Metastatik Papiller Tiroid Karsinomu için Sol Lateral Boyun Diseksiyonu

BÖLÜM 1

Ben Antonia Stephen. Massachusetts Genel Hastanesi'nde endokrin cerrahıyım ve bugün, metastatik papiller tiroid karsinom tanısı konan genç bir kadın üzerinde sol lateral boyun diseksiyonu yapıyoruz. Bu hasta yaklaşık bir yıl önce, tiroidinin etrafındaki lenf düğümlerinin alınmasıyla tam tiroidektomi ve merkezi boyun lenf düğümü diseksiyonu geçirdi. Tiroidinin sol lobunda papiller tiroid kanseri ve boynun merkezi kısmında pozitif lenf düğümleri bulundu. Daha sonra bir endokrinoloğa sevk edildi; endokrinoloğ, önceki ameliyatının yan tarafında, köprücük düğümünün hemen üstünde olan seviye 4 boyun lenf düğümü bölgesinde şüpheli bir lenf düğümü tespit etti. Bu lenf düğümü biyopsi yapıldı ve papiller tiroid karsinomu pozitif çıktı. Bu nedenle plan, bu bölgedeki yan boyun lenf düğümlerinin çıkarılması için ameliyathaneye geri dönmekti. Bu durumda yapmayı planladığımız şey, yan boynunu açmak. Önceki kesisinin bir kısmını kullanıp sol tarafa doğru uzatıyoruz. Bu, kozmetik nedenlerle cilt kıvrımında yapılır. Sonra platysma kasını bölerek üst ve alt platizmal flaplar oluştururuz. Ameliyat öncesi planlamada ultrason yaptık ve bu, cerrahi işlem sırasında hangi lenf düğümlerinin çıkarılacağına karar vermemize yardımcı oldu. Ultrasonda tespit edilen tek şüpheli lenf düğümü seviye IV lenf düğümüydü. Defpartman tabanlı lenf düğüm diseksiyası yapıyoruz, yani ultrasonda gördüğümüz biyopsi lenf düğümünü sadece çıkarmakla kalmıyor, aynı zamanda oradaki lenf düğümlerinin bir kısmını da çıkarıyoruz. Bu durumda, IIb, III ve IV lateral boyun lenf düğümlerini çıkarmaya karar verdik. Boyun içine girip platisma kasını ayırıp flapları kaldırdıktan sonra, sternocleidomastoid kasın medial kenarını sternohyoid kasın yan kenarından ayırarak karotis kılıf bölgesine giriyoruz; bu da orta hat kayış kaslarından biridir. Bu, karotis arter, vagus siniri ve iç juguler ven alanına ile lenf düğümlerinin bulunduğu bölgeye erişim sağlar. Daha sonra, genellikle bu bölgeden geçen omohyoid kası bölerek lenf düğümlerine ulaşmayı planlıyoruz. Daha sonra lenf düğümü diseksiyonunun daha üstün kısmı olan seviye IIb lenf düğümlerine geçiyoruz. Bu genellikle krikoid kıkırdak üzerinde ve mandibular alt bölgesinde bulunur. Eğer tam bir seviye IIa lenf düğümü diseksiyonu yapmayı planlıyorsak, submandibular lenf düğümlerini disseksiye ederdik. Ancak bu durumda, en yüksek seviye lenf düğümü seviye IV olduğu için ki bu oldukça düşük olduğu için, bugün işlemin o kısmını yapmamaya karar verdik. Lenf düğümlerinin üst kenarını ve seviye IV ile seviye V boyun lenf nodlarının birleşim noktası boyunca daha lateral kısmı disseksiye ettikten sonra, bu lenf düğümlerini derin servikal fasyadan dikkatlice disseksiye ederiz; bu bölgede derin servikal fasyanın hemen altında bulunan frenik sinire girmemeye özen gösteririz. Köprücük köprücüğüne doğru ilerlerken, torakik kanalı tanımlayıp korumayı planlıyoruz. Eğer torasik kanal metastatik lenf düğümleri grubuna çok yapışmışsa, torasik kanalı bölebiliriz; Ancak, mümkün olduğunda bundan kaçınmayı tercih ediyoruz. Gerçekten tanımlıyoruz. Daha sonra köprücük boyunca lenf düğümü diseksiyonunu tamamlayıp seviye IV ve seviye V lenf düğümleri birleşimi boyunca lateral olarak diseksiyonu tamamlarız. Sonra boynu sulayacak, kanama veya lenfatik kaçıntı olup olmadığını kontrol ediyor, hem lenfatik hem de kan damarları için bir sızdırmazlık olan Tisseel uygular ve boynu katmanlar halinde kapatır.

