Appendicectomie laparoscopique avec lyse des adhérences pour l’appendicite

L’appendicectomie laparoscopique (AL) a été largement adoptée comme approche chirurgicale standard pour le traitement de l’appendicite aiguë depuis son introduction dans les années 1980.1 Cette technique mini-invasive se distingue par l’utilisation de petites incisions à travers lesquelles une caméra endoscopique et des instruments spécialisés sont introduits pour faciliter l’excision de l’appendice vermiforme enflammé. Les avantages de l’AL par rapport à la chirurgie ouverte ont été bien documentés dans la littérature, notamment la réduction de la douleur postopératoire, la réduction des séjours à l’hôpital et un retour plus rapide aux activités normales. ^2,3

Dans certains cas, en particulier chez les patients ayant des antécédents de chirurgies abdominales, des adhérences peuvent être rencontrées pendant la procédure. ^4,5 Ces bandes fibreuses de tissu cicatriciel peuvent compliquer l’accès à l’appendice et nécessiter des étapes supplémentaires dans la chirurgie, connues sous le nom de lyse des adhérences. ⁶ L’association de l’AL et de la lyse des adhérences nécessite des compétences laparoscopique avancées et peut prolonger la durée de l’opération.

L’AL avec lyse des adhérences est réalisée à travers une série d’étapes soigneusement exécutées, comme le montre cette vidéo.

La procédure commence par l’identification du point de Palmer pour l’insertion de l’aiguille de Veress, situé dans le quadrant supérieur gauche, à environ 2 à 3 cm sous le bord costal dans la ligne médio-claviculaire. Après l’insertion de l’aiguille de Veress, l’abdomen est insufflé avec du dioxyde de carbone pour établir le pneumopéritoine. En raison des antécédents de réparation de la hernie ombilicale du patient, une approche modifiée est utilisée : un trocart optique de 12 mm est initialement inséré par voie supra-ombilicale pour éviter le site de réparation ombilical précédent. En pénétrant dans la cavité abdominale, des adhérences, probablement dues à la réparation précédente, sont rencontrées, piégeant partiellement le trocart de 12 mm. Par la suite, trois ports supplémentaires sont placés dans le quadrant inférieur gauche (Figure 1), la région sus-pubienne et le quadrant inférieur droit, respectivement. Une lunette de 5 mm est montée sur l’appareil photo et introduite par le port du quadrant inférieur gauche. Les adhérences sont ensuite lysées à l’aide d’une combinaison de dissection nette et émoussée, en les séparant soigneusement de la paroi abdominale pour éviter de blesser les structures sous-jacentes. Cette étape est essentielle pour accéder à l’appendice et obtenir une vision claire du champ opératoire.

Graphique 1. Sites de placement du port pour l’appendicectomie laparoscopique chez un patient ayant déjà réparé une hernie ombilicale.

Suite à la lyse des adhérences, l’attention est portée sur la localisation et l’exposition de l’appendice. Le caecum est identifié, et l’appendice est soigneusement mobilisé. Dans ce cas, l’appendice est décrit comme apparaissant enflammé et violet. La base de l’appendice est d’apparence relativement saine. Une fois que l’appendice est correctement exposé, le mésoappendice est divisé. Ceci est accompli à l’aide d’un dispositif d’énergie d’étanchéité bipolaire. Il est important que l’artère appendicule à l’intérieur du mésoappendice soit méticuleusement identifiée et ligaturée pour assurer une hémostase adéquate pendant la procédure.

Avec le mésentère divisé, la base de l’appendice est soigneusement isolée. Une agrafeuse endoscopique de 45 mm est utilisée pour diviser et sceller la base de l’appendice. L’agrafeuse est soigneusement positionnée pour assurer la résection complète de l’appendice tout en préservant l’intégrité du cæcum.
Après la résection, l’appendice est placé dans un système de poche de prélèvement d’échantillon pour être retiré de la cavité abdominale. La ligne d’agrafage est ensuite inspectée pour détecter l’hémostase. Des clips supplémentaires sont appliqués sur la ligne d’agrafe par mesure de précaution. Le champ opérationnel est soigneusement irrigué et aspiré pour éliminer tout débris ou contamination.

La procédure se conclut par la fermeture des sites portuaires. Le fascia des sites portuaires plus grands est fermé à l’aide d’une suture en huit pour empêcher la formation d’une hernie. La peau est ensuite approchée à l’aide de sutures sous-cuticulaires et scellée avec un adhésif cutané topique.

Tout au long de la procédure, une attention particulière est accordée au maintien d’une bonne visualisation, à l’hémostase et à la minimisation des traumatismes tissulaires. En postopératoire, il est conseillé aux patients d’éviter de soulever plus de 10 livres pendant environ six semaines. Il est déconseillé d’immerger les incisions sous l’eau (p. ex., bain, natation) pendant environ un mois pour prévenir l’infection. Les patients sont également informés de l’importance du suivi des résultats de la pathologie, car il existe une possibilité rare de malignité fortuite dans les échantillons de l’appendice.

Cette vidéo de Los Angeles sert d’outil éducatif, offrant des informations uniques sur des scénarios chirurgicaux complexes. Il démontre la prise de décision en temps réel face aux adhérences d’une chirurgie précédente, montrant comment adapter des techniques standard à une anatomie difficile. La vidéo fournit une visualisation claire des compétences laparoscopique avancées, y compris l’adhésiolyse sûre, la dissection prudente et l’utilisation appropriée des dispositifs chirurgicaux. Il met l’accent sur les aspects essentiels de la sécurité chirurgicale, de la communication d’équipe et de la gestion des complications.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée post-publication le 13/07/2025. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.