Appendicectomia laparoscopica con lisi delle aderenze per appendicite

CAPITOLO 1

Mi chiamo Helen Wei. Sono uno dei Fellow di Chirurgia per Acuti dell'AAST presso il Mass General Hospital e oggi abbiamo fatto un'appendicectomia laparoscopica con una lisi delle aderenze. La cosa importante da sapere su questo paziente è che in precedenza aveva avuto una riparazione dell'ernia ombelicale da bambino. Per la procedura, abbiamo avuto accesso all'addome nel quadrante superiore sinistro. Abbiamo usato un ago Veress. Abbiamo quindi insufflato l'addome e abbiamo utilizzato un trocar ottico 12 per accedere all'addome sopraombelicale lontano dalla sua precedente incisione di riparazione dell'ernia ombelicale. Quando abbiamo fatto l'intervento, ci siamo resi conto che c'erano ancora un certo numero di aderenze attaccate alla sua linea mediana dalla sua precedente riparazione dell'ernia, e quindi abbiamo dovuto lisare quelle aderenze prima di procedere con l'intervento stesso, che era l'appendicectomia. Per l'appendicectomia, è stato abbastanza semplice. L'appendice era infiammata ma era facilmente identificabile, quindi abbiamo preso il mesentere usando un dispositivo di sigillatura bipolare e poi abbiamo pinzato la base dell'appendice. Per la chiusura, abbiamo usato un passante di sutura Carter-Thomason per chiudere la fascia e la pelle si è chiusa con Monocryl nel solito modo.

