Robotic Ligamentum Teres 심장 고정술과 열공 탈장 수술 종단 소매 위절제술 후 GERD에 대한 수리

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 Nicole Cherng입니다. 저는 UMass Memorial Hospital의 일반 외과 의사입니다. 지금 보시려고 하는 것은 제가 최근에 한 사례입니다. 이전에 위소매절제술을 받은 환자에 대한 로봇 보조 복강경 열공 탈장 복원술입니다. 이 환자는 48세 여성으로, 약 18개월 전에 병적 비만으로 위소매절제술을 받은 환자입니다. 그 당시, 그녀는 상당히 표준적인 위소매절제술을 받았습니다. 그녀는 체중 감량을 아주 잘했습니다. 그녀는 약 90파운드를 감량했습니다. 그녀의 체질량지수(BMI)는 현재 28이며, 지난 몇 달 동안 주로 역류가 증가하는 증상을 보였습니다. 그녀는 현재 하루에 두 번 PPI를 복용하고 있으며 여전히 돌파 증상이 있다고 보고합니다. 그래서 저는 상부 식도 수준까지 역류를 보여주는 상부 위장관 시리즈를 했습니다. 그녀는 정상적인 소매 해부학적 구조를 가지고 있었습니다. 그러나 종격동을 통해 탈출된 상태였고 식도주위 탈장이 분명했기 때문에 소매의 윗부분이 종격동 내에서 탈출된 것이었다. 그래서 이러한 소견과 그녀의 증상을 감안할 때, 저는 그녀와 열공 탈장을 고치는 것에 대해 논의했고, 그 당시 우리의 결정은 열공 탈장 수리를 단독으로 할 수 있다는 것이었고, 그녀는 상당히 정상적인 소매를 가지고 있었기 때문에 어떤 종류의 소매 재수술도 하지 않고 인대 테레스 심장 고정술을 추가하기로 했습니다. 그녀가 안저삽입술을 할 수 있는 중복 안저가 없다는 점을 감안할 때. 우리가 논의한 다른 옵션은 잠재적으로 그녀를 열공 탈장 복원술과 함께 위 우회술로 전환하는 것이었습니다. 그녀는 최소한의 접근을 원했고 위 우회술의 위험을 감수하고 싶지 않았기 때문에 18개월 전 체중 감량을 위한 인덱스 수술에 대해 논의했을 때 우회술을 매우 주저했습니다. 그녀는 인대 테레스 심장 고정술로 열공 탈장 치료를 진행하기를 원했습니다. 그래서 수술 계획은 - 저는 이것을 로봇으로 하기로 선택했습니다. 그것은 주로 외과 의사의 선호입니다. 확실히 복강경으로 할 수 있는데, 저도 많이 해봤습니다. 그래서 저는 로봇에 대한 표준 4포트 설정을 하는 것을 좋아하고, 그런 다음 간 견인기를 사용하여 간의 좌엽을 들어 올리는 것을 좋아합니다. 이 경우는 위소매절제술을 받을 때 작은 열공 탈장이 있었는데 수리되었기 때문에 더 많은 어려움이 있을 것이라는 것을 알고 있었기 때문에 틈새 자체에 상당한 양의 흉터 조직이 있을 것이라는 것을 알고 있었습니다. 그래서 저는 미상엽을 확인하고 그 다음에는 양쪽 크루라를 식별하기 위해 상당한 양의 흉터 조직이 있을 것이라는 것을 알았습니다. 근위부 소매와 원위 식도를 절개하기 위해서는 식도를 다치지 않도록 적절한 복강 내 길이를 확보하는 것이 핵심이라는 것을 알았습니다. 나는 또한 소매의 모양을 평가할 것입니다. 위쪽 GI는 상당히 정상적인 소매 해부학처럼 보였지만 필요한 경우 일종의 소매 수정 또는 이와 유사한 작업을 수행할 준비도 되어 있습니다. 적절한 복강 내 식도 길이에 도달하면 후부 크루라를 다시 근사화한 다음 전방 복벽에서 둥근 인대를 동원하여 이상적으로는 인대를 후방과 측방으로 원위 식도까지 270도 감싸는 작업을 수행합니다.

