KeyBaker Mesh Yerleştirme Tekniği ile Açık Parastomal Fıtık Onarımı

BÖLÜM 1

Tamam, millet, benim adım Michael Rosen. Cleveland, Ohio'daki Cleveland Clinic'teki Lerner Tıp Fakültesi'nde cerrahi profesörüyüm. Bugün sizlerle açık bir parastomal herni vakası paylaşacağım. Bence bu vakanın bize karın duvarı rekonstrüksiyonu hakkında öğreteceği çok şey var, karın duvarı rekonstrüksiyonu sırasında stoması olan hastaların etrafında olabilecek bazı zorluklar ve bu tür fıtıklardan nüks oranlarını azaltmaya çalıştığımız bazı seçenekler ve bazı yenilikçi yollar hakkında. Ayrıca, en iyi seçeneğin ne olduğu, minimal invaziv mi yoksa açık mı olduğu ve ameliyathanedeki bu zorlukların bazılarının nasıl üstesinden gelineceği hakkında biraz tartışacağız. Öncelikle, hasta hakkında konuşmaya başlayacağız. Bu hasta 79 yaşında KOAH'lı bir kadın. Biraz kilolu. VKİ'si 33. Ve sanırım bunu muhtemelen ameliyathanede göreceksiniz, biraz daha fazla yağ oranı olan insanları ameliyat etmenin bazı zorlukları. Geçmişi, genç yaşta çok sayıda karmaşık doğum geçirdi ve rektovajinal fistül vardı ve sonuçta hepsi başarısız olan üç ila dört yerel ilerleme flebi vardı. Ve yaklaşık iki yıl önce, laparoskopik yardımlı bir son kolostomi geçirdi ve çok fazla rezeksiyon yapmamak için sigmoid kolonu böldüler. Bu nedenle, ameliyathanede distal segmenti çıkarmak için bu zorluklardan bazılarını bulabilir veya bulamayabiliriz. Ve bunların hepsi laparoskopik olarak yapıldı. Ve şimdi, oldukça büyük bir parastomal fıtığı var. Gördüğümüz bazı zorlukların üzerinden geçmek için şu anda CT taramasına bakacağız. İşte bu onun CT taraması. Hepinizin bildiği gibi, bu göğüsle başlıyor ve aşağı indikçe, onun tek karın ameliyatının laparoskopi olduğunu göreceksiniz. Yani orta hattında bir tane dışında başka yara izi yok. Ve burada görebilirsiniz, o burada, göbek deliğinde küçük bir fıtık var ve onu göreceksiniz, bu onun sigmoid kolonu, parastomal fıtık - oldukça büyük, içinde çok fazla ince bağırsak var. Burada gördüğünüz gibi zımbalanmış distal sigmoid kolon var. Ve bu genellikle, bu iki şeyin ayrıldığı yerde işlerin ağzına kadar gideceğine dair iyi bir ipucudur. Ve ayrıca, bir diğer küçük kilit nokta ise, eğer proksimal kolonunu izlerseniz, bunun oldukça dolambaçlı bir kök oluşturduğunu görebilirsiniz. Ve böylece ameliyathanede, gösterebileceğimizi umduğumuz en önemli şeylerden biri, sigmoid kolonu harekete geçirmenin ne kadar önemli olduğudur, böylece Sugarbaker tipi yaklaşımımızı gerçekleştirmemize izin verir. Ve sonra gerçekten çok düşük bir şey yok. Yine, minimal invaziv bir yaklaşımın uygun olup olmadığını her zaman düşünmelidir. Bence bunun için zirvede. Oldukça büyük bir kusuru var. Biliyorsunuz, bu laparoskopik bir Sugarbaker olarak yapılabilir, buna hiç şüphe yok. Benim ellerimde, bu şekilde biraz daha az tekrarlanabilir. Sanırım bu şekilde yapınca tekrarlama oranım biraz daha yüksek. Bu yüzden tercihim genellikle bunu açık bir kesi ile yapmaktır. Ama kesinlikle göz önünde bulundurmak zorundayız ki, şimdi bu hastaya parastomal fıtık defektini düzeltmek için orta hat bir kesi yapıyoruz. Ve bunu ayarlamaya çalıştığımız yollardan biri de, diğer tarafta, orta hattı ağ parçamızla kaplamamıza izin vermek için retromüsküler bir diseksiyon yapacağız. Ancak yine de, bunların tümü, bu hastalar için en iyi yaklaşımı bulmanın artıları ve eksileri olarak tartılmalıdır. Yani, ameliyathanede görmeyi bekleyeceğimiz şey, vakayı başlatacağız, orta hatta bir kesi yapacağız. Hastaların, stomanın üzerinde ve stomanın altında çalışırken yeterli alan elde etmek için bunun göbek deliğinin birkaç santimetre üzerine çıkması gerektiğini anlamaları önemlidir. Retromüsküler cerrahi yapmanın benzersiz zorluklarından biri nedeniyle, stomayı karın duvarında bırakırsanız, orada bulunan bağırsaklara zarar vermeden retromüsküler düzlemi inceleyebilmeniz gerekir. Sadece aşağı indirebilir ve sonra tekrar yukarı getirebilirsiniz. Bu, bunu yapmanın tamamen kabul edilebilir başka bir yoludur. Benim tercihim, eğer mümkünse, onu dışarıda bırakmaktır çünkü bu, kasayı gerçekten daha temiz, kirli, neredeyse temiz bir durumda tutar ve eğer onu indirirseniz ve tipik olarak sentetik ağ kullanıyorsak, biraz daha fazla yara morbiditesi riski ve bununla ilgili zorluklar vardır. Ancak bunların hepsi, ne gördüğümüze ve her şeyi stoma dışına çıkarmanın ne kadar zor olduğuna bağlı olarak bir tür oyun zamanı kararı olabilecek şeylerdir. Çoğu zaman, işler oldukça kolay bir şekilde azalır. Ameliyathanede ne görüyorsak onu göreceğiz. Ve sonra bunların çoğu, yine, çekiş, karşı çekiş, karın duvarının açığa çıkması ile ilgili. Ve sonra diğer şey, parastomal fıtıklar konusunda oldukça fazla deneyimimiz var. Ve umarım bu çıktığında, yakın zamanda göreceksiniz, retromüsküler anahtar deliğine veya retromüsküler Sugarbaker prosedürüne randomize edilmiş stomalı 150 hastanın randomize bir kontrol denemesini tamamladık ve iki yıllık bir takip ve hastaların neredeyse %92'si mevcuttu. Ve ne yazık ki, tekrarlama oranı aynıydı. Her kolda yaklaşık% 16 ila 18 idi. Yani bunun için birini ya da diğerini yapmanın gerçekten bir avantajı yok. Ve böylece, o zamandan beri grubumuz retromüsküler Sugarbaker yaklaşımını KeyBaker dediğimiz bir şeye dönüştürdü. Ve bu temel olarak hem anahtar deliği yaklaşımından hem de Sugarbaker yaklaşımından yararlanır. Ve umarım, ameliyathanede her şey yolunda giderse, beni göreceğiniz şey, stomayı yukarıda bırakacağım, retromüsküler diseksiyonumu yapacağım, stomanın etrafını çalışacağım, ve sonra posterior rektus kılıfında ve peritonda yaklaşık beş ila yedi santimetre arasında lateral bir yarık açacağım, bunu geri kapatacağım, böylece stomam kademeli S yapsın, ve sonra ağı koyduğumuzda, bu Sugarbaker'ı gerçekleştirecek. Ama çoğu zaman bunu durdurursanız, ve başlangıçta tarif edilen retromüsküler Sugarbaker'da yanlış olduğunu düşündüğümüz şey budur, neredeyse ağın bağırsakta kıvrıldığı ve gerçekten herhangi bir yanal kapsama alanınız olmadığı bir balıkçı yaka gibidir. Bu yüzden bir modifikasyon yaptık, burada ağı kestik ve sonra gerçek bir anahtar deliği yapmak için kuyrukları arka tarafa sardık. Bu, stomayı aşağı indirirseniz de yapılabilir, daha sonra peritonda küçük bir çapraz kesi yapabilir ve daha sonra ağda küçük bir çapraz kesi yapabilir, oradan yukarı çıkarabilir ve sonra Sugarbaker yapmasına izin verebilirsiniz. Yani hem zar zarında bir anahtar deliği hem de karın ön duvarından dışarı çıkarken kas açıklığında bir Sugarbaker. Ve bu benim planım olacaktı. Açıkçası, herhangi bir işlemle işler değişebilir. Farklı bulgular ortaya koyabiliriz, stomayı yönetmemiz gerekiyor. Ve son parça diyebilirim, ameliyathanede göreceğiniz gibi, tüm bu hastalar için, onları en az bir tarafı zıt ve tercih edilen bir tarafı yukarıda olacak şekilde işaretliyoruz. Bu hastanın diğer taraf için sadece bir seçeneği olduğunu biliyorum ve bu benim için ideal olmaktan çok daha az olurdu çünkü sigmoid kolonu sağ lateral karın duvarına getirmek bir KeyBaker veya hatta bir Sugarbaker yapmak zor. Ve aynı şey, sol tarafa bir ileostomi getirmek, bağırsağı açılandırma yeteneğinizi sınırlar. Yani yine, onu birine - diğer tarafa getirmek zorunda kalırsam, genellikle o ayarda sadece bir anahtar deliği yaparım. İşte bu hasta için bu kadar. Aklımızdan geçen şey bu. Devam edeceğiz ve operasyonu yapacağız ve geri dönüp ne bulduğumuz hakkında konuşacağız.

