Hemicolectomia direita assistida por laparoscopia

O ambiente centrado no paciente da sala de cirurgia geralmente impede extensas discussões intraoperatórias ou explicações detalhadas entre um residente e o cirurgião assistente. Essa restrição no feedback em tempo real representa um desafio para os residentes cirúrgicos refinarem suas habilidades cirúrgicas. A implementação de uma revisão estruturada de casos entre atendimentos e residentes seniores em intervalos de tempo de suas rotações pode ajudar a resolver essa lacuna. Neste caso, apresentamos uma hemicolectomia direita laparoscópica. Este procedimento remove uma parte do cólon e é comumente indicado para câncer de cólon. Neste artigo em vídeo, um residente sênior de cirurgia geral participa do procedimento e, em seguida, se envolve em uma revisão estruturada do caso com seu assistente, analisando as etapas fundamentais do procedimento, bem como identificando oportunidades de aprimoramento técnico e aprimoramento da tomada de decisão intraoperatória.

A hemicolectomia direita é um procedimento que envolve a remoção de uma parte do cólon e é mais frequentemente realizado para câncer de cólon, mas várias outras indicações podem exigir esse procedimento. Isso inclui doença inflamatória intestinal, perfuração, obstrução, pólipos colônicos grandes com alto potencial de malignidade, volvo cecal, doença diverticular do lado direito, apendicite complicada, colite isquêmica e trauma não iatrogênico ou iatrogênico. ³ A remoção do cólon pode ser concluída por meio de uma abordagem aberta, laparoscópica ou robótica. A modalidade escolhida é deixada a critério do cirurgião, maximizando a segurança do paciente e os melhores resultados. 

Uma mulher de 70 anos apresentou-se para avaliação cirúrgica de um grande pólipo no orifício do apêndice do ceco. O paciente apresentava anteriormente um teste imunoquímico fecal (FIT) positivo, o que levou a uma colonoscopia que revelou uma massa polipoide parcialmente obstrutiva de 4 cm no orifício do apêndice com resultado de biópsia de adenoma tubuloviloso (AVT). Uma ressecção endoscópica planejada da mucosa (EMR) resultou em ressecção incompleta da lesão, após a qual o paciente foi encaminhado para avaliação cirúrgica. A história pregressa é notável por hipertensão, hiperlipidemia, IMC de 21,8 Kg/^m2 e hérnia de disco lombar. 

O exame físico foi em grande parte normal. 

A colonoscopia revelou uma massa polipoide de 4 cm, obstruindo parcialmente no orifício apendicular, que foi biopsiada e identificada como um adenoma tubuloviloso (AVT). Além disso, um pólipo de 3 mm no cólon transverso foi removido e identificado como um adenoma tubular (TA). No relatório anatomopatológico, observou-se que a natureza superficial da amostra de biópsia no orifício do apêndice não poderia permitir a excisão completa e deixa o risco de um componente invasivo não amostrado do pólipo. 

Uma extensa discussão ocorreu com o paciente. Nessa discussão, foi compartilhado que, devido ao tamanho do pólipo e EMR incompleto, permanecia uma preocupação com a potencial transformação maligna dentro do adenoma tubuloviloso. Como tal, foi recomendado à paciente que ela considerasse se submeter a uma hemicolectomia direita. A operação foi descrita ao paciente em detalhes. Foram apresentados riscos, que incluíam, mas não se limitavam a, sangramento, infecção, vazamento anastomótico e lesão de órgãos e estruturas abdominais. O paciente verbalizou compreensão e consentimento para uma hemicolectomia direita laparoscópica. 

A justificativa para uma hemicolectomia direita, neste caso, centra-se no risco de transformação maligna e na importância do estadiamento preciso para direcionar o tratamento para terapia adjuvante e vigilância. Os adenomas tubulovilosos representam 10 a 15% dos pólipos do cólon e têm 20 a 25% de chance de abrigar malignidade. Além disso, pólipos maiores que 2 cm têm uma chance maior que 40% de malignidade. Devido ao tamanho e tipo do pólipo, em vez de prosseguir com uma apendicectomia, que poderia ter mostrado transformação maligna em um pólipo tão grande, optamos por prosseguir com uma hemicolecomia direita formal. ⁴ A hemicolectomia direita permite a ressecção completa da lesão e dos linfonodos circundantes, o que promove uma avaliação histopatológica minuciosa da massa. Isso permite um estadiamento preciso do câncer, o que é útil para avaliar a necessidade de tratamento pós-operatório, com o objetivo de melhorar os resultados do paciente, reduzir a recorrência e informar o prognóstico. 

A hemicolectomia direita laparoscópica é relativamente contraindicada em pacientes com várias comorbidades, incluindo obesidade, problemas cardiovasculares, cirurgia abdominal prévia e problemas respiratórios. Além disso, esse procedimento no cenário de malignidade requer uma abordagem diferenciada e um operador experiente. Assim, o treinamento cirúrgico eficaz dos residentes é essencial para o desenvolvimento das habilidades técnicas e operatórias de tomada de decisão dos residentes. Ao receber feedback eficaz sobre essas habilidades, os residentes podem refinar suas habilidades e fornecer os benefícios da cirurgia laparoscópica.