챕터 2

11 블레이드, Veress, 가스 on. 그래. 좋다. 자, 그럼 잠시 머뭇거리면서 환자에 대해 얘기해볼게요. 이 사람은 40대 여성으로, 약 18개월 전에 비만 때문에 로봇 위소매절제술을 받았습니다. 그녀는 상당한 체중 감량을 경험했습니다. 그녀는 거의 100파운드를 감량했고 BMI 포인트는 10점이 훨씬 넘었습니다. 오늘 그녀의 체중 - 그녀의 BMI는 약 26, 28입니다. 지난 6개월 동안, 그녀는 제게 상당히 심각한 역류에 대해 불평했습니다. 그녀는 PPI를 최대치로 복용하고 있으며, 하루에 두 번 프로토닉스를 복용하고 있지만 여전히 돌파 증상이 있습니다. 그래서 저는 그녀에게 상부 GI 시리즈를 줬는데, 그것은 상부 식도 수준까지 상당한 역류와 열공 탈장을 보여줍니다. 그래서 그녀의 근위 소매가 종격동 안으로 미끄러져 올라간 것처럼 보입니다. 그녀가 얼마나 상당한 체중 감량을 했는지를 감안할 때 그리 놀라운 일은 아닙니다. 그래서 제가 그녀와 그녀의 결정에 대해 이야기한 것을 감안할 때, 우리는 인대 테레스 심장 고정술로 열공 탈장 수리를 할 수도 있고, 위 우회술로 전환하여 열공 탈장 치료를 할 수도 있습니다. 그녀는 체중 감량이 매우 좋았기 때문에 가능한 모든 위험을 감수하고 위 우회술을 진행하고 싶지 않았습니다. 그리고 그녀는 열공 탈장 자체를 인대로 수리하는 것만으로도 충분하다고 느꼈습니다 '왜냐하면 그녀의 주요 문제는 속 쓰림과 역류였고 더 많은 체중 감소가 아니었기 때문입니다. 그렇게... 조금 더 기다려야 할 것 같습니다. 그녀는 훌륭하게 치유되었습니다. 네, 그녀는 정말 잘 치유되었습니다. 그녀의 선조차 보이지 않습니다. 11 블레이드. 여덟 포트. 오, 버터. 좋아, 나는 거기 그녀의 오멘텀 안에 있어. 카메라를 잡아 - 나에게 칼, 조금 떨어져. 다음 여덟 항구. 가스를 다시 연결하십시오 ... 아, 지난번 수술로 생긴 유착이 꽤 많았군. 11 블레이드. 마지막으로 카메라 포트를 수행하고, 이것에 대해 12로 가자. 네, 당신은 좋은 것이 튀어 나오는 것을 느꼈습니다. 드레이프를 고정하고 11 개의 블레이드를 만듭니다. 마리, 포지셔닝을 좀 할 수 있을까요? 그러니 트렌델렌부르크를 13도로 역전시키고 나를 향해 3도 굴리자. 여덟 명에 대한 운영자를 가질 수 있습니까? 재밌는 건, 그녀의 인대가 바로 거기에 있거든요. 무슨 말인지 아시겠어요? 좋아, 간을 하자, 지금 이리로 오세요. 자, 그래서 우리는 4포트 설정을 하고 있고, 그런 다음 간 견인기도 할 것입니다. 침대는 완전히 내려 있습니다. 그냥 놔두길 바라는 거야? 그래, 놔둬. 느슨하게 한 다음 당신을... 그럼 당신은 그것을 내려 놓을 수 있고 나는 ... 그렇게합시다. 나는 단지 내가 리프트를 가질 수 있는지 보려고 노력하고 있습니다 '왜냐하면 나는 철회를 위해 손과 같은 것이 필요하기 때문입니다. 괜찮을 것입니다. 그런 다음 위치를 변경합니까? 로봇이 들어올 때 ... 자, 로봇을 태울 준비가 되었습니다. 머리 옆에서 멈춥니다. 라이언? 네. 좋습니다. 침대의 잠금을 해제하고 남쪽으로 갈 수 있을까요? 왜냐하면 뒤쪽으로 들어오는 각도의 로봇이 조금만 저를 향해 오면 우리는 남쪽으로 6인치 정도 가야 합니다. 그만해, 잘됐어, 다시 잠궈. 좋아, 뒤로. 십자선이 나를 향해 오는 것을 볼 수 있습니까? 좋습니다. 그래. 먼저 접착을 제거해야 한다고 생각하십니까? 그래도 어떻게 보이는지 봅시다. 팔을 조금만 쭉 뻗습니다. 시작하기에 충분한 것 같습니다. 이것은 다소 이상할 것입니다 - 용기 밀봉자는 4개입니다. 나는 붙어있는 것 같아, 거기 너야. 좋아, 나는 그것을 거기에 남겨 둘 것이라고 생각한다. 네. 자, 그것부터 시작하겠습니다.

챕터 3

그녀는 그녀로부터 상당한 양의 유착을 가지고 있습니다 - 그녀가 받은 유일한 수술은 실제로 소매입니다. 그래서 여기에서 그녀의 omentum이 falciform과 간 가장자리 모두에 부착 된 것을 볼 수 있습니다. 그래서 전통적으로 저는 카메라를 두 번째 팔에 넣지만, 이번에는 더 나은 시야를 가질 수 있도록 세 번째 팔에 카메라를 넣는 것으로 시작하겠습니다. 때때로 저는 원형 인대를 동원하기 위해 이 작업을 하는데, 우리가 할 것인데, 케이스의 어느 시점에서든 할 수 있습니다. 하지만 이미 이 카메라를 설정했다는 점을 감안할 때 먼저 선택하겠습니다. 그렇게... 그래서 약간 거꾸로 작업하고 있습니다. 따라서 둥근 인대는 일반적으로 배꼽 높이까지 최대한 가깝게 동원되어 상복부로 가져올 수 있는 한 많은 길이를 얻습니다. 조금 더 들지만 가져다가 사용할 것입니다. 여기가 좋다고 생각합니다. 아, 흡연자 대피를 할 수 있습니까? 좋아요, 그래서 우리는 그것을 옆으로 남겨 둘 것입니다. 우리는 항상 조금 더 내릴 수 있지만, 나는 그렇지 않습니다 - 이 접착력은 두 번째 팔을 방해할 것이고, 완전히 금지되지는 않지만 나는 이것이 더 깨끗한 수술 영역이라고 생각합니다. 좋아, 그게 더 낫다고 생각해, 알았어. 글쎄, 미학적으로 훨씬 좋아 보입니다. 이걸 간에서 떼어낸 후에, 카메라를 다시 돌려놓으라고 할게요. 그래서 그런 식으로 우리가 간을 어떻게 하고 싶은지에 대해 우리 눈에 더 자연스러워집니다. 자, 이제 당신은 바로 당신의 소매가 - oof로 탈출된 것을 보게 될 것입니다. 좋아, 좋아, 팔 두 번째, 세 번째, 네 팔을 꺼내자. 카메라를 두 번째 팔에 끼워 보겠습니다. 그것을 청소합시다. 그런 다음 Cadiere가 4명, 선박 밀봉자가 3명으로 돌아가고, Mackey가 간을 수리하는 동안 저는 가만히 있을 것입니다. 좋아, 거기 잘 봤어, 내가 바로잡을 수 있게. 네, 좋습니다. 좋아, 너는 네가 있는 곳에서 잘 지내. 알았어, 알았어, 에밀리, 난 가만히 있을 거야.