2. BÖLÜM

Yani bir şey, bilirsiniz, burada bir kesi yok, bu yüzden biraz, bilirsiniz, bu bir MIS yaklaşımı olabilir mi? Bunun bir MIS yaklaşımı olmamasının nedeni fıtığın burada bitmesidir. Gerçekten zor ve delik oldukça büyük. Bunu minimal invaziv bir şekilde yapmak imkansız değil, ama sadece idealden daha az. Bu yüzden, bunun iyi bir onarım için en iyi şansları olduğunu düşünüyorum. Burada tek taraflı bir retrorectus ve orada TAR yapabiliriz. Nasıl gideceğini göreceğiz. Ancak bu bükülmeyi yapmak için yeterince büyük bir kesiye ihtiyacınız var. Yani bunu açık bir şekilde yapacaksanız, açığa çıkarmayı taahhüt etmelisiniz. Aksi takdirde, stoma oradayken, onu yeterli hale getirmenin hiçbir yolu yoktur. Adsons teslim alma süreleri iki. Ama bu, eğer daha küçük, izole bir stoma olsaydı, karşımda duruyorsa, o zaman bu, bence, YBS yaklaşımı için iyi bir aday olurdu. Fıtıkların burada nasıl olduğunu görüyor musunuz? Evet anlıyorum. Kuru tur lütfen. Orada devam et. Buraya gel. Peki diğer elinizle ne yapacağınızı düşünüyorsunuz? Orada ve çek, tamam mı? Buyrun, gördünüz mü? Sadece birazcık. Her şey daha sorunsuz gidiyor. Oradaki göbek deliği bu. Devam et ve çek, çek, çek, çek. Orada büyük sünger ve yukarı kaldırın. Buyrun. Göbek deliğini her zaman kullanabilirsiniz. Bazen hile yapmak için bir dönüm noktası gibidir. Biraz daha etkili olabileceğinizi gördünüz mü? Mesela, tam olarak bir cerrah gibi düşünmüyorsun, değil mi? Mesela, bu fıtık, o yüzden onu koruyun, değil mi? Bir nevi oradasınız ama "Tamam, bu operasyonu yapmak için ne yapabilirim?" gibi değilsiniz. Sadece pasif bir şekilde seni oraya götürmemi umuyorsun. Bovie. Gerçekten izlerken, çalışırken, sanki ellerim senin yolundaymış gibi. Sana çok yardımcı olmaya çalışıyorum. Beni asla ilgisiz görmeyeceksiniz. Daha iyi hale getirmeye çalışıyorum. Ve bu sık sık - sadece bu dürtü sizi iyi bir cerrah yapan ve sadece her küçük parça için savaşan şeydir. Mesela, hiçbir şey yapmamaktan ziyade doğru şeyi yapmadığınız için sizi düzeltmeme izin verin. Tamam. Tamam, T-berg, lütfen. Burayı çekin. Hazır. Bu çok iyi. İyi misin? Bir de fıtık kesesi var. Ve orta çizgide kalmaya çalışacağız ve fıtık içine sürüklenmemeye çalışacağız. Hadi buraya inelim. Her zaman mesanenin farkındayız. Katmanlar halinde alıyoruz. Tamam, evet, burada bekle. İşte burada fıtık olacak. Birkaç Kocher lütfen. Parmağınızı hareket ettirin. Evet. Kocher tam orada.