CAPITOLO 2

L'incisione sembrava così semplice perché l'aveva fatta da bambino. Giusto, giusto. Lasciateci solo un po' più piccolo - ci siamo preparati lassù, immagino. Ok. Ora prova a mirare un po' verso la spalla sinistra. Questo lo rende -- lo trovo un po' più facile. Ce ne sono alcuni. Tira un po' indietro. Sì, perfetto. Probabilmente ha molto omento, quindi probabilmente nell'omento. Fammi sentire questo. Va bene, quindi ha avuto una precedente incisione ombelicale qui, quindi penso che forse dovremmo andare un po' più in alto del solito perché normalmente andrei qui, ma vogliamo evitare questa cicatrice qui. Vero, qui? Sì, forse come qui. Se sei troppo in alto diventerà difficile accedere all'appendice, ma come forse... Questo è un 5 o hai intenzione di fare un 12? Questo sarà un 12. Proprio qui, scendi? Sì, certo, proviamoci. Penso che abbiamo una telecamera rotta. Un po' più grande, un po' più in basso? Sì, solo un po'. Sì. La fotocamera non funziona? Oh, avremo bisogno del 10 per iniziare. E poi cercate di non sbandare troppo verso destra perché poi non sarebbe come... Quindi vuoi scendere direttamente? Sì, va bene. Potrebbe essere dentro, ehm... Non è ancora a posto. Penso che lo siamo. Potremmo essere in qualche omento. Ho un po' di omento, cercherò di venire da questa parte. Basta tirare un po' indietro. Perché - potrebbe essere come un omento aderente dal suo precedente intervento chirurgico. Vediamo se riusciamo a scegliere una direzione diversa da cui uscire. Un secondo. Forse se puntiamo da questa parte. Fammi vedere. Sembra una fascia lì, quindi mi chiedo se possiamo andare in questo modo? Sì, perché penso che siamo... Potrebbe essere in un'adesione. Sì, va bene. Va bene. Passiamo a... Aspetta, sto per entrare qui. Sì, penso che abbiamo appena finito la sua incisione di riparazione dell'ernia ombelicale dalla sua infanzia. Quindi veniamo da questa parte, poi daremo una piccola occhiata da un porto diverso. Ok. Toglietelo. Oh, stiamo cambiando? Abbiamo l'altra fotocamera? Non ancora. Fammi solo vedere. Cerchiamo l'epigastrico. Possiamo avere il paziente a Trendelenburg? E poi rotolare verso di me? No, sarà difficile inserire le porte allora. Lo sto facendo solo perché voglio che il contenuto intra-addominale si alzi e si allontani un po'. Sì, sto solo per... Sì. Sei bravo con lo spot? Basta guardare l'epigastria. Non riesco a vederli. Quindi, va bene. Aspetta un secondo. Lemme basta guardare. ASIS è qui. Quindi penso, sì, come qui sarà buono perché... Ancora una volta, abbiamo questa adesione. Mostrami qui? Solo, non posso perché è nell'adesione, quindi devi venire da questa parte. Sì. Va bene. Va bene. Possiamo avere quel 5 ambito? Abbiamo già il 5? Sì, ho bisogno di vedere questo, l'adesione sull'umbo. Ok, daremo un'occhiata e vedremo cosa sta succedendo qui. Ecco, lasciatemi prendere questo e dobbiamo disappannarlo, ok? Va bene. Alzeremo lo sguardo per un secondo. Sì. Perché questo, questo porto, guardate, perché è in questo grasso a sinistra. Quindi, se prendi il, in poche parole, gira il palo dall'altra parte. Da che parte vuoi... E poi voglio guardare, sì, voglio guardare da questa parte. Penso che sia proprio qui. Come questo porting, lo vedi? Lo voglio. È perché abbiamo appena attraversato questo difetto fasciale. Va bene, va bene. E poi puoi guardare nel quadrante superiore sinistro il Veress, non abbiamo mai fatto quella parte. Va bene. Basta guardare in basso. Sembra abbastanza buono. Ok. Va bene. Dobbiamo solo aspettare il nuovo, come il funzionamento pulito, l'ambito. Va bene. Probabilmente possiamo ottenere questo. Sì, penso che dobbiamo ancora farlo, probabilmente dovremo togliere queste aderenze per farlo perché non saremo in grado di inserire la cucitrice e tutto il resto. Va bene, inseriamo questa porta inferiore. Fammi vedere un po' la linea mediana. Possiamo vedere la vescica? Penso che sia la vescica, giusto? Ho intenzione di imbrogliare un po' di più. Va bene, posso avere il locale, per favore? Grazie. Penso di essere al di sopra di te. Ecco, di nuovo. Ok. Ago posteriore. Avrò il coltello. Coltello posteriore. Cercherò di eliminare alcune di queste aderenze. Riesci a guardare il porting umbo? Possiamo spegnere e togliere di mezzo queste luci dall'alto? Grazie. Quindi voglio togliere queste aderenze dall'ombelicale o dalla parete addominale. Soula, puoi afferrare quella luce che è sopra di te e spingerla via? Pensavo che volessi puntare i riflettori su di te. Sì. È come troppo. C'è troppa luce sul campo. Se riuscissi a toglierlo, sarebbe fantastico. Riesci a guardare il colon solo per un secondo? Al colon? Sì, perché penso che questo sia solo l'omento. Ok. Ora guarda in alto. Sì, fammi solo assicurarmi che sia fuori mano. Va bene, quindi farò una lisi delle aderenze. Voglio provare a farlo senza inserire un'altra porta. Ehi come stai? Buono. Come stai? Lemme ha solo spostato un po' di questo. Sì. Questo non è impostato per farlo, ma va bene. Va bene. Torna qui. Va bene. Ne hai altri 5? Basta guardare qui. Penso che sarà più facile se lo togliamo. Posso avere altre 5 porte, per favore? Sì. Ecco, continuerò a farlo finché non ci daranno un 5. Quindi, perché sarà come una lotta per tutto il tempo perché non riesco a superare questa tappa. Va bene, fantastico. Vuoi andare a fare un po' di head-up? No, non credo che l'avvertimento aiuterà. Penso solo che dobbiamo prendere, perché non riduciamo queste aderenze. Come se non fossi in grado di farlo, è come... Sì, la testa in su farebbe scendere le aderenze perché le gambe non saranno d'intralcio. No, è, è sempre, questo porting è sempre così. Va bene, fammi venire qui. Ok. Va bene, facciamolo. Mi limiterò a guardare un po' indietro, ma andrà tutto bene. Ok. Guarda la parete addominale. E hai un... Vuoi che passi da qui? Potresti provare. Devo solo...

CAPITOLO 3

Questo è... Puoi mostrarmi l'altro lato? È possibile? Questo è quello che pensavo potessimo fare, ma con il porto possiamo arrivare solo così. Questo è tutto ciò che ho. Va bene. È solo questo, ma è perché quella porta sovrapubica è progettata solo per l'appendice. Sì. In realtà non funziona per le altre cose che stiamo facendo. Ok. Va bene. Va bene. Quindi ora intorno al porto. E una volta che lo lasciamo fuori dal porto, poi, è divertente come siamo andati esattamente attraverso di esso. Perché se fossi passato attraverso il suo umbone o l'infraombelico, avremmo evitato questo. A destra? Come se stessimo cercando di evitarlo e ci siamo comunque buttati. Vuoi che togli solo quella porta? E farci esplodere tutto e poi lo rimetteremo dentro? Forse dovrei farlo. Posso tirarlo un po' indietro in modo che non sia così dentro. Aspetta, fammi passare a questa porta qui. Se solo vengo qui. Sì, ci sarà un aereo proprio lì. Buona idea. Facciamolo. Tira un po' su. Ok. Va bene. Ora possiamo fare l'operazione.