챕터 4

자, 여기 보시는 간 견인기를 보시면 이제 우리는 밑면에 대한 접착력을 갖게 되었고, 여러분은 간의 좌엽을 틈새 수준에서 들어 올릴 것입니다. 거기가 완벽하고, 그래서 여기서 바로 미상엽을 볼 수 있고, 그 다음에는 명백한 열공 탈장을 볼 수 있고, 근위 소매는 거기에서 탈출된 것을 볼 수 있는데, 이는 상부 위장관과 관련이 있습니다. 그거 잘했어, 맥키. 조이는 것뿐이지만 우리는 좋습니다. 네. 자, 모든 준비가 완료되었습니다. 그래. 그래서, 종종이 환자들에게도, 그래서 우리는 우리의 소매를 볼 수 있습니다 - 적당한 크기의 antrum. 이것이 우리의 스테이플 라인의 시작이며, 우리는 올라갈 것입니다. 그래서, 우리는 왼쪽 crus의 이 영역이 스테이플 라인의 원인으로 인해 훨씬 더 흉터가 생길 것이라는 것을 알고 있습니다. 그래서 우리는 오른쪽에서 시작할 것입니다. 그녀의 인덱스 수술에서 그녀는 열공 탈장 수술을 받았습니다. 그래서 이것도 약간 흉터가 남을 것 같은데, 그녀가 이전에 꿰맨 바늘의 존재를 바로 알 수 있습니다. 그래. 그래서 그것은 흉터가 남을 것입니다, 이것은 예상할 수 있습니다. 그래서 이것은 오른쪽 crus가 내려오는 수준입니다. 그건 그저 발견하는 것이죠, 오, 그녀는 쉬워질 거야, 나는 그것을 느낄 수 있어. 그냥 앞쪽 crus를 따라 오고 있습니다. 언젠가는 수술을 받지 않은 더 많은 토착 조직을 발견하게 될 것입니다. 하지만 아직 거기에 도달하지 못했습니다. 젠 마틴(Jen Martin), 2/3, 1/3은 펜로즈, 그리고 2/3 면의 슬릿은 1인치 정도 됩니다. 저기요, 알겠습니다. 따라서 그녀는 이미 인덱스 수술에서 이전에 고막 탈장을 수리했기 때문에 구조가 무엇인지에 대해 매우 주의해야 합니다. 알았어, 알았어. 그래서 왼쪽 크러스로 들어가기 위해서는, 우리는 어느 정도 재진입이 필요한데, 더 이상 소낭이 아니고, 그녀가 이전 수술을 받았을 때의 새로운 소낭이 아닙니다. 그래서 우리는 여기 근처로 들어갈 것입니다. 나는 좋아한다 - 나는 그것이 융합되는 곳이기 때문에 스테이플 라인에 바로 올라가는 것을 좋아하지 않으며 스테이플 라인이 상당히 흉터가 있더라도 스테이플 라인을 방해할 위험을 원하지 않습니다. 그래서 저는 적절한 이동성을 갖기 위해 내려가는 길의 3분의 1 정도를 선택합니다. 그래서 이것은 - 왼쪽 crus가 여기에 있습니다. 그런 다음 리프트 크뤼로 들어갑니다. 여기 보시다시피 이것은 후방입니다. 그러니까 지금이 휴지기로 4시쯤 된 거죠. 그러고 나서 저는 그저 높이 올라갈 겁니다, 저기요. 흠. 여기가 굉장히 흉터가 나 있잖아요, 보이시나요? 그건 마치... 그러니 당연하게도 왼쪽에서 가장 흉터가 많은 것은 위소매절제술에서 크루스 수준까지 그리고 스테이플 라인까지 절개하기 때문입니다. 그래서 기대되는 것 같고, 그래서... 나는 그것을 좋아하지 않는다. 이것이 바로 대동맥 근막입니다. 자, 다시 여기로 오자. 그래서 끝났습니다. 안전해야 하니 얇게 만들어 주세요. 여기서 보시다시피 이것이 식도 섬유입니다. 그래서 우리는 미상엽, 오른쪽 크러스, 왼쪽 크러스를 가지고 있으며, 우리는 분명히 매우 조밀한 유착을 통과하지만 대동맥 근막입니다. 그래서 저는 식도와 위가 어디 보이는지 확실히 하기 위해 천천히 길을 가고 있습니다. 내가 이걸 크러스에서 벗기고 있는 거 봐. 팔 3을 뺄 수 있습니까? 저를 두 개의 불이 붙은 것에 떨어뜨리고 그 다음에 펜로즈를 놓아주실 수 있습니까? 한 번만 열어봐, Jen. 좋아, 그 다음에는 펜로즈, 슬릿이 잘린 2/3 면, 그런 다음 나에게 그것을 가져다 줄 수 있습니다. 정말 좋겠네요. 네, 선박 밀봉기를 다시 가져갈게요. 그래서 저는 열공 탈장 수리를 위해 Penrose를 GE 접합 식도에서 가능한 한 높게 얻는 것을 좋아합니다. 나는 당신이 가장 좋은 철회를 가지고 있다고 생각합니다. 그리고 조금만 걸레질하면 됩니다. 그래서 저는 이것이 이제 절개되지 않은 비행기라는 것을 바로 알 수 있고, 그래서 훨씬 더 부드러워진 느낌이 들기 때문에 모든 흉터를 통과해야 합니다. 그리고 식도를 계속 잘 볼 수만 있다면 안전한데, 식도는 주로 흉터 조직입니다. 나는 사용하는 것을 좋아하지 않고 여전히 양극성이라는 것을 알고 있지만 너무 많은 소작을 받고 싶지 않습니다. 나는 어떤 열 부상도 원하지 않는다. 자, 여기, 오른쪽 식도에서 오른쪽 흉막강이 떨어지는 거죠. 그래. 자, 보시다시피 이 흰색 윤곽선은 오른쪽 흉막강입니다. 그래. 따라서 6시에서 9시 방향 또는 -9에서 -6에서 9시까지는 괜찮습니다. 그래서 이제 우리는 전방을 파악해야 합니다. 