BÖLÜM 3

Pekala arkadaşlar, işte parastomal fıtık. Bunların hepsini ortaya çıkaracağız. Ve sonra burada iki nokta üst üste ile baş başa kaldık. Ve burada yapacağımız şeyi yapmak için önemli bir küçük şey, bu kolonu gerçekten iyi bir şekilde harekete geçirmelisiniz ki orada bir sürü bırakmayalım. Göreceksiniz, gerçekten biraz düzeltmeye çalışacağım. Orada gereksiz döngülere ihtiyacınız yok mu? Evet ve yapmalıyım ki, KeyBaker denen şeyi yapacağız, ki biz buna demeyi seviyoruz. Evet, evet. Ve bu bir nevi Sugarbaker'dan faydalanıyor. Ancak, muhtemelen bu yapıldığında yayınlanacak olan ve elektromüsküler Sugarbaker'ın gerçekten o kadar iyi çalışmadığını veya bir anahtar deliğinden daha iyi çalışmadığını gösteren bir çalışmamız var, bu yüzden her ikisinden de yararlanmak için bunu değiştirdik. Ve diğer videoları izlerseniz, burada bu çizgide kalmaya çalıştığımı göreceksiniz. Ben sadece bir şeyleri bölmüyorum. Bu yüzden hem anahtar deliği özelliğinden hem de Sugarbaker özelliğinden yararlanacağız. Tamam. Ne yazık ki, yakın olan kalan bağırsaklarımız var. Yani bu distal çünkü onu sadece böldüler. Çok fazla mesenter çıkardıklarını sanmıyorum. Bu yüzden yapmamız gerekeni yapmak için bunu yapmamız gerekip gerekmediğini göreceğiz. İşte distal sigmoid, değil mi? Ve bunu biraz harekete geçirmem gerekebilir. Evet, Bovie. Sadece burada ayrılmasını sağlamak için. Bademciğiniz var mı? Ve 2-0 berabere kaldık. Yani bu hasta, bunun hakkında konuşacağız ve bunun hakkında konuşacağız, rektovajinal fistülü var. İşte bu onun distal sigmoidi. Ve bunu biliyorsunuz, eğer bu bir döngü olsaydı yapacağımız şeyi yapmazdım. Bunları bir döngü olarak düzeltmek çok zor. Onu bir sona dönüştürürdüm ya da farklı bir şey yapardım. Bu yüzden, ağımın çalışması için bunu aradan çıkarmam gerekiyor. Makas. Bunu orada deneyin. Ve diğer türden, ne kadar vurgulasam az, bunların hepsi mobil olmalı. Bu yüzden acele etmemeli ve bunu harekete geçirmelisiniz ve tüm yol boyunca harekete geçirmelisiniz, böylece karın duvarında çalıştığımda neyin güvenli olduğunu bilirim. Yani şu anda en önemli parçalardan biri. Bu arka kenarı elde etmekten ödün veremezsiniz. Bence aslında tam olarak doğru yerde olmayabiliriz. İşte bu cilt, buradaki şeyinizin kenarı bu. Ve sonra bu oldukça alınabilir olmalı. Bu adama kan temini nerede... Pekala, işte o adam. Bunu burada tutun. Distal segmenti birazcık hareketlendireceğim. Biraz daha sert çekin. Pekala, işte bir kan damarı geliyor. Pekala, bu yüzden muhtemelen benden uzaklaşmalı ve bunun düşmesine izin vermeli. Ve sonra burada, nihai Sugarbaker'ım için bunu ne kadar aşabileceğime dair hızlı bir değerlendirme yapmam gerekiyor. Ve oldukça iyi görünüyor. Bunun Sugarbaker yönü için bunu görebiliyorsanız, buna sonuna kadar ihtiyacım var. Ve ben gerçekten, gerçekten, gerçekten... Tam buraya, elinizi buraya getirin. Hayır, bu taraftan. Evet. Bunu serbest bırakmam gerekiyor. Hayır, elinizi etkili bir şekilde oraya götürün. Bakın, bu arka kenarı elde etmeye çalışıyorum. Bu arka kenarı serbest bırakmam gerekiyor, böylece arkaya geldiğimde güvende olduğumu biliyorum. Şimdi bu tarafa gideceğim. Dürüst olmak gerekirse bunun sadece fıtık kesesi olduğunu düşünüyorum. Tamam. Ve yapabileceğiniz bir şey, onu aşağı indirmek ve sonra tekrar yukarı getirmek, ama bana göre, eğer onu yukarıda bırakırsak biraz daha temiz olur. Eğer burada izlerseniz, doğru, şimdi bildiğim gibi, bu bağırsağı alıp buraya çıkarabileceğim. Bu yüzden aklımın bir köşesinde tutacağım, bunu yaklaşık 2:00 pozisyonunda istiyorum. İşte benim KeyBaker'ım böyle olacak. Ve sonra, işte delik. Bu muhtemelen bu şekilde kapanacak. Ve bağırsakların oraya sabitlenmesine izin verelim. Tamam, senin tarafında bir şey var mı? Pek sayılmaz, değil mi? Dört Kocher görebilir miyim lütfen? Islak mavi bir havlu alacağım. Bu ikisini bu eline alacaksın. Üzgünüm, o elde. Bu el bu ikisini tutar. Tamam. Ve sonra, sakıncası yoksa, alttaki ikisini bizim için tutabilir misiniz? Ve sonra, mavi havlumuzu yapacağız. Tamam, bir cetvel alacağım lütfen. Rahatlayın, rahatlayın, rahatlayın. Yani 7'ye 14 diyeceğiz. Tamam, Bookwalter görevini alabilir mi? Bookwalter postasına bir el atabilir miyiz lütfen?

