mentre stiamo posizionando il tubo NG. È utile avere una cannuccia. Rende un po' più facile per loro bere l'acqua. Il prossimo è la nostra gelatina lubrificante. Questo è ciò che metteremo sul tubo NG per aiutarlo a scendere lungo le narici. Una volta posizionato il tubo NG, ci sono diversi modi in cui possiamo far aderire il tubo NG al paziente. Il primo è con questa benda specifica. Questa benda passa sopra il naso e poi aderisce al tubo NG per evitare che cada. Poi abbiamo anche del nastro adesivo e una spilla da balia, che usiamo per avvolgere il tubo NG e far aderire il tubo NG al johnny del paziente per evitare che fuoriesca e anche per renderlo un po' più comodo per il paziente. Ora che abbiamo tutto il nostro materiale, andiamo a trovare il nostro paziente.

CAPITOLO 3

Ci sono diversi passaggi per posizionare un tubo NG oltre alla procedura effettiva del tubo NG. Questi passaggi sono il consenso e la discussione con il paziente, l'assicurarsi di avere tutto il materiale a portata di mano, il posizionamento appropriato del paziente, quindi il posizionamento del tubo NG vero e proprio e quindi le fasi post-procedura. Esaminiamo insieme ciascuno di questi passaggi. Il primo è avere una discussione con il tuo paziente. In questo caso, questo paziente ha un'ostruzione dell'intestino tenue, quindi posizioneremo un tubo NG per la decompressione gastrointestinale. A questo punto, ho già avuto una discussione con il mio paziente e l'ho acconsentito alla procedura. Capiscono perché stiamo eseguendo la procedura e perché pensiamo che sia più appropriata e sono disposti a procedere con i passaggi successivi. Il prossimo è assicurarsi di avere tutti i materiali pronti. Come puoi vedere, ho un secchio, un mandrino per ogni evenienza. Ho il mio tubo NG e puoi vedere che il tubo NG è già lubrificato. E ho anche il mio contenitore di aspirazione pronto per l'aspirazione. La maggior parte delle stanze d'ospedale ha un contenitore di aspirazione simile a questo. È importante assicurarsi che sia tutto pronto per l'aspirazione e che il tubo di aspirazione sia pronto per l'uso. Mi piace anche assicurarmi di avere una tazza d'acqua con una cannuccia da cui i nostri pazienti possano bere. Di solito lo faccio tenere al paziente, oppure ho un'infermiera o qualcun altro che mi assiste in grado di tenere la tazza per noi. Ora che ho tutto il materiale pronto, posizionerò il paziente in modo appropriato. Quindi, come puoi vedere qui, il paziente è posizionato in posizione eretta e di solito consiglierò di piegare anche la testa. Questo aiuta a chiudere le vie aeree e ad aprire l'esofago per assicurarsi che il tubo NG vada nella direzione giusta. A volte ho anche la mano dietro la testa del paziente per incoraggiarlo a mantenere quella posizione. Una volta che ho posizionato tutto e tutti i miei materiali pronti, puoi posizionare il tuo tubo NG. Di solito eseguo il posizionamento in due passaggi. Per prima cosa, faccio avanzare il tubo NG fino al rinofaringe posteriore. A quel punto, sentirai un po' di resistenza. Una volta superata quella resistenza, significa che sei nel posto giusto, e di solito si tratta di circa 12 centimetri del tubo NG. A quel punto, una volta che sento quel rilascio, chiederò al paziente di iniziare a bere acqua. Mentre bevono acqua, aiutano a deglutire il tubo NG e a scendere nell'esofago. A quel punto, continui a spingere fino a circa 60-65 centimetri sul tubo NG, e poi sai che probabilmente sei nel posto giusto. Ci sono alcune insidie comuni che potresti incontrare quando posizioni il tuo tubo NG. Esaminiamo quindi tre comuni e come affrontarli. Quindi il primo è un setto deviato. Spesso, i pazienti possono avere un setto deviato, che renderà più difficile passare attraverso il naso. Quante volte questo si presenterà è che cercherai di portare il tuo tubo NG al rinofaringe posteriore e incontrerai molta resistenza. In quella situazione, vale la pena provare l'altra narice per vedere se riesci a ottenere un passaggio più facile. Di solito c'è una narice che è un po' più facile dell'altra nella maggior parte dei pazienti. Il secondo è l'avvolgimento del tubo NG. A volte si scopre che il tubo NG si avvolge nella bocca del paziente. In questa situazione, è meglio tirare immediatamente indietro il tubo NG, lasciare che il paziente abbia un po' di respiro e poi incoraggiarlo ancora una volta a mantenere la testa piegata. Quella posizione nascosta aiuterà il tubo NG a entrare nell'esofago invece di avvolgersi in bocca. Una terza insidia comune che può verificarsi con il posizionamento di un tubo NG è che il tubo NG scende lungo le vie aeree invece che nell'esofago. Alcuni segni di ciò sono che il paziente potrebbe iniziare a tossire o che si potrebbe avere una maggiore resistenza intorno ai 20 centimetri del tubo NG. Se ciò accade, è importante ritirare il tubo NG abbastanza rapidamente. Se non sei sicuro di essere nelle vie aeree o nell'esofago, qualcosa che puoi chiedere al tuo paziente di fare è dire qualcosa. Se non sono in grado di verbalizzare, di solito è un segno che le loro corde vocali non sono in grado di opporsi e tu sei nelle vie aeree. Quindi è importante tirare indietro il tubo NG abbastanza rapidamente, lasciare che il paziente riprenda fiato e poi riprovare. Quindi ora passiamo attraverso il posizionamento del tubo NG insieme.