흠. 다가오고 있습니다. 그래서 저는 공백기를 우회하여 우회하고 있습니다. 나는 바이오웨이에 갈 것이다. Bioway, 폴리 프로필렌은 없습니다. 외팔 에티본드. 여섯-세 개에 하나의 pledget를로드하고, 그 다음 나는-모두 8 인치로 자릅니다. 네. 그래서 여기서 저는 종격동에서 전방 식도를 절개하려고 합니다. 거기에서 림프절을 볼 수 있습니다. 그래서 6시에서 12시 사이 오른쪽 크러스에서 해부한 것은 꽤 좋습니다. 그래서, 우리는 우리가 이미 이야기한 이유 때문에 왼쪽 크루에서 가장 끈적끈적하게 나올 것이라는 것을 알고 있습니다. 그래서 제 생각에는... 나는 여기서 약간의 스며나오는 것을 받아들일 것입니다 왜냐하면 나는 너무 많은 소작을 사용하고 싶지 않기 때문입니다. 분명히 식도에서 떨어져. 그것은 꽤 무료입니다. 꽤 융합되어 있네요, 세로사. 나는 왼쪽 크러스의 근육을 오른쪽으로 껴안을 것입니다. 더 안전하다고 생각합니다. 그래서 맥키? 예? 죄송합니다, 저가되어야한다는 것을 압니다 - 하지만 이것이 복막화되어 어떻게 될까요? 예. 마치 탈장낭처럼 기능하는 것과 같습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 예. 그래서 당신은 이 레이어를 취해야 하거나 그렇지 않으면 더 많은 문제에 빠질 수 있다고 생각합니다. 그렇지 않으면 무슨 말인지 알겠나요? 이처럼 본질적으로 장막과 융합되었지만, 그것은 본질적으로 - 그것은 복막이 있고, 그녀가 너무 멀리 떨어져 있어서 복막화가 된 것과 같습니다. 그러니까 이것은 본질적으로 진짜처럼, 식도부좌 만성질환과 같은 네이티브처럼, 이것은 우리가 여전히 주머니라고 부르는 것입니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 그래서 그냥... 왜냐하면, 그 다른 차원으로 들어가려고 시도하는 것은 잘못이라고 생각하기 때문입니다. 예. 그래서 이쪽은 아마 덜 발달된 것 같은데, 그렇지 않았기 때문에 - 흉터가 별로 없는 것 같은데, 이쪽에서는 뚜렷한 경계선처럼 더 많이 볼 수 있습니다. 음, 좋아, 전혀 좋아하지 않지만 괜찮아. 정말 여기에 갇혀 있습니다. 자, 여기 우리 위에 식도가 있습니다. 아, 피를 흘리지 마세요. 음, 림프절이요. 알았어, 이런. 네, 약간의 진전이 있습니다. 그래서 우리는 이 왼쪽 크러스에서 그것을 떼어내려고 노력하고 있습니다. 아주, 매우 끈적끈적합니다. 그래서 기본적으로 목표는 전체 슬리브를 분명히 아래로 얻는 것이지만 GE 접합부는 틈새 아래에서 2-3cm 아래에 있기를 원할 것입니다. 좋아, 재설정. 자, 이것이 근위 슬리브입니다. 꽤 좋은 길이로, 스테이플 라인이 여기까지 올라갑니다. 그러니까 스테이플 라인이 여기까지 올라오면 GE 정션이 여기에 더 가깝다고 상상해야 합니다. 나 - 벡스, 갈 거야, 맥이 필요해 - 위내시경을 설치해 줄 수 있니? 미안해요. 그래, 그래 할 수만 있다면, 해부학을 도와주기 위해 Mackey가 필요하다고 생각합니다. 나는 거의 확신합니다, 나는 단지 - 위경은 항상 당신이 해부학을 묘사하는 데 도움이 될 수 있습니다, 특히 당신이 ... 이 소매는 상당히 직선으로 보이지만 실제로 그런지 확인하고 싶습니다. 그래서 우리는 다시 상부 내시경 검사를 받게 될 것입니다. 그러니까 이것들은 분명히 식도 섬유입니다. 이제 우리는 충분한 길이를 얻기 위해 노력해야 합니다. 네, 그래서 저는 이것들을 정리해야 합니다. 나는 그 중 많은 부분이 주머니라고 생각합니다. 그래도 솎아내겠습니다. 우리가 위내시경을 잘 다룰 때 알 수 있을까요? 제 생각에는 뒤쪽과 오른쪽, 이제 앞쪽에 충분한 길이가 있는지 확인하기만 하면 됩니다. 그런 다음 위내시경으로 해부학적 구조를 확인하고 재봉을 합니다. 손짓? 예? TilePro를 설정할 수 있습니까? 나는 여전히 당신을 얻기 위해 노력하고 있습니다 ... 오, 예, 예, Val은 설정 방법을 알고 있다고 생각합니다. 좋아, 앞쪽은 꽤 좋은데, 이제 이 왼쪽 크루스만 있어. 조금 혼잡합니다. 그래서 나는 많은 공간을 주려고 노력하고 있습니다. 여기 왼쪽 흉막강을 보시면 그 안에 있는 폐장을 볼 수 있습니다. 우리는 흉강 안에 있지 않지만, 우리가 예쁘다는 것을 볼 수 있습니다 - 그것은 단지 하나의 세포 기도일 뿐입니다. 좋아요, 꽤 좋은 길이입니다. 다음은 소매 해부학을 보는 것입니다. 그녀의 소매 스테이플 라인도 올라갑니다 - 이것을 느슨하게 할 것입니다. 좋아, 그래서 소매 안정이 바로 여기까지 올라옵니다. 말하기는 어렵지만, 우리가 위경을 할 때 더 나은 아이디어를 얻을 것입니다.