4. BÖLÜM

Tamam arkadaşlar, şimdi bir şekilde görebilirsiniz - stoma var, fıtık var. Bu bizim olacak - Sugarbaker bu şekilde gidecek. Bir Bonney görebilir miyim lütfen? Bunun en zor yanı, bu ameliyatı stoma yukarıdayken yapabilmeniz gerektiğidir. Yani, bilirsiniz, sıkışıp kalmamak ya da yakalanmamak ya da bağırsaklara girmemek için, diğer durumumuzda yaptığımız gibi, düşmanı kuşatacağımız videoya bir göz atarsanız, bunu yapmalısınız. George, şu alt ışığı tamir edebilir misin? Orada? Evet orada. Ha? Hayır. Bu yüzden o kası arayacağız. Onu orada kaybettim, bu yüzden burada tekrar deneyeceğim. Evet, işte başlıyoruz. Ve yine, her zaman aklımda tutacağım, bu ikisi arasında stomamın olduğu yer var. Bir grup Kocher lütfen. Ve bu Kochers aynı zamanda fıtık bölgemi de işaretleyecek. Bir Kocher daha lütfen. Yani yine, yanal bir kenar bulmaya çalışacağız. Tamam, sadece orada küçük bir cep arıyorum. Henüz sinirleri tam olarak görmedim. Bunu burada deneyelim. Tamam, o zaman kendi yolumuza devam edeceğiz. Olmak istediğim kadar yanal olamadım çünkü yer işaretlerimi tam olarak göremiyorum. Ama orada, aşağıda, inferior epigastrik ve bazı interkostaller olduğunu görebilirsiniz. Buna daha sonra geri döneceğim. Ama eninde sonunda orada olmam gerekiyor.

5. BÖLÜM

Pekala, bu oldukça iyi görünüyor. Bakalım bunu başarabilecek miyim burada, yanlarda TAR varken. Göreceğiz. Muhtemelen buradaki sinirleri budur. Ve bir saniyenizi ayırıp yeterince yanal olduğumdan emin olmak istiyorum. Bir sinir var. Çünkü eğer yapmazsam, bir sürü delik açmaya başlayacağım ve her şey çok hızlı bir şekilde karmaşıklaşacak. Yani muhtemelen burada bir ana sürükleme siniri var ve bu bir arka dal. Bu gerçek bir sinir, onu kenara itebilirim. Bu yüzden orada oldukça iyiyim. Bu yüzden devam edeceğim ve arka tokmağımı bu sinirlerin tam önüne alacağım. Gördüğünüz gibi, transvers karın bölgesini kaybettiğimiz yerde haklıyım. İşte başlıyoruz. Görüyorsunuz ki zar zarı var. Bu yüzden bu adama gizlice yaklaşacağız. Ve ne kadar vurgulasam az, önemli olan burada ne olduğu değil, sol elimin her şeyi yumuşatması ve karşı çekiş sağlaması. İşte başlıyoruz. Bir Kittner görebilir miyim lütfen? Tam burada bu küçük noktada çalışmaya çalışacağım. Bu gerçekten çok iyi. Bunu görüyor musunuz bilmiyorum ama bu arka kılıf ve bu da karın zarı. Ve tam buradaymış gibi görünüyor, karın zarındayız, ama orada nasıl enine karın olduğunu görüyorsunuz, yani aslında değiliz. Dik açı. Transvers karın bölgesinin fasiyal kısmındaydık, bu yüzden bunun altına inmem gerekiyor, işte başlıyoruz. Kendimi peritona sokmak için. O adamı oraya götürebilir misin George? Bakalım beni vızıldayabilecek misin? Fazladan bir katman olduğunu görebilirsiniz. Bunu orada görebiliyor musunuz? Sadece yarısına kadar git. Tamam, bu adamı burada görmeme izin ver. Stomanın arkasına geçmek için çalışmaya devam edeceğim. Ve şimdi, tam burada, stomanın arka tarafında olacağım. Orada kendime bir sünger bırakacağım. Buraya geldiğimde hedefim bu olacak. Ve eğer bunu görebilirseniz, tam burada benim inferior epigastriğim olacak. Bu yüzden, bunun yaklaşık bir santimetre yanlarında kalmasına izin verirsem biliyorum. Ve eğer burada söyleyebilirseniz, bakın bu aslında tam şuradaki kavisli çizgi. Bu yüzden kavisli çizginin altında olduğumu biliyorum. Böylece anatomiden faydalanabilirim ve bunu tam burada bilebilirim, eğer sadece bir katmanı kesersem... Pek çok insan burada başka bir katman olmadığını düşünüyor, ama var. Eğer bu enine fasyayı kesersem... Tekrar yukarı çıkabilirim. Ve şimdi transversalis fasyasından geçen kavisli çizginin altında, uçağımda olabilirim. Ve işte benim olduğum yer, süngerim tam orada olacak. Bunu hissedebiliyorum. Siz görüyor musunuz bilmiyorum ama tam orada. Ve ben aşağı ineceğim - tam burada olacak olan psoas'ımın üzerine. Ve işte tam burada benim yuvarlak bağım. Klip çekeceğim lütfen. Çünkü benim inferior epigastric hastam var. Büyük klipler. Ve işte gidiyorsun. Şimdi, leğen kemiğim var ve arka taraftayım. Ve aslında burada biraz şanslıyım çünkü bu posterior rektus kılıfından geçiyor. Bakın, tamam, herkes odaklanmış olsun, bu retrorectus ve ben TAR'ımı tamamlayacağım. Parmaklarımda stoma var, süngerim var. Bu da bunu tamamlıyor. Şimdi stomanın etrafını tamamen dolaştım ve sonra tek yapmam gereken uçaklarımı birleştirmek.

