En Bloc 전체 복부 자궁절제술 및 양측 난관-난소 절제술을 동반한 재발성 항문암에 대한 Extralevator Abdominoperineal Resection(APR) 및 영구 결장루 형성 및 우측 복직근 피판을 사용한 골반 바닥 재건술을 동반한 전체 질 절제술

챕터 1

저는 대장직장 외과 과장이자 플로리다 주 웨스턴에 있는 클리블랜드 클리닉의 엘렌 레이퍼 슐만(Ellen Leifer Shulman) 및 스티븐 슐먼 소화기 질환 센터(Ellen Leifer Shulman and Steven Shulman Digestive Disease Center) 소장인 스티브 웩스너(Steve Wexner) 박사입니다. 저와 함께 Zoe Garoufalia 박사가 계십니다. 네, 저는 조이 가루팔리아입니다. 저는 대장직장 외과의 임상 펠로우 중 한 명이며, 그리스 아테네에서 온 일반외과 의사이기도 합니다. 그리고 Garoufalia 박사는 환자의 수술에 대한 세부 정보를 공유할 것입니다. 네, 곧 보게 될 이 사례는 항문암이 재발하여 저희를 찾아온 53세 여성 환자의 사례입니다. 그녀의 역사는 약 2년 전 그녀가 처음 항문암 진단을 받았을 때부터 시작된다. 당시 그녀의 임상 병기는 CT4 N0 M0였습니다. 그래서 그녀는 니그로 프로토콜을 받았습니다. 그녀의 반응은 꽤 좋았고, 그녀는 2년 동안 병에서 벗어났습니다. 하지만 그때 그녀는 약간의 통증과 가려움증을 느끼기 시작했습니다. 그녀는 질내 누공 진단을 받았습니다. 우리는 조직 검사를 하고 MRI를 찍었고, 불행히도 그녀의 병이 재발하는 것을 보았습니다. 그녀의 MRI 스캔은 그녀의 질의 모든 후벽과 요도에 인접한 질병의 재발을 보여줍니다. 우리는 다학제 팀 회의에서 이 사례에 대해 논의했고, 환자가 겪고 있는 증상의 심각성, 통증, 관장을 하지 않고는 더 이상 대피할 수 없다는 사실을 바탕으로 질병의 외과적 치료를 선택했습니다. 네, MRI는 분명히 T4 병변을 보여줍니다. 그래서 그것은 질뿐만 아니라 양측으로, 왼쪽보다는 오른쪽에서 오른쪽과 다소 왼쪽의 소음순으로 거의 돌아다니며 요도를 향해 침범합니다. 그러니까 이 종양은 국소적으로 상당히 진행된 종양입니다. 그러나 멀리 떨어진 전이성 질환은 없기 때문에 치료를 위해 절제할 수 있다는 생각이 듭니다. 그리고 말씀하신 것처럼 우리는 직장암이 있는 사람을 수술하지 않습니다. 그리고 우리는 2011년에 설립을 도왔던 직장암에 대한 국가 인증 프로그램(National Accreditation Program for Rectal Cancer)을 통해 결장과 항문으로 이를 확장했습니다. 그리고 우리는 2018년에 최초의 공인 센터 중 하나였으며 재인증을 받았습니다. 그리고 직장암을 앓고 있는 모든 환자는 외과의, 방사선 전문의, 병리학자, 종양 전문의, 방사선 종양 전문의, 유전학자 및 이 경우 필요에 따라 다른 GYN 종양학 그룹에 의해 발표되고 논의됩니다. 신경외과, 종양이 반대 방향으로 진행되는 척추 수술 또는 전방 확장이 필요한 경우 비뇨기과와 같은 다른 사례가 있습니다. 이러한 다분야 팀 접근 방식이 핵심입니다. 그리고 다시 말하지만, MRI는 왜 우리에게 그것이 필요한지 명확하게 보여줍니다. 따라서 이 경우 처음에 비뇨기과 전문의를 참여시켜 방광경 검사를 수행하고 요도가 깨끗하고 방광이 침범되지 않았는지 확인합니다. 양측 요로 카테터는 넓은 추가 거근, 복부 회음부 절제술, 전체 복부 자궁 절제술, 양측 난관-난소 절제술, 후속 재건을 통한 전체 질 절제술이 될 것이기 때문에 배치합니다. 그래서 산부인과 종양 전문의가 우리와 함께 그 부분을 수행할 것입니다. 그런 다음 성형외과 의사 중 한 명이 회음부 전체를 봉합하기 위해 회음부의 복직근 재건술을 시행할 예정입니다. 그래서 모든 것이 사라질 것입니다. 그리고 이 경우 비뇨기과, 부인과 종양학, 결장 직장 수술 및 성형 외과에서 우리가 팀으로 어떻게 협력하는지 보게 될 것입니다. 이 경우에 우리가 선택한 접근 방식은, 복직근이 필요하기 때문에 복강경이 아닌 개복 수술이 될 것인데, 그 이유는 성형외과 의사가 오른쪽 직근을 적출하기 위해 치골에서 치골까지의 절개가 필요하기 때문에 왼쪽 영구 결장루를 사용할 수 있기 때문입니다. 표준과의 몇 가지 기술적 차이점, 예를 들어 대장 문합이라고 합시다. 비장 굴곡을 동원할 필요가 없습니다. 때로는 하부 장간막 정맥을 높게 평가할 필요조차 없으며, 하부 장간막 동맥은 왼쪽 결장의 중복과 게실 질환의 양에 따라 달라집니다. 둘째, 우리는 TAH BSO 질 절제술 없이 복부 회음부 절제술처럼 모든 것을 할 것이며, 본질적으로 종양을 질에 매달아 놓고 다른 모든 것, 즉 높은 결찰술, 전체 중직장 절제술, 아래에서 하는 외근 절제술을 모두 한 다음 부인과 종양 전문의가 와서 우리와 함께 일괄적으로 수행할 수 있도록 모든 것을 맡길 것입니다. 그리고 그것이 여러분이 보게 될 표본입니다, 자궁, 난소, 관, 질 전체, 전방, 후방, 그리고 요도를 치골, 골반 측벽의 앞쪽에 그대로 둡니다. 그리고 우리는 extralevator 복부 회음부 절제술의 일환으로 미골 절제술을 일상적으로 시행할 것입니다. 그래서 그것이 당신이 보게 될 것입니다. 따라서 이러한 사례는 경험이 풍부한 외과의가 있는 대규모 센터에서만 수행되어야 합니다. 이환율이 높고 수술뿐만 아니라 수술 전후 팀만이 물리 치료, 영양을 돌보고 모든 우려 사항과 모든 문제가 적시에 해결되도록 하는 매우 경험이 풍부한 팀이 필요합니다. 따라서 환자는 이환율을 최대한 낮출 수 있습니다.

