Appendicectomie laparoscopique avec lyse des adhérences pour l’appendicite

CHAPITRE 1

Je m’appelle Helen Wei. Je suis l’un des boursiers en chirurgie de soins aigus de l’AAST au Mass General Hospital, et aujourd’hui, nous avons fait une appendicectomie laparoscopique avec une lyse des adhérences. La chose importante à savoir sur ce patient est qu’il a déjà subi une réparation d’une hernie ombilicale lorsqu’il était enfant. Pour l’intervention, nous avons accédé à l’abdomen dans le quadrant supérieur gauche. Nous avons utilisé une aiguille Veress. Nous avons ensuite insufflé l’abdomen et nous avons utilisé un trocart optique 12 pour accéder à l’abdomen par voie supra-ombilicale, loin de son incision antérieure de réparation de la hernie ombilicale. Lorsque nous avons fait l’opération, nous nous sommes rendu compte qu’il y avait encore un certain nombre d’adhérences collées à sa ligne médiane par la réparation antérieure de sa hernie, et nous avons donc dû lyser ces adhérences avant de procéder à l’opération elle-même, qui était l’appendicectomie. Pour l’appendicectomie, c’était assez simple. L’appendice était enflammé mais il était facilement identifiable, nous avons donc pris le mésentère à l’aide d’un dispositif d’énergie de scellement bipolaire, puis nous avons agrafé la base de l’appendice. Pour la fermeture, nous avons utilisé un passe-suture Carter-Thomason pour fermer le fascia, et la peau s’est fermée avec du Monocryl de la manière habituelle.