BÖLÜM 2

Yani alt dudağı da görebilmek istersin. Alt dudağı görmek istemenizin sebebi, genellikle yüz sinirinin marjinal mandibular dalı denilen noktaya yakın olmanız olur. Ah, tamam. Başka bin tane var mı? Dikkate alınması gereken en önemli şeylerden biri, sağ lateral boyun diseksiyon yapıyoruz, üzgünüm, papiller tiroid kanseri için sol lateral boyun diseksiyosu. Hasta zaten tam tiroidektomi ve merkezi boyun diseksiyası olarak adlandırılan bir işlem geçirdi, yani lenf düğümleri boynunun ortasından çıkarıldı. Bunlara seviye VI lenf düğümleri de denir. Yani orta bölme 6. seviyededir ve tiroid oradadır. Bugün orada olmayacağız. Burada lateral boynun içinde ve burada lateral boynun dışında olan şey ise iç juguler ven deniyor. Karotis arter. Ve arkasında vagus siniri, yani IJ, karotis ve vagus. Ve burada yaşayan birçok lenf düğümü var. Bunlar da bölmelerde numaralandırılmıştır. Alt çeneğine yakın seviye IIa, hemen altında IIb var. Sonra seviye III ve burada köprücük köprücüğüne yakın seviye IV var. Ultrasonda görebildiğimiz ve biyopsi yapılan lenf düğümü tam burada, IV seviyede, iç juguler venin hemen altında. Yani IIa'ya yakın olmamıza gerek yok, yani yüz sinirinin kenar mandibular dalı orası, ama ben onu her zaman net bir şekilde dışarı çıkarıyorum. Tamam. Eğer çenesinin yakınında olursa diye. Bu yüzden şeffaf perdeyi oraya koyuyoruz. Şimdi hâlâ bölüm tabanlı bir lenf düğümü diseksiyası yapıyoruz; bu genellikle bu tür kanser için IIb, III ve IV diseksiyon içerir; yine taramaların ne kadar ilgili lenf düğümleri olduğunu gösterdiğine bağlı olarak. Yani bu durumda, bu hastada seviye IIa lenf düğümü diseksiyonu yapılmayacağız, çünkü en yüksek lenf düğümü seviye IV, yani köprücük kemiği yakınında. Bu yüzden bunu her zamankinden biraz daha yukarı koyacağız, Rachel. Yine, orada dudaklarını biraz görebiliyoruz. Sadece her şeyi orada hazır olduğundan emin ol. Yani alt dudak tam orada. Tamam, bir kez daha, diyagramımızı yeniden çizelim. İşte trakea. Tiroidin yaşadığı yer burası. Ve yine, VI. seviye lenf düğümleri. Burada, sol lateral boynun içinde karotis arter var. Bunu C olarak etiketleyeceğiz. İç juguler ven, buna IJ diyeceğiz ve genellikle derinlerde ve aralarında vagus sinirleri bulunur. Karotis kılıfının etrafında lenf düğümleri bulunur. Ve biyopsi olarak pozitif olarak alnılan lenf notu, iç juguler venin hemen altında, köprücük klavikula denilen yerin hemen yanında duruyor. Yine, numaralandırdığımız düğüm istasyonları var. Burada, mandibula yakınında IIa var. Bunun hemen altında IIb var. III burada ve IV, köprücük kemiğine yakın bölge, diseksiyon sürecimizin çoğunu yapacağız. Ayrıca seviye III düğümlerini ve muhtemelen bazı IIb lenf düğümlerini de çıkaracağız. Bunu buradan izleyin. Ve sonra burada. Bu yüzden önceki tiroidektomi kesisinin bir kısmını sola doğru uzanan şekilde kullanacağız. Kalemi işaretleyin, lütfen. İşte hastanın köprücük kemiği burada, C harfi ile etiketlenmiş. Ve yukarı aşağıda karotis kılıfı var.

BÖLÜM 3

Bir bıçak alabilir miyim lütfen? Başlamak uygun mu, Rachel? Evet. Peki. Alt boynundaki bir cilt kırışıklığı içinde bir kesi yaptık ve daha önce de belirttiğim gibi, sadece önceki tiroidektomi kesisinin bir kısmını kullanıyoruz, yani ayrı bir kesi yapmıyoruz. Tamam, bıçak geri geldi, ve güzel bir Kelly alacağım lütfen. Tam orada görüyorum. Bu yüzden bunu dermisin içinden aşağıya taşıyoruz. Ve boyun çok damarlı olduğu için sadece Bovie'nin koag fonksiyonunu kullanmayı seviyorum, hem şimdi hem de ileride çok fazla cilt kanamasını engelliyor. İyi. Şimdi platizma kası denen şeye iniyoruz. Platysma'dan geçiyor. Tıpkı tiroidektomi işleminde olduğu gibi. Bir telefon ver. Tamam, köşeye git lütfen. Dermisinde. Ve onun altında, tam burada platizma kasını görebilirsiniz. Tamam, dermis ve daha fazla platysmal kas lifi burada. Ve orta hattına doğru ilerledikçe, önceki tiroidektomi işleminden kalma biraz yara dokusu alacağız.