챕터 2

좋아, 그러니까 우린 방광 안에 있고... 방광 바닥이 약간 올라가 있지만 실제로는 그게 전부입니다. 상피 병변이 없는 것으로 보입니다. 그래서 그것은 모두 정상으로 보입니다. 요도 자체는 정상으로 보입니다. 훌륭한. 그러나 촉진 시 측벽 주변이 약간 단단합니다. 좋아요, 요관 구멍이 여기 있습니다. 보통으로 보입니다. 카테터는 멋지게 올라갑니다. 좋습니다. 그리고 이쪽도 마찬가지입니다. 약간 올라간 것이므로 아마도 종양으로 인한 방광의 후방 변위가 있는 것처럼 보이지만 그 외에는 눈에 띄는 것이 없습니다. 이것도 1, 2, 3, 4, 5로 쉽게 올라갑니다. 좋아요, 그게 다입니다. 이제 수동 검사로 음순에 많은 질병이 느껴지고 질 측벽이 앞쪽으로 더 부드러워진 느낌이 듭니다. 그것은 주로 측면 측벽이고 후방은 유도되어 있지만 앞쪽은 분명합니다. 그래? 감사합니다. 그래서 "U"자형처럼 느껴질 수 있고 위쪽은 부드럽습니다. 그래? 카테터 있어요? 그래. 됐어요. 좋아요, 그게 다입니다.

챕터 3

좋아요, 1:32에 절개합니다. 감사합니다. 그래.

챕터 4

여기 있습니다. 이 근처에.

챕터 5

그래서, 네, 우리는 결장루를 위해 충분해야 합니다. 예, 충분합니다. 더 많이 복용할 필요는 없다고 생각합니다. 좋아요, 좋습니다. 그래서 우리가 가장 먼저 해야 할 일은 요관을 여기로 내려놓는 것인데, 바로 후복막입니다. 좋아요, 좋습니다. 그래. 자, 이제 이 차원을 계속 진행해 보겠습니다. 마이어 박사를 위한 보비. 그래. 여기서 뒤집어 봅시다. 오른쪽 요관이 여기 있습니다. 그래. 두 번 한 다음 두 번 더 밀어 넣으십시오. 새 파란색 손잡이가 필요합니다. 파란색. 파란색. 요관이 빠져 있는지 확인하십시오. 괜찮습니다. 그래. 그래서 우리는 두 가지를 한 다음 결장 쪽으로 미끄러져 두 가지를 더 합니다. 네. 그래서 나는 이것을 두 배로 늘린다. 나는 지혈을 돕기 위해 두 개의 더블을합니다. 여기서 세 개는 할 수 있을 것 같아요. 그리고 잘라, 알았어. 이것이 바로 하부 장간막 동맥입니다. 이제 그녀는 많은 왼쪽 결장 중복을 가지고 있습니다. 헤드라이트가 켜져 있습니까? 헤드라이트가 켜져 있습니까? 예. 어쩌면 그 지역에 초점을 맞추지 않았을 수도 있습니다. 그래. 오, 당신은 장간막에 있습니다, 당신은 그 맑은 것들에 머물고 싶어합니다. 네, 여기요. 그래. 신장 쪽으로. 내 손가락에, 바로 여기에. 바로 여기. 당신은 여기에서 볼 수 있습니다 ... 그래. 이게 바로 톨트의 대사입니다, 여러분. 참고로. 자, 그러면 S자 결장에 대한 충분한 길이를 얻을 수 있으므로 나머지는 제거될 것입니다. 그래서 나는 여기에 창문을 만들 수 있습니다. 그릇을 가져 가라. 이 그릇, 맞아요. 이쪽. 아니, 이거. 예. 창문을 느낄 수 있도록 손을 사용하십시오. 어느 길로 가고 있니, 데이브? 왜냐면 그쪽으로 씰을 더 길게 만들고 싶거든, 그렇지? 그러니까 거꾸로 된 셈이죠. 여기. 바로 여기에 있습니다. 아뇨, 제가 여러분에게 바라는 것은, 어쩌면 제가 잘 전달하지 못하고 있는 건지도 모르지만, 여기서부터 시작해봐요. 아래로 내려간다는 말씀이신가요? 네, 맞습니다. 왜냐하면, 점수가 너무 좋았기 때문에, 네가 다른 방향으로 가고 있는 것처럼 보였거든. 그래. 그래서 이것은 괜찮습니다. 이것은 좋은 S상 결장루로 쉽게 올 수 있습니다. 더 이상 동원해야 할 필요가 있다면, 하부 장간막 정맥을 사용할 수 있습니다. 좋아, 당신에게서 내려와. 네, 맞습니다. 다른 방법은 없습니다. 그래. 솜털. GIA 100 블루가 준비되어 있습니까? 예. 좋아, 여기 이걸 가져 가라. 알았어, 받아. 장(요)루의 길이에 관해서는 괜찮을 것 같습니다. 예? 예. 좋아요, GIA 100 블루 주세요. 마틴은 어디 있지? 자, 알았어. 좋아, 나는 이것이 괜찮을 것이라고 생각한다. 정맥을 취하지 않고. 그래. 그래서 만약 우리가 더 많은 길이가 필요하다면, 우리는 다음으로 여기 보시는 하부 장간막 정맥을 취할 것입니다. 이것이 여기 십이지장으로 올라가는 정맥입니다. 그리고 우리는 좌측 산통 수준보다 더 높을 것이고, 만약 이것이 직장암이라면 그렇지 않을 것입니다. 그래서 우리는 왼쪽 산통 수준을 넘어 여기로 갈 것입니다. 그러나 우리는 그것을 내버려 둘 수 있습니다. 다 괜찮아요. 바로 여기서 머리를 더 길게 할 수 있잖아, 데이브, 그냥... 너무 많이 필요하지 않습니다 ... 응? 아뇨, 괜찮아요. 좋아요, 잠깐만요, 레이첼.

