Apendicectomia laparoscópica com lise de aderências para apendicite

CAPÍTULO 1

Meu nome é Helen Wei. Eu sou um dos bolsistas de cirurgia de cuidados agudos da AAST no Mass General Hospital, e hoje fizemos uma apendicectomia laparoscópica com lise de aderências. O importante a saber sobre esse paciente é que ele já fez um reparo de hérnia umbilical quando criança. Para o procedimento, acessou-se o abdome no quadrante superior esquerdo. Usamos uma agulha de Veress. Em seguida, insuflamos o abdome e usamos um trocarte óptico 12 para acessar o abdome supraumbilicalmente longe de sua incisão prévia de correção de hérnia umbilical. Quando fizemos a cirurgia, percebemos que ainda havia uma série de aderências presas à sua linha média por seu reparo de hérnia anterior, e então tivemos que lisar essas aderências antes de prosseguirmos com a cirurgia em si, que foi a apendicectomia. Para a apendicectomia, foi bastante simples. O apêndice estava inflamado, mas era facilmente identificável, então pegamos o mesentério usando um dispositivo de energia de vedação bipolar e grampeamos a base do apêndice. Para o fechamento, usamos um passador de sutura Carter-Thomason para fechar a fáscia, e a pele fechou com Monocryl da maneira usual.