챕터 5

자, 그래서 그것이 설정되는 동안, 저는 우리의 인대로 돌아와서 우리가 할 수 있는 한 많은 길이를 얻으려고 노력할 것입니다. 그러니까 인대(ligamentum teres cardiopise)는 이 인대가 운반하는 개념에서 비롯되는데, 위소매절제술을 받은 환자에게는 할 수 없는 안저삽입을 만드는 것이 아니라, 복강 내에 소매를 고정하여 종격동으로 다시 뛰어들려고 하지 않도록 돕는 것이 목표입니다. 저것은... 꽤 좋습니다. 그러니까 모든 사람은 길이에 있어서 꽤 변수가 있습니다. 좋아요, 꽤 좋습니다.

챕터 6

자, 위내시경 설정은 어떻게 하고 있나요? 네, 걱정하지 마세요, 그래서 종종 이런 환자들은 상당한 체중 감량을 겪은 후 역류를 호소할 때 정밀 검사에 상부 GI 시리즈가 포함됩니다. 열공 탈장이 있는지 확인하는 것 같아요. 그러나 기형적인 소매가 없는지 확인하고 싶을 수도 있습니다. 아시다시피, 전체 안저가 동원되지 않았다면, 안저에 이런 종류의 여분의 위 세포가 있을 것이고, 이 세포는 산을 생산하고 있으며, 이것이 원위 식도를 씻어내는 것입니다. 그래서 그 환자들은 또한 과도한 안저를 깎아내어야 하는 소매 수정이 필요한데, 그것이 산의 원인이기 때문입니다. 이 환자는 우리가 보시는 것처럼 소매 자체를 가지고 있지 않습니다, 여기 크고 부피가 큰 안저가 없습니다. 그래서 저는 시술 중에 슬리브 수정을 해야 하는 환자들이 있었는데, 그 시나리오에서는 일종의 사이즈 부기를 배치한 다음 스테이플러를 고정했습니다. 다행히도 그녀는 그것을 가지고 있지 않습니다. 그러나 우리는 또한 해부학적 구조를 확인하기 위해 내시경을 할 것입니다. 이런 환자들을 상담할 때, 우리는 인대와 함께 열공 탈장 복원술을 하는 것에 대해 논의합니다, 그들이 상당한 체중 감량을 하지 않았다면, 저는 그것이 합리적이라고 생각하고, 아마도 그 시점에서는 Roux-en-Y 위 우회술로 전환하는 것이 더 선호될 것이라고 생각합니다. 그녀는 그것에 매우 만족하고 있습니다., 아시다시피, 그녀는 정말로 약물에서 벗어나고 싶어하는 사람이고, 그래서 저는 그녀가 인대 테레스 심장 고정술에 아주 좋은 후보라고 생각했습니다. 기다리는 동안 종격동 절개를 더 할 것 같습니다. 우리는 아주 높은 곳에 있습니다. 좋아요, Cherng 박사님, 준비됐어요. 죄송합니다. TilePro 설정이 있습니까? 그렇지 않다면 큰 문제가 되지 않습니다, 벡스. 아니요, 지금은 아닙니다. 네, 괜찮습니다. 맥키, 조금만 내놔, 내려올 수 있어. 당신이 있을 때 알려주세요. 맥키, 나는 꽤 높게 가려져 있습니다. 그러니 식도 중기에 있을 때 알려주세요.

챕터 7

좋습니다. 내려갈게요. 좋아요, 펜로즈를 풀어드릴게요. 당신은 원위가 가려져 있습니다. 나는 단지 어떻게, 얼마나 잘 느껴지는지 보고 싶기 때문에 당신을 antrum에서 가릴 것입니다. 오. 카메라를 빠르게 청소할 수 있습니까? 잠깐만요, 잠깐만요. GE 정션에 계신가요? 네. 내가 튀는 거 보여? 네가 뭐하고 했나요? 더 나은 전망이 필요합니다. 어디 - 나는 너를 본다. 그거 어디 있어요? 소매 바로 위까지. 그래. 좋아, 조준경에 맞게 똑바로 쏜 건가요? 네, 스트레이트 샷입니다. 그러니 끝까지 가세요, 계속 가세요, 이제 중간 소매입니다, 괜찮아요, 그래서 당신은 원위입니다. 꽤 똑바로 보이도록 천천히 뒤로 그릴 것입니다. 매우 보입니다. 좋아, 좋아, 계속, 계속 뒤로 물러서, 계속 가, 좋아, 여기 있어. 계속 가세요, 거기 있어요, 계속 가세요. 좋아요, 근위 소매가 당신이 있는 것입니다, 그렇죠? 네. 계속 돌아가십시오. 근위 슬리브. 당신이 방금 - 예, 알 수 있습니다. GE 정션이 바로 거기에 있습니다. 예... 당신이 어디에 있는지 알 것 같습니다. 그래. 바로 여기, 그렇죠? 당신의 빛이 어디에 있습니까? 제가 지금 있는 곳은 GE 정션입니다. 그래. 사실 꽤 괜찮은데요, 원위 식도 벽을 보실 수 있나요? 네. 식도 중간 쯤으로 가서 괜찮아 보이는지 확인한 다음 다시 와서 소매를 흡입합니다. 네, 식도 벽은 좋습니다. 그래. 다시 들어오세요, 네. 계속 빨아보세요 - 뒤로 물러서서 더 많이 들어오세요. 나는 내가 당신을 가리고 있었다고 생각하지 않습니다 - 흡입. 그건 내 잘못이야. 아주 좋아, 흡입을 유지하고, 더 좋아 보입니다. 좋아, 뒤로 물러서서 흡입하십시오. 계속 뒤로 물러나세요. 좋아, 우리는 조금 더 필요합니다. 좋아, 이제 모든 것이 꺼져 있습니다. 그래. 좋아, 나올 수 있어. 감사합니다. 좋아, 나온다.

챕터 8

그래서 그것은 내가 기대했던 것입니다. 여기 보시는 것처럼 왼쪽 가슴에 있는 폐를 보실 수 있습니다. 우린 마비됐잖아요, 그렇죠? 네, 감사합니다. 그래, 그건... 아, 길이가 조금 더 필요합니다. 네, 왜 오른쪽 흉막이 정말 부착되어 있는지 모르겠습니다. 나는- 젠인가? 예? 세 번째 팔, 나는 커튼이나 다른 것에 갇혀 있습니까? 길이가 더 길어집니까? 아, 네 번째 팔을 치고 있네요. 그것이 그렇습니까? 알았어, 뭔지 알아, 알았어. 좋아요, 카메라를 정말 빨리 청소할게요. 좋아, 좋아, 우리는 여기서 뭔가를 약속해야 해. 그러니까 그게 폐인데, 이상하게 붙어있는 것 같아요. 좋아요, 이것은 더 높이 올라가야 합니다. 더 단단해야 합니다. 그건 폐 말이야... 나는 그냥 가지고 있습니다 - 나는 그냥 해야 하는 것을 좋아한다고 생각합니다, 아시죠? 얼마나 더 많은 길이가 필요합니까? 나는 단지 이것이 필요하기 때문에 그냥 거기에 갇혀 있기 때문입니다. 다른 모든 것은 너무 높은 곳과 같아서 나는 이렇게 내려가야 합니다. 이것은 야생입니다. 그게 더 낫네요, 모르겠어요, 그건 - 그녀의 검지 수술 때문인지는 모르겠지만, 이렇게까지 고집이 센 건지, 아시다시피, 이건 정상이 아니에요. 좋아요, 지금이 훨씬 나아진 것 같아요, 어디 봅시다. 자, 선박 밀봉기를 꺼낼 수 있습니까? 자, Litwin 교환을 해봅시다. 네, 훨씬 낫습니다. 좋아, 용기 밀봉기가 세 가지로 나옵니다. 예. 꽤 좋은 길이입니다. 네, 좋아 보입니다. 네, 좋습니다, 일대일로. 그리고 열고 닫습니다. Jen, 이번에 감속기를 꺼낼 수 있습니다. 소노를 설정하겠습니다. 네, 감속기를 꺼낼게요, 왜냐면 다음에는 바늘도 가져오게 할 테니까요. 다른 Litwin을 가져 오지 않겠습니까? 나는 이것을 바꾸고 싶다. 열다, 닫다. 좋아, 알았어, 그럼 서약서가 든 두 개의 단일 팔과 두 개의 무료 서약서를 가져다 줄 수 있습니까? 자, 이제 바늘을 가져오고 카메라를 청소해야 합니다. 그것은 가장 깨끗하지 않습니다. 좋아, 열려 있어, 좋아. 그리고 두 개의 무료. 좋다. 알겠습니다. 운전사를 데리고 가면 빠르게 청소하겠습니다.