챕터 6

좋아요, 손가락 밑에 요관이 있습니까? 그렇지 않습니다. 좋아요, 여기요. 자, 이제 긴장이 됩니다. 여기 골반 신경이 내려오는 좋은 예입니다. 그리고 우리는 떨어질 것이고, 여러분은 그 신경이 떨어지는 것을 볼 수 있습니다. 마이어 박사의 손가락이 바로 여기 있습니다. 바로 여기에서 떨어지는 것을 지켜보세요. 그래서 우리는 그녀의 신경을 보존합니다. 성 마르코가 여기 있습니다, 그래서 우리는 천골 전 공간으로 갑니다, 하지만 우리는 평소보다 더 높게 멈출 것입니다 왜냐하면 그는 자궁 절제술을 할 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 평소처럼 이 비행기를 분리하지 않을 것입니다. 네, 그것이 우리가 멈추고 모든 것을 일괄적으로 남겨두고 싶은 수준입니다. 느껴보세요. 이거 여기 잡아. 네, 저는 그보다 더 낮게 내려가고 싶지 않습니다, 왜냐하면 우리는 막다른 골목에 손가락을 넣었고 당신은 그것이 합쳐지는 곳을 볼 수 있었기 때문입니다. 그러니까 여기, 뒤로, 저기. 세게 당기면 천골 전 공간이 있는 것을 볼 수 있습니다. 그래. 이제 우리는 버섯이 없고, 꿰매어 닫혀 있지 않고, 버섯도 없습니다, 그렇죠? 버섯이 없습니다. 좋아요. 내 손가락이 뒤쪽으로 내려가는 게 느껴지니? 예. 아니, 다운되었습니다. 더 아래로. 예. 더 나아가 원위, 원위, 원위. 내가 얼마나 말단발인지 느껴줬으면 좋겠어? 예... 피부, 그렇죠? 맞아요, 맞아요. 자, 이제 피부가 거의 드러날 때까지 해부합니다. 여기서는 좀 더 측면으로 할 것입니다. 그녀는 그녀의 거대가 일제히 와야 합니다. 오, 그래, 올 거야. 나는 우리가 위에서해야 할 모든 것이 이루어질 수 있도록 그것을 만들고 싶습니다. 그리고 그가 위에서 일하는 동안 우리는 아래로 내려가 시작할 것입니다. 자, 이제 이 문제는 산부인과 의사인 산부인과 종양 전문의에게 맡기겠습니다. 그래서 그는 일제히 질벽 뒤쪽으로 TAH BSO를 할 수 있습니다. 그리고 그는 여기서 일하는 동안 방광을 보존해야 할 것입니다. 그래서 우리는 한 바퀴를 돌 수 있고, 아래로 내려가면 여기 거대까지 내려갔습니다. 잠깐만요, 레이첼. 나에게 줘... 여기 보여드리겠습니다. 여기 왼쪽에 요관이 있습니다. 왼쪽의 골반 신경이 아름답게 갈라져 있습니다. 그리고 오른쪽에는 여기 골반 신경이 있고, 여기 보이는 위시본이 있습니다. 그리고 당신도 보고 싶은 오른쪽 요관이지만 여기 아래에 있습니다. 당신은 일종의... 어쨌든 느낄 수 있지만 그 위시본은 골반 신경의 고전입니다. 그러니 골반을 챙길 수 있는 무릎 패드를 주세요. 그리고 긴 DeBakey. 열어주세요. 그래서 우리는 그가 일하게 할 것입니다. 그게 다야. 아래에서 일하겠습니다. 아니요, 지금 아래에서하고 싶습니다. 이 파란색 핸들을 변경해야 합니다. 예. 그래서 우리는 아래로 내려가서 우리의 역할을 하고 이 부분을 위해 앞쪽에서 멈출 것입니다.

챕터 7

그리고 우리는 카르데나스를 위해 거기서 멈출 것입니다. 봐, 여기서 계속할 거야. 이쪽도 괜찮아요. 예. 하지만 이쪽은 확실합니다. 우리 그 외로운 별이 있다고? 우리는 아직 Bovie와 함께 끝나지 않았습니다. 그래. Bovie는 괜찮아, 우리는 여기에 흡입이 없습니다. 작동을 멈췄지만 다시 시작되었습니다. 이것은 extralevator APR입니다, 다양한 종류의 절개가 있습니다, 암이 아닌 흥미로운 당근을 할 수 있습니다, 여기서, 표준 원통형 APR을 할 수 있습니다 또는 오늘 우리가 하고 있는 것을 할 수 있습니다, 종양의 범위 때문에 extralevator. 이제 종양은 거의 둘레 모양입니다. 그래서 나도 미골을 복용할 수 있습니다. 미골이 여기 있습니다. 예. 느껴져요. 응? 느껴지시나요? 나는 그것을 느끼러 갔다. . . 예, 당신은 미골이 여기 있는 앞쪽에 있기를 원합니다. 그래. 예. 그런 다음 천골 관절로 이동합니다. Bovie 익스텐더를 사용합시다. 아직 외로운 별이 있습니까? 네 네... 이것이 당신이 그것들을 테이블 위에 놓아야 하는 이유입니다. 미골이 바로 거기에 있습니다. 테이블 좀 올려주시겠어요? 그리고 그녀가 미끄러지지 않으면 고개를 숙이겠습니까? 좋아요, 외로운 별을 넣겠습니다. 우리가 보는 데 도움이 될 것입니다. 계속 하세요? 네 제발. 그리고 언젠가는 Adson-Beckman이 필요하게 될 것입니다. 좋아, 론스타 훅을 갖자. 저는 단지 뒤쪽과 옆쪽 부분을 할 것입니다. 나는 모든 것을 위에서 했고, 그것이 질에 닿는 지점에 일괄적으로 두었습니다. 그리고 저는 여기서 후방과 측방으로 할 것이고, 저는 여기 측면으로 올라왔습니다. 하지만 나는 이것을 당신을 위해, 당신을 위해 남겨 둘 것입니다. 그래서 저는 우리가 여기 있다고 생각합니다. 데이브, 위로 올라가서 느껴보고 싶니? 물론. 자, 그럼 먼저 여기서 일해보는 건 어떨까요? Bovie를 80으로 바꾸실 수 있습니까? Adson-Beckman이 있습니까? 견인기? 그래. 이것이 S5 부분의 그루터기, 즉 천골 관절입니다. 예. 네, 여기 데이브가 있습니다. 여기 제가 있습니다. 예. 질에 필요한 것들을 얻으려고 노력했습니다. 나는 우리가 거기서 멈출 것이라고 생각합니다 왜냐하면 나는 종양 학적 차원을 위반하고 싶지 않기 때문입니다. 그래, 내 말은 그가 이걸 넘어설 수 있다는 뜻이야. 이제 모든 것이 무너질 것입니다. 그래, 모양이 좋아, 느껴봐, 두 손. 데이브, 당신도 똑같이 합니다. 두 손을 느껴보세요. 그래.