CAPÍTULO 2

A incisão parecia tão básica porque ele tinha isso quando criança. Certo, certo. Deixe-me nos dar um pouco mais de minúsculo - nós nos preparamos lá, eu imagino. Okey. Agora tente mirar um pouco para o ombro esquerdo. Isso torna - acho um pouco mais fácil. Há alguns. Recue um pouco. Sim, perfeito. Ele provavelmente tem muito omento, então provavelmente no omento. Deixe-me sentir isso. Tudo bem, então ele teve uma incisão umbilical anterior aqui, então acho que talvez devêssemos ir um pouco mais alto do que o normal, porque normalmente eu desceria aqui, mas queremos evitar essa cicatriz aqui. É verdade, aqui? Sim, talvez como aqui. Se você estiver muito alto, será difícil acessar o apêndice, mas talvez ... Este é um 5 ou você vai fazer um 12? Este será um 12. Bem aqui, descer? Sim, claro, vamos tentar isso. Acho que temos uma câmera quebrada. Um pouco maior, um pouco mais para baixo? Sim, só um pouquinho. Sim. A câmera não funciona? Oh, vamos precisar do 10 para começar. E então tente não pular muito para a direita, porque então não seria como... Então você quer ir direto para baixo? Sim, tudo bem. Pode estar dentro, uh... Ainda não está certo. Eu acho que sim. Podemos estar em algum omento. Tenho um pouco de omento, vou tentar vir por aqui. Apenas recue um pouco. Porque - pode ser como omento aderido de sua cirurgia anterior. Vamos ver se podemos escolher uma direção diferente para sair. Um segundo. Talvez se apontarmos para cá. Deixe-me ver. Isso parece fáscia lá, então eu me pergunto se podemos ir por esse caminho? Sim, porque eu acho que nós somos... Pode estar em uma adesão. Sim, tudo bem. Está bem. Vamos mudar para... Espere, eu vou ficar embaixo daqui. Sim, acho que acabamos de passar por sua incisão de reparo de hérnia umbilical desde a infância. Então, vamos por aqui, depois vamos dar uma olhada nele de uma porta diferente. Okey. Tire isso. Oh, estamos mudando? Temos a outra câmera? Ainda não. Deixe-me ver. Vamos procurar os epigástricos. Podemos ter o paciente em Trendelenburg? E então rolar em minha direção? Não, vai ser difícil colocar as portas então. Só estou fazendo isso porque quero que o conteúdo intra-abdominal suba e saia um pouco do caminho. Sim, eu só vou... Sim. Você está bem com o local? Basta olhar para os epigástricos. Não consigo vê-los. Então, tudo bem. Espere um segundo. Deixe-me apenas olhar. A ASIS está aqui. Então eu acho que, sim, como aqui vai ser bom porque... Novamente, temos essa adesão. Mostre-me aqui? Só que não posso porque está na adesão, então você tem que vir por aqui. Sim. Isso é bom. Está bem. Podemos ter esse escopo 5? Já temos os 5? Sim, eu preciso ver isso, a aderência no umbo. Ok, vamos dar uma olhada e ver o que está acontecendo aqui. Aqui, deixe-me pegar isso e precisamos desembaçá-lo, ok? Está bem. Vamos apenas olhar para cima por um segundo. Sim. Porque isso, essa porta, olha, porque está nessa gordura à esquerda. Então, se você pegar o, basta colocar - vire o post para o outro lado. De que maneira você quer... E então eu quero olhar, sim, eu quero olhar deste lado. Eu acho que está bem aqui. Como esta porta, você vê isso? Eu faço. É porque acabamos de passar por esse defeito fascial. Ok, tudo bem. E então você pode olhar no quadrante superior esquerdo para o Veress, nunca fizemos essa parte. Basta olhar para baixo. Parece muito bom. Okey. Está bem. Só precisamos esperar pelo novo, como o, escopo de funcionamento limpo. Está bem. Provavelmente podemos conseguir isso. Sim, acho que ainda precisamos, provavelmente teremos que retirar essas aderências para fazer isso porque não conseguiremos colocar o grampeador e tudo mais. Tudo bem, vamos colocar essa porta inferior. Deixe-me ver um pouco a linha média. Podemos ver a bexiga? Eu acho que é a bexiga, certo? Vou trapacear um pouco mais alto. Tudo bem, posso ter o local, por favor? Obrigado. Acho que estou acima de você. Aqui, novamente. Okey. Agulha de volta. Eu vou ficar com a faca. Faca de volta. Vou tentar derrubar algumas dessas aderências. Você pode olhar para a porta umbo? Podemos ter essas luzes do teto apagadas e fora do caminho? Obrigado. Então, eu quero tirar essas aderências do umbilical, ou da parede abdominal. Soula, você pode pegar aquela luz que está no alto e empurrá-la para fora do caminho? Eu pensei que você queria um holofote sobre você. Sim. É demais. É muita luz no campo. Se eu puder tirar isso, seria ótimo. Você pode olhar para o cólon apenas por um segundo? No cólon? Sim, porque eu acho que isso é apenas o omento. Okey. Agora olhe para cima. Sim, deixe-me ter certeza de que está fora do caminho. Tudo bem, então vou fazer uma lise de aderências. Quero tentar fazer isso sem colocar outra porta. Oi, tudo bem? Bom. Como está? Deixe-me apenas mover um pouco disso. Sim. Isso não está configurado para fazer isso, mas está tudo bem. Está bem. Volte. Está bem. Você tem mais 5? Basta olhar aqui. Acho que vai ser mais fácil se simplesmente tirarmos. Posso obter mais 5 portas, por favor? Sim. Aqui, vou continuar fazendo isso até que eles nos dêem um 5. Então, porque isso vai ser uma luta o tempo todo, porque eu não consigo passar dessa perna. Tudo bem, ótimo. Você quer ir para fazer um pouco de cabeça para cima? Não, eu não acho que o head-up vai ajudar. Eu só acho que precisamos pegar, porque não retiramos essas aderências. Como se você não fosse conseguir, é como... Sim, a cabeça erguida abaixaria as aderências porque as pernas não atrapalhariam. Não, é, é sempre, esta porta é sempre assim. Ok, deixe-me vir aqui. Okey. Ok, vamos fazer isso. Vou olhar um pouco para trás, mas vai ficar tudo bem. Okey. Olhe para a parede abdominal. E você tem um... Quer que eu passe por aqui? Você poderia tentar. Eu só tenho que...

CAPÍTULO 3

Isso é... Você pode me mostrar o outro lado? Isso é possível? Isso é o que eu estava pensando que poderíamos fazer, mas com o porto só podemos vir assim. Isso é tudo que eu tenho. Está bem. É só isso, mas é porque essa porta suprapúbica foi projetada apenas para o apêndice. Sim. Na verdade, não funciona para essas outras coisas que estamos fazendo. Okey. Está tudo bem. Está bem. Então, agora em torno do porto. E uma vez que deixamos isso fora do porto, então, é engraçado como passamos exatamente por isso. Porque se eu tivesse passado por seu umbo ou infraumbilicalmente, teríamos evitado isso. Certo? Como se estivéssemos tentando evitá-lo e ainda assim entramos nisso. Quer que eu apenas retire essa porta? E explodir tudo isso e depois vamos colocá-lo de volta? Talvez eu devesse fazer isso. Eu posso puxá-lo um pouco para trás para que não fique tão lá. Espere, deixe-me mudar isso para esta porta aqui. Se eu apenas vier aqui. Sim, haverá um avião bem ali. Bom pensamento. Vamos fazer isso. Puxe um pouco para cima. Okey. Tudo bem. Agora podemos fazer a operação.

