Cardiopesia robotica del legamento rechereo con ernia tiatale riparazione per GERD dopo gastrectomia longitudinale in manicotta

Abstract

I pazienti sottoposti a gastrectomia longitudinale a manica (LSG) possono sviluppare un peggioramento de novo o peggioramento dei sintomi già esistenti del reflusso gastroesofageo (GERD), che includono bruciore retrosternale postprandiale, reflusso alimentare o disfagia. Spesso i pazienti con GERD dopo LSG presentano un'ernia iatale concomitante. L'analisi serve a caratterizzare il carico della malattia GERD del paziente tramite serie fluoroscopiche del sistema gastrointestinale superiore (UGI), studi del pH, manometria o esofagogastroduodenoscopia (EGD). Il trattamento prevede prima una gestione medica con modifiche allo stile di vita, seguita dall'uso di inibitori della pompa (PPI) o antagonisti dei recettori H2 dell'istamina (H2 Blocker o H2B). Se i sintomi della GERD rimangono intollerabili alla gestione medica, si può intraprendere un intervento chirurgico. Storicamente, i pazienti venivano sottoposti a una conversione a un bypass gastrico di Roux in Y (RYGB). Nuovi dati mostrano risultati comparabili riguardo ai sintomi della GERD e al miglioramento nell'uso di farmaci anti-reflusso nei pazienti post-LSG che subiscono cardiopessia del ligamento tereo con riparazione dell'ernia iatale. Qui descriviamo una cardiopessia robotica del legamento retero con riparazione di un'ernia iatale in un paziente adulto che in precedenza aveva sottoposto LSG e che presentava sintomi intrattabili di GERD nonostante modifiche dello stile di vita e ottimizzazione dei farmaci anti-reflusso.

Introduzione

Quasi la metà dei pazienti presenta sintomi basali di reflusso gastroesofageo (GERD) prima di sottoporsi a un intervento bariatrico, con diversi pazienti che hanno peggiorato o la nuova comparsa di sintomi di reflusso dopo la gastrectomia longitudinale a manica (LSG). ¹ Storicamente, la conversione al bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) è stata considerata il trattamento chirurgico per la gestione della GERD dopo la LSG. L'uso della cardiopesia del ligamento tereo con la concomitante riparazione dell'ernia iatale (cardiopessia LT) rappresenta un'opzione chirurgica alternativa per il miglioramento o la risoluzione dei sintomi della GERD.

Panoramica del caso

Qui presentiamo una donna di 48 anni di lingua spagnola con una storia medica significativa per GERD, ansia e obesità, che nel luglio 2022 ha subito una gastrectomia a manica robotica e una riparazione di un'ernia iatale. Ha subito una successiva perdita di peso di 88 libbre con un BMI che è diminuito da 43,2 kg^{/m 2} a 28,6 kg^/m2, ma ha riscontrato un peggioramento dei sintomi preoperatori di GERD. Il paziente aveva un GERD prima della LSG, che rimaneva refrattario all'uso due volte al giorno di 20 mg di omeprazolo nonostante una significativa perdita di peso, cambiamenti alimentari e riparazione dell'ernia iatale al momento dell'intervento bariatrico indice. Ha sottoposto  una serie fluoroscopica di gastroenterologia superiore (UGI) che ha identificato un'ernia iatale ricorrente con GERD moderato spontaneo fino al livello dell'esofago distale. Non sono stati eseguiti esami EGD, manometria o pH.

Le opzioni di interventi operatori sono state esaminate con il paziente, che ha scelto di intraprendere una cardiopessia minimamente invasiva del ligamento tereo con riparazione dell'ernia (cardiopessia LT).

Il paziente non aveva subito altri interventi chirurgici addominali precedenti oltre a quelli elencati sopra. I suoi farmaci includevano atorvastatina, biotina, carbonato di calcio-compressa di vitamina D3, compressa di cianocobalamina, omeprazolo, multivitaminico. Non fuma e non ha allergie note ai farmaci. Non ci sono risultati di laboratorio rilevanti da riportare.