CHAPITRE 2

L’incision avait l’air si basique parce qu’il l’avait eue quand il était bébé. D’accord, d’accord. Permettez-moi de nous donner un peu plus de tout petit - nous nous sommes préparés là-haut, j’imagine. D’accord. Essayez maintenant de viser un peu vers l’épaule gauche. Cela rend les choses un peu plus faciles. Il y en a quelques-uns. Reculez un peu. Oui, parfait. Il a probablement beaucoup d’épiploon, donc probablement dans l’épiploon. Permettez-moi de ressentir ceci. D’accord, donc il a eu une incision ombilicale antérieure ici, donc je pense que nous devrions peut-être simplement aller un peu plus haut que d’habitude parce que normalement je descendrais ici, mais nous voulons éviter cette cicatrice ici. C’est vrai, ici ? Oui, peut-être comme ici. Si vous êtes trop défoncé, il va devenir difficile d’accéder à l’annexe, mais comme peut-être... C’est un 5 ou allez-vous faire un 12 ? Ce sera un 12. Juste ici, descendre ? Oui, bien sûr, essayons ça. Je pense que nous avons un appareil photo cassé. Un peu plus grand, un peu plus bas ? Oui, juste un tout petit peu. oui. L’appareil photo ne fonctionne pas ? Oh, nous aurons besoin des 10 pour commencer. Et puis essayez de ne pas trop sauter vers la droite, car alors ce ne serait pas comme... Alors, vous voulez descendre tout droit ? Oui, c’est bien. Peut-être dans, euh... Ce n’est pas encore à la mode. Je pense que c’est le cas. Nous pourrions être dans un épiploon. J’ai un épiploon, je vais essayer de venir par ici. Il suffit de reculer un peu. Parce que - cela pourrait être comme un épiploon collé de son opération précédente. Voyons si nous pouvons choisir une direction différente à prendre. Une seconde. Peut-être si nous pointons dans cette direction. Alors. Cela ressemble à un fascia là-bas, alors je me demande si nous pouvons aller dans cette direction ? Oui, parce que je pense que nous sommes... Peut-être dans une adhérence. Oui, ce n’est pas grave. D’accord. Passons à... Attendez, je vais passer en dessous d’ici. Oui, je pense que nous venons de traverser l’incision de réparation de sa hernie ombilicale depuis son enfance. Passons donc par ici, puis nous y jetterons un petit coup d’œil depuis différents ports. D’accord. Enlevez ça. Oh, on change ? Avons-nous l’autre appareil photo ? Pas encore. Laissez-moi voir. Cherchons les épigastres. Pouvons-nous avoir le patient à Trendelenburg ? Et puis rouler vers moi ? Non, il va être difficile de mettre les ports à ce moment-là. Je le fais juste parce que je veux que le contenu intra-abdominal remonte et s’écarte un peu. Ouais, je vais juste... oui. Vous êtes bien avec l’endroit ? Il suffit de regarder les épigastriques. Je ne peux pas les voir. Donc, d’accord. Attendez. Permettez-moi de regarder. ASIS est là. Donc je me dis, oui, comme ici ce sera bien parce que... Encore une fois, nous avons cette adhésion. Montrez-moi par ici ? Simplement, je ne peux pas parce que c’est dans l’adhérence, donc vous devez venir de cette façon. oui. Bien. D’accord. Pouvons-nous avoir cette portée 5 ? Avons-nous déjà les 5 ? Oui, j’ai besoin de voir ça, l’adhérence sur l’umbo. D’accord, nous allons juste jeter un coup d’œil et voir ce qui se passe ici. Tenez, permettez-moi de prendre ceci et nous devons le désembrouiller, d’accord ? D’accord. Nous allons juste lever les yeux pendant une seconde. oui. Parce que ceci, ce port, regardez, parce qu’il est dans cette graisse à gauche. Donc, si vous prenez le, mettez simplement le poteau dans l’autre sens. Dans quel sens voulez-vous... Et puis je veux regarder, oui, je veux regarder de ce côté. Je pense que c’est juste ici. Comme ce port, vous voyez ça ? Oui. C’est parce que nous venons de passer par ce défaut fascial. D’accord, c’est très bien. Et puis vous pouvez regarder dans le quadrant supérieur gauche vers le Veress, nous n’avons jamais fait cette partie. D’accord. Il suffit de regarder vers le bas. Ça a l’air plutôt bien. D’accord. D’accord. Nous devons simplement attendre la nouvelle, comme la, la lunette d’application qui fonctionne proprement. D’accord. Nous pouvons probablement l’obtenir. Oui, je pense que nous devons encore le faire, nous allons probablement devoir enlever ces adhérences pour faire cela parce que nous ne pourrons pas mettre l’agrafeuse et tout. Très bien, mettons ce port inférieur. Permettez-moi de voir un peu la ligne médiane. Peut-on voir la vessie ? Je pense que c’est la vessie, n’est-ce pas ? Je vais tricher un peu plus. D’accord, est-ce que je peux avoir le local, s’il vous plaît ? Merci. Je pense que je suis au-dessus de vous. Ici encore. D’accord. Aiguille en arrière. J’aurai le couteau. Dos de couteau. Je vais essayer de faire tomber certaines de ces adhésions. Pouvez-vous lever les yeux vers le port umbo ? Pouvons-nous avoir ces plafonniers éteints et à l’écart ? Merci. Je veux donc enlever ces adhérences de l’ombilical, ou de la paroi abdominale. Soula, peux-tu saisir cette lumière qui est au-dessus de toi et la pousser hors du chemin ? Je pensais que vous vouliez être mis en lumière sur vous. oui. C’est comme trop. Il y a trop de lumière sur le terrain. Si je peux simplement enlever ça, ce serait génial. Pouvez-vous regarder le côlon juste une seconde ? Au niveau du côlon ? Ouais, parce que je pense que c’est juste l’épiploon. D’accord. Maintenant, levez les yeux. Oui, laissez-moi juste m’assurer que c’est à l’écart. D’accord, donc je vais faire une analyse des adhérences. Je veux essayer de le faire sans mettre un autre port. Comment vas-tu? Bon. Comment vas-tu? Lemme vient de déplacer une partie de cela. oui. Ce n’est pas conçu pour cela, mais ce n’est pas grave. D’accord. Reviens. D’accord. En avez-vous 5 autres ? Il suffit de regarder ici. Je pense que ce sera plus facile si nous le retirons simplement. Puis-je obtenir un autre port 5, s’il vous plaît ? Oui. Ici, je vais continuer à faire ça jusqu’à ce qu’ils nous donnent un 5. Donc, parce que ça va être comme une lutte tout le temps parce que je ne peux pas passer cette jambe. D’accord, super. Vous voulez aller faire un peu de tête haute ? Non, je ne pense pas que le heads-up aidera. Je pense simplement que nous devons prendre, parce que nous n’enlevons pas ces adhésions. Comme si vous n’y arriviez pas, c’est comme... Oui, la tête vers le haut ferait baisser les adhérences parce que les jambes ne seraient pas gênantes. Non, c’est, c’est toujours, ce port est toujours comme ça. D’accord, laissez-moi juste venir ici. D’accord. D’accord, faisons-le. Je vais juste regarder un peu en arrière, mais tout ira bien. D’accord. Levez les yeux vers la paroi abdominale. Et avez-vous un... Vous voulez que je passe par ici ? Vous pouvez essayer. Je dois juste...