CAPITOLO 4

Ti dispiace se ruotiamo un po' in questo modo, Helen, o...? Sì, sì. Puoi, ti posizioni... Se vuoi, puoi rotolare verso di me prima che io faccia il prossimo. Grazie. Sì. Posiziona il tavolo come preferisci. È così? Sì, è lì sotto da qualche parte. Sembra un po' viola. Probabilmente è così. Devo solo spazzare. Sì, devo solo spazzare via la roba. Sembra un po' infiammato e c'è un po' di roba torbida intorno. Sì. Potrebbe essere necessario, se non è esposto, forse spazzare via un po' di quell'intestino. Come probabilmente fino all'area del quadrante superiore sinistro. Sì. Ok. È un'appendice seria. Sì. C'è del cieco dietro. Sì, perché il cieco è qui, la base dell'appendice là, e poi l'appendice sale e si sovrappone. Quindi la base sembra in realtà abbastanza sana. Base proprio qui? Sì. Quindi in realtà abbastanza buono. Sto cercando di mettere a fuoco la fotocamera proprio qui. Sto cercando di vedere questa cosa. Sì, si staccherà subito. Va bene. È molto viola e dall'aspetto arrabbiato. Molto arrabbiato. Va bene. Possiamo vedere la punta? Riesci a trovare il consiglio per me? Sì, entra con la macchina fotografica. Sì. Troveremo quella punta in modo da poterla liberare e farla apparire e poi possiamo iniziare da lì. Gentile. Va bene. Dov'è il consiglio, Soula? La punta dell'appendice? Sì. Questo è tutto, proprio lì. Sì. Sì. Va bene, quindi torna, ora sto cercando un buon posto da prendere. Prendi l'appendice, che assomiglia a questa perché... Sì, è proprio come il grasso cecale laggiù. Va bene, quindi la base qui... Mi chiedo se possiamo rendere l'immagine un po' migliore. Proprio... Come la messa a fuoco, o...? Come messa a fuoco o... Penso che questa sia una di quelle volte in cui potremmo effettivamente prendere prima la base dell'appendice e poi legare il resto del mesentere. Mi sono rivolto a, mi sono rivolto a, qui. Lasciamo, lasciatemi lavorare su questo. Toglietelo per un secondo. Probabilmente forse afferra come qui. E vedi se riesci a vedere questo spazio. Penso che tu debba afferrare, penso, non afferrare il cieco con il tuo Maryland. Perché se ne va, tipo, lo feriremo. Afferra un po' più in alto con la mano sinistra e vedi se riesci a girarci intorno come se fosse il dotto cistico. Sì. Non farlo da quel lato. Dovrebbe arrivare, lasciatemi venire qui. Voglio scendere, voglio solo mostrare. No, voglio mostrarti cosa vogliamo fare e solo, perché vedi l'inguine proprio qui? Penso che tu possa usare più facilmente la mano destra ed entrare in quell'inguine, ma... Vuoi che io venga dall'altra parte? Voglio che tu venga dal lato destro dello schermo. Un po' più in alto e poi... Vuoi che io venga qui? Tipo, e cerca di arrivare un po' più in alto perché non voglio essere nel cieco. Quassù? Sì, facciamolo solo per ora. Possiamo sempre avvicinarci. Va bene, quindi... Ok. Vediamo se posso aiutarti. Afferrare l'intestino?