Esame Fisico

L'esame fisico ha rivelato una donna ben nutrita, dall'aspetto sano, senza apparente disagio e con parametri vitali normali. Il suo BMI era di 28,6 kg/^{m 2}. L'addome presentava un habitus sovrappeso, morbido, non disteso, non sensibile in tutti i quadranti senza masse palpabili.

Discussione

Storia naturale

Il GERD preesistente è molto comune nei pazienti chirurgici bariatrici, con quasi la metà dei pazienti che presenta sintomi di GERD prima di sottoporsi a qualsiasi intervento chirurgico. ¹ La GERD in questa popolazione di pazienti si sviluppa per vari motivi, tra cui scelte alimentari e maggiore adiposità che provocano un aumento della pressione intra-addominale e intragastrica che impatta la giunzione gastroesofagea (GEJ). ^2,3 Uno studio ha rilevato che circa il 9% dei pazienti presenta sintomi di GERD in peggioramento dopo la LSG, e il 10% ha sviluppato nuova GERD. ¹ Le ragioni di ciò sono state ipotizzate come cambiamenti anatomici dello stomaco con alterazione dell'angolo di His e la resezione delle fibre della fascia nella parte distale dello sfintere esofageo inferiore, che portano a una bassa pressione dello sfintere esofageo e a una recidiva de novo delle ernie iatali. ^4-8

Imaging

La serie fluoroscopica UGI offre una visione in tempo reale dell'anatomia del paziente, visualizzando il bario che viaggia attraverso esofago, stomaco e duodeno mentre una persona beve. Questo permette ai radiologi di visualizzare il reflusso da contrasto e le anomalie anatomiche come le ernie iatali. Ulteriori studi per valutare il grado di carico della malattia GERD includono studi del pH, manometria o EGD. Una TAC dell'addome e del bacino può anche identificare la presenza di un'ernia iatale. Questa paziente ha subito una serie di UGI nell'agosto 2023 (circa un anno dopo la gastrectomia in manica), che ha dimostrato un'anatomia post-gastrectomia in manicotta appropriata ma una recidiva dell'ernia iatale.

Opzioni di trattamento

I pazienti che presentano sintomi di GERD dopo LSG dovrebbero prima essere gestiti medicamente in modo graduale, iniziando con il cambio di dieta e la perdita di peso. Successivamente, si può provare l'aggiunta di farmaci, che include la monoterapia o l'uso concomitante di inibitori della pompa (PPI) o antagonisti del recettore H2 dell'istamina (H2 Blockers o H2B). Se i sintomi persistono, possono essere intrapresi interventi chirurgici. Rispetto alla popolazione generale, i pazienti che hanno sottoposto  LSG non sono tipicamente candidati per una procedura di fundoplicatura a causa della perdita della ridondanza naturale del fondo gastrico utilizzata in un fasciamento di fundoplicatura. Pertanto, l'intervento chirurgico tipicamente offerto è la conversione a un bypass gastrico di Roux-en-Y (RYGB). Altre procedure come l'aumento dello sfintere magnetico non presentano dati di sicurezza a lungo termine, e gli approcci endoscopici presentano benefici longitudinali indeterminati. L'intervento chirurgico alternativo di cardiopesia del ligamento tereo con riparazione dell'ernia iatale mostrata in questo video è una tecnica più recente disponibile per la maggior parte dei pazienti che seguono LSG con GERD intrattabile e che non desiderano sottoporsi a conversione al RYGB.

Motivazione del trattamento

Questo paziente aveva subito un LSG nel 2022 e presentava sintomi persistenti di GERD nonostante le modifiche dello stile di vita, una significativa perdita di peso e l'assunzione di un PPI a lungo termine. Fu proposta la conversione al bypass gastrico; tuttavia, il paziente non desiderava proseguire questa procedura a causa dei rischi a lungo termine aggiuntivi associati al RYGB, e non era interessato a una perdita di peso aggiuntiva. Aveva subito una serie di UGI fluoroscopiche, che ha mostrato una recidiva dell'ernia iatale, probabilmente contribuendo ai suoi sintomi. L'aumento dello sfintere magnetico non è stato offerto poiché non viene eseguito nella nostra istituzione e non avrebbe affrontato l'ernia iatale del paziente. Data la sua GERD intratticabile e le preferenze personali, è stata indicata una riparazione dell'ernia iatale con cardiopexia tenente per ridurre l'ernia iatale e fornire rinforzo presso il GEJ. Il chirurgo ha scelto un approccio robotico per preferenza del chirurgo.