BÖLÜM 4

Platisma kasını böldükten sonra, tiroidektomi gibi inferior ve üst subplatismal flapları yükseltiyoruz. Ve şu anda, üst bir subplatizmal flep yükseltiyoruz. Teşekkürler, Tiffany. Ultrasonda iyisin, değil mi? Evet, her şey hazır. Teşekkürler Kelly. Yani platysmanın hemen altına giriyoruz ve burada platysmaya çok yakın kalmak çok önemli. Bu yüzden çok yüzeysel kalıyoruz. Buradaki bu damar yüzeysel olarak dış juguler ven. Bunu onlara göster, Tiffany. Bak. Tam burada mı? Evet. Yani bu muhtemelen ön juguler damarlardan biri. Tamam. Şimdi alt flepimizi kaldıracağız, bu da köprücük kemiğine doğru aşağı iniyor. Hayır, platizmayı oradan alacaksın lütfen. Aslında tam kenarında. Harika. Emizmeyi alabilir miyim lütfen? Yani alt flep için simge noktanız köprücük klavikulasıdır. Superior flep için belirleyeceğiniz nokta, nasıl ve hangi lenf düğüm paketlerini çıkarmayı planladığınıza bağlı. Ama çene seviyesi civarında. Flepinizi yukarı kaldırdığınızda ve şu anda aşağıya gidiyoruz, o zaman yüz sinirinin kenar mandibular dalını incitmemek için çok dikkatli olmanız gerekiyor. Burada köprücük köprücüğü seviyesine kadar iniyoruz ve mandibula kenarını yukarı doğru dokunabiliyorum. Harika. Alacağım, yay retraktorunu deneyeyim, lütfen. Ve Bovie, lütfen. Bir saniye. Biraz daha alça.

BÖLÜM 5

Tamam. Bu nedenle o bölgedeki lateral boyna ve lenf düğümlerine erişimimiz, sternocleidomastoid kasın en medial kenarı ile sternohyoid kasın en lateral kenarı arasında yer almaktır. Sırada yapacağımız şey bu. Yani sternokleidomastoid kasın en medial kenarına gidiyoruz. Tam burada. Sternokleidomastoid kasın iki başı arasında gitmeyiz. Bunu yapabilirsiniz ama biz genellikle daha medial kenardan yaklaşıyoruz. Biraz daha bana doğru geleceksin, Tiffany, çünkü bence burada tamamen SCM. Tamam. Ve tüm SCM'nin size doğru ilerlemesini görmek istiyoruz. Bir telefon ver. Tamam. Şu anda sternokleidomastoid kasın en medial kenarını bulmaya çalışıyoruz. Ve bu, o kasın göğsü başı olurdu, klaviküler kafa değil. Evet. İyi, bak nerede olduğumuzu görüyor musun? Evet. Bir telefon ver. Hı hı. Tamam. Buradaki kas sternokleidomastoid kas ve biz onun medial kenarındayız. İyi, burada dur. Ve bir kez daha, köprücük kemiğine doğru aşağı iniyor. Sağ. Tamam, orada biraz damar var, değil mi? O yüzden şimdilik bunu bırakacağız. Anladım. Bu taraftan gel. Ve yukarı doğru çene yönüne gideceğiz. Şimdi bir saniye bekle. Bazen küçük damar dalları olur ve çoğu zaman bu yüzden Harmonik'i kasın medial kenarına yan yana kullanırız. Karın bölgesi bebek sahibi olabilir miyim? Ve bu noktada, yukarı doğru biraz daha fazla alana ihtiyacınız olduğunu düşünüyorsanız, daha fazla flep kaldırabilirsiniz. Şimdilik iyiyiz ve SCM'nin o medial kenarında ilerlemeye devam edeceğiz. Peki, bir Weitlaner retraktoru alabilir miyim? İkisi arasında daha büyük olan. Teşekkürler. Bu Weitlaner retraktorunu sternokleidomastoidin bir kenarına, diğer kenarına sternohyoid veya kayış kaslarından birine koyacağız. Tamam. Emek. Bu alanı açmak için. Tamam. Sternokleidomastoid kasın medial kenarına yaklaşmaya devam edeceğiz. Ve çok yakında göreceğimiz şeylerden biri, karotis kılıfının tam üzerinden geçen bir kas. Buna omohyoid kas denir. Bana doğru dik