O paciente é levado para a sala de cirurgia, colocado em decúbito dorsal e preso à mesa cirúrgica. Ambos os braços são deixados de fora (abduzidos) a 90 graus e presos. É importante notar que muitos cirurgiões preferem dobrar o braço esquerdo ou ambos os braços para facilitar o movimento da equipe cirúrgica. Antibióticos pré-operatórios e quimioprofilaxia com tromboembolismo venoso profundo são administrados. Um tempo limite cirúrgico é tomado. 

Uma incisão supraumbilical é feita e a cavidade abdominal é inserida sob visualização direta através da técnica de Hasson. Uma porta de 12 mm é colocada e o abdômen é insuflado. Sob visualização laparoscópica direta, 3 portas adicionais de 5 mm são colocadas. Um no quadrante inferior esquerdo, um no quadrante superior esquerdo e um no quadrante inferior direito. O paciente é então colocado em uma leve posição de Trendelenburg e o lado direito da mesa é elevado, proporcionando uma exposição ideal do cólon direito.

O omento é varrido sobre o fígado para expor a raiz do mesentério. É importante notar que alguns cirurgiões começam a operação dividindo o ligamento falciforme do fígado para permitir espaço para que o cólon transverso e o grande omento sejam acomodados mais livremente sobre o fígado, para ajudar na exposição do cólon transverso, mesocólon e seus vasos, o duodeno e o próprio cólon direito. Em seguida, começa a dissecção medial a lateral do cólon direito. O duodeno é identificado com segurança dentro do retroperitônio para evitar lesões. Em seguida, o pedículo ileocólico é colocado em tensão e um plano é desenvolvido posteriormente a esse pedículo. Este plano é desenvolvido até o nível da calha paracólica e caudalmente em direção ao ceco. O duodeno é então identificado novamente e preservado durante a ligadura do pedículo ileocólico. O pedículo ileocólico, onde fica a vasculatura que supre o cólon direito, é tomado o mais proximalmente possível para garantir que um número adequado de linfonodos seja obtido para o estadiamento patológico. Nesse caso, o pedículo ileocólico é dividido apenas com um dispositivo de energia devido ao conforto e experiência do cirurgião. Proteger o pedículo ileocólico com uma ligadura ou clipe, além da divisão por meio de um dispositivo de energia, é uma prática comum. 

O paciente é então colocado mais íngreme na posição de Trendelenburg e as inserções laterais do íleo terminal, ceco e cólon ascendente direito são divididas juntando-se ao plano de dissecção descrito anteriormente que foi criado de forma medial para lateral. 

O paciente agora é colocado em posição de Trendelenburg mais íngreme, e o ligamento hepatocólico e parte do ligamento gastrocólico são liberados enquanto visualiza e preserva o duodeno. 

A incisão periumbilical inicial é ampliada e o cólon mobilizado é entregue através desta incisão. O íleo terminal é identificado e seccionado 5 cm proximal à válvula ileocecal. O mesentério é então dividido em direção ao plano de dissecção anterior feito por meio da mobilização do cólon medial para lateral. O cólon é então seccionado no cólon transverso proximal. O mesentério colônico restante é dividido. Observe que o mesocólon e o mesentério do intestino delgado podem ser divididos por laparoscopia para limitar a extensão necessária da incisão periumbilical para o parto do intestino. Uma anastomose ileocolônica é então realizada e o intestino retorna ao abdômen. A fáscia e a pele são então fechadas. 

O ambiente dinâmico da sala de cirurgia pode dificultar o ensino intraoperatório aprofundado; no entanto, os residentes de cirurgia geral têm indicado consistentemente a necessidade dessas discussões. Oferecer oportunidades consistentes e estruturadas para que os residentes revisem procedimentos externos ao período intraoperatório é fundamental para o desenvolvimento de suas habilidades técnicas. Após o caso, o residente e o cirurgião assistente discutiram o conhecimento do residente sobre anatomia avançada, ergonomia, manuseio de tecidos, consciência das etapas críticas do procedimento, antecipação e tomada de decisão operatória. ^3,4 Após essa sessão de revisão do filme, o residente e o cirurgião assistente atestaram melhora acentuada e conforto quando o mesmo caso foi realizado no final do mês.

Apresentamos um caso de hemicolectomia direita realizada para uma grande massa polipoide no orifício do apêndice em uma paciente de 70 anos de idade. Neste caso, destacamos a abordagem cirúrgica para uma hemicolectomia direita e a importância de um treinamento cirúrgico eficaz para os residentes no domínio dessa técnica.

À medida que os programas de residência continuam avançando na educação cirúrgica, o treinamento eficaz garante que os residentes recebam feedback adequado e oportuno, compreendam aspectos críticos dos casos e demonstrem um crescimento substancial durante as rotações clínicas. No cenário de demandas crescentes por procedimentos minimamente invasivos, o coaching eficaz pode melhorar a prestação de cuidados de alta qualidade ao paciente e aumentar a confiança dos residentes em sua capacidade de realizar esses procedimentos complexos.

Nenhum.

O paciente envolvido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que as imagens serão publicadas online para a comunidade médica.