Nel mondo bariatrico, il rischio di sviluppare GERD dopo LSG è ben consolidato. Dupree et al. hanno riscontrato che il 9% dei pazienti seguiti dalla LSG ha sviluppato un peggioramento dei sintomi della GERD rispetto al 2,2% che aveva subito un RYGB. ¹ Per i pazienti con GERD intrattabile che avevano precedentemente sottoposto LSG, il trattamento chirurgico principale è stata la conversione al RYGB.  Inoltre, alcuni pazienti possono optare per la conversione RYGB non solo per migliorare i sintomi del reflusso, ma anche per la perdita di peso aggiuntiva prevista dopo l'intervento. Tuttavia, nonostante i suoi benefici, un RYGB comporta una moltitudine di rischi a breve e lungo termine, tra cui, ma non solo: ulcerazione marginale, ernie interne, sindrome da dumping e carenze nutrizionali. ⁹ Inoltre, dati longitudinali più recenti hanno dimostrato lo sviluppo di disturbi di reflusso e dismotilità anni dopo il RYGB, per eziologie poco chiare, suggerendo che il miglioramento dei sintomi della GERD potrebbe non essere duraturo. ¹⁰ La cardiopessia LT minimamente invasiva con riparazione dell'ernia iatale rappresenta un'alternativa chirurgica valida per i pazienti con GERD dopo LSG che non desiderano sottoporsi alla conversione RYGB.

La cardiopessia LT viene eseguita tramite approccio minimamente invasivo e i passaggi sono equivalenti sia che vengano eseguiti laparoscopicamente o roboticamente. Il posizionamento del paziente e la posizione delle porte richiedono un'attenta considerazione e pianificazione per garantire un'adeguata esposizione e portata degli strumenti; il paziente viene posizionato in Trendelenburg inverso con una leggera inclinazione verso l'alto a sinistra durante tutta la procedura. Il pneumoperitoneo viene tipicamente indotto tramite la tecnica di Veress al punto di Palmer. Un trocar con camera è posizionato nella regione supraombelicale. Altri siti portuali si trovano nel trocar medio addome sinistro, sia destro che sinistro nel quadrante medio. Gli strumenti utilizzati durante la procedura includevano il mirino a 30 gradi, forbici monopolari, sigillatore per recipienti, pinza Cadiere, pinza bipolare fenestrata e driver a ago. Se si presenta un'ernia iatale, come in questo caso, si ottiene una dissezione circonferenziale completa lungo l'esofago e la crura bilaterale fino a quando si mobilitano 3 cm di esofago intra-addominale. Il ligamento tereo viene mobilitato dalla parete addominale anteriore sezionandosi verso la principale fessura del fegato, facendo attenzione a preservare la massima lunghezza possibile. In questo caso è stata eseguita un'endoscopia intraoperatoria per identificare la giunzione GE, che era al di sotto del livello della pausa, oltre a confermare che l'anatomia della manica gastrica era dritta senza evidenza di ridondanza o angolazione. La pausa viene riparata riapprossimanta la crura usando due suture Ethibond per materassi e utilizzando pledgets a rete Bio-A per il rinforzo. La chiusura a intervalli viene quindi tipicamente rinforzata con mesh; in questo caso, una rete Bio-A a forma di U preformata è stata posizionata lungo la crura posteriore e bilaterale. Il legamento tereo viene trasmesso posteriormente all'esofago al livello della giunzione GE, e suturato allo stomaco, e occasionalmente al crus. Il resto del legamento tereo è avvolto di 270 gradi attorno all'esofago sinistro distale e suturato al cardia anteriore dello stomaco, appena distale rispetto alla giunzione GE. Da segnalare che Mackey et al. hanno riscontrato che tra 60 pazienti in stato post-gastrectomia a manicotta sottoposti a cardiopexia del ligamento retero, il 100% presentava un'ernia iatale. ¹¹ Pertanto, i chirurghi che eseguono la cardiopessia del ligamento dovrebbero essere preparati a eseguire una riparazione dell'ernia iatale come parte della procedura di cardiopessia.