챕터 8

여기와 여기를 엽니다. 이 공간을 엽니다. 여기서 너무 가까이 가지 마세요. 이 공간에 들어가십시오. 더 많은 해부는 여기를 참조하세요. 좋아요, 이쪽으로 오세요. 그래 좋아. 그래. 지금 병렬로 엽니다. 좋다. 훌륭한. 좋다, 좋다. 이리 오세요. 좋아요, 여기서 이 공간을 여세요. 이거 보여요? 우레터가 여기 있습니다. 예. 외부 장골 동맥이 저기, 요관이 저기. 창을 만듭니다. 여기 난소가 있습니다. 그래서 난소가 바로 여기에 있습니다. 그렇다면 창문이 더 근접하게 될까요? 그래. IP를 격리할 공간을 엽니다. 여기. 여기로 올라갈게요. 하지만 우리는 IP를 가져가지 않습니다. 네, 우리는 자궁을 난소로 제거하는 일을 하고 있습니다. 오, 알았어. 완벽. 여기에 창을 만드십시오. 이것에 가깝습니다. 평행의. 닫다. 아니, 더 가까이. 가까이. 좋다. 너무 많아요. 당신은 뒤로 당기고, 뒤로 당기고, 뒤로 물러나고, 점점 더 뒤로 물러납니다. 예. 나누다. 패스에서 무료 무승부로 무승부. 패스에 무료 넥타이를 주세요. 0 Vicryl 바늘에 다음. 하지마, 너무 많았어. 가위를 바꾸세요. 0 Vicryl을 CT-1 바늘에 넣고 위에 놓습니다. 그래. 중간을 통과하여 루프를 만듭니다. 바늘이 나왔습니다. 바늘 뒤로. 나는 당신의 삶을 더 편하게 만들 것입니다. 예, 너무 많이 당기지 마십시오. 거기가 찢어지고 있습니다. 다시 계측합니다. 드라이 랩을 해주세요. 감사합니다. 이제 우리는 IP를 철거했습니다 이제 우리는 둥근 인대를 가져갈 것입니다, 팔지 마십시오. 1초만 누르고 있습니다. 보비, 1초. 여기서 뭔가를 수정하려고합니다. 예, 계속하세요. 방광 플랩을 할 수 있습니다. 나에게도 픽업을 부탁 드립니다. 방광 플랩을 합니다. 그래서 우리는 둥근 인대, 오른쪽 둥근 인대를 제거했습니다. 이제 방광 피판을 할 것입니다. 우리는 방광을 자궁과 자궁경부의 아래쪽에서 분리하고 있습니다. 중간에 계속 가십시오. 좋다. 지방은 우리 것이 아닙니다. 지방은 올라갈 필요가 있습니다. 가까이 머물기. 바로 저기. 바로 여기, 여기 비행기가 있습니다. 네, 알겠습니다. 좋아, 여기서 계속 해부해봐. 계속 복용하십시오. 예. 내 불이 켜져 있습니까, 아니면? 좋아요, 계속하세요. 그냥 옆에, 그냥 ... 좋다. 좋아요, 방광 피판을 더 많이 하세요. 여기로 이동하세요. 좋다. 훌륭한. 이거 가지세요. 네, 이거요. 그래서 우리는 질 전체, 전방과 후방을 가져갈 것입니다. 예. 방광을 해부합니다. 우리는 아래에서도 할 수 있습니다. 좋아요, 가능한 한 많이 해부하세요. 대. 감사합니다. 계속 해부하십시오. 그래 좋아. 긴 자궁경부. 긴 자궁경부. 그렇다. 이제 그 후방을 예로 들어 보겠습니다. 다음 단계는 후방 광인대를 사용하는 것입니다. 밥콕 클램프 주세요. 솜털. 좋다. 그러니 넓은 인대를 가져 가라. 요관이 여기 있습니다. 그래서 나는 당신이 이렇게 여기까지 내려왔으면 좋겠어요. 예. 복막은... 당신 말이 맞아요, 그게 복막이에요. 여기 자궁 정맥이 있습니다. 당신이 느낄 때, 아니, 내가 보게 해줘, 잡아라. 좋다. 드롭 다운... 나는 우리가 함께 갈 수 있다고 생각한다. 요관을 조금 더 떨어 뜨리는 것처럼, 나중에 가져 오십시오 ... 좋아요, 복막만 있으면 됩니다. 네, 복막만 있습니다. 그릇에 들어가지 마십시오. 아니. 더 측면. 조금 더 측면. 훌륭한. 훌륭해요. Z클램프가 없잖아요? Zeppelin 클램프. 체펠린, 있어요? 이것만으로도 괜찮습니다. 어서, LigaSure. LigaSure를 진행하세요. 리가물론입니다. CT-1의 0 Vicryl이 그 다음입니다. 그래, 버즈 더... 두번. 그리고 저는 그것을 조금 더 근접하게 버즈할 것입니다. 그래. 나는 이런 식으로 할 것이다. 바로 저기, 알았지? 당신은 거기에 고정되어 있지 않습니까? 한 가지 더 해라. 좋다. 바늘 뒤로. 지치는 느낌이 드시나요? 폴리에는 얼마가 들어 있나요? 300. 300. 그래. 그러나 여기 방광은 가득 찬 것처럼 보입니다. 방광이 매우 팽창되어 있습니다. Z클램프가 있습니까? 그래요. 스트레이트. 이것은 너무 구부러진 스트레이트 Z-클램프입니다. 좋아, 여기에 클램프를 놓고, 반대편에서 한 것과 같은 일을 하십시오. 네. 요관이 내려갔죠? 요관이 여기 있습니다. 저거 보여요? 그래. 그들은 이미 IP를 가져갔습니다. 이거 보이시죠? 요관이 여기 있습니다. 여기 이 요관이 있습니다. 그들은 이미 IP를 가져갔습니다. 여기에서 LigaSure와 함께 가십시오. 그래. 맞아요, 동의하시나요? 왜 우리는 고립을 해야 할까요? 그렇게 생각해요. 네, LigaSure와 함께 가십시오. 그래. 당신을 위해 이것을 잡아주세요. 잠시만요. 예. 조금 더 높게. 조금 더 높게. 우레터가 여기 있습니다. 좋다? 예. 창문을 만나기 전까지는. 그래서 왼쪽 안저 골반 인대는 이미 제거되었습니다. 그래서 우리는 IP의 나머지 부분을 제거하고 점을 연결합니다. 더 높이 올리면 코를 위로 움직입니다. 이제 둥근 인대를 가져 가십시오. 아뇨, 저는 다시 던지지 않았습니다. 그래. 당신은 말했지만, 그녀는 두 개만 가지고 있습니다. 몰라요... 돌아올거야. 감사합니다. 거기 있어, 거기 있어. 그냥 거기 있어. 당신은 스티치를 넣을 것입니다. 예. 0 Vicryl이 다음, 바늘에 0 Vicryl이 다음입니다. 어떤 변화가 보이십니까? 아직 변경 사항은 없지만 확인하겠습니다. 그래. 곡선형 마요네즈를 드실 수 있습니까? CT-1의 0 Vicryl이 그 다음입니다. 좋다. 이번엔 그냥 잘라. 가 너무 작습니다. 바늘 뒤로. 자르겠지, 알았지? 그렇지 않으면 나는... 예. 삭감. 등을 노출시킬 수 있습니까? 다시 여러분 얘기로 돌아가 봅시다. 경비원 주세요. 느껴지시나요? 가위, 악기를 당신에게 돌려주세요. 바로 여기에서 느낄 수 있습니다. 그래. 이거 좀 잡아줘. 당신은 거기에 머물러 있습니다. 움직이지 마. 거기 머무르세요. 그걸 보여줘. 여기서도 마찬가지입니다. 예. 따라서 두 개의 곡선 비행선이 있습니다. 두 개 있으신가요? 그래서 이 모든 질이 하나로 나올 것입니다, 느껴보세요, 이게 암입니다. 예, 알아요. 하지만 그건 아래에서 온 것입니다. 그래, 내려갈거야. 여기 계세요, 제발. 예. 자궁을 적출하기 전에, 당신은... 질로. 그래. 이미 결장을 나누었습니까? 네, 우리는 모든 것을 일괄적으로 취하고 싶었습니다. 물론 그렇다. 아뇨, 아뇨, 괜찮아요. 그냥 붙잡고 있는 것 - 대단한 것들. 각 부분에서 거의 완료되었습니다. 나는 내려갈 것이다. 나는 당신이 그것을 일괄적으로 꺼낼 것이라고 봅니다. 예. 예. 이 노출을 던져주세요. 훌륭한 노출입니다. 이것은 골반 측벽에 있습니다. 요관이 여기 있고, 여기로 내려오고 있습니다. 좋아, 이렇게 움직여. 우리는 여기에서 해부할 것입니다. 그래. 네, 바로 저기요. 여기서부터 종양이 시작됩니다. 보세요, 이건 종양입니다. 나는 그것이 어디서 시작되는지 못한다. 종양이 직장에 있다는 뜻입니다. 바로 여기. 이 노출을 해주실 수 있으신가요? 예, 물론입니다. 예, 그게 우리가 갈 수 있는 전부입니다. 여기가 종양이 있는 곳입니다. 이렇게 정말 빨리 가십시오. 그래, 바로 거기, 알았어. 이 중 더 많은 것을 철회할 수 있습니까? 그렇게 만나라고요? 그러나 나는 이것을 해부하고 싶다. 좋아요, 그래서... 완벽해요. 이것은 모두 방광입니다. 완벽. 좋은 길이. 예. 네, 거기서 종양으로 인한 탈형성 반응이 보이기 시작합니다. 완벽. 보세요, 바로 저기요. 네, 사실은... 네, 바로 저기요. 똑같습니다. 나는 해부 할 것이다 ... 예. 나는 자궁 경부를 따라 보았다. 자궁경부는 아직 진행 중입니다. 예. 질로 느낄 수 있습니까? 나는 그것을 할 것이다. 너무 길어요. 우리가 이미 얼마나 오래 걸렸는지 보세요. 알아요. 이거 보여요? 그래서 '내가 느끼게 해줘'라고 하는 거죠. 그래. 기억나, 이거? 여기서 끝났는지 궁금합니다. 아시다시피 자궁경부에는 작은 자궁경부가 있습니다. 바로 저기. 뛰어난 노출. 좋아, 내려갈게. 그래. 좋아, 질부터 시작할게요. 우리가 후방에서 해부를 했던 뒤쪽에 내 손가락이 느껴지나요? 그래, 놔줘... 그래서 자궁경부가 무엇인지 알 수 없습니까? 이건 제 손가락입니다. 네, 그건 당신의 손가락입니다. 