Insertion d’une sonde nasogastrique (NG)

CHAPITRE 1

Salut tout le monde. Je m’appelle Deanna Rothman. Je suis résident en chirurgie générale au Massachusetts General Hospital, et bienvenue à notre session sur les tubes NG. Tout d’abord, parlons de ce qu’est une sonde NG. Une sonde NG, ou sonde nasogastrique, comme son nom l’indique, est une sonde flexible qui va du nez d’un patient à son estomac. Il existe de multiples indications pour expliquer pourquoi un patient peut avoir besoin d’une sonde NG, alors parlons un peu de ces indications. L’indication la plus courante que vous êtes susceptible de voir lors de l’externat en chirurgie est la décompression gastro-intestinale. Dans ce cas, une sonde NG est utilisée pour décompresser un système gastro-intestinal par le haut. Par exemple, si un patient a une occlusion de l’intestin grêle ou un iléus après une intervention chirurgicale, dans ces deux situations, le patient n’est pas en mesure de faire avancer naturellement son contenu gastro-intestinal à travers ses intestins, et nous utilisons donc une sonde NG pour les décompresser par le haut. La deuxième indication la plus courante est l’évaluation d’un saignement gastro-intestinal. Donc, si un patient présente une hématémèse, une hématochézie ou un méléna, nous placerons généralement une sonde NG pour disculper l’estomac comme source de l’hémorragie gastro-intestinale. La deuxième indication la plus courante est les soins postopératoires. Si un patient a subi une chirurgie de l’œsophage, de l’estomac ou un gros appareil digestif, nous placerons parfois une sonde NG en peropératoire. Parce que soit nous prévoyons qu’ils ont un iléus, soit cela peut protéger contre les anastomoses qu’ils ont maintenant. La dernière indication la plus courante est l’alimentation ou les médicaments. Il existe plusieurs raisons pour lesquelles les patients peuvent ne pas être en mesure d’absorber de la nourriture par voie orale. Par exemple, s’ils sont sous sédation ou s’ils sont incapables d’avaler par eux-mêmes. Dans les deux cas, nous garderons une sonde NG pour les aider à s’alimenter et à obtenir leurs médicaments. Parfois, les patients auront besoin de cette sonde NG et de ces médicaments et de ce soutien alimentaire pendant une plus longue période, de sorte que nous pouvons échanger une sonde NG plus grande contre une sonde plus flexible comme un Dobhoff un peu plus tard. Ce sont les indications les plus courantes pour une sonde NG, mais parlons de certaines des contre-indications à la pose d’une sonde. Le premier est un traumatisme facial grave. En cas de traumatisme facial grave ou de fractures, on craint que si vous placez une sonde NG, elle ne se déroule pas dans le bon sens et finisse par endommager d’autres structures voisines. Donc, dans ces situations, nous évitons de placer des tubes NG. Une autre contre-indication courante à la mise en place d’une sonde NG est une chirurgie gastro-intestinale récente. J’ai mentionné en parlant des indications que l’une des raisons courantes pour lesquelles nous plaçons des sondes NG est postopératoire après qu’un patient ait subi une chirurgie de l’œsophage, de l’estomac ou d’un gros appareil digestif. Cependant, si cette sonde NG devait tomber et que ce patient avait récemment subi une chirurgie œsophagienne ou gastrique, nous n’en placerions pas une autre au cas où elle subirait cette anastomose maintenant en voie de guérison, ce qui serait une autre contre-indication à la mise en place de la sonde NG. Une autre contre-indication à la mise en place d’une sonde NG est les varices œsophagiennes. Chez les patients qui ont des varices œsophagiennes, il est plus difficile et plus dangereux de placer une sonde NG. Potentiellement, la sonde NG pourrait blesser l’une de ces varices et provoquer une hémorragie sévère chez le patient. Par conséquent, dans ces situations, nous ne plaçons pas de sondes NG. La dernière contre-indication la plus courante à la mise en place d’une sonde NG est la coagulopathie. Comme les patients atteints de varices œsophagiennes, les patients atteints de coagulopathies sévères courent un risque plus élevé de saignement grave après la mise en place d’une sonde NG, de sorte que nous retardons généralement la mise en place de sondes NG chez ces patients. Passons maintenant en revue tous les matériaux dont vous aurez besoin pour la pose de votre sonde NG.