CAPITOLO 5

Penso che a questo punto si possa probabilmente iniziare a prendere il mesentere in questo modo. Penso che potresti avere il secondo lassù, da qualche parte. Sì, facciamolo. Prenderò la LigaSure. Poi solo LigaSure il meso dato che abbiamo già creato una piccola finestra, sembra davvero che ce la darà. E poi vai un po' più in alto per il tuo liggy, se possibile. Più in alto, in quale direzione? Tipo, verso l'appendice. Proprio laggiù? Sì. Gentile. Va bene. Basta bruciare la mesoappendice due volte. Lascia che te lo restituisca, Soula. Puoi prenderlo. Ecco il... Coda alle 9. C'è solo una band. Vediamo. Abbiamo solo un po' più di mesentere. Dovete passare sotto voi stessi, e la vostra mano destra dovrebbe andare sotto. Allora come... Vuoi che prenda questa strada? Lo porterei più vicino perché stiamo cercando di - puoi allargarti vicino alla base dell'appendice per cercare di chiarire un po' quella roba? Ho bisogno del Marylands. Quindi gira le punte. Sì, così. Sì. Proprio lì. Sì. Sì, e poi prendilo con la tua LigaSure e poi possiamo pinzettare. C'è un po' - una volta che lo prendi in realtà c'è una macchia di sanguinamento sul mesentere. Voglio solo prendere anche quello. Ok. E proprio come bruciarlo in modo che non sanguini. E poi un po' di più. Sì. Penso che l'arteria appendicolare sia in quel blob, proprio lì. Voi ragazzi avete la cucitrice?

CAPITOLO 6

Quale cucitrice vuoi? Possiamo avere un 45 viola? Porpora. Mostrami di nuovo la base dell'appendice. E poi Soula, puoi guardarti intorno? Cerca di mostrare il lato sinistro. Gira a sinistra. Sì. Ok. La cucitrice è pronta. Ecco, lascia che ti aiuti. Prenditi questo, Soula. Posso avere questo? Va bene, lasciatemi articolare prima. Sì. Arrotolalo. È aperto o...? Sì, è aperto. Vai di nuovo. Farò di più proprio lì. Puoi metterlo fino in fondo nell'inguine in modo da avere l'intera linea di graffette. Mi piace dove sei. Vuoi proprio lì? Un po' più in basso, se potete. Tira su con la mano sinistra, se possibile. Sì. L'appendice sta per rompersi. Ok. Va bene. Prendilo e poi lo porteremo qui. Un po' più in alto. Come scendere in questo modo? Sì, sii - proprio lì. Spingere un po'. Buono? Questo è tutto quello che va. Sì, bene, bene. Perfetto. Buono. Qui? Prendilo. Sì. Va bene. Possiamo portare la borsa Endo Catch dopo? Raddrizzarlo? Sì.

CAPITOLO 7

Te lo darò. Grazie. Va bene, basta mettere la borsa da qualche altra parte, così possiamo... Dai un'occhiata all'appendice. Qui. Poi vogliamo solo guardare - voglio solo guardare un po' il moncone. Hai qualche clip laggiù? Si può ottenere come un 10 millimetri forse. Ho una clip da 10 millimetri, va bene? Sì, va bene. È questo... Oh, non ne ho ancora bisogno. L'irrigazione è attiva? Sì. Non esce nulla. Non funziona. Puoi spremere la borsa per me? Non dovresti, la pompa dovrebbe occuparsene. Sì lo so. Sento la pompa, non so perché non funziona. Va bene. Magari prova a scollegare il... No, voglio dire, ora sembra a posto. Forse la pompa è troppo vicina alla borsa... Sì. Va bene. In realtà voglio mettere alcune clip qui. Vuoi che lo annulli o funziona? No, ora funziona. Sta funzionando. Jason, vado dall'altra parte e tengo su questa massa di grasso in modo che tu possa mettere una o due clip su quella linea di graffette. Va bene? Va bene, Soula, riprenditi questa macchina fotografica. Vuoi che ritagli il prossimo? No, voglio dire, Jason lo taglierà da questo lato, ma c'è un pezzo di grasso che devo tenere lontano. Quindi avrò solo bisogno di una pinza intestinale per quella parte. Ma credo di averli tutti qui. Va bene. Ok. E poi mettine un altro accanto. Sembra buono. Sembra perfetto. Va bene. E poi puoi irrigare ancora una volta? Lo terremo indietro per noi in modo da poter guardare, e Soula, vieni con la fotocamera in modo che possiamo guardare la nostra linea di base. Perché prima era un po' sanguinoso. Va bene. Sembra abbastanza buono. E l'aspirazione di Jason, e poi daremo un'altra occhiata al mesentere. Mostraci il mesentere, come irrigarlo in modo da poter vedere se sta sanguinando. Sì. Entra e vedi se c'è della melma. Non vedo nulla di sanguinante. Sì, solo questo sembra rosso qui, quindi voglio solo assicurarmi che non sia niente. Riesci a guardare in basso? Guarda in basso con la fotocamera per favore. Sì, scusa ero solo... Basta irrigare proprio lì. Ok. È da questa parte che ero... Ok. Succhiamo il bacino e poi possiamo appiattire il tavolo. Va bene, basta guardare quaggiù. Lemme prende di nuovo quella presa intestinale. Proviamo da questa porta. Benissimo. Ok. Possiamo appiattire il tavolo. Quindi, ora per questa parte, rimetteremo tutto questo qui. Va bene. Sì. E basta estrarre la porta e poi estrarre l'appendice subito dopo. Tiralo come se lo intendessi. Ora lo tiri fuori. Rilassati un attimo perché questa borsa tende a rompersi, quindi... Gentile. Va bene. Dille che l'esemplare è fuori. Va bene. Esemplare, appendice. La sua temperatura è ancora di 38,4. Va bene. Beh, gli abbiamo dato degli antibiotici e l'appendice arrabbiata è fuori. Puoi averlo in realtà un po' con il lato destro rivolto verso l'alto solo perché è un po' inclinato.