6. BÖLÜM

George, bunu burada tut. O ışığı da tamir edebilir misin? Ve şimdi stomayı mobilize ettiğim için, burası insanların çıldırdığı yer, fıtık kesesi falan çıkarmaya başlıyorlar. Bunu yapmazdım. Ne yapardım, sadece açardım. Şimdi bağırsağı görüyorum. Fıtığımın kenarlarını görüyorum. Başlangıçta tam da bu an için her şeyi çok iyi bir şekilde seferber ettim. Kenarlardan aşağı iniyorum. Bağırsakları kontrol ediyorum. Bağırsakları kendinize doğru çekin. Yani tekrar... Sadece parmağınızı kullanın, sadece çekin. Yine, doğru, tam kenarlardan geleceğim ve fıtık burada. Ve görüyorsunuz, diğer tarafım var, bu yüzden devam edeceğim. Her şeyi serbest bırakın. Ve işte bu yüzden, bu parçanın güvende olması için başlangıçta o bağırsak parçasını çok iyi bir şekilde harekete geçirmiş olmanız gerekiyordu. Ve şimdi bakarsanız, doğru, oraya kadar geri döndük. Buraya kadar geri döndüm. Ve işte tüm bunlardan arınmış stomam.

7. BÖLÜM

Bu yüzden, yarı anahtar deliği, yarı Sugarbaker olan KeyBaker'ımı yapmak ve sadece herkese göstermek için, sadece Sugarbaker, retromüsküler Sugarbaker, sonunda yayınlanacak olan her türlü makaleyi yapmayı bıraktık. Bir anahtar deliğinden daha iyi olmadığını gösterir. Bu yüzden ikisini de birleştirmeye karar verdik ve bu, KeyBaker dediğimiz bir modifikasyon, burada yanal bir yarık yapıyoruz ve bağırsağı Sugarbaker yapacağız, ancak daha sonra bu yanal açıklığı anahtar deliği açacağız. Yani bunu yapmak için her şeyin gerçekten iyi bir şekilde sıralanması gerekiyor. Gördüğünüz gibi, şimdi hepimiz tek bir alandayız. Şimdi George, bunu burada tutacaksın. Ve hatırlayın, bu bağırsağın açılması için yaklaşık 2:00 pozisyonunda gitmek istediğimi söyledim. Durun, bu tarafa çıkayım. Şimdi yapacağım, buna VY ilerleme kanadı diyorum. Bir saniye içinde 3-0'lık bir pop olmayan şey alacağım. Ve bunun olabildiğince yanal olmasını istiyorum. Ancak bu miktarda örtüşmenin gerçekten kritik olduğunu düşünüyorum. Biliyorsunuz, demek istediğim, gidebildiğiniz kadar gitmek istediğinizi düşünüyorum, ancak örtüşme ve erozyon arasında biraz değiş tokuş var. Yani biliyorsun, bağırsak için sadece bir yere kadar gidebilirsin. Yapabilirsem retroperitoneuma kadar götürmeyi seviyorum. İsterseniz yapabileceğiniz başka bir şey de stomayı aşağıya indirebilir ve burada bir çapraz kesi yaparak arka kılıfın içinden bir haç kesi yapabilir ve yukarı kaldırabilirsiniz. Ve bu bazen bir KeyBaker için biraz daha güzel. Şimdi gördüğünüz gibi, burada kendimi tamamen ayarladım. 3-0'lık pop olmayan maçı bir saniye içinde alacağım. Ve bu iki deliği dengelemek için bunu geri getireceğim. Ve herkes her zaman bunu ne kadar sıkı yapacağını merak eder. Bu soruya mükemmel bir cevabım yok, ama sıkı olmasını istiyorsun. Bu, sahip olabileceğiniz başka bir engel noktasıdır. O bağırsağı DeBakes ile, belki de DeBakeys ile tutun. Çünkü bu esasen bir bükülme noktasıdır. Sadece yukarı kaldırın. Bakalım çok sıkı mı değil mi? Bunu çok sıkı yaparsam, muhtemelen yarığımı yanlara doğru uzatırdım. Üç görebilir miyim, kuyruğu kesebilir miyim, çok büyük olmayan iğnede üç adet 1 numaralı PDS görebilir miyim? PDS? Evet. Benim için DeBakeys. Tut beni, takip et beni. Ve bunu tekrar çalıştıracağız ve bu bize Sugarbaker için tünelimizi verecek. Gördüğünüz gibi orada beş, altı santimetrelik bir tünelimiz var. Yani umarım bu yeterli olmalıdır. Ve yine, bence elinizden geldiğince çok şey istiyorsunuz. Ama her zaman bir Sugarbaker'ın esasen bir anahtar deliği arasında bir denge olduğunu unutmayın, aynı şey bir anahtar deliği için de aynıdır, doğru, erozyona karşı tekrarlamadır ve onu mükemmel bir şekilde vurmak imkansızdır. Hepsini büyük yaparsanız, asla bir erozyon yaşamazsınız... İğneyi kesin, bağlayın. Ancak bir sürü nüks yaşayabilirsiniz. Eğer çok küçük yaparsanız, korkunç bir erozyon yaşarsınız. Makas. Yani size bunun neye benzeyeceğine dair başka bir bakış açısı vermek için. Yani bu bağırsaktan geliyor, oradan geçiyor, içeri giriyor. Sugarbaker'ımı burada durduracağım ve KeyBaker'ımı arkaya kadar saracağım. Ve Sugarbaker ile ilgili sorun, anlatıldığı gibi, burada bir balıkçı yaka sorunu gibi oluyor, burada toplandığı ve yanlamasına maruz kaldığınız yerde.

8. BÖLÜM

Yereli görebilir miyim lütfen? Bu yüzden çok hızlı bir şekilde bir TAP bloğu yapacağız. Yöresel. Tamam.