챕터 9

여기 드라이버가 있습니다. 고맙습니다, 알았어요, 그래서 우리는 바느질을 준비하고 그런 다음 후방 공백기를 다시 근사화할 것입니다. 제가 항상 사용하는 이 부분의 경우 카메라를 청소할 수 있습니다. 이 부분은 항상 영구 봉합사를 사용하고 항상 Ethibond를 사용합니다. 부분적으로는 제가 훈련을 받은 방식 때문이죠. 많은 사람들이 실크를 사용하는 것을 좋아한다는 것을 알고 있기 때문에 항상 Ethibond를 사용합니다. 나는 항상 긴장을 정말로 줄이기 위해 매트리스 봉합사를합니다. 그런 다음 서약으로 강화합니다. 저는 GORE BIO-A 미리 형성된 열공 탈장 메쉬로 서약을 만듭니다. 나는 일반 서약금도 사용했는데 정말 좋아합니다. 긴장을 풀어주는 것 같아요. 이것이 내가 대부분의 열공 탈장을 닫는 방법입니다. 그래서 우리는 먼저 그것을 할 것이고 그 다음에 인대를 파악할 것입니다. 그래서 오른쪽 crus의 괜찮은 싸움. 이들은 8 인치로 절단됩니다. 나는 여분의 꼬리를 가지고 싶어하는 것을 좋아하므로 그것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 그런 다음 미리 잘라진 이러한 서약서를 가지고 나서 그것들을 통과하고 또 통과합니다. 나는 여기서 다시 한 번 큰 물기를 겪을 것입니다. 크루라 자체는 나한테서 조금 두들겨 맞았기 때문에 적당한 크기의 한 입만 먹으려고 합니다. 나는 그것이 뒤틀리지 않았는지 확인하고 싶고, 그렇다. 좋습니다. 이것은 업입니다. 그래야 합니다. 슬립 매듭을 하고 있습니다. 그래서 나는 모든 열공 탈장 paraesophageals를 닫고, 나는 Bougie를 통해 그것을하지 않으며, 많은 사람들이 그렇게한다는 것을 알고 있습니다. 그것은 단지 내 훈련에서 비롯된 것입니다. 그렇다면 어떻게 미끄러지기를 원하십니까, 또는 얼마나 조이기를 원하십니까? 글쎄, 일반적으로 일반 Nissen처럼 52-60 French Bougie처럼 사용할 것이기 때문입니다. 하지만 소매와 스코프를 기준으로 적절한 크기라는 것을 알고 있습니다. 소매의 경우 40 프렌치 부기(40 French Bougie)를 사용하는데, 쉽게 배치할 수 있지만 저는 시각적인 것을 기반으로 한다고 생각합니다. 그래서 이것에 대해 - GE 정션은 분명히 아래와 같고, 나는 그녀가 여기에 많은 느슨함을 가지고 있다고 생각하지만 여전히 꽤 느슨해 보입니다. 그래서 한 번 더 갈 것 같은데, 나는 놓아주는 것을 좋아한다. 나는 펜로즈를 풀어서 휴지 상태에서 어떻게 앉을지 잘 이해하는 것을 좋아합니다. 때때로 후부 큐라에 너무 많다고 생각되면 하나를 전방 열공에 배치하는데, 이는 큐라에서 조직의 융기처럼 넘어가는 것을 원하지 않기 때문입니다. 나는 이것이 다소 느슨하다고 생각한다. 그래도 하나만, 어떻게 생각하십니까? 하지만 이번만큼은 제가 할 일이... 전체 매트리스 스티치 대신, 나는 그냥, 나는 그것을 조이기 위해 단 하나의 스티치를 할 것이라고 생각합니다. 그래도 여전히 커 보입니다. 맥키에 어떻게 생각하세요? 그냥 하나. 그냥 싱글만 할 건가요? 나는 그것이 필요하다고 생각합니다 - 네, 그게 문제입니다. 아, 나는 이 포핸드를 던질 수 있었어, 습관. 그 물기는 더 좋을 수 있습니다. 할 수 있습니까... Jen, 팔 3을 꺼낼 수 있습니다. 우리가 다음 부분을 준비하는 동안 그 Litwins에 바늘을 몇 개 건네드릴 건네고, 꽤 좋습니다, 감속기를 꺼냅니다. 먼저 바늘을 해보자. 열다, 닫다. 좋아, 비워 - 닫다. 좋아, 하나의 Litwin - 닫기. 네, 그럼 다음 것을 건네드릴게요. 다른 Litwin, BIO-A를 미리 잘라줄 수 있습니까? 무지개로? 슬릿을 먼저 건네주고 그 다음에 BIO-A를 건네줄 거고, 딥을 줄 거예요, 좋아요, 길이가 충분하다고 생각합니다. 네, BIO-A를 받겠습니다. 그래서 저는 GORE BIO-A 메시라는 프리폼을 사용하는 것을 좋아합니다. 그것은 공백기를 위한 특별한 프리폼과 같습니다. 흡수성도 좋다고 생각하지만, 단기적인 재발에는 좋습니다. 틈새에 아주 잘 어울리는 것을 볼 수 있습니다. 그렇다면, 얼마나 더 많은 외팔 에티본드, 당신은 서약서를 가지고 있지 않습니까? 1, 2, 3, 4가 있습니다. 좋아, 나는 세 개를 가져갈 것이다. 그래. 모두 함께 하고 싶으신가요? 네, 할 수 있습니다, 괜찮습니다. 이것은... 나는 그것이 좋다고 생각한다. 준비가 되시면 언제든지... 오, 그래, 들어와. 대. 좋아, 나는 당신에게 펜로즈를 건네줄 수 있을까요 - 열고, 닫고, 좋아. 제 생각에는 감속기, 그 다음에 바늘 드라이버, 그리고 그 다음에 누구든지, 저는 약 20분 정도 남았을 것 같습니다.