CHAPITRE 2

Passons en revue tous les matériaux dont vous aurez besoin pour la pose de votre sonde NG. Le premier est un seau. Souvent, ces patients ont déjà la nausée et la mise en place de la sonde NG peut les rendre encore plus nauséeux, il est donc bon d’avoir un seau au cas où. Le seau est également utile pour aider à tout transporter dans la pièce où vous allez. Vient ensuite un mandrin. De même, il peut parfois y avoir un déversement du contenu gastro-intestinal, et il est donc bon d’avoir un mandrin pour garder le patient et le lit propres. Vient ensuite notre tubulure d’aspiration. C’est ce que nous allons utiliser pour connecter le tube NG à la cartouche d’aspiration dans la chambre d’hôpital. Viennent ensuite les gants. Les gants sont importants pour notre propre sécurité et notre protection afin de nous assurer que nous restons propres. Ensuite, il y a notre tube NG proprement dit. Il existe différents types de tubes NG, et ils sont tous de tailles différentes. Dans cette situation où nous avons un patient qui a une occlusion de l’intestin grêle, nous utiliserons la sonde NG pour la décompression gastro-intestinale, et je recommande donc d’utiliser une sonde NG avec un grand français. Celui-ci est un tube NG français de 18. Parfois, vous verrez également 12 ou 14 Frenches disponibles, mais ces plus petits Frenches peuvent finir par se boucher plus facilement car ils ont un diamètre de tube plus petit. Ainsi, un 18 French est un diamètre plus grand, moins susceptible de se boucher, meilleur pour la décompression gastro-intestinale. Ensuite, il y a une tasse d’eau avec une paille. C’est ce que nous demanderons au patient de boire pendant que nous placerons la sonde NG. Il est utile d’avoir une paille. Cela leur permet de boire l’eau un peu plus facilement. Vient ensuite notre gelée lubrifiante. C’est ce que nous allons placer sur la sonde NG pour l’aider à descendre dans les narines. Une fois la sonde NG placée, il existe plusieurs façons de la coller au patient. Tout d’abord, c’est avec ce bandage spécifique. Ce pansement passe sur le nez puis adhère à la sonde NG pour éviter qu’il ne tombe. Ensuite, nous avons également du ruban adhésif et une épingle à nourrice, que nous utilisons pour enrouler autour de la sonde NG et coller la sonde NG sur le johnny du patient afin de l’empêcher de sortir et aussi pour la rendre un peu plus confortable pour le patient. Maintenant que nous avons tout notre matériel, allons voir notre patient.