CAPÍTULO 4

Você se importa se girarmos um pouco dessa maneira, Helen, ou ...? Sim, sim. Você pode, você posiciona... Se você quiser, você pode rolar em minha direção antes que eu faça o próximo. Obrigado. Sim. Posicione a mesa como precisar. É isso? Sim, está lá embaixo em algum lugar. Parece meio roxo. Provavelmente é isso. Eu só tenho que varrer. Sim, só tenho que varrer as coisas. Parece meio inflamado e há um pouco de coisas obscuras ao redor. Sim. Você pode precisar, se não estiver expondo, talvez varrer um pouco desse intestino. Provavelmente até a área do quadrante superior esquerdo. Sim. Okey. É um apêndice sério. Sim. Há ceco por trás disso. Sim, porque o ceco está aqui, a base do apêndice ali, e então o apêndice está subindo e passando. Portanto, a base realmente parece muito saudável. Base bem aqui? Sim. Então, na verdade, muito bom. Tentando focar a câmera aqui em cima. Tentando ver essa coisa. Sim, isso vai descascar na hora. Isso é bom. É muito roxo e com aparência de raiva. Muito zangado. Está bem. Podemos ver a dica? Você pode encontrar a dica para mim? Sim, basta entrar com a câmera. Sim. Vamos encontrar essa dica para que possamos liberá-la e exibi-la e então podemos começar a partir daí. Simpático. Está bem. Onde está a dica, Soula? A ponta do apêndice? Sim. É isso, bem ali. Sim. Sim. Tudo bem, então volte, agora estou procurando um bom lugar para pegar. Pegue o apêndice, que se parece com isso porque... Sim, isso é como gordura cecal ali. Tudo bem, então a base aqui ... Eu me pergunto se podemos tornar a imagem um pouco melhor. Só... Como o foco, ou ...? Como foco ou... Acho que este é um daqueles momentos em que podemos realmente pegar a base do apêndice primeiro e depois ligar o resto do mesentério. Eu me voltei para, eu me voltei para, aqui. Vamos, deixe-me trabalhar nisso. Tire isso por um segundo. Provavelmente talvez pegue como aqui em cima. E veja se você consegue ver esse espaço. Eu acho que você precisa agarrar, eu acho, não pegue o ceco com seu Maryland. Porque ele sai, tipo, nós só vamos machucá-lo. Basta pegar um pouco mais alto com a mão esquerda e ver se você consegue contorná-lo como se fosse o duto cístico. Sim. Não faça isso desse lado. Deve vir, deixe-me vir aqui. Eu quero descer, eu só quero mostrar. Não, eu quero te mostrar o que queremos fazer e apenas, porque você vê a virilha aqui? Acho que você pode usar mais facilmente a mão direita e entrar nessa virilha, mas... Você quer que eu venha do outro lado? Eu quero que você venha do lado direito da tela. Um pouco mais alto e então- Você quer que eu venha aqui? Tipo, e tente chegar um pouco mais alto porque eu não quero estar no ceco. Aqui em cima? Sim, vamos fazer isso por enquanto. Sempre podemos nos aproximar. Tudo bem, então... Okey. Deixe-me ver se posso ajudá-lo. Pinça intestinal?

CAPÍTULO 5

Acho que neste ponto você provavelmente pode realmente começar a tomar o mesentério dessa maneira. Acho que você pode ter o segundo lá em cima, em algum lugar. Sim, vamos fazer isso. Vou pegar o LigaSure. Então, basta LigaSure o meso, já que já fizemos uma pequena janela, na verdade parece que vai nos dar. E então vá um pouco mais alto para o seu liggy, se possível. Mais alto, em que direção? Tipo, em direção ao apêndice. Bem ali? Sim. Simpático. Isso é bom. Basta queimar o mesoapêndice duas vezes. Deixe-me devolver isso a você, Soula. Você pode levá-lo. Aqui está o... Cauda para 9 horas. Há apenas uma banda. Vamos ver. Nós apenas temos um pouco mais de mesentério. Você tem que passar por baixo de si mesmo, e sua mão direita deve passar por baixo. Então como... Quer que eu siga esse caminho? Eu levaria isso mais perto porque estamos tentando - você pode espalhar ao lado da base do apêndice para tentar esclarecer um pouco essas coisas? Precisa dos Marylands. Então, vire as pontas. Sim, assim. Sim. Bem ali. Sim. Sim, e depois leve isso com seu LigaSure e então podemos grampear. Há um pouco - uma vez que você toma isso, na verdade, há uma mancha de sangramento no mesentério. Eu só quero levar isso também. Okey. E assim como queimá-lo para que não sangre. E depois um pouco mais. Sim. Acho que a artéria apendicular está naquela bolha, bem ali. Vocês têm o grampeador?