CHAPITRE 3

C’est... Pouvez-vous me montrer l’autre côté ? Est-ce possible ? C’est ce que je pensais que nous pourrions faire, mais avec le port, nous ne pouvons venir que comme ça. C’est tout ce que j’ai. D’accord. C’est juste cela, mais c’est parce que ce port suprapubien est conçu uniquement pour l’appendice. oui. Cela ne fonctionne pas vraiment pour les autres choses que nous faisons. D’accord. Aucun problème. D’accord. Alors maintenant autour du port. Et une fois que nous l’avons déposé hors du port, c’est drôle comment nous l’avons traversé exactement. Parce que si j’avais passé par son umbo ou par infra-ombilic, nous aurions évité cela. Droite? Comme si nous essayions de l’éviter et que nous y allions quand même. Vous voulez que je retire ce port ? Et passer en revue tout cela et ensuite nous le remettrons en place ? Peut-être que je devrais le faire. Je peux le reculer un peu pour qu’il ne soit pas trop là-dedans. Attendez, permettez-moi de passer à ce port ici. Si je viens ici. Oui, il y aura un avion juste là-bas. Bonne idée. Faisons-le. Tirez un peu. D’accord. D’accord. Maintenant, nous pouvons faire l’opération.

CHAPITRE 4

Ça te dérange si nous tournons un peu de cette façon, Helen, ou... ? Oui, oui. Vous pouvez, vous vous positionnez... Si tu veux, tu peux rouler vers moi avant que je ne fasse le suivant. Merci. Oui. Positionnez la table comme vous le souhaitez. C’est ça? Oui, c’est là-dessous quelque part. Ça a l’air un peu violet. C’est probablement ça. Je n’ai qu’à balayer. Oui, il suffit de balayer le truc. Ça a l’air un peu enflammé et il y a un peu de choses troubles autour. oui. Vous devrez peut-être le faire, s’il n’est pas exposé, peut-être balayer une partie de cet intestin. Comme probablement jusqu’à la zone du quadrant supérieur gauche. oui. D’accord. C’est un appendice sérieux. Oui. Il y a du caecum derrière. Oui, parce que le caecum est ici, la base de l’appendice là, et puis l’appendice monte et recommence. Donc, la base a l’air assez saine. Base juste ici ? oui. Donc, en fait, plutôt bien. J’essaie de faire la mise au point de l’appareil photo ici. Essayer de voir cette chose. Oui, ça va se décoller tout de suite. C’est bien. Il est très violet et a l’air en colère. Très en colère. D’accord. Peut-on voir l’astuce ? Pouvez-vous trouver l’astuce pour moi ? Oui, il suffit d’entrer avec l’appareil photo. oui. Nous allons trouver cette astuce afin de la libérer et de l’afficher, puis nous pourrons commencer à partir de là. Gentil. D’accord. Où est le pourboire, Soula ? La pointe de l’appendice ? oui. Ça y est, juste là. oui. oui. D’accord, alors revenez, maintenant je cherche un bon endroit à saisir. Prenez l’appendice, qui ressemble à ceci parce que... Oui, c’est comme la graisse cæcale là-bas. D’accord, donc la base ici... Je me demande si nous ne pouvons pas améliorer un peu le tableau. Juste... Comme la mise au point, ou... ? Comme soit le focus, soit... Je pense que c’est l’un de ces moments où nous pourrions prendre la base de l’appendice d’abord, puis ligaturer le reste du mésentère. Je me suis tourné vers, je me suis tourné vers, ici. Laissez-moi travailler là-dessus. Sortez ça pendant une seconde. Probablement peut-être prendre comme ici. Et voyez si vous pouvez voir cet espace. Je pense que vous devez saisir, je pense, ne pas attraper le caecum avec votre Maryland. Parce que ça laisse, genre, on va juste le blesser. Il suffit de saisir un peu plus haut avec votre main gauche et de voir si vous pouvez le contourner comme s’il s’agissait du canal cystique. oui. Ne le faites pas de ce côté-là. Il devrait venir, laissez-moi venir ici. Je veux redescendre, je veux juste montrer. Non, je veux vous montrer ce que nous voulons faire et juste, parce que vous voyez l’entrejambe juste ici ? Je pense que vous pouvez plus facilement utiliser votre main droite et entrer dans cet entrejambe, mais... Tu veux que je vienne de l’autre côté ? Je veux que vous veniez du côté droit de l’écran. Un peu plus haut et puis... Vous voulez que je vienne ici ? Genre, et essayer de venir un peu plus haut parce que je ne veux pas être dans le cæcum. Là-haut ? Oui, faisons-le pour l’instant. Nous pouvons toujours nous rapprocher. D’accord, alors... D’accord. Laissez-moi voir si je peux vous aider. Pince-selle ?

