Apendicectomía laparoscópica con lisis de adherencias para apendicitis

La apendicectomía laparoscópica (AI) ha sido ampliamente adoptada como el enfoque quirúrgico estándar para el tratamiento de la apendicitis aguda desde su introducción en la década de 1980.1 Esta técnica mínimamente invasiva se distingue por la utilización de pequeñas incisiones a través de las cuales se introduce una cámara endoscópica e instrumentos especializados para facilitar la extirpación del apéndice vermiforme inflamado. Los beneficios de la AI sobre la cirugía abierta han sido bien documentados en la literatura, incluida la reducción del dolor postoperatorio, estancias hospitalarias más cortas y un retorno más rápido a las actividades normales. ^2,3

En algunos casos, particularmente en pacientes con antecedentes de cirugías abdominales, se pueden encontrar adherencias durante el procedimiento. ^4,5 Estas bandas fibrosas de tejido cicatricial pueden complicar el acceso al apéndice y requerir pasos adicionales en la cirugía, lo que se conoce como lisis de adherencias. ⁶ La combinación de LA con lisis de las adherencias requiere habilidades laparoscópicas avanzadas y puede prolongar el tiempo operatorio.

La LA con lisis de adherencias se realiza a través de una serie de pasos cuidadosamente ejecutados, como se muestra en este video.

El procedimiento comienza con la identificación del punto de Palmer para la inserción de la aguja de Veress, ubicado en el cuadrante superior izquierdo, aproximadamente 2-3 cm por debajo del margen costal en la línea medioclavicular. Después de la inserción de la aguja de Veress, el abdomen se insufla con dióxido de carbono para establecer el neumoperitoneo. Debido a los antecedentes del paciente de reparación de hernia umbilical, se utiliza un enfoque modificado: inicialmente se inserta un trocar óptico de 12 mm supraumbilical para evitar el sitio de reparación umbilical anterior. Al entrar en la cavidad abdominal, se encuentran adherencias, probablemente de la reparación anterior, que atrapan parcialmente el trócar de 12 mm. Posteriormente, se colocan tres puertos adicionales en el cuadrante inferior izquierdo (Figura 1), la región suprapúbica y el cuadrante inferior derecho, respectivamente. Se monta una mira telescópica de 5 mm en la cámara y se introduce a través del puerto del cuadrante inferior izquierdo. A continuación, las adherencias se lisan mediante una combinación de disección aguda y roma, separándolas cuidadosamente de la pared abdominal para evitar lesionar las estructuras subyacentes. Este paso es esencial para acceder al apéndice y lograr una visión clara del campo quirúrgico.

Figura 1. Sitios de colocación de puertos para la apendicectomía laparoscópica en un paciente con reparación previa de hernia umbilical.

Después de la lisis de las adherencias, la atención se centra en localizar y exponer el apéndice. Se identifica el ciego y se moviliza cuidadosamente el apéndice. En este caso, el apéndice se describe como inflamado y de color púrpura. Se observa que la base del apéndice tiene un aspecto relativamente saludable. Una vez que el apéndice está adecuadamente expuesto, el mesoapéndice se divide. Esto se logra utilizando un dispositivo de energía de sellado bipolar. Es importante que la arteria apendicular dentro del mesoapéndice se identifique y lige meticulosamente para garantizar una hemostasia adecuada durante el procedimiento.

Con el mesenterio dividido, la base del apéndice se aísla cuidadosamente. Se utiliza una grapadora endoscópica de 45 mm para dividir y sellar la base del apéndice. La grapadora se coloca cuidadosamente para garantizar la resección completa del apéndice mientras se preserva la integridad del ciego.
Después de la resección, el apéndice se coloca en un sistema de bolsa de extracción de muestras para su extracción de la cavidad abdominal. A continuación, se inspecciona la línea de grapas para detectar hemostasia. Como medida de precaución, se aplican clips adicionales a la línea de grapas. El campo operativo se riega y succiona a fondo para eliminar cualquier residuo o contaminación.

El procedimiento concluye con el cierre de los recintos portuarios. La fascia en los sitios portuarios más grandes se cierra con una sutura en forma de ocho para evitar la formación de hernias. A continuación, se aproxima la piel mediante suturas subcuticulares y se sella con adhesivo cutáneo tópico.

A lo largo del procedimiento, se presta especial atención a mantener una visualización adecuada, garantizar la hemostasia y minimizar el traumatismo tisular. Después de la operación, se aconseja a los pacientes que eviten levantar más de 10 libras durante aproximadamente seis semanas. Se desaconseja sumergir las incisiones bajo el agua (p. ej., bañarse, nadar) durante aproximadamente un mes para prevenir infecciones. También se informa a los pacientes sobre la importancia de hacer un seguimiento de los resultados de la patología, ya que existe una rara posibilidad de malignidad incidental en las muestras de apéndice.

Este video de LA sirve como una herramienta educativa, ofreciendo una visión única de escenarios quirúrgicos complejos. Demuestra la toma de decisiones en tiempo real frente a adherencias de cirugías previas, mostrando cómo adaptar las técnicas estándar a una anatomía desafiante. El video proporciona una visualización clara de las habilidades laparoscópicas avanzadas, incluida la adhesiólisis segura, la disección cautelosa y el uso adecuado de los dispositivos quirúrgicos. Hace hincapié en los aspectos críticos de la seguridad quirúrgica, la comunicación del equipo y el tratamiento de las complicaciones.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.