CAPÍTULO 6

Qual grampeador você quer? Podemos ter um roxo 45? Roxo. Mostre-me a base do apêndice novamente. E então Soula, você pode olhar ao redor? Tente mostrar o lado esquerdo. Gire para a esquerda. Sim. Okey. O grampeador está pronto. Aqui, deixe-me ajudar. Deixe-me tirar isso de você, Soula. Posso ficar com isso? Tudo bem, deixe-me articular primeiro. Sim. Enrole-o. Está aberto ou...? Sim, está aberto. Vá novamente. Vou fazer mais aí. Você pode colocá-lo totalmente na virilha para que tenhamos toda a linha de grampos. Eu gosto de onde você está. Você quer ali? Um pouquinho mais baixo, se puder. Puxe para cima com a mão esquerda, se possível. Sim. O apêndice está prestes a se romper. Okey. Está bem. Basta pegá-lo e depois vamos levá-lo aqui. Um pouquinho mais alto. Como descer assim? Sim, apenas seja - bem ali. Empurre um pouquinho. Bom? Isso é tudo. Sim, bom, bom. Perfeito. Bom. Aqui? Supor. Sim. Está bem. Podemos levar a bolsa Endo Catch a seguir? Endireitar isso? Sim.

CAPÍTULO 7

Eu vou dar isso a você. Obrigado. Tudo bem, basta colocar a bolsa em outro lugar, para que possamos... Dê uma olhada no apêndice. Aqui. Então queremos olhar apenas - eu só quero olhar um pouco para o toco. Você tem algum clipe aí? Você pode obter cerca de 10 milímetros, talvez. Eu tenho um clipe de 10 milímetros, tudo bem? Sim, tudo bem. É isso... Oh, eu não preciso disso ainda. A irrigação está ligada? Sim. Nada está saindo. Não está funcionando. Você pode apertar o saco para mim? Você não deveria precisar, a bomba deve cuidar disso. Sim, eu sei. Eu ouço a bomba, não sei por que não está funcionando. Está tudo bem. Talvez tente desconectar o... Não, quero dizer, parece tudo bem agora. Talvez a bomba esteja muito perto da bolsa... Sim. Está bem. Na verdade, quero colocar alguns clipes aqui. Você quer que eu desfaça ou está funcionando? Não, está funcionando agora. Está funcionando. Jason, eu vou para o outro lado e vou segurar essa bolha de gordura para que você possa colocar um clipe ou dois nessa linha de grampo. Está bem? Tudo bem, Soula, você pega esta câmera de volta. Quer que eu corte o próximo? Não, quero dizer, Jason vai cortá-lo deste lado, mas há um pedaço de gordura que eu preciso manter fora do caminho. Então, eu só vou precisar de um agarrador de intestino para essa parte. Mas acho que tenho todos eles aqui. Está bem. Okey. E então coloque mais um ao lado dele. Parece bom. Parece perfeito. Está bem. E então você pode irrigar mais uma vez? Vamos apenas segurá-lo para que possamos olhar, e Soula, venha com a câmera para que possamos ver nossa linha básica. Porque estava um pouco sangrento antes. Está bem. Parece muito bom. E Jason sucção, e então vamos dar mais uma olhada no mesentério. Mostre-nos o mesentério, como irrigue-o para que possamos ver se está sangrando. Sim. Entre e veja se há algum lodo. Não vejo nada sangrando. Sim, só isso parece vermelho aqui, então eu só quero ter certeza de que não é nada. Você pode olhar para baixo? Olhe para baixo com a câmera, por favor. Sim, desculpe, eu estava apenas... Basta irrigar ali mesmo. Okey. É deste lado que eu estava... Okey. Vamos sugar a pélvis e depois podemos achatar a mesa. Tudo bem, basta olhar aqui embaixo. Deixe-me pegar aquele agarrador de intestino novamente. Vamos tentar a partir desta porta. Legal. Okey. Podemos achatar a mesa. Então, agora, para esta parte, vamos colocar tudo isso de volta aqui. Está bem. Sim. E basta puxar a porta para fora e, em seguida, puxar o apêndice logo em seguida. Puxe-o como você quer dizer. Agora você puxa isso. Relaxe por um segundo porque esta bolsa tende a quebrar, então... Simpático. Está bem. Diga a ela que o espécime está fora. Está bem. Espécime, apêndice. Sua temperatura ainda é de 38,4. Está bem. Bem, demos a ele alguns antibióticos e o apêndice irritado saiu. Você pode tê-lo um pouco com o lado certo para cima só porque ele está um pouco inclinado.