CHAPITRE 3

La mise en place d’une sonde NG se fait en plusieurs étapes en plus de la procédure proprement dite. Ces étapes sont le consentement et la discussion avec votre patient, s’assurer que vous avez tout votre matériel à portée de main, positionner le patient de manière appropriée, puis placer la sonde NG proprement dite, puis les étapes post-procédure. Passons en revue chacune de ces étapes ensemble. Tout d’abord, il y a une discussion avec votre patient. Dans ce cas, ce patient a une occlusion de l’intestin grêle, et nous allons donc placer une sonde NG pour la décompression gastro-intestinale. À ce stade, j’ai déjà eu une discussion avec mon patient et j’ai donné mon consentement pour la procédure. Ils comprennent pourquoi nous faisons la procédure et pourquoi nous pensons qu’elle est la plus appropriée et sont prêts à passer aux prochaines étapes. Ensuite, assurez-vous d’avoir tout votre matériel à portée de main. Comme vous pouvez le voir, j’ai un seau, un mandrin au cas où. J’ai ma sonde NG, et vous pouvez voir que la sonde NG est déjà lubrifiée. Et j’ai aussi ma cartouche d’aspiration prête à aspirer. La plupart des chambres d’hôpital ont une cartouche d’aspiration similaire à celle-ci. Il est important de s’assurer qu’il est prêt à être aspiré et que votre tube d’aspiration est prêt à l’emploi. J’aime aussi m’assurer d’avoir une tasse d’eau avec une paille pour que nos patients puissent boire. Habituellement, je demande au patient de la tenir, ou d’avoir une infirmière ou quelqu’un d’autre qui m’aide à tenir la tasse pour nous. Maintenant que tout mon matériel est prêt, je vais positionner le patient de manière appropriée. Comme vous pouvez le voir ici, le patient est positionné droit et je lui recommande généralement de rentrer la tête également. Cela aide à fermer les voies respiratoires et à ouvrir l’œsophage pour s’assurer que la sonde NG va dans la bonne direction. Parfois, j’ai aussi ma main derrière la tête du patient pour l’encourager à maintenir cette position. Une fois que j’ai tout positionné et tout mon matériel à portée de main, vous pouvez placer votre sonde NG. Je fais généralement le placement en deux étapes. Tout d’abord, j’avance la sonde NG jusqu’au nasopharynx postérieur. À ce moment-là, vous sentirez un peu de résistance. Une fois que vous avez franchi cette résistance, cela signifie que vous êtes au bon endroit, et c’est généralement environ 12 centimètres du tube NG. À ce moment-là, une fois que je ressens cette libération, je demande au patient de commencer à boire de l’eau. Lorsqu’ils boivent de l’eau, ils aident à avaler la sonde NG et à descendre dans l’œsophage. À ce moment-là, vous continuez à pousser jusqu’à environ 60 à 65 centimètres sur le tube NG, et vous savez alors que vous êtes probablement au bon endroit. Il existe certains pièges courants de la sonde NG que vous pouvez rencontrer lors de la mise en place de votre sonde NG. Passons donc en revue trois problèmes courants et comment vous pouvez les aborder. Il y a donc d’abord une déviation de la cloison nasale. Souvent, les patients peuvent avoir une déviation de la cloison nasale, ce qui rend plus difficile le passage par le nez. Combien de fois cela se présentera, c’est que vous essaierez d’amener votre sonde NG au nasopharynx postérieur et rencontrerez beaucoup de résistance. Dans cette situation, cela vaut la peine d’essayer l’autre narine pour voir si vous pouvez obtenir un passage plus facile. Habituellement, il y a une narine qui est un peu plus facile que l’autre chez la plupart des patients. Le deuxième est l’enroulement du tube NG. Parfois, vous constaterez que la sonde NG s’enroule dans la bouche du patient. Dans cette situation, il est préférable de retirer immédiatement la sonde NG, de laisser le patient respirer un peu, puis de l’encourager à nouveau à garder la tête repliée. Cette position repliée aidera la sonde NG à pénétrer dans l’œsophage au lieu de s’enrouler dans la bouche. Un troisième piège courant qui peut survenir lors de la mise en place d’une sonde NG est que la sonde NG descend dans les voies respiratoires au lieu de l’œsophage. Certains signes de cela sont que votre patient peut commencer à tousser ou que vous pouvez avoir une résistance accrue autour de 20 centimètres de la sonde NG. Si cela se produit, il est important de retirer votre sonde NG assez rapidement. Si vous n’êtes pas sûr d’être dans les voies respiratoires ou dans l’œsophage, vous pouvez demander à votre patient de dire quelque chose. S’ils ne sont pas capables de verbaliser, c’est généralement un signe que leurs cordes vocales ne sont pas capables de s’opposer et que vous êtes dans les voies respiratoires. Il est donc important de retirer votre sonde NG assez rapidement, de laisser votre patient reprendre son souffle, puis de réessayer. Passons maintenant à la mise en place de la sonde NG.