그래, 우리는 뒤에 있습니다. 예. 그러니까 그게 전부 들어올 거겠죠, 그렇죠? 이건 정말 힘들어요. 거의, 왜냐하면 그게 자궁경부의 끝이니까요. 좋아, 그럼 가볼게요... 그래. 이것은 모두 여기에 달려 있습니다. 여기까지 왔습니다. 보세요, 이건 종양이죠? 예. 느껴지시나요? 그래서 저는 여기로 올라오겠습니다. 이리로 오셔서 느껴보세요. 여기. 자, 이제 여기로 가겠습니다. 그래. 우리는 여기에서 근육을 올라갈 것입니다. 이것은 여기 bulbocavernosus 근육입니다. 그래. 맨 위에 있는 LigaSure를 다시 선택하시겠습니까, 아니면 선택하지 않으시겠습니까? 여기에 Babcock 클램프를 사용하여 이렇게 잡을 수 있습니까? 이거 안아줄 수 있겠어? 밥콕 클램프. 밥콕. 감사합니다. 보비와 함께 여기로 올 수 있습니까? 이것은 여러분이 느낄 수 있는 치골이며, 여러분은 저를 위해 이것을 잡고 있습니다. LigaSure가 필요합니다. LigaSure를 선택할 수 있나요? 나는 그들이 그것을 사용하지 않을 것이라고 말했다고 생각합니다. 알겠습니다. 감사합니다. 평평하게 말하겠습니다. 이게 당신의 마진입니다, 그렇죠? 이것은 당신의 마진이므로 제가 할 것입니다... 위에서 내 손가락이 느껴지나요? 내 손가락 만져? 네, 여기 손가락을 만졌어요. 그래. 그래서 저는... 내 손가락을 만졌어? 예. 이걸 여기 잡아, 이렇게. 이런 식으로. 이제 내 손가락이 느껴져? 나는 내가 이미 골반에 있는지 확인하고 싶을 뿐이다. 그래, 네 손가락이 느껴져. 좋아, 좋아, 좋아. 벌써... 벌써 골반에 들어갔어? 예. 완벽. 그래. 이제 여기에 점을 연결하기만 하면 됩니다. 저는 골반 안과 장 밖에 있습니다. 예. 요관과 관련하여 내 손가락은 어디에 있습니까? 너를 느낄 수 있어. 내 손가락이지? 내측, 나는 그것을 느낀다. 가깝지 않죠? 아니요, 10개가 있습니다. 아니. 그래. 나는 여기 요관이 있는 측벽에 손가락을 대고 있고, 나는... 그래. 하지만 나는 내 손가락이 있는 곳 가까이에 머물 것이다. 중위적으로는, 그렇죠? 네, 메디컬, 네. 예. 나는 정말로 느낄 수 없기 때문에 ... 이건 내 손가락이야. 예. 그래서 우리는 거의 전에 끝났습니다. 이거 보이시죠? 자, 그럼 그 종양은 무엇일까요? 여기 있잖아요? 예. 당신은 물건을 끌어내리고 있습니다. 예. 그래서 이제 이쪽도 괜찮습니다. 그냥 반대편으로 갈 것입니다. 그러나 이것은 뒤쪽 질입니다. 새로운 랩을 부탁드립니다. 그래서 나는 이미 여기에서 외음부의 일부를 가져갔습니다. 나는 가져갔다. . . 여기 질이 있습니다. 이것은 bulbocavernosus 근육입니다. 우리는 이미 여기에서 질 정점의 상단과 연결하고 있습니다. 여기 자궁은 어디에 있습니까? 자, 그렇지? 자궁, 맞아요. 이건 내 손가락이야. 예. 예. 그래, 우관이 올라갔어. 그래서 이것은 이미 모두 나왔습니다. 그것은 그것을 벗겨낼 것입니다. 이제 방광과 질을 분리할 것입니다. 그러니까 우리는 올바른 방향에 있는 것 같아요. 예, 여기에서 계속될 것입니다. 이것은 많지 않습니다. 여기를 참조하세요. 확실히 여기보다 적습니다. 그래서 저는 여기, 이쪽으로 연결하겠습니다. 여기에 손가락을 넣으십시오. 내 손가락이 느껴지나요? 아, 바로 여기 있습니다. 당신은 내... 내 손가락은 이미 안에 있습니다. 내부는 있지만... 복막에서. 확인할 수 있습니까? 예. 예, 당신은 환자의 왼쪽에 있습니다. 네, 종양이 여기까지 올라옵니다. 이거 보이시나요? 예. 보다? 가야 해요... 정말 전방과 후방으로 가야 합니다. 그러니 적어도 아주 높이 올라가십시오. 여기... 예. 종양은 환자의 왼쪽 질로 이동하고 앞쪽으로도 이동합니다. 예. 나는 이쪽으로 아주 높이 갈 것입니다. 여기는 많지 않습니다. 당신은 당신을 향해, 이쪽으로 움직입니다. 이것은 전투입니다. 그것이 우리가 하는 일이고, 우리는 암과 싸우고 있습니다. 그래. 괜찮아요? 무엇? 괜찮아요? 예. 그래. 작은 바늘에 Vicryl 2개를 주세요. 아니요. 봉합 가위를 주세요. 질 견인기를 받을 수 있습니까? 예, 어느 쪽이든 괜찮습니다. 보세요, 종양이 앞쪽으로 진행되고 있는 것을 보세요. 네 네. 말하기 어렵습니다. 그것은 훌륭한 노출입니다. 그것이 내가 필요한 것입니다. 정말 높이 올라가고 있습니다. 이 모든 영역이 사라져야 합니다. 디버를 드세요. 그래, 그 넓은 것 중 하나는... 예. 제발 여기 Bovie 제발. 사실 나는 그것을 할 것이다. 내 손가락이 느껴지나요? 바로 여기에 있고, 이미 여기에 있습니다. 내 다른 손가락과 앞쪽에 있는 손가락이 느껴지나요? 바로 여기, 당신을 느낍니다. 자, 그렇지? 그리고 이 손가락과 이 손가락 사이에는 무엇이 있습니까? 요관이 주변에 있습니까? 여기. 네 네. 그것은 골반 측벽입니다. 그래서 당신은 바로 여기에서 더 내측으로 가는 것을 좋아해야 합니다. 내 손가락이 어디 있는지 보이시나요? 예. 이것은 마치... 종양이 느껴지기 때문에 너무 내측으로 들어가고 싶지 않습니다. 예. 여기 보여요. 측벽입니다. 네, 괜찮을 것입니다. 좋아, 거기 있어. 이것은 모두 끝났습니다. 여기 좀 보여 주시겠어요? 나는 단지 이것을 취하고 싶다, 나는 위로 갈 것이다. 그래서 모든 것이 이쪽에 관해서는 나갑니다. 이쪽. 이제 모든 것은 앞쪽 질에 관한 것입니다. 이거 보이시나요? 그리고 제가 그것을 받아들이고 싶지 않은 이유는 종양이 확장되고 있다는 것을 볼 수 있기 때문입니다. 네, 볼 수 있습니다. 저거 보여요? 예. 사실 나는 여기에 좋은 샷이 있습니다. 여기 보여줘, 이거. 이것은 뭐예요? 이것이 자궁천골 인대입니다. 아니요. 아니, 그것은 중간에 가고 있습니다. 어떻게 스텐트가 아주 후방으로 삽입될 수 있습니까? 이 밴드, 이 밴드는 여기. 이... 이것은 여기에. 스텐트가 되는 것은 불가능합니다. 이거 좀 들어줘. 따라서 종양은 질 앞쪽까지 진행되고 있습니다. 좋아, 그래서 당신은 가져 가야합니다 ... 예. 나는 여기서 모든 것을 취하고 있습니다. 자, 지금... 오른쪽. 마침내 나는 동원할 수 있었고 모든 것이 분리되었습니다. 환자 왼쪽. 오른쪽. 오른쪽이 사라졌습니다. 예. 자궁이 포함되어 있습니다. 나는 단지 앞쪽 질에서 그것을 벗겨내야 한다. 그리고 그게 다야. 예. 아름답다. 이거 보이죠? 알겠어요. 간다... 믿을 수 없어요. 예. 그건... 하지만 모든 면에서 마진이 있었다고 생각합니다. 나는 여기에서 치골 가까이 갔다. 나는 확인하고 싶다 ... 예. 제가 지시할 것은 치골, 치골입니다. 제거할 것이 많지 않습니다. 그건... 맞아요, 이스키움입니다. 예. 치골처럼 ischium입니다. 예. 갈거야... 우리는 미골을 가져갔습니다. 뒤로, 우리는 돌아갔다. 예, 우리는 모든 것을 취합니다. 네, 이걸 안전하게 벗겨내기 위해 앞으로 가겠습니다. 이것은 앞쪽 질, 요관입니다. 그거에요. 네, 알겠습니다. 네 괜찮아요. 나는 앞으로 갈 것이다. 여기 머물 수 있습니까? 내 손가락이 느껴지나요? 완벽. 여기 내 손가락이 있습니다. 이미 있습니다. 예. 예. 여기 있어요. 예. 그래. 이건 당신을 위한 거에요. 저거 보여요? 예. 이것도 종양인가요? 아니요, 그렇지 않습니다. 그건 그냥 방광일 뿐이야. 거의 끝났습니다. 예, 열지 마십시오. 바로 여기에 있습니다. 이거 보이시나요? 바로 저기. LigaSure를 열지 마십시오. 방광이 아니라는 데 동의하시죠? 아니요, 특히 성장과 관련해서는 더욱 그렇습니다. 알겠어요? 당신은 그것을 꺼냅니다. 네. 1초, 1초. 아니, 여기서가 더 좋다고 생각합니다. 보세요, 보세요. 일분. 내 손가락이 여기 있습니다. 네, 그렇습니다. 한 번 더 슛을 쏘세요. 잠시만요. 당신의 손가락은 여기에 있습니다. 1초, 1초. 아뇨, 아뇨, 아뇨, 아뇨, 1초. 클램프를 풀어드릴게요. 잠깐만요. 계속 하세요. 이제 꺼낼 수 있습니다. 예. 예. 이건 당신을 위한 거에요. 이것은 꽤 멋지다. 모든 것을 일괄적으로 제거하는 것, 그렇죠? 모두. 그러니 제가 할게요... 한 바퀴 돌 수 있을까요? 내 표현을 바꾸십시오. 자궁, 자궁경부, 자궁, 나팔관, 난소, 자궁경부. 총 질. 그리고 당신은 얻고 싶습니까 ...? 내가 여기에 보여줄 수 있는지 보자. 깨끗한 랩을 할 수 있습니까? 깔끔한 랩.