CAPÍTULO 8

E então Jason pegará a inserção branca para o Carter-Thomason. E agora eu quero que você coloque o poste no chão e olhe para a parede abdominal porque ele vai fechar aquele buraco. Carter-Thomason. Vou pegar um Maryland. Sim. Você quer ver a dica? Sim. Porque você quer olhar para o - agora recue. Sim. Então você quer olhar para a ponta disso para que possamos ... Okey. Eu preciso da câmera centralizada na minha pinça. Tudo bem, ótimo. Isso é suficiente ou você faz uma figura de oito? Não, fazemos uma figura de oito depois disso. Eu só achei mais fácil fechar o peritônio com um simples primeiro. Sim. E então... Sim, vou precisar de outro ponto. Posso ter uma tesoura, por favor? Vou pegar esse segundo Carter-Thomason. Apenas certifique-se de obter a fáscia anterior. Quando paramos, isso deve parar de sangrar. Mas se isso não acontecer, colocaremos outro ponto nele. Basta puxar para cima. Sim. Aperte-o para não sangrar. Você está pronto para isso? Sim. Obrigado. Está bem. Eu gosto de ver essa porta sair. Aqui, deixe-me vir deste lado. Desligue o gás. Isso é ótimo. O gás está desligado. Isso é bom. Tudo bem. Legal. A luz do quarto está acesa. Sim. E então o gás apagou e as luzes acenderam. Ok, lá vamos nós. Alguns locais lá. Isso é tudo o local? Sim. Okey. Traga a mesa um pouco, por favor. Aqui, faremos isso. Levante-o, por favor. Obrigado. Isso é bom. Obrigado. Ainda não, eles ligaram e eu acho... Você tem tesoura? Okey. Eu só vejo algumas casas de botão aqui. Sim, você pode passar. Tudo bem, bom. Helen, você está bem se eu remover o instrumento? Sim. Tudo bem. Tudo bem. E agora você pode segurá-la com a mão direita e soltá-la com a mão esquerda. Então você pode segurar - se você está segurando a agulha com a mão direita ... Sim. Desculpe, você poderia... Então você sabe como virar o pulso e passar, você pode soltar com a mão esquerda naquele momento e ainda está segurando a agulha com a direita para poder agarrar a agulha. Oh, entendo. Certo. E assim você tem um pouco mais de controle sobre isso. Okey. E então certifique-se de que ambos estão do mesmo lado. Porque eu acho que um ponto é... Sim. Dermabond, por favor. Sim, apenas certifique-se de que eles estejam do mesmo lado. Isso é tudo. Parece que sim. Veja como quando você chega muito perto na derme, é assim que você consegue aquela pequena covinha. Okey. Posso ter uma esponja seca para a porção Dermabond? Tudo bem, vai ser incrível. Está bem. Ok, vá em frente. Aqui, você seca para ele. Seco para ele? Sim. E isso, aquele cara e esse cara. E seque isso porque está molhado. Lembre-se de que tem que estar seco.

CAPÍTULO 9

Em termos de cuidados pós-operatórios, o mais importante é não levantar nada mais do que 10 quilos por cerca de seis semanas. Também digo aos pacientes para não tomarem banho de banheira ou nadarem ou submergirem debaixo d'água por cerca de um mês. E então a última coisa que é muito importante é que eles devem acompanhar qual é a patologia. Então, costumamos conversar com eles sobre isso na consulta pós-operatória. Normalmente, o apêndice é um apêndice inflamado regular, mas em circunstâncias muito, muito raras, pode esconder uma malignidade. Então essa é a razão pela qual eu quero que os pacientes saibam qual é a sua patologia.