CHAPITRE 5

Je pense qu’à ce stade, vous pouvez probablement commencer à prendre le mésentère de cette façon. Je pense que vous pourriez avoir le deuxième là-haut, quelque part. Oui, faisons-le. Je vais prendre la LigaSure. Ensuite, il suffit de LigaSure le meso puisque nous avons déjà fait une petite fenêtre, on dirait en fait qu’il va nous le donner. Et puis allez un peu plus haut pour votre liggy si possible. Plus haut, dans quelle direction ? Comme, vers l’annexe. Juste là-bas ? Oui. Gentil. Bien. Il suffit de brûler le mésoappendice deux fois. Permettez-moi de vous rendre la pareille, Soula. Vous pouvez le prendre. Voici le... Queue à 9 heures. Il n’y a qu’un seul groupe. Voyons. Nous avons juste un peu plus de mésentère. Vous devez passer en dessous de vous-même, et votre main droite doit passer en dessous. Puis comme... Vous voulez que je prenne cette voie ? Je m’en rapprocherais parce que nous essayons de - pouvez-vous vous étendre à côté de la base de l’annexe pour essayer de clarifier un peu ce truc ? Besoin des Marylands. Alors tournez les pointes. Oui, comme ça. Oui. Juste là. oui. Oui, puis prenez cela avec votre LigaSure et ensuite nous pouvons agrafer. Il y a comme un peu - une fois que vous prenez cela, il y a en fait une tache de saignement sur le mésentère. Je veux juste prendre ça aussi. D’accord. Et tout comme le brûler pour qu’il ne saigne pas. Et puis un peu plus. oui. Je pense que l’artère appendiculaire est dans cette goutte, juste là. Vous avez l’agrafeuse ?

CHAPITRE 6

Quelle agrafeuse voulez-vous ? Peut-on avoir un 45 violet ? Pourpre. Montrez-moi à nouveau la base de l’annexe. Et puis Soula, pouvez-vous regarder autour de vous ? Essayez de montrer le côté gauche. Tournez à gauche. oui. D’accord. L’agrafeuse est prête. Tenez, laissez-moi vous aider. Laisse-moi te prendre ça, Soula. Puis-je l’avoir ? Très bien, permettez-moi d’abord d’articuler. Oui. Roulez-le. Est-il ouvert ou... ? Oui, c’est ouvert. Recommencez. Je vais en faire plus là-bas. Pouvez-vous le mettre jusqu’au bout de l’entrejambe pour que nous ayons toute la ligne de base. J’aime où vous êtes. Vous voulez y aller ? Un tout petit peu plus bas si vous le pouvez. Tirez vers le haut avec votre main gauche si possible. oui. L’appendice est sur le point de se rompre. D’accord. D’accord. Il suffit de le saisir et ensuite nous l’emmènerons ici. Un tout petit peu plus haut. Comme descendre comme ça ? Oui, il suffit d’être - juste là. Enfoncez un tout petit peu. Bon? C’est tout comme ça. Oui, bien, bien. Parfait. Bon. Ici? Prends-le. Oui. D’accord. Pouvons-nous prendre le sac Endo Catch ensuite ? Le redresser ? Oui.

