Laparoskopische Appendektomie mit Lyse von Adhäsionen bei Blinddarmentzündung

Die laparoskopische Appendektomie (LA) hat sich seit ihrer Einführung in den 1980er Jahren als chirurgischer Standardansatz zur Behandlung der akuten Blinddarmentzündung ^{durchgesetzt.1} Diese minimal-invasive Technik zeichnet sich durch die Verwendung kleiner Schnitte aus, durch die eine endoskopische Kamera und spezielle Instrumente eingeführt werden, um die Entfernung des entzündeten wurmförmigen Blinddarms zu erleichtern. Die Vorteile von LA gegenüber der offenen Operation sind in der Literatur gut dokumentiert, einschließlich reduzierter postoperativer Schmerzen, kürzerer Krankenhausaufenthalte und schnellerer Rückkehr zu normalen Aktivitäten. ^2,3 kg

In einigen Fällen, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen, können während des Eingriffs Adhäsionen auftreten. ^4,5 Diese fibrösen Bänder aus Narbengewebe können den Zugang zum Blinddarm erschweren und zusätzliche Schritte in der Operation erforderlich machen, die als Lyse von Adhäsionen bezeichnet werden. ⁶ Die Kombination von LA mit der Lyse von Adhäsionen erfordert fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten und kann die Operationszeit verlängern.

Die LA mit Lyse von Adhäsionen wird durch eine Reihe sorgfältig ausgeführter Schritte durchgeführt, wie in diesem Video gezeigt.

Das Verfahren beginnt mit der Identifizierung des Palmer-Punktes für die Einführung der Veress-Nadel, der sich im linken oberen Quadranten befindet, etwa 2–3 cm unterhalb des Rippenrandes in der Mittelklavikularlinie. Nach dem Einführen der Veress-Nadel wird der Bauch mit Kohlendioxid insuffliert, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren. Aufgrund der Vorgeschichte der Nabelhernienreparatur des Patienten wird ein modifiziertes Vorgehen gewählt: Ein optischer 12-mm-Trokar wird zunächst supraumbiliell eingeführt, um die vorherige Nabelhersetzungsstelle zu vermeiden. Beim Eintritt in die Bauchhöhle treten Adhäsionen – wahrscheinlich von der vorherigen Reparatur – auf, die den 12-mm-Trokar teilweise einklemmen. Anschließend werden drei weitere Ports im linken unteren Quadranten (Abbildung 1), im suprapubischen Bereich bzw. im rechten unteren Quadranten platziert. Ein 5-mm-Zielfernrohr wird an der Kamera montiert und über den Anschluss im linken unteren Quadranten eingeführt. Die Adhäsionen werden dann mit einer Kombination aus scharfer und stumpfer Dissektion lysiert, wobei sie vorsichtig von der Bauchdecke getrennt werden, um eine Verletzung der darunter liegenden Strukturen zu vermeiden. Dieser Schritt ist unerlässlich, um Zugang zum Blinddarm zu erhalten und eine klare Sicht auf das Operationsfeld zu erhalten.

Abbildung 1. Portplatzierungsstellen für die laparoskopische Appendektomie bei einem Patienten mit vorheriger Nabelhernienreparatur.

Nach der Lyse der Adhäsionen wird das Augenmerk auf die Lokalisierung und Freilegung des Blinddarms gerichtet. Der Blinddarm wird identifiziert und der Blinddarm vorsichtig mobilisiert. In diesem Fall wird der Blinddarm als entzündet und violett beschrieben. Es wird festgestellt, dass die Basis des Blinddarms relativ gesund aussieht. Sobald der Blinddarm ausreichend freigelegt ist, wird der Mesoanhang geteilt. Dies wird durch die Verwendung eines bipolaren Dichtungsenergiegeräts erreicht. Es ist wichtig, dass die Blinddarmarterie innerhalb des Mesoappendix sorgfältig identifiziert und ligiert wird, um eine angemessene Blutstillung während des Eingriffs zu gewährleisten.

Wenn das Mesenterium geteilt ist, wird die Basis des Blinddarms sorgfältig isoliert. Ein endoskopischer Stapler mit einem Durchmesser von 45 mm wird verwendet, um die Basis des Blinddarms zu teilen und zu versiegeln. Der Stapler wird sorgfältig positioniert, um eine vollständige Resektion des Blinddarms zu gewährleisten und gleichzeitig die Integrität des Blinddarms zu erhalten.
Nach der Resektion wird der Blinddarm zur Entnahme aus der Bauchhöhle in ein Probenentnahmebeutelsystem gelegt. Anschließend wird die Klammerlinie auf Blutstillung untersucht. Als Vorsichtsmaßnahme werden zusätzliche Klammern an der Klammerlinie angebracht. Das Operationsfeld wird gründlich bewässert und abgesaugt, um Schmutz oder Verunreinigungen zu entfernen.

Das Verfahren endet mit der Schließung der Hafenstandorte. Die Faszie an den größeren Portstellen wird mit einer Achternaht verschlossen, um die Bildung von Hernien zu verhindern. Anschließend wird die Haut mit subkutikulären Nähten angenähert und mit topischem Hautkleber versiegelt.

Während des gesamten Eingriffs wird sorgfältig darauf geachtet, eine korrekte Visualisierung aufrechtzuerhalten, die Blutstillung sicherzustellen und das Gewebetrauma zu minimieren. Postoperativ wird den Patienten empfohlen, das Heben von mehr als 10 Pfund für etwa sechs Wochen zu vermeiden. Es wird davon abgeraten, die Schnitte unter Wasser zu tauchen (z. B. Baden, Schwimmen), um eine Infektion zu vermeiden. Die Patienten werden auch darüber informiert, wie wichtig es ist, die pathologischen Ergebnisse zu verfolgen, da die seltene Möglichkeit von zufälligen Malignitäten in Blinddarmproben besteht.

Dieses LA-Video dient als Lehrmittel und bietet einzigartige Einblicke in komplexe chirurgische Szenarien. Es demonstriert die Entscheidungsfindung in Echtzeit angesichts von Adhäsionen aus früheren Operationen und zeigt, wie Standardtechniken an herausfordernde Anatomie angepasst werden können. Das Video bietet eine klare Visualisierung fortgeschrittener laparoskopischer Fähigkeiten, einschließlich sicherer Adhäsiolyse, vorsichtiger Dissektion und ordnungsgemäßer Verwendung chirurgischer Geräte. Der Schwerpunkt liegt auf kritischen Aspekten der chirurgischen Sicherheit, der Teamkommunikation und des Komplikationsmanagements.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.