챕터 9

결장, 직장, 항문. 그건 미친 짓입니다. 멋져 보입니다. 여기 항문이 있습니다. 합계. 아니요. 다음은 난소가 있는 자궁입니다. 자궁의 몸체. 자궁경부, 앞쪽에는 앞쪽 질이 있습니다. 이것은 앞쪽 질입니다. 뒤쪽에는 뒤쪽 질이 있습니다. 예, 알아요. 여기에서 보면 꽤 인상적입니다. 종양과 함께. 여기 요르테, 여기서 둘 다 볼 수 있습니다. 예. 예. 예. 아, 이것도 외음부입니다. 예. 그래서 저는 여기 종양이 아니었으면 좋겠습니다. 그래서 질이 여기 있습니다. 이것이 외음부입니다. 여기 외음부가 있습니다. 음문. 이것도 외음부입니다. 종양은 내부에 있습니다. 이것은 종양, 종양, 종양입니다. 예. 앞쪽 질. 측면 질. 이것은 오른쪽, 왼쪽입니다. 후부. 지혈은 괜찮습니까? 예... 좋아, 잠깐 살펴 볼게, 내가 아무것도 남기지 않았는지 확인해. 그래서 치골, 라무스. 이것은... 이것은 기본적으로 익스텐터레이션입니다. 예. 여기 방광이 있습니다. 여기 방광이 있습니다. 이것은 방광 점막, 스텐트 - 여기서 스텐트를 확인하겠습니다. 글쎄요, 인상적입니다. 스텐트에 대해 어떻게 생각하십니까? 스텐트는 괜찮습니다. 오른쪽. 우리는 스텐트에 들어가지 않았습니다. -아니 아니요. 예. 바로 여기. 그리고 저는 그것을 따라가려고 노력했습니다. 여기 폴리 풍선이 있습니다. 나는 이것이 여기에 항목이라고 생각한다. 네, 여기서 스텐트가 느껴집니다. 그래, 오 우리는 잘합니다. 여기 이 스텐트가 느껴지나요? 이것은 스텐트, 스텐트입니다. 그래, 좋아. 다른 하나는 스텐트입니다. 이쪽은 꽤 좋습니다. 정말? 그래, 좋아. 기분 좋아서 기쁩니다. 스텐트는 계속 여기에옵니다. 아니요, 비측면입니다. 다시 말해 주세요. 우리는 준비됐어요. 그는 이미 알고 있었다. 그들은 거의 치골까지 절개했습니다. 이제 끝났어요. 수상한 것이 남아 있거나 기분이 좋습니까? 기분이 좋습니다. 기분이 좋습니다. 그것은 뼈의 골격에 가까웠다. 아슬아슬했지만, 더 이상 해부할 것은 없었다. 아니요. 그것은 단지 desmoplastic 반응일 수도 있습니다. 네, 바라건대, 우리가 좋은 마진을 얻었는지 확인하십시오. 네, 물론입니다. 지혈은 괜찮으신가요, 아니면 제가 지혈을 원하시나요? 예, 한두 땀 넣을 수 있습니다. 네 당신이 맞아요.

