Apandisit için Adezyon Lizisi ile Laparoskopik Apendektomi

Laparoskopik apendektomi (LA), 1980'lerde kullanılmaya başlanmasından bu yana akut apandisit tedavisinde standart cerrahi yaklaşım olarak yaygın bir şekilde ^{benimsenmiştir.1} Bu minimal invaziv teknik, iltihaplı vermiform apendiksin eksizyonunu kolaylaştırmak için endoskopik bir kamera ve özel aletlerin sokulduğu küçük insizyonların kullanılmasıyla ayırt edilir. LA'nın açık cerrahiye göre faydaları, ameliyat sonrası ağrının azalması, daha kısa hastanede kalış süresi ve normal aktivitelere daha hızlı dönüş dahil olmak üzere literatürde iyi belgelenmiştir. ^2,3

Bazı durumlarda, özellikle karın ameliyatı öyküsü olan hastalarda, işlem sırasında yapışıklıklarla karşılaşılabilir. ^4,5 Bu fibröz skar dokusu bantları, apendikse erişimi zorlaştırabilir ve ameliyatta yapışıklıkların parçalanması olarak bilinen ek adımlar gerektirebilir. ⁶ LA'nın adezyon lizisi ile kombinasyonu ileri laparoskopik beceriler gerektirir ve ameliyat süresini uzatabilir.

Adezyon lizisi olan LA, bu videoda gösterildiği gibi, dikkatlice yürütülen bir dizi adımla gerçekleştirilir.

Prosedür, sol üst kadranda, orta klaviküler çizgideki kostal kenarın yaklaşık 2-3 cm altında bulunan Veress iğne yerleştirme için Palmer noktasının tanımlanmasıyla başlar. Veress iğnesi yerleştirildikten sonra, pnömoperitoneum oluşturmak için karın karbondioksit ile şişirilir. Hastanın göbek fıtığı onarımı öyküsü nedeniyle, modifiye edilmiş bir yaklaşım kullanılır: önceki göbek fıtığı onarım bölgesinden kaçınmak için başlangıçta 12 mm'lik optik bir trokar supraumbilikal olarak yerleştirilir. Karın boşluğuna girdikten sonra, muhtemelen önceki onarımdan kalma yapışıklıklarla karşılaşılır ve 12 mm'lik trokar kısmen hapsedilir. Daha sonra, sırasıyla sol alt kadrana (Şekil 1), suprapubik bölgeye ve sağ alt kadrana üç ek port yerleştirilir. Kameraya 5 mm'lik bir dürbün monte edilmiştir ve sol alt kadran bağlantı noktası üzerinden tanıtılır. Yapışıklıklar daha sonra keskin ve künt diseksiyonun bir kombinasyonu kullanılarak parçalanır ve altta yatan yapılara zarar vermemek için bunları karın duvarından dikkatlice ayırır. Bu adım, eke erişmek ve cerrahi alanın net bir görünümünü elde etmek için gereklidir.

Şekil 1. Daha önce göbek fıtığı onarımı olan bir hastada laparoskopik apendektomi için port yerleştirme yerleri.

Yapışıklıkların parçalanmasını takiben, apendiksin yerleştirilmesine ve açığa çıkarılmasına dikkat edilir. Çekum tanımlanır ve apendiks dikkatlice harekete geçirilir. Bu durumda, apendiks iltihaplı ve mor görünümlü olarak tanımlanır. Apendiksin tabanının görünüşte nispeten sağlıklı olduğu belirtilmektedir. Apendiks yeterince açığa çıktığında, mesoappendix bölünür. Bu, iki kutuplu bir sızdırmazlık enerji cihazı kullanılarak gerçekleştirilir. İşlem sırasında yeterli hemostazı sağlamak için mesoappendix içindeki apendiks arterinin titizlikle tanımlanması ve bağlanması önemlidir.

Mezenter bölündüğünde, apendiksin tabanı dikkatlice izole edilir. Apendiksin tabanını bölmek ve mühürlemek için 45 mm'lik bir endoskopik zımba kullanılır. Zımba, çekumun bütünlüğünü korurken apendiksin tam rezeksiyonunu sağlamak için dikkatlice konumlandırılmıştır.
Rezeksiyondan sonra, apendiks, karın boşluğundan çıkarılmak üzere bir örnek alma torbası sistemine yerleştirilir. Zımba hattı daha sonra hemostaz açısından incelenir. Önlem olarak zımba hattına ek klipsler uygulanır. Ameliyat alanı, herhangi bir kalıntı veya kontaminasyonu gidermek için iyice sulanır ve emilir.

Prosedür, liman sahalarının kapatılmasıyla sona erer. Daha büyük port bölgelerindeki fasya, fıtık oluşumunu önlemek için sekiz figürlü bir sütür kullanılarak kapatılır. Cilt daha sonra deri altı dikişler kullanılarak yaklaşık hale getirilir ve topikal cilt yapıştırıcısı ile kapatılır.

İşlem boyunca uygun görüntülemenin sağlanmasına, hemostazın sağlanmasına ve doku travmasının en aza indirilmesine dikkat edilir. Ameliyat sonrası, hastalara yaklaşık altı hafta boyunca 10 kilodan fazla kaldırmaktan kaçınmaları önerilir. Enfeksiyonu önlemek için kesilerin su altına daldırılması (örneğin banyo, yüzme) yaklaşık bir ay boyunca önerilmez. Hastalar ayrıca, apendiks örneklerinde nadir görülen bir tesadüfi malignite olasılığı olduğu için patoloji sonuçlarının takip edilmesinin önemi konusunda bilgilendirilir.

Bu LA videosu, karmaşık cerrahi senaryolara ilişkin benzersiz bilgiler sunan bir eğitim aracı olarak hizmet eder. Önceki ameliyatlardan kaynaklanan yapışıklıklar karşısında gerçek zamanlı karar vermeyi gösterir ve standart tekniklerin zorlu anatomiye nasıl uyarlanacağını gösterir. Video, güvenli adezyoliz, dikkatli diseksiyon ve cerrahi cihazların uygun kullanımı dahil olmak üzere gelişmiş laparoskopik becerilerin net bir şekilde görselleştirilmesini sağlar. Cerrahi güvenlik, ekip iletişimi ve komplikasyon yönetiminin kritik yönlerini vurgular.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.