Le tecniche di cardiopessia "technique du collet" furono proposte per la prima volta da Pedinielli per la gestione dell'ernia iatale. Nel 1964 questo fu adattato da Rampal et al. per utilizzare specificamente il legamento tero per il rinforzo della giunzione GE nella gestione dell'ernia iatale. ^12,13 Sebbene il meccanismo fisiologico esatto con cui la cardiopessia del legamento tereo (LT) contrasti i sintomi della GERD sia sconosciuto, si pensa che svolga una funzione simile alla fundoplicatura. Fissando il LT sotto l'hiato allo stomaco e occasionalmente al crus, fornisce rinforzo GEJ e aiuta ad ancorare la manica gastrica nella sua posizione anatomica. Le ricerche che descrivono l'utilizzo del cardiopexia del ligamento tereo per la popolazione bariatrica come tecnica per rafforzare la GEJ dopo la riparazione dell'ernia iatale per aiutare con i sintomi del GERD non si erano evolute fino a tempi recenti.

Huynh et al. hanno dimostrato una diminuzione del 62% delle esigenze di farmaci antisecretori nei pazienti che avevano sottoposto RYGB. ¹⁴ Al contrario, uno studio in un singolo sito di Mackey et al. ha indagato gli effetti della riparazione di un'ernia iatale con cardiopessia LT sui sintomi del GERD e ha rilevato che l'81% dei pazienti è riuscito a ridurre la dose o a sospendere i farmaci antisecretori (H2B o PPI) dopo un anno dall'intervento. ¹¹ Altri studi in un singolo sito hanno dimostrato che tra l'80,0 e l'86,6% dei pazienti hanno riscontrato miglioramenti o risoluzione dei sintomi GERD dopo la cardiopessia LT. ^Questi pazienti hanno inoltre avuto una riduzione delle complicazioni post-operatorie rispetto a quelli che hanno subito la conversione RYGB. Un recente abstract presentato all'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery estate 2024 ha rilevato che più pazienti hanno registrato una diminuzione dell'uso di PPI a 1 anno dalla cardiopexia LT rispetto a quelli che hanno subito la conversione RYGB per GERD intrattabile dopo LSG. ¹⁶ Da un profilo di sicurezza, Mackey et al. hanno identificato tassi di reintervenzione del 3,4% per i pazienti sottoposti a cardiopessia LT rispetto ai numeri pubblicati del 6,7% che hanno subito conversione a RYGB. ¹¹ Inoltre, la durata del soggiorno è di circa 1,3–1,5 giorni per una cardiopessia a lungo termine. Sebbene i dati longitudinali siano limitati, riteniamo che la riparazione minimamente invasiva dell'ernia iatale con la cardiopessia LT rappresenti un'alternativa sicura alla conversione RYGB per i pazienti con GERD intrattabile dopo LSG.

Conclusione

I sintomi della GERD sono diffusi nella popolazione bariatrica, con molti che presentano lo sviluppo o il peggioramento dei sintomi dopo LSG che persiste nonostante le modifiche dello stile di vita e i farmaci antisecretori. La riparazione dell'ernia iatale minimamente invasiva con cardiopexia LT è un'opzione chirurgica sicura ed efficace per migliorare i sintomi della GERD; tuttavia, si incoraggia ulteriori ricerche per valutarne l'efficacia.

Equipaggiamento

Questo intervento è stato eseguito utilizzando la piattaforma robotica DaVinci Xi (Intuitive Chirurgical, Sunnyvale, CA). La pausa è stata chiusa utilizzando Bio-A Mesh (GORE Medical, Newark, DE).

Dichiarazioni

Niente da rivelare.

Dichiarazione di consenso

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.