CHAPITRE 7

Je vais vous le donner. Merci. D’accord, il suffit de mettre le sac ailleurs, pour qu’on puisse... Jetez un coup d’œil à l’annexe. Ici. Ensuite, nous voulons juste regarder juste - je veux juste regarder un peu la souche. Avez-vous des clips là-bas ? Vous pouvez obtenir un 10 millimètres peut-être. J’ai un clip de 10 millimètres, est-ce que ça va ? Oui, c’est bien. Est-ce que... Oh, je n’en ai pas encore besoin. L’irrigation est-elle en marche ? Oui. Rien ne sort. Ça marche pas. Pouvez-vous presser le sac pour moi ? Vous ne devriez pas avoir à le faire, la pompe devrait s’en charger. Oui je sais. J’entends la pompe, je ne sais pas pourquoi elle ne fonctionne pas. Aucun problème. Peut-être essayer de débrancher le... Non, je veux dire que ça semble aller maintenant. Peut-être que la pompe est trop près du sac... oui. D’accord. En fait, je veux mettre quelques clips ici. Voulez-vous que je l’annule ou cela fonctionne-t-il ? Non, ça marche maintenant. Ça marche. Jason, je vais aller de l’autre côté et je vais tenir cette goutte de graisse vers le haut pour que tu puisses mettre une pince ou deux sur cette ligne d’agrafe. D’accord? D’accord, Soula, vous reprenez cet appareil photo. Tu veux que je coupe le prochain ? Non, je veux dire, Jason va le couper de ce côté, mais il y a un morceau de graisse que je dois tenir à l’écart. J’aurai donc juste besoin d’une pince intestinale pour cette partie. Mais je pense que je les ai tous ici. D’accord. D’accord. Et puis mettez-en un autre à côté. Ça a l’air bien. Ça a l’air parfait. D’accord. Et puis pouvez-vous irriguer une fois de plus ? Nous allons juste le retenir pour que nous puissions regarder, et Soula, venez avec l’appareil photo pour que nous puissions regarder notre ligne de base. Parce que c’était un peu sanglant avant. D’accord. Ça a l’air plutôt bien. Et l’aspiration de Jason, puis nous jetterons un autre coup d’œil au mésentère. Montrez-nous le mésentère, comme l’irriguer pour que nous puissions voir s’il saigne. Oui. Entrez et voyez s’il y a du limon. Je ne vois rien qui saigne. Ouais, juste ça a l’air rouge ici, donc je veux juste m’assurer que ce n’est rien. Pouvez-vous regarder en bas ? Regardez vers le bas avec l’appareil photo s’il vous plaît. Ouais, désolé j’étais juste... Il suffit d’irriguer juste là. D’accord. C’est de ce côté-là que j’étais... D’accord. Aspirons le bassin et ensuite nous pouvons aplatir la table. D’accord, regardez simplement en bas ici. Laisse-moi retrouver cette étreinte intestinale. Essayons à partir de ce port. Génial. D’accord. Nous pouvons aplatir la table. Alors maintenant, pour cette partie, nous allons remettre tout cela ici. D’accord. Oui. Et il suffit de retirer le port, puis de retirer l’appendice juste après. Tirez-le comme vous le pensez. Maintenant, vous le sortez. Détendez-vous une seconde car ce sac a tendance à se casser, alors... Gentil. D’accord. Dites à son échantillon qu’il n’y en a plus. D’accord. Spécimen, annexe. Sa température est toujours de 38,4. D’accord. Eh bien, nous lui avons donné des antibiotiques et l’appendice en colère est sorti. Pouvez-vous l’avoir un peu à l’endroit juste parce qu’il est un peu incliné.