9. BÖLÜM

Pekala, bir dakika düşünmeme izin verin. Pekala, belki de bu şekilde getirerek biraz daha vurgulamaya çalışacağız. Dikişi alacağım ve onlar bir numara olacaklar. Şimdi bununla ilgili küçük bir numara, önce bağırsağa en yakın dikişi koymaktır. Minimal invaziv bir şekilde yaparsanız aynı şey. Pek çok insan buna doğru dikiş dikmeyi sever, ancak sorun şu ki, bağırsaklara vurabileceğiniz şey budur. Yani bağırsağı en iyi şekilde görmek istersiniz ve bazen onu tam olarak göremezsiniz. Hımm. Şaşkınlık. Başka bir dikiş. İğne sırt. Bu oldukça iyi görünüyor. Bu adamı orada tut. Bir Bonney alacağım lütfen. İğne sırt. Sonra iki kez kontrol edebilir, mutlu olduğumuzdan emin olabiliriz. Hı-hı. Yani bir parmağa uyar. Daha rahat tarafından hoşuma gidiyor. Ve sadece tekrarlamak gerekirse, çünkü sahip olduğumuz kadar iyi bir geri çekme olmadan görmek biraz zor olabilir, ama ağ bu şekilde gidecek. Onu tam buraya getireceğim, ağı keseceğim ve kuyruklarımı gerçek bir anahtar deliği gibi saracağım, haç değil, tamam mı? Ama eğer onu buraya getirseydiniz bir haç yapabilirdiniz, ama o zaman bağırsağı aşağı indirmek zorunda değilim. Yani şimdi, gerçekten hızlı bir şekilde diğer tarafta hissediyorum. Buraya çıkmak için iyi miyim? Orada çok mu delireceğim? Evet. Şimdi orta hattımın ortaya geri döndüğünü söyleyebilirsiniz, bu yüzden muhtemelen diğer tarafta bir TAR yapmak zorunda kalmayacağım. Sadece geriye dönük gidebileceğim.

10. BÖLÜM

Şimdi bu tarafta, çünkü gerçekten bir orta hat bileşenimiz yok, bu sadece bir tür, Bonney, lütfen, bu orta hattı güçlendirmekle ilgili, böylece orada bir fıtık oluşmasın. Bu yüzden arka kılıfım kapanacağı için, muhtemelen burada sadece retrorectus'a gideceğim. Yani bu sadece basit bir retrorektus diseksiyonu olacaktır. Açılabiliriz... Sadece bir tahliye yapalım ve Parietene 30'a 30 yapalım. Bu yüzden ağ için orta ağırlıkta bir polipropilen kullanacağız. Çok farklı çalışmalar yaptık. Sanırım bu cebi oluşturacaksam, kalıcı bir ağ kullanacağım. Ona baktık, ne tür bir ağ kullanırsanız kullanın, tekrarlama oranı hala yüksek gibi görünmüyor. Bu sadece onun bir parçası. Sugarbakers türü için tekrarlama oranımız yaklaşık %15, %18'dir ve KeyBakers ile bunu göreceğiz. Şu anda bu uzun vadeyi değerlendiriyoruz. Çift Kochers. Bir tane daha. Anatomiyi burada güzel bir şekilde görebilirsiniz. İşte senin kemerli çizgin. Muhtemelen tam burada sinirler ortaya çıkıyor. Ve yine, sadece bir alışkanlık meselesi yüzünden, sizin aşağılık epigastrik durumunuz var. Her zaman bunun bir santimetre yanında, muhtemelen tam orada olduğu gibi sinirleriniz var. Bir sinir var. Sinirlerimi görene kadar her zaman almak isterim, böylece maksimum örtüşme yeteneğime sahip olduğumu bilirim. Tamam. İşte burada, küçük bir hareket yapacağım. İşte benim alt midem var. Eğer buna medial gelirsem... Büyük bir klip çekeceğim lütfen. Küçük bir medial dal. Bir tane daha. Evet. Crile'ınız var mı lütfen? Kırışık. George, yapabilir misin? Evet. Eğer medial çalışıyorsam, tıpkı kucak ustalarımız için bildiğimiz gibi, doğrudan Cooper'ın üzerine gitmeliyim. Onu uzaktan görebilirsiniz. Bakalım sizin için oraya bir ışık sokabilecek miyim? Yani hemen aşağıda Coop's var. Yani Coop'un karşısına geçersem ve sonra bu tarafa gelirsem, geriye kalan tek şey biraz çürük olur ve iyiyimdir. Büyük bir Zengin görebilir miyim lütfen? Size sadece leğen kemiğine hızlı bir bakış atacağım. Evet, tam orada. Yani bu sol Cooper'ın, sağ Cooper'ın. Biz zaten aldık. İnferior epigastrik, psoas var. Bu tarafta, retrorektus düzleminde duracağız, bu yüzden bunu yapacağız. Posterior kapanışımızda gayet iyi olacağımızı ve orada güzel bir medial kapsama alanı elde edeceğimizi söyleyebilirsiniz. Tamam, neden yapmıyorsun... Aslında, o tarafta sallanacağım.

11. BÖLÜM

Tamam, iki Kocher lütfen. Şimdi ağın tepeye inmesi için bir yol bulmalıyız. Yani, buraya bakarsanız, bu pencereyi oluşturduk. Yani sadece herkesin oryantasyonu için, bu orta çizgi, bu onun sağ rektusu. Bu yüzden sağ rektus kasının yerleştirilmesini orta hattın hemen dışına bırakacağım ve tüm bu yağları bırakacağım ki daha sonra bununla uğraşmak zorunda kalmayayım, ki bu aslında falsiform, ve orta hatta zarar vermeyeceğim. Bu tarafta da aynı şey. Tam kenarında, yuvasından çıkarın. Ve şimdi insizyonun çok üzerindeyiz, neredeyse ksifoidine kadar, bu çok fazla. Ve tüm bunları yapmak için güzel bir cebimiz olacak.

12. BÖLÜM

George, çok çabuk buraya atla. Ben büyük bir Zengin alacağım, o bir yerel alacak. TAP bloğunuzu yapın. Yerel alacağım. Sadece rektustaki o sinirlerin hemen yanına gelin. Sadece alt epigastrik vurma, tamam mı? Yanal olsun, değil mi? Tam kenarda olmalı. Sadece, neredeyse sinirleri görebilirsin. Sadece sinirlere doğru pompalayın.