챕터 10

좋아요, 그래서 저는 BIO-A를 꿰매지 않습니다, 어떤 사람들은 알고 있습니다, 저는 그렇지 않습니다. 그래서 인대의 경우 뒤쪽으로 가져와서 270도 랩을 합니다. 저희 기관에서는 약 4년 동안 이 일을 해왔고 체중 감량 측면에서 매우 좋은 결과를 얻었습니다 - 환자들이 역류성 식도염 약물을 끊게 하는 측면에서, 그래서 우리가 처음 이 일을 시작했을 때 우리는 많은 360도 검사를 하고 있었지만 실제로 그것들이 너무 빡빡하다는 것을 알게 되었습니다. 그래서 이제 우리는 270을 GE 접합부에 고정하여 기본적으로 복강 내에 고정하는 앵커와 같은 역할을 한다는 아이디어를 가지고 있습니다. 그래서 우리는 초기 결과를 위해 더 많은 일을 하고 있습니다 - 그래서 지금 당장은 많이 늘어난 것처럼 보이지만 간 견인기를 내려 놓으면 그 긴장이 간에서 내려올 것입니다. 그래서 나는 그것에 대해 걱정하지 않습니다. 이제 나는 이것이 위장에 있다는 것을 알고 있으며, 잠시 후에 GE 교차로에 앉기 위해 그것을 가져올 것입니다. 하지만 지금 당장은 먼저 이것을 GE 접합부에 꿰매고 싶습니다. 케이스가 끝날 때까지 Mackey를 위해 닫을 수 있습니까? 네, 아니에요. 나는 왼쪽으로 꿰매는 것을 좋아합니다. 어떤 사람들은 이것을 크뤼에도 꿰맬 것입니다. 이것은 바로 ... GE 정션이 있는 곳. 그러니까 이 아이디어는 정말로 이걸 복강 안으로 묶어두는 거라는 겁니다. 그리고 어떤 사람들은 인대가 더 튼튼하고, 어떤 사람들은 다른 수술을 받았기 때문에 인대를 가동해야 하거나 뭐 어쨌든 어떤 이유로든 인대가 많이 손상되지 않은 환자들을 가지고 있기 때문에, 그런 환자들의 경우, 아시다시피, 여러분이 얻을 수 있는 것을 취한다고 생각합니다. 제가 생각하는 수술의 핵심은 열공 탈장 치료와 복강 내 길이를 건강하게 만드는 것입니다. 나는 그 말에 동의하지 않는다. 나는 이것이 우리가 어떤 형태의 랩을 할 수 없기 때문에 일종의 추가 조치라고 생각합니다. 그래서 저는 이것이 우리가 환자를 위해 할 수 있는 좋은 추가 조치라고 생각합니다. 아시다시피, 왜 그냥 위 우회술로 전환하지 않는가에 관해서는요. 이것이 가장 큰 문제인데, 우리가 이것을 옹호할 때 모든 사람들이 항상 질문하는 것을 말하고 싶습니다. 여러분도 아시다시피 많은 환자들은 위 우회술을 원하지 않습니다. 그들은 비만 프로그램을 처음 받았을 때 위 우회술을 원하지 않았습니다. 그들은 슬리브를 원했고, 여러분도 알다시피, 이러한 환자들 중 많은 사람들도 주로 약물을 끊고 싶어하며, 기관에 따라 많은 위우회술 환자들은 변연성 궤양을 예방하기 위해 여전히 어떤 형태의 제산제를 계속 복용해야 합니다. 그리고 이미 상당한 체중 감량을 한 그녀를 위해 그녀는 더 이상의 체중 감량을 원하지 않았습니다. 따라서 우리는 이를 제한적인 절차로 수행하려고 하지 않습니다. 아시다시피, 그녀의 BMI가 그랬다면, 그녀의 체중 감량이 차선이었고 그녀의 BMI가 여전히 비만이었고 그녀가 더 많은 체중 감량을 원했다면, 저는 위 우회술로의 전환이 합리적이라고 생각하지만, 그녀가 가진 체중 감소와 함께, 저는 이것이 가치가 있다고 생각합니다, 그녀가 잘 고쳐야 할 매우 명백한 열공 탈장이 있다는 것을 알고 추가 조치를 취하는 것입니다. 자, 좋아요, 팔 셋을 해봅시다, 그녀를 줄이세요. 나는 당신에게 바늘을 몇 개 빼게 할 것이고 나는 걸레질을 하기 위해 신선한 Litwin을 가져갈 것입니다. 그래서 지금 당장은 빡빡해 보이지만, 일단 그 간이 내려오면 그 긴장감이 내려갈 것입니다. 그러니까 그렇지 않아요, 비록 그것이 조금은 당겨지고 있는 것처럼 보이지만. 정말 나쁘지 않습니다.