CHAPITRE 8

Et puis Jason prendra l’insert blanc pour le Carter-Thomason. Et puis maintenant, je veux que vous posiez le poteau et que vous regardiez la paroi abdominale parce qu’il va fermer ce trou. Carter-Thomason. Je prendrai un Maryland. Oui. Vous voulez regarder l’astuce ? oui. Parce que vous voulez regarder le - maintenant reculez. oui. Vous voulez donc regarder la pointe de cela afin que nous puissions... D’accord. J’ai besoin que l’appareil photo soit centré sur mes pinces. D’accord, super. Est-ce suffisant ou faites-vous un chiffre de huit ? Non, nous faisons un chiffre de huit après. J’ai juste, j’ai trouvé plus facile de fermer le péritoine avec un simple d’abord. oui. Et puis... Ouais, j’aurai besoin d’un autre point. Puis-je avoir des ciseaux, s’il vous plaît ? Je vais prendre ce deuxième Carter-Thomason. Assurez-vous simplement que nous obtenons le fascia antérieur. Lorsque nous nous arrêtons, cela devrait arrêter de saigner. Mais si ce n’est pas le cas, nous y mettrons un autre point. Il suffit de tirer vers le haut. oui. Faites-le serré pour qu’il ne saigne pas. Êtes-vous prêt avec ça ? Oui. Merci. D’accord. J’aime regarder ce port sortir. Permettez-moi de venir de ce côté-ci. Coupez le gaz. C’est génial. L’essence est coupée. C’est bien. Bien. Génial. La lumière de la pièce est allumée. Oui. Et puis le gaz s’est éteint et les lumières se sont allumées. D’accord, nous y voilà. Quelques locaux là-bas. Est-ce que c’est tout le local ? Oui. D’accord. Levez un peu la table s’il vous plaît. Ici, nous allons le faire. Levez-le, s’il vous plaît. Merci. Bien. Merci. Pas encore, ils ont appelé et je suppose... Avez-vous des ciseaux ? D’accord. Je vois juste quelques boutonnières ici. Oui, vous pouvez vous en sortir. D’accord, bien. Helen, tu vas bien si j’enlève l’instrument ? Oui. Ce n’est pas grave. Bien. Et maintenant, vous pouvez le tenir avec votre main droite et le lâcher avec votre main gauche. Ainsi, vous pouvez tenir - si vous tenez l’aiguille avec votre main droite... Oui. Désolé, pourriez-vous... Donc, vous savez comment tourner votre poignet et passer, vous pouvez ensuite lâcher prise avec votre main gauche à ce moment-là, puis vous tenez toujours l’aiguille avec votre droite pour pouvoir saisir votre aiguille. Oui je vois. Droite. Et de cette façon, vous avez un peu plus de contrôle. D’accord. Et puis assurez-vous que vous êtes tous les deux du même côté. Parce que je pense qu’un point est... Oui. Dermabond s’il vous plaît. Oui, assurez-vous simplement qu’ils sont du même côté. C’est tout. On dirait que c’est le cas. Vous voyez, lorsque vous vous approchez trop près du derme, c’est comme ça que vous obtenez cette petite fossette. D’accord. Puis-je avoir une éponge sèche pour la portion Dermabond ? D’accord, ça va être incroyable. D’accord. D’accord, allez-y. Ici, vous vous séchez pour lui. Sec pour lui ? oui. Et ça, ce gars et ce gars-là. Et séchez ça parce qu’il est humide. N’oubliez pas qu’il doit être sec.

CHAPITRE 9

En termes de soins postopératoires, le plus important est de ne pas soulever plus de 10 livres pendant environ six semaines. Je dis également aux patients de ne pas aller se baigner dans la baignoire ou de nager ou de s’immerger sous l’eau pendant environ un mois. Et puis la dernière chose qui est très importante, c’est qu’ils doivent faire un suivi de la pathologie. Nous leur en parlons généralement lors de la visite postopératoire. Habituellement, l’appendice est un appendice enflammé régulier, mais dans des circonstances très, très rares, il peut cacher une tumeur maligne. C’est donc la raison pour laquelle je veux que les patients sachent quelle est leur pathologie.