Apendicectomia laparoscópica com lise de aderências para apendicite

A apendicectomia laparoscópica (AL) tem sido amplamente adotada como a abordagem cirúrgica padrão para o tratamento da apendicite aguda desde sua introdução na década de 1980.1 Essa técnica minimamente invasiva se distingue pela utilização de pequenas incisões através das quais uma câmera endoscópica e instrumentos especializados são introduzidos para facilitar a excisão do apêndice vermiforme inflamado. Os benefícios do AL em relação à cirurgia aberta foram bem documentados na literatura, incluindo redução da dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar e retorno mais rápido às atividades normais. ^2,3

Em alguns casos, particularmente em pacientes com histórico de cirurgias abdominais, podem ser encontradas aderências durante o procedimento. ^4,5 Essas bandas fibrosas de tecido cicatricial podem dificultar o acesso ao apêndice e necessitar de etapas adicionais na cirurgia, conhecidas como lise de aderências. ⁶ A combinação de AL com lise de aderências requer habilidades laparoscópicas avançadas e pode prolongar o tempo operatório.

O AE com lise de aderências é realizado por meio de uma série de etapas cuidadosamente executadas, conforme demonstrado neste vídeo.

O procedimento inicia-se com a identificação do ponto de Palmer para inserção da agulha de Veress, localizado no quadrante superior esquerdo, aproximadamente 2–3 cm abaixo do rebordo costal na linha hemiclavicular. Após a inserção da agulha de Veress, o abdome é insuflado com dióxido de carbono para estabelecer o pneumoperitônio. Devido à história de reparo de hérnia umbilical do paciente, uma abordagem modificada é usada: um trocarte óptico de 12 mm é inicialmente inserido supraumbilicalmente para evitar o local de reparo umbilical anterior. Ao entrar na cavidade abdominal, são encontradas aderências - provavelmente do reparo anterior - que prendem parcialmente o trocarte de 12 mm. Posteriormente, três portais adicionais são colocados no quadrante inferior esquerdo (Figura 1), região suprapúbica e quadrante inferior direito, respectivamente. Uma mira de 5 mm é montada na câmera e introduzida através da porta do quadrante inferior esquerdo. As aderências são então lisadas usando uma combinação de dissecção aguda e romba, separando-as cuidadosamente da parede abdominal para evitar lesões nas estruturas subjacentes. Esta etapa é essencial para acessar o apêndice e obter uma visão clara do campo cirúrgico.

Figura 1. Locais de colocação de porta para apendicectomia laparoscópica em um paciente com correção prévia de hérnia umbilical.

Após a lise das aderências, a atenção é voltada para a localização e exposição do apêndice. O ceco é identificado e o apêndice é cuidadosamente mobilizado. Nesse caso, o apêndice é descrito como parecendo inflamado e roxo. A base do apêndice é considerada relativamente saudável na aparência. Uma vez que o apêndice esteja adequadamente exposto, o mesoapêndice é dividido. Isso é feito usando um dispositivo de energia de vedação bipolar. É importante que a artéria apendicular dentro do mesoapêndice seja meticulosamente identificada e ligada para garantir a hemostasia adequada durante o procedimento.

Com o mesentério dividido, a base do apêndice é cuidadosamente isolada. Um grampeador endoscópico de 45 mm é usado para dividir e selar a base do apêndice. O grampeador é cuidadosamente posicionado para garantir a ressecção completa do apêndice, preservando a integridade do ceco.
Após a ressecção, o apêndice é colocado em um sistema de bolsa de recuperação de amostras para remoção da cavidade abdominal. A linha de grampos é então inspecionada quanto à hemostasia. Clipes adicionais são aplicados à linha de grampos como medida de precaução. O campo operatório é completamente irrigado e aspirado para remover quaisquer detritos ou contaminação.

O procedimento termina com o fechamento dos locais portuários. A fáscia nos locais de porta maiores é fechada usando uma sutura em forma de oito para evitar a formação de hérnia. A pele é então aproximada usando suturas subcuticulares e selada com adesivo tópico para a pele.

Durante todo o procedimento, é dada muita atenção para manter a visualização adequada, garantir a hemostasia e minimizar o trauma tecidual. No pós-operatório, os pacientes são aconselhados a evitar levantar mais de 10 libras por aproximadamente seis semanas. Submergir as incisões debaixo d'água (por exemplo, banho, natação) é desencorajado por cerca de um mês para prevenir a infecção. Os pacientes também são informados sobre a importância de acompanhar os resultados da patologia, pois há uma rara possibilidade de malignidade incidental nas amostras do apêndice.

Este vídeo de LA serve como uma ferramenta educacional, oferecendo insights exclusivos sobre cenários cirúrgicos complexos. Ele demonstra a tomada de decisão em tempo real diante de aderências de cirurgias anteriores, mostrando como adaptar técnicas padrão à anatomia desafiadora. O vídeo fornece uma visualização clara de habilidades laparoscópicas avançadas, incluindo adesiólise segura, dissecção cautelosa e uso adequado de dispositivos cirúrgicos. Ele enfatiza aspectos críticos da segurança cirúrgica, comunicação da equipe e gerenciamento de complicações.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.