챕터 11

먼저 바늘을 꽂아 봅시다. 열고, 닫고, 좋습니다. 두 개의 바늘을 열고 닫습니다. 맥키, 다시 문질러 줄 수 있니? 그래, 완벽해, 그래, 들어와, 열어. 뒤집을 수 있습니까, 알았어, 잠깐만. 피가 나지 않는지 확인합시다. 따라서 모든 바늘이 나와야 합니다. 그리고 몇 가지 Litwins를 하고 두 번째 Litwins를 가져오자. 나는 단지 확인하고 싶다 - 그것은 단지 내가 여기에서 원하는 것보다 더 oozi 보인다. 그래서 괜찮아 보이지만 모두 의존적이라고 생각합니다. 그게 더 좋아 보인다. 좋아요, 저는 12번 포트를 둘러쌀 것이지만, 2번 포트가 있는 곳은 작은 탈장 같습니다. 그래서 우리는 그것을 8의 숫자로 라이즈하는 것을 좋아해야 합니다. 좋아요, Litwin과 바늘 확인. 좋아, 그래서 소매, 알다시피, 여전히 매우 직선, 인대 오른쪽 GE 정션에서, 당신은 우리가 양호한, 적어도 2cm의 복강 내 식도 길이를 가지고 있다는 것을 알고 있습니다, 틈새는 적절하게 닫혀 있으며, BIO-A 메쉬로 강화되어 있습니다. 좋아, 모든 것이 끝났어. 네, 제 생각에는 그 팔 2번 포트가 작은 탈장이라고 생각합니다. 그래서, 우리는 그것을 닫아야 합니다. 벡스, 먼저 남쪽으로 가라고 할게. 응? 먼저 로봇과 함께 남쪽으로 가라고 할 겁니다. 가장 잘 보이는 곳을 보자, 먼저 간을 꺼내 보자. 실제로 꽤 좋아 보입니다. 네, 4번째 팔을 통과할 수 있습니까? 이 부품을 찾으셨습니까? 그래, 그래, 괜찮아, 그래, 작은 탈장 같아. 그렇지 않을 것입니다, 나는 Enclose와 같이 그것에 대해 어려울 것이라고 생각하지 않습니다. 예. 맥키, 나 좀 도와줄래? 네, 그건, 오, 엄청나네요. 스냅을 할 수 있습니까? 의외로 매우 큰 것 같습니다. 그래, 내가 뒤로 물러난다면, 하지만 그게 엄보야? 어때요? 네, 확인해보셔야 합니다. 나는 그녀가 배꼽 탈장이 있다고 생각한다. 그래, 나는 그것이 좋다고 생각해, 알았어, 나한테 건네주고 나서 동봉하고 싶어? 작동합니까? 네 괜찮아요. 그래서 수술 후에도 그녀는 머물 것이고, 그녀는 유동식을 할 것이고, 나는 모든 열공 탈장에 대한 삼킴 연구를 할 것입니다. 그래서 그녀는 내일 기본 해부학을 위한 제비 연구를 받을 것입니다. 그리고 그녀는 계속할 것입니다 - 나는 변형된 비만 식단처럼 그것들을 입었습니다. 그래서 그녀는 단백질 쉐이크와 액체를 3주가 아닌 일주일 정도만 먹게 될 것인데, 다시 한 번 말하지만 체중 감량을 위한 것이 아니기 때문에 약 한 달 동안 부드러운 음식을 먹게 될 것입니다. 나는 그들의 모든 제산제를 즉시 중단합니다 '왜냐하면 그것은 일반적으로 그렇게 빨리 효과가 있기 때문에, 그래서... 바늘. 10개 더 가져갈까? 네, 75개 정도 한 것 같습니다. 그리고 제가 말씀드렸듯이, 우리의 결과는 호의적이었습니다. 한 땀 꿰맬 게요. 아, 아주 진부하고, 그런 다음 나는 그녀를 위해 표준 헤마토크릿을 할 것입니다. 당신은 할 것입니다. 절제술을 하지 않았다는 건 알지만... 바늘. 우지. 마른. 윽. 압력, 멋지게 보일 수 있습니다. 예. 그리고 나서 - 나는 배꼽 안쪽에 했던 작은 찌르기를 얻어야 합니다.

챕터 12

제 생각에 이 사건은 결국 아주 잘 진행되었습니다. 그러나 이전의 열공 절개술로 인해 상당히 상처가 남았습니다. 그래서 오른쪽을 보니까 구체적으로 보니까 첫 번째 시술에서 흉막강이 들어갔을 가능성이 높거나 폐를 볼 수 있어서 들어갔어요. 그것이 다시 실행 해부였다는 점을 감안할 때 그리 놀라운 일은 아닙니다. 그 어려움 외에도, 그 외에는 꽤 잘 어우러졌다고 생각합니다. 소매 자체는 매우 좋아 보였다. 거기에서 수정을 할 필요가 없었습니다. 그래서 저는 후두부를 다시 근사화했습니다. 나는 그녀가 매우 좋은 근육질을 가지고 있다고 생각했기 때문에 그것이 그녀에게 유리했습니다. 그녀에게는 다행히도 인대가 질이 좋았고 길이도 적당했습니다. 그것은 상복부 후방으로 잘 도달 한 다음 원위 식도의 앞쪽 부분으로 측면으로 도달 한 다음 제자리에 고정되었습니다. 어떤 이유로든 이전 수술 또는 환자의 기본 해부학적 구조로 인해 인대가 단축되어 절차의 해당 부분을 수행할 수 없는 경우를 보았습니다. 이 경우, 환자가 무엇을 원하고 무엇을 기대하는지에 대해 진지하게 조언하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 현재 많은 환자들이 위소매절제술이 국내에서 가장 흔하게 시행되는 비만 수술이며, 이러한 환자 중 일부에게는 역류가 문제라는 것을 알고 있습니다. 전통적으로 위우회술로의 전환은 항상 이루어졌지만, 특히 수술 전 연구에서 매우 크거나 명백한 열공 탈장이 있는 경우 다른 수술 옵션이 있습니다. 그리고 저는 이것이 위 우회술의 추가적인 위험을 감수하고 싶지 않은 환자들, 그리고 반드시 위 우회술의 이점이 필요하지 않은 환자들, 예를 들어 그들이 차선의 체중 감량을 겪었고 그들의 체중에도 도움이 되는 우회술을 위한 전환을 원했던 경우와 같은 환자들에게 좋은 수술 옵션이라고 생각합니다.