13. BÖLÜM

Tamam. İğne. Benim için 2-0. Pekala, belki kabaca oraya gideceğiz. Devam et ve bu adamı bağla. Şimdi, biraz sıkı olacak. Ve benim için tüm üst kısmı yapmak zorunda değilsin. Ekstraperitoneal olduğu sürece iyiyiz. Devam et ve bunu alabilir misin, evet. Makas. Ve sadece bir araya gelmesini izleyin, evet. Sonra alacağım, fasyal kapatma için çok büyük olmayan iğnede iki numara bir görebilir miyim? Onu çalıştıracağım. Pekala, her zaman bir şeyler yapan iki elimiz hakkında konuştuğumuzu unutmayın. Elinizin az önce bunu yapıp yapmadığına bakın, şimdi sol elinizi alın, onu çekin. Tamam, T-berg, lütfen. Bu tarafla ben ilgileneceğim, evet. Hımm-hmm. Tamam, sanırım bu iyi olacak. Bir saniye orada duralım. Şimdi havlumuzu çıkaracağız. Ve bunu her zaman bana yardım etmesi için kullanırım. Hayır, bu kadar sert çekmeyin. Hayır, hayır, hayır, hayır, hayır. Çekeceksin... Bu kadar mı? Bu adam burada. Ve burada benim tarafım. Evet. Ve sonra, bunu oraya nazikçe getireceğim. Evet, çok sert çekmeyin. Bu tarafa geri döneceğim, bekle. Bu adamı mı koyacaksın? Evet. Onu bağla. Hı-hı. İki iğne geri. Tamam, iki Zenginlik görebilir miyim lütfen? Burada ne olduğunu göreceğim. Bakalım bize gösterebilecek misiniz, gösteremeyecek misiniz? Seni stomanın her iki yanına koyacağım, böylece stomayı biraz rahatsız etmeni istemiyorum.

14. BÖLÜM

Tamam, şimdi gördüğünüz gibi her şey kapalı. Ağı görebilir miyim lütfen? Tamam, bu 30'a 30 orta ağırlıkta bir polipropilen ağ olurdu. Çoğu zaman, ağı her zaman elmas olarak kullanırım. Sanırım bu durumda onu bir kare olarak kullanacağım. Yani, burada göreceğiniz şey, açıklandığı gibi Sugarbaker ile ilgili tüm sorun, sonuna kadar gitmek istediğimizde, oop, oop, oop... Oraya kadar gitmek istediğimizde, stomanın bir nevi ağın biraz tokatlandığını göreceksiniz. Bir dakika içinde geri döneceğim ve bununla ilgileneceğim. Hı-hı. Yani normal bir Sugarbaker böyle görünürdü. Bir nevi ağı etrafta dolaştırdık, ama tam burada olduğu gibi her şey tokalı, değil mi? Ve daha önce açıklandığı gibi retromüsküler Sugarbaker ile ilgili sorun budur. Yani modifikasyonumuz, biz buna sadece KeyBaker diyoruz, bunu tam oraya mı getireceğiz, tamam mı? Yeterince ağımız olacak. Bu yüzden stomaya bakıyorum ve devam edip ona doğru yolumu keseceğim. Kendime biraz haç vereceğim. Gördüğünüz gibi, bu kısma sahip olarak bir Sugarbaker ilkelerimi sürdürüyorum. Ama şimdi KeyBaker şu ki, ağı alıyorum ve onu arkaya saracağım. Bu kuyrukları birbirine bağlamıyoruz, bunun daha fazla erozyona yol açabileceğini düşünüyoruz. Ve sonra, sadece biraz kırpacağız. Yani yine, kuyruklar şimdi arkaya sarılıyor. Yani burada yanlamasına bir anahtar deliğimiz ve tam burada bir Sugarbaker'ımız var ve ona KeyBaker adını veren de bu. Pekala, sadece keseceğiz - makas. Sonra tahliyeyi alacağım lütfen. Trokarın üzerinde kalmasını mı istiyorsun? Evet, trokar açık kalıyor, evet. Tamam.

15. BÖLÜM

İşte orada. Biz... Ve ben her zaman tahliyeyi karşı tarafa koyarım. İkisine ihtiyacım olursa ikisi de. Bence onun için biri yapacak. Işığı benim için oraya koy. Makas. Sharpie geri döndü. Bademcik mi alacağız? Ve sonra iki Crile alacak.

