Appendicectomia laparoscopica con lisi delle aderenze per appendicite

Questo video mostra un'appendicectomia laparoscopica con lisi delle aderenze in un paziente con precedente riparazione dell'ernia ombelicale. Il posizionamento modificato della porta è stato utilizzato per evitare di incontrare aderenze note da precedenti interventi chirurgici. Intraoperatoriamente, sono state lisate ulteriori aderenze per consentire un accesso sicuro all'appendice infiammata. La mesoappendice è stata divisa con un dispositivo a energia bipolare e l'appendice è stata resecata utilizzando una suturatrice da 45 mm. La linea di graffette è stata rinforzata, il campo irrigato e l'esemplare recuperato. Questo caso evidenzia strategie pratiche per la navigazione delle aderenze durante l'appendicectomia laparoscopica.

L'appendicectomia laparoscopica (LA) è stata ampiamente adottata come approccio chirurgico standard per il trattamento dell'appendicite acuta sin dalla sua introduzione negli anni '^80.1 Questa tecnica minimamente invasiva si distingue per l'utilizzo di piccole incisioni attraverso le quali vengono introdotti una telecamera endoscopica e strumenti specializzati per facilitare l'escissione dell'appendice vermiforme infiammata. I benefici dell'LA rispetto alla chirurgia a cielo aperto sono stati ben documentati in letteratura, tra cui la riduzione del dolore postoperatorio, degenze ospedaliere più brevi e un ritorno più rapido alle normali attività. ^2,3

In alcuni casi, in particolare nei pazienti con una storia di interventi chirurgici addominali, si possono riscontrare aderenze durante la procedura. ^4,5 Queste bande fibrose di tessuto cicatriziale possono complicare l'accesso all'appendice e richiedere ulteriori passaggi nell'intervento chirurgico, noti come lisi delle aderenze. ⁶ La combinazione di LA con lisi delle aderenze richiede competenze laparoscopiche avanzate e può prolungare il tempo operatorio.

L'LA con lisi delle aderenze viene eseguita attraverso una serie di passaggi accuratamente eseguiti, come dimostrato in questo video.

La procedura inizia con l'identificazione del punto di Palmer per l'inserimento dell'ago di Veress, situato nel quadrante superiore sinistro, circa 2-3 cm sotto il margine costale nella linea medioclavicolare. Dopo l'inserimento dell'ago di Veress, l'addome viene insufflato con anidride carbonica per stabilire il pneumoperitoneo. A causa dell'anamnesi di riparazione dell'ernia ombelicale del paziente, viene utilizzato un approccio modificato: un trocar ottico da 12 mm viene inizialmente inserito sopraombelicale per evitare il precedente sito di riparazione ombelicale. Entrando nella cavità addominale, si incontrano aderenze, probabilmente dovute alla riparazione precedente, che intrappolano parzialmente il trocar da 12 mm. Successivamente, tre porte aggiuntive vengono posizionate rispettivamente nel quadrante inferiore sinistro (Figura 1), nella regione sovrapubica e nel quadrante inferiore destro. Un cannocchiale da 5 mm è montato sulla fotocamera e introdotto tramite la porta del quadrante inferiore sinistro. Le aderenze vengono quindi lisate utilizzando una combinazione di dissezione netta e smussata, separandole accuratamente dalla parete addominale per evitare di danneggiare le strutture sottostanti. Questo passaggio è essenziale per accedere all'appendice e ottenere una visione chiara del campo chirurgico.

Figura 1. Siti di posizionamento delle porte per appendicectomia laparoscopica in un paziente con precedente riparazione dell'ernia ombelicale.

Dopo la lisi delle aderenze, l'attenzione è rivolta alla localizzazione e all'esposizione dell'appendice. Il cieco viene identificato e l'appendice viene accuratamente mobilificata. In questo caso, l'appendice è descritta come infiammata e viola. Si nota che la base dell'appendice ha un aspetto relativamente sano. Una volta che l'appendice è adeguatamente esposta, la mesoappendice viene divisa. Ciò si ottiene utilizzando un dispositivo di energia di tenuta bipolare. È importante che l'arteria appendicolare all'interno della mesoappendice sia meticolosamente identificata e legata per garantire un'adeguata emostasi durante la procedura.

Con il mesentere diviso, la base dell'appendice viene accuratamente isolata. Una suturatrice endoscopica da 45 mm viene utilizzata per dividere e sigillare la base dell'appendice. La suturatrice è posizionata con cura per garantire la completa resezione dell'appendice preservando l'integrità del cieco.
Dopo la resezione, l'appendice viene inserita in un sistema di sacca di recupero dei campioni per la rimozione dalla cavità addominale. La linea di graffette viene quindi ispezionata per l'emostasi. Come misura precauzionale, vengono applicate clip aggiuntive alla linea di pinzatura. Il campo operatorio viene accuratamente irrigato e aspirato per rimuovere eventuali detriti o contaminazioni.

La procedura si conclude con la chiusura dei siti portuali. La fascia nei siti di porto più grandi viene chiusa utilizzando una sutura a forma di otto per prevenire la formazione di ernie. La pelle viene quindi approssimata utilizzando suture sottocuticolari e sigillata con adesivo cutaneo topico.

Durante tutta la procedura, viene prestata particolare attenzione al mantenimento di una corretta visualizzazione, garantendo l'emostasi e riducendo al minimo il trauma tissutale. Dopo l'intervento, si consiglia ai pazienti di evitare di sollevare più di 10 libbre per circa sei settimane. L'immersione delle incisioni sott'acqua (ad esempio, bagno, nuoto) è sconsigliata per circa un mese per prevenire l'infezione. I pazienti vengono inoltre informati sull'importanza di seguire i risultati della patologia, poiché esiste una rara possibilità di malignità incidentale nei campioni dell'appendice.

Questo video di Los Angeles funge da strumento educativo, offrendo approfondimenti unici su scenari chirurgici complessi. Dimostra il processo decisionale in tempo reale di fronte alle aderenze di precedenti interventi chirurgici, mostrando come adattare le tecniche standard a un'anatomia impegnativa. Il video fornisce una chiara visualizzazione delle competenze laparoscopiche avanzate, tra cui l'adesiolisi sicura, la dissezione cauta e l'uso corretto dei dispositivi chirurgici. Sottolinea gli aspetti critici della sicurezza chirurgica, della comunicazione del team e della gestione delle complicanze.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 13/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 21/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.