챕터 10

그들은 링 견인기가 고정되지 않기 때문에 이것을하는 것을 좋아하지 않습니다. 자, 이제 이 얘기로 들어가야 할 것 같습니다. 우리는 몇 가지를 남겨둘 것입니다. 그렇다면 강도 층은 무엇입니까? 어디로 들어가고 싶은지 봅시다. 여기. 예. 나는 이런 식으로 가고, 이쪽으로 가져간다. 네, 아마 최고일 것입니다. 자, 여기서부터 시작하겠습니다. 직각 클램프를 볼 수 있습니까? 픽업을 잡고 잡으세요. Adson을 예로 들겠습니다. 감사합니다. 그래서 당신은 앞쪽 칼집을 얻었습니다. 저기 앞쪽 칼집이 보이시나요? 오른쪽. 알리스 클램프 주세요. 직각 견인기를 볼 수 있습니까? 여기로 다시 올라가 이쪽으로 합시다. 예. Bovie를 35로 낮추실 수 있습니까? 양극성 장애(bipolar up)가 시작되었을 때 알려주세요. 감사합니다. 자, 여기서부터 시작하겠습니다. 여기에 하나를 넣고 여기에 하나를 넣으십시오. 또 하나? 이에 대한 동맹이 더 있었나요? 그렇게 생각하지 않아요. 우리는 ... 난 그냥 하고 있을 뿐이야... 네, 그렇습니다. 여기 좀 있어요. 그들 중 둘은 ... 그래. 커튼과 함께. 그래. 그걸 벗고 올라와. 비문. 찢기는 듯한 통증. 이리로 가져와. 솔직히, 감사합니다. 밥콕을 볼 수 있을까요? 감사합니다. 그래서 당신은 이것에 약간의 긴장을 가하고 싶고, 이것을 잡고 싶고 뒤쪽 칼집도 거기에 얻을 것입니다. 그래서 당신은 그것을 열거나 아무것도 하지 않을 것입니다. 약간의 긴장감일 뿐이야. 그냥 여기로 가져오세요. 1번 Vicryl 봉합사가 필요합니다. 코네티컷-1. 그래, 글쎄, 당신은 할 수 있습니다, 그걸 떨어뜨립니다. 이 손으로 주위를 뻗어 이걸 내게로 끌어당긴다. 리가물론입니다. 리가물론입니다. Ray-Tec을 드실 수 있을까요? 약간의 관개와 작은 켈리. 관개, 죄송합니다. 감사합니다. Bovie를 25, 2 fiver로 낮추십시오. 감사합니다. 감사합니다. 내가 적응하기를 원하십니까? 예. 밥콕. 손을 바꾸십시오. 이런 식으로 나는 거기에 들어갈 수 있습니다. 그래. 잠시만요. 알리스를 볼 수 있나요? 늑간인가요? 맞아야 합니까? 예. 이걸 이렇게 잡으세요. 표를 내려주세요. 좋아요, 바로 저기요. 고개를 숙일 수 있습니까? St. Mark's 견인기가 필요합니다. 좋습니다. 비틀거나 돌릴 필요가 없습니다. 좋아 보인다. 제가 마실 수 있을까요? 밥콕이 저 들판에서 벗어났나요? Babcock으로 그 근육을 잡아라. 그냥 엣지, 엣지. 좋다. 클램프, 드롭. 좋다. 내 장갑을 바꿔주세요. 자, 그럼 Vicryl을 드리겠습니다. 중립 위치에 다시 놓을 수 있습니다. 위로 이동하세요. 중립적인 건가요? 아니요, 그것은 중립적이지 않습니다. 예, 그래도 여기를 살펴보십시오. 그녀에게 봉합사 가위를 주십시오. 점점 나아지고 있습니다, 감사합니다. 감사합니다. 이거 바로 잘라. 헤모스타트 또는 켈리. 그걸 잡아. 이빨이 있는 픽업. 감사합니다. 이것이 디아스타시스인가? 19 드레인 좀 주세요. 그리고 0 실크 봉합사. 나는 Vicryl이 하나 더 필요할 것이라고 생각합니다. 아래층에는 1번 루프 PDS가 필요합니다. 0 Vicryl 팝 오프가 많이 필요합니다. 3, 4팩 정도요. 네, 지금은 여기까지입니다. 어쩌면 크로믹스가 있을 수도 있습니다. 4-0 크로믹스, 예. 그 중 일부를 내놔주세요. 이거 잘라. 저거 잘라. 이걸 들어봐. 바로 거기에서 잘라. 모든 것을 잘라냅니다. 15 블레이드를 가져올게요.

챕터 11

내 팁은 어디에 있습니까? 열십자. 조금 더 공격적이 되십시오. 0 실크 봉합사를 가져갈게요. 바늘 뒤로. 감사합니다.