CAPITOLO 8

E poi Jason prenderà l'inserto bianco per il Carter-Thomason. E poi ora voglio che tu metta giù il perno e guardi la parete addominale perché lui sta per chiudere quel buco. Carter-Thomason. Prenderò un Maryland. Sì. Vuoi dare un'occhiata alla punta? Sì. Perché vuoi guardare il - ora tirati indietro. Sì. Quindi vuoi guardare la punta di questo in modo che possiamo... Ok. Ho bisogno che la fotocamera sia centrata sulle mie pinze. Va bene, fantastico. È sufficiente o fai una figura a otto? No, dopo facciamo una figura a otto. Ho solo, ho trovato più facile chiudere il peritoneo con un semplice prima. Sì. E poi... Sì, avrò bisogno di un altro punto. Posso avere le forbici, per favore? Prenderò quel secondo Carter-Thomason. Assicurati solo di avere la fascia anteriore. Quando ci fermiamo, questo dovrebbe fermare l'emorragia. Ma se non lo fa, ci metteremo un altro punto. Basta tirare su. Sì. Rendilo stretto in modo che non sanguini. Sei pronto con questo? Sì. Grazie. Va bene. Mi piace guardare questo porting uscire. Ecco, lasciatemi venire da questa parte. Spegnete il gas. È fantastico. La benzina è spenta. Va bene. Va bene. Benissimo. La luce della camera è accesa. Sì. E poi il gas si spegne e si accendono le luci. Ok, ci siamo. Alcuni locali lì. È tutto locale? Sì. Ok. Alza un po' la tavola, per favore. Ecco, lo faremo. Su di lui, per favore. Grazie. Va bene. Grazie. Non ancora, hanno chiamato e immagino... Hai le forbici? Ok. Vedo solo alcune asole qui. Sì, puoi farcela. Va bene, bene. Helen, ti va bene se tolgo lo strumento? Sì. Va bene. Va bene. E ora potete tenerlo con la mano destra e lasciarlo andare con la sinistra. Quindi puoi tenerlo - se tieni l'ago con la mano destra... Sì. Scusa, potresti... Quindi sai come giri il polso e lo attraversi, puoi quindi lasciarlo andare con la mano sinistra in quel momento e poi stai ancora tenendo l'ago con la destra in modo da poter afferrare l'ago. Oh capisco. A destra. E in questo modo hai un po' più di controllo. Ok. E poi assicurati di essere entrambi dalla stessa parte. Perché penso che un punto sia... Sì. Dermabond per favore. Sì, assicurati solo che siano dalla stessa parte. Questo è tutto. Sembra proprio di sì. Vedete, quando ci si avvicina troppo nel derma, è così che si ottiene quella piccola fossetta. Ok. Posso avere una spugna asciutta per la parte Dermabond? Va bene, sarà fantastico. Va bene. Ok, fallo. Qui, si asciuga per lui. Asciutto per lui? Sì. E quello, quel ragazzo e questo ragazzo. E asciugare questo perché è bagnato. Ricorda che deve essere asciutto.

CAPITOLO 9

In termini di cure postoperatorie, la cosa più importante è non sollevare nulla di più di 10 libbre per circa sei settimane. Dico anche ai pazienti di non fare il bagno in vasca o nuotare o immergersi sott'acqua per circa un mese. E poi l'ultima cosa molto importante è che dovrebbero seguire qual è la patologia. Quindi di solito ne parliamo con loro durante la visita postoperatoria. Di solito l'appendice è un'appendice regolarmente infiammata, ma in circostanze molto, molto rare può nascondere un tumore maligno. Questo è il motivo per cui voglio che i pazienti sappiano qual è la loro patologia.