CHAPITRE 4

Je commence donc par introduire le tube NG dans le nare, et ce que vous verrez, c’est que je pousse en fait directement vers l’arrière de la tête plutôt que vers le haut du nez, ce qui est une erreur courante que la plupart des gens commettent. Lorsque je pousse vers l’arrière de la tête, j’atteins une certaine résistance d’environ 10 à 12 centimètres, et c’est à ce moment-là que je frappe le pharynx nasal postérieur. J’ai fait savoir au patient que cela allait probablement être un peu inconfortable. Une fois que je passe et que je ressens cette libération, c’est à ce moment-là que je commence à demander au patient de commencer à boire de l’eau. Comme ils boivent de l’eau, je vais continuer à faire avancer le tube NG. Je continuerai à avancer jusqu’à ce que j’atteigne environ 60 à 65 centimètres. Il est également important de noter, comme je l’ai mentionné, que si vous rencontrez une résistance à un moment donné ici, il est important de s’arrêter et de se retirer. Maintenant que nous sommes à 65 centimètres au niveau du nare, je vais tenir mon tube NG et essayer de le coller en place pour m’assurer qu’il n’ira nulle part. Ce que je vais utiliser pour cela, c’est ce type de bandage spécialement conçu pour les tubes NG. Comme vous pouvez le voir, il fait le tour du nez et s’enroule également autour du tube pour l’empêcher de bouger. Maintenant que je sais que ma sonde NG ne va aller nulle part, je vais la mettre en aspiration. À ce stade, je devrais voir du contenu gastrique sortir. Si je ne le fais pas ou si je vois autre chose, je l’enlèverai de l’aspiration. Maintenant que je vois le contenu gastrique, j’essaie de positionner la sonde NG de manière à ce qu’elle soit confortable pour le patient. Pour ce faire, je vais faire une petite boucle avec du ruban adhésif. Et puis collez-le avec une épingle à nourrice sur le johnny du patient. J’aime généralement l’enrouler comme ça juste pour qu’il ne tire pas sur leur nez. Et une fois que la sonde NG est positionnée, tout est prêt. La dernière étape consistera à passer une radiographie pulmonaire pour s’assurer que votre sonde NG est dans la bonne position. Allons donc regarder une radiographie pulmonaire maintenant ensemble.

CHAPITRE 5

Voici donc l’exemple d’un patient qui s’est fait poser une sonde NG, puis qui a subi une radiographie pulmonaire pour confirmer sa position. Tout d’abord, passons en revue la radiographie pulmonaire. Comme vous pouvez le voir, nous avons les deux champs pulmonaires, le poumon droit ici et le poumon gauche. Vous pouvez également voir la trachée ici sur la ligne médiane menant à la bronche principale droite et à la bronche gauche principale. Ici, vous voyez également le cœur et la bordure du cœur, ainsi que les deux diaphragmes. Voici le diaphragme droit et le diaphragme gauche. Le diaphragme gauche semble ici un peu translucide, et c’est à cause d’une grande bulle d’estomac en dessous, c’est pourquoi nous avons placé la sonde NG. Maintenant, nous pouvons regarder le tube NG, qui, comme vous pouvez le voir à travers la bande radio-opaque, descend dans l’œsophage ici, puis passe par la jonction GE, que nous supposons être juste ici où se trouvent les diaphragmes, puis dans l’estomac. Ici, nous ne pouvons pas réellement voir l’extrémité de la sonde NG. Cela va au-delà de la radiographie pulmonaire. Mais ce que nous pouvons voir, c’est un petit espace dans la ligne radio-opaque. Tous les tubes NG ont cet espace, et c’est là que se trouve le dernier orifice. Donc, idéalement, vous voulez voir que cet écart est également en dessous de la jonction GE. Il s’agit donc d’une sonde NG bien placée. D’autre part, il s’agit d’une sonde NG qui n’est pas correctement placée. Encore une fois, nous suivons la bande radio-opaque du tube NG qui descend jusqu’à l’œsophage, mais ici nous voyons que la bande radio-opaque, le petit espace qui indique que le dernier orifice est en fait au-dessus de la jonction GE, et nous pourrions le voir parce que nos diaphragmes sont juste ici, et donc nous nous attendons à ce que notre jonction GE soit juste ici. Donc, puisque ce port est ici, cela signifie que l’extrémité du NG que vous pouvez voir ici n’est pas assez avancée dans l’estomac, et qu’elle doit donc être plus avancée, probablement de quelques centimètres. Il s’agit donc d’une sonde NG mal placée. Nous revenions en arrière et l’avancions plus loin chez ce patient, probablement d’au moins quelques centimètres. Ensuite, répétez une radiographie pulmonaire pour confirmer qu’il est maintenant dans la bonne position.