16. BÖLÜM

Biraz T-berg yapabilir miyiz? Ben bu tarafa gideceğim, sen bu tarafa gideceksin. İki Criles, 1 numara PDS, lütfen. Bunu bir düşün. Yapabileceğinin en iyisi bu mu? Hayır. Biraz geri gel. Hayır, hayır, hemen geri dön... Buyrun, değil mi? Hayır, engelliyorsun, hayır, hayır. Görüyorsun, değil mi? Bonney. Bir çırpıda var mı? Teşekkür ederim. Çalıştırırsam her zaman 11 yaparım. Makas. Devam et ve beni takip et. Mantıklı? Anahtar her zaman kurulumdur, kurulumdur, kurulumdur. İşte bu yüzden bir nevi, hatta yardımcı oluyorsunuz, ameliyata giriyor musunuz, her şey kolaylaştırmakla ilgili, değil mi? Mücadele etmeyi reddetmiyorum, sadece yapmayacağım. Bir dakikanızı alacağım. Kendimi bulur bulmaz ve sadece yolumu bulmaya çalışmak yerine durumu düzeltmeye çalışıyorum. Yani bu bir tür zihniyet, bunu nasıl daha kolay hale getirebilirim? Ve burada en alttan başlıyorum çünkü bu dikişler stomaya yaklaşacak. Bu yüzden onları görmek istiyorum. Bu yüzden stomanın çok üzerinde bitirmek istiyorum çünkü ısırıklarınızın, koyduğunuz son birkaç ısırığın açığa çıkması daha zordur, bu yüzden asla tehlikeli bir yerde olmak istemezsiniz. Hadi bu adamları oraya götürelim. Masayı düzleştirebiliriz lütfen. Bu harika, teşekkür ederim. Masaya oturun, sadece bir dokunuş. Mükemmel. Sadece video amaçlı. Diğeri, bu vaka boyunca olduğu gibi, eğer gördüyseniz, sürekli olarak yatak pozisyonunu hareket ettiriyorum, her zaman maruziyetimi en üst düzeye çıkarmaya, iç organları yoldan çekmeye çalışıyorum. Ve asla göbek deliğinde bitmeyeceğim çünkü iyi ısırıklar almanın her zaman zor olduğu yer burasıdır. Yani burada, kesinlikle onun üzerine çıkmak istiyorum. Hı-hı. Orada küçük bir göbek fıtığı vardı, bu da bize orta hat bileşenini veriyor. Tamam, bir dikiş atacak. Çok fazla kapmak ve yeniden yakalamak, dostum. Bir kere git. Gitmek. Çok fazla çekicilik, çekicilik, sadece doğru zamanda, ilk seferinde yakalayın. Yere koy ve bağla. Kuyruğu çok kısa yapmayın. Çok kısa yapmayın, kendiniz için zorlaştırmayın. Gitmek için çok uzak. Ve daha da önemlisi, bu hastaları işaretledik, her zaman diğer tarafa taşıyabiliyoruz. Sol stomayı sağa hareket ettirmek çok daha zordur. İleostomiyi sola hareket ettirmek daha zordur. Özellikle burada size gösterdiğimiz gibi herhangi bir Sugarbaker yaklaşımı veya KeyBaker yapmak istiyorsanız. Yani bunun hakkında düşünüyor olmalısın. Eğer, bazen bunu yapmak zorunda kalırsanız, sadece bir anahtar deliği olmalı, ki bu da muhtemelen iyidir veya başka bir şey kadar iyidir. KeyBaker'ın ne kadar iyi olduğunu zamanın göstereceğini düşünüyorum. 2-0 Prolene alacağım lütfen. Bağlayın onları, evet. İşte bu kadar beyler. Cildi kapatacağız ve işimiz bitecek. İğne sırt.

17. BÖLÜM

Bu yüzden NPO olmalı. Tamam. Ameliyat sonrası bu insanları yönetmekle ilgili küçük bir şey, genellikle bu açılanmada küçük bir erken tıkanıklık olur ve bu yüzden bu insanlarla yavaş gitmek istersiniz. Yapmıyorlar, hızlı takip edilmemeleri gerekiyor. Onları istiyor musunuz, bir NG koymamızı ister misiniz? Hayır hayır. Buna ihtiyacı olduğunu sanmıyorum. Devam edin ve burayı kesin. Ve ampul ve 3-0, 4-0'lar. 3-0'lık chromics'i alacağım. Tamam beyler.

18. BÖLÜM

Tamam millet, umarım ameliyattan keyif almışsınızdır ve parastomal fıtıklar hakkında biraz bilgi edinmişsinizdir. Yine, sadece özetlemek gerekirse, bence bir numara, maruz kalmak için makul bir kesi yapmamız gerekiyor. Yine 33 BMI ile, bu insizyonun yeterince büyük olması gerekir ve açık mı yoksa minimal invaziv bir yaklaşım mı seçtiğinize bakılmaksızın her zaman tartılmalıdır. Gördüğünüz gibi, küçük bir göbek kusuru olmasına rağmen, bir orta hat yapmak zorunda olduğumuz için, arka kılıfı indirerek tüm orta hattı kapatabildik. Öte yandan, aşırı gerginlik varsa, her zaman sağ tarafta da bir TAR yapabilirdim veya orta hat bileşeni de vardı. Aksi takdirde, stomanın yan tarafında, mükemmel bir kapsama alanı elde etmek için Sugarbaker'ı ağın etrafındaki yanal yarıkla yapabildiğimiz KeyBaker tipi yaklaşımı görmelisiniz. Ameliyathanede konuştuğumuz gibi, mesh ile yapılan bu ameliyatlarda her zaman bir denge vardır. Ve bu, hangi ağı kullanırsanız kullanın, ağın bağırsakla temas etmesi gereken yerlerde geçerlidir. Ve hastaların bunu anlaması önemlidir. Bu yüzden her zaman onun olduğu yerde deliği çok gevşek hale getirmemek gibi bir denge vardır, kaçınılmaz olarak bir nüksetme yaşayacaklar ve onu çok sıkı hale getirmemek veya Sugarbaker ile çok fazla bükülmemek, sonunda bir erozyon veya potansiyel olarak erken tıkanıklık elde edeceksiniz. Ama daha da önemlisi, ne zaman bir Sugarbaker veya anahtar deliği yapsanız, erken, o bağırsağın etrafında her zaman ödem vardır. Bu yüzden ameliyat sonrası yönetim, bu hastalara karşı sabırlı olmalısınız. Ve yine, içlerine her zaman NG tüpleri koymuyoruz, ama bekleyeceğiz, dışkı olmasa da en azından gaz gelene kadar bekleyeceğiz. Ve bu hastaları ERAS programına koymuyoruz. Yaklaşık% 20'si bir ileus alacak. Ve çok daha önemlisi, sadece sabırlı olmamız gerekiyor. Hastaların bunu anlaması ve her şey çok iyi gitmedikçe en azından muhtemelen 5 ila 7 günlük bir kalış süresi planlaması gerekir. Aksi takdirde, operasyon için bu kadar. Bu konuda kapsamlı bir şekilde yayınladığımız sentetik ağ seçimi, orta ağırlıkta bir polipropilen ağ kullanıyoruz. Ortaklarımdan bazıları ağır ağlarla deneyler yapıyor. Ama yine de, verilerin şu anda orta ağırlıktaki ağı desteklediğini düşünüyorum. Ve yine, her şey gibi, tüm bu ağlar aşınabilir, ancak bunu biyolojik ağ veya emilebilir sentetikten daha yüksek görmedik. Bu yüzden seçimimiz kalıcı sentetik ağdır. Ve bu kadar. Umarım beğenmişsinizdir.