CAPITOLO 4

Quindi inizio introducendo il tubo NG alla nare, e quello che vedrete è che in realtà sto spingendo direttamente verso la parte posteriore della testa piuttosto che verso l'alto verso il naso, che è un errore comune che la maggior parte delle persone fa. Mentre sto spingendo verso la parte posteriore della testa, raggiungerò una certa resistenza intorno ai 10-12 centimetri, ed è allora che colpisco la faringe nasale posteriore. Faccio sapere al paziente che probabilmente sarà un po' scomodo. Una volta che passo e sento quel rilascio, è allora che inizio a chiedere al paziente di iniziare a bere acqua. Mentre bevono acqua, continuerò a far avanzare il tubo NG. Continuerò ad avanzare fino a raggiungere circa 60-65 centimetri. È anche importante notare, come ho detto, che se si incontra una resistenza in qualsiasi momento durante qui, è importante fermarsi e tirarsi indietro. Ora che siamo a 65 centimetri alla nare, mi aggrapperò al mio tubo NG e cercherò di farlo aderire al punto per assicurarmi che non vada da nessuna parte. Quello che userò per questo è questo tipo di benda progettata specificamente per i tubi NG. Come puoi vedere, gira intorno al naso e avvolge anche il tubo per impedirgli di muoversi. Ora che so che il mio tubo NG non andrà da nessuna parte, lo metterò in aspirazione. A questo punto, dovrei vedere il contenuto gastrico uscire. Se non lo faccio o se vedo qualcos'altro, lo tolgo dall'aspirazione. Ora che vedo il contenuto gastrico, cerco di posizionare il tubo NG in modo che sia comodo per il paziente. Per farlo, farò un piccolo cappio con del nastro adesivo. E poi farlo aderire con una spilla da balia al johnny del paziente. Di solito mi piace avvolgerlo in questo modo solo per non tirarlo giù sul naso. E una volta posizionato il tubo NG, il gioco è fatto. L'ultimo passo sarà quello di sottoporsi a una radiografia del torace per assicurarsi che il tubo NG sia nella posizione corretta. Quindi andiamo a dare un'occhiata a una radiografia del torace ora insieme.

CAPITOLO 5

Questo è l'esempio di un paziente a cui è stato posizionato un tubo NG e poi ha ricevuto una radiografia del torace per confermarne il posizionamento. Innanzitutto, esaminiamo la radiografia del torace. Come potete vedere, abbiamo entrambi i campi polmonari, il polmone destro e il polmone sinistro. Puoi anche vedere la trachea qui nella linea mediana che porta al bronco principale destro e al bronco principale sinistro. Qui si vedono anche il cuore e il bordo del cuore, così come entrambi i diaframmi. Ecco il diaframma destro e il diaframma sinistro. Il diaframma sinistro qui sembra un po' traslucido, e questo è dovuto a una grande bolla dello stomaco sottostante, motivo per cui abbiamo posizionato il tubo NG. Ora possiamo osservare il tubo NG, che come potete vedere attraverso la striscia radiopaca scende lungo l'esofago seguendo la giunzione GE, che supponiamo sia proprio qui dove si trovano i diaframmi, e poi nello stomaco. Qui, non possiamo effettivamente vedere la punta del tubo NG. Va oltre la radiografia del torace. Ma quello che possiamo vedere è una piccola lacuna nella linea radiopaca. Tutti i tubi NG hanno quello spazio, ed è lì che si trova l'ultima porta. Quindi idealmente vuoi vedere che questo spazio è anche al di sotto della giunzione GE. Quindi questo è un tubo NG ben posizionato. D'altra parte, questo è un tubo NG che non è posizionato correttamente. Ancora una volta, stiamo seguendo la striscia radiopaca del tubo NG che scende fino all'esofago, ma qui vediamo che la striscia radiopaca, la piccola fessura che indica l'ultima porta è in realtà sopra la giunzione GE, e potremmo vederlo perché i nostri diaframmi sono proprio qui, e quindi ci aspettiamo che la nostra giunzione GE sia proprio qui intorno. Quindi, dal momento che quella porta è quassù, significa che la punta del NG a cui si può vedere qui non è abbastanza avanzata nello stomaco, e quindi ha bisogno di essere avanzata di più, probabilmente di qualche centimetro. Quindi questo è un tubo NG posizionato in modo errato. Torneremmo indietro e lo faremmo avanzare ulteriormente in questo paziente, probabilmente almeno di un paio di centimetri. Quindi ripeti una radiografia del torace per confermare che ora è nella posizione corretta.