챕터 12

네, 병리학을 말씀드려도 될까요? 병리학. 그래. 병리학, 맞습니다. 다리를 약간 아래로 가져옵니다. 우리는 두 명의 육군과 해군이 필요합니다, 켈리. 깨끗한 랩이 필요합니다. 하지만 열지 마세요. 그리고 Kocher가 필요합니다. 켈리. 켈리 같은 거요? 다음은 밥콕입니다. 한 바퀴 더 돌 수 있을까요? 기본적으로 가지고 있습니까? 밥콕 백, 니들 백. 안전합니다. 예. 더 큽니다. 1번 PDS를 받게 해주세요. 그리고 큰 바늘. 글쎄요, 작지 않습니다. PDS가 작동하면 알려주세요. 감사합니다. 당신 뒤에. 아, 루프 PDS입니다. 네, 괜찮습니다. 잠깐만요. 감사. 루시는 떨어뜨릴 수 있어. 지금은 괜찮은 것 같아요. 4-0 크롬 봉합사 부탁드립니다. 좋아, SH에 크롬을 원하십니까, 아니면 RB-1을 원하십니까? RB-1은 어때요? 그래. 감사합니다. 문제 없어요. 그래. 크롬 할 수 있습니다. 나는 그것을 어떤 것도 앞으로 가져올 수 없습니다, 그것이 정말로 있는 곳입니다. 우리가 복벽을 닫고 있는 건가요, 아니면 당신인가요? 네 제발. 너... 아니, 그것을 위해 가십시오. 할 수 있습니다. 반대편에서 제가 어떻게 전방과 후방을 함께 가지고 있는지 보시죠? 예. 그러니까 여러분은 전방, 후방, 그리고 전방, 후방을 가로질러 오게 됩니다. 당신이 내려갈 때... 해당 지역에서 배수하십시오. 거기에 배수구가 있습니다. 예. 그리고 칼집, 아니면 골반에 있습니까? 아니, 칼집, 나는 후방 기립근 칼집을 뚫었습니다. 그래서 복부로 흘러 들어갈 것입니다. 아치형 라인 아래처럼 내려갈 때 앞쪽을 잡으십시오. 그래. 그래. 괜찮아. 미안해요. 웩스너(Wexner)는 문을 닫기 전에 보고 싶었던 것 같아요. 그래. 그는 장간막의 방향을 확인하고 싶다고 말했다. 그래서 그는 올 수 있습니다. 그리고 Seprafilm을 잊지 마세요. 네. 물론. 세프라필름이 있습니까? 세프라필름? 우리는 할 거예요. 미셸? 예. 부탁드시겠어요? 웩스너가 다른 방에 있는지 아십니까? Seprafilm이 필요하십니까? 예. 그리고 웩스너가 다른 방에 있는지 아십니까? 예, 그렇습니다. 보고 싶은지 물어볼 수 있습니까, 아니면 닫기 시작할 수 있습니다. 그리고 저희에게 알려주십시오. 그에게 너희들이 닫을 준비가 되었다고 알리십시오. 닫을 준비가 되었습니다. 그가 보고 싶어 하는지, 아니면 우리가 시작할 수 있는지. 우리가 문을 닫고 있다고 말할 수 있습니다. 네 아마도... 크로믹을 볼 수 있습니까? 감사합니다. 아니에요. 그녀는 더 이상 질관이 없습니까? 맞는. 다른 크로믹 주시겠어요? 아, 잘 모르겠어요, 아마 15분 정도 더 걸릴 것 같습니다. 우리는 그것을 잘라낼 것입니다. 크롬을 하나 더 얻을 수 있습니까? 네. 여기서 잘라. 이것을 여기에서 부드럽게 잡으십시오. 모기. 이것을 잡고, 부드럽게, 하지마... 그래서, 이것은 모두 똑바로 무엇입니까? 네 선생님. 좋아, 나는 멋진 브룩 코끼리를 할 수 있습니다. 따라서 우리는 장(요)루와 장(요)루가 직선인지 확인하고자 합니다. 그래서 우리는 내부를 들여다보고 장간막이 그렇게 결장루로 가는 것을 봅니다. 골반에 배액관을 삽입하고 세프라필름을 삽입하고 장(요)루를 닫고 성숙시킬 것입니다. 그래. 훌륭한. 예. 멋지다, 계속해라. 자르거나...? 삭감. 그래. 꼬리를 남겨주세요. 더 이상 가지고 있다면 크롬 백. 더 이상 가지고 있지 않습니까? 여기 PDS가 있습니다. 네, 저는 그 RB가 마음에 듭니다. 그래. PD와 다른 Seprafilm을 드실 수 있습니까? 크롬을 얻을 때마다 알려주십시오. 자, 다음 세프라필름을 찍겠습니다. 롤빵에 든 핫도그와 같은 Seprafilm을 잊지 마십시오. 이것은 간단한 크로믹스입니다. 또 다른 사람이 있습니다. 이게 마지막이야? 아직 다른 사람이 있습니다. 바로 중앙에. 이거 여기로 잘라. 이것은 여러분이 지탱할 수 있고 여러분은 이것들을 무너뜨릴 수 있습니다. 그냥 가장자리에서 가장자리로. 여기 이 가장자리가 보이시나요? 네. 괜찮아. 이 가장자리는 여기입니다. PDS입니다. 예. 이것은 피부, 점막, 연조직입니다. 그래서 당신은 피부 대 피부 또는 피부 대 점막을 하고 있습니다. 따라서 여기 이 층에서 피부 층까지 크로믹스를 많이 넣으십시오. 레이어를 대략적으로 보여주기 위해 하나 또는 두 개를 더 넣겠습니다. 그래. 그래서 그것은 위에 있는 피부입니다. 그리고 그것이 바로 피부입니다. 예. 그런 다음 중간에 일부를 넣어야 합니다. 그래. 이거 잘라도 돼요? 도움이 될 것입니다. 그래. 한 손으로 들고 싶을 수도 있습니다. 그래. 다른 사람과 바느질하는 동안. 예. 피부 점막. 더 많은 크롬이 필요하면 더 많은 크롬을 얻으십시오. 끝까지 견고한 클로저. 당신이 갈 수 있는 한 멀리 거슬러 올라가십시오. 예. 그래. 그리고 Vicryls, 잠깐만요. 예. 좋아요. 지금 랩 카운트가 잘 잡혔나요? 예. 여기서 잘라 보겠습니다. 그러면 레이어가 생각나지만 교체해야 합니다. 그래. 이봐, 내가 바늘 하나 줄게. 또 다른 바늘을 드릴게요. 나는 너에게 건절개술, 바늘 드라이버, 스테이플 건, 무릎 패드, 그리고 이빨이 달린 픽업을 줄 거야. 바시트라신 연고를 다 먹었을 때, 여기까지 내려오면, 꼭 닫혀 있는지 확인해. 그렇지 않으면 그녀는 빈 공간에 오줌을 쌀 것입니다. 그래. 닫을 거죠? 예. 크롬 및 Vicryl. 크로믹부터 시작하겠습니다. 여기에서 이 영역을 조사합니다. 공간이 어디에 있는지 확인합니다. 레이어가 어디에 있는지 확인합니다. 바로 여기. 너무 세게 누르지 마십시오. 그래서 제가 가겠습니다... 여기까지. 자, 이것이 당신이 만지고 있는 요도입니다, 그렇죠? 가위를 주세요. 이것은 여기 요도입니다. 오른쪽. 스텐트가 있는 위치. 오른쪽. 이것이 바로 요도입니다. 당신은 그것에 들어가고 싶지 않습니다. 나는 이미 거기에 하나를 넣었다. 그래. 그러니까 그냥... 좌우로. 피부와 피부가 맞닿아 있습니다. 거기 저기. 네. 그리고 Vicryls. 그래. 알았어요. 감사합니다. 크로믹스를 선택하겠습니다. 로그아웃합니다. 표본이 없습니다. 내가 하겠다고 말한 것을 했다. 질문이 있으신가요? 아니요. 괜찮아.

챕터 13

아브람은 5.8을 하기 시작했습니다. 아브람은 12, 2, 5, 7을 시작했다. 다섯, 일곱. 11 그리고 나서 우리는 모든 것을 닫습니다. 그래? 그리고 2, 11, 5로 시작하고... 지혈제, 그리고 가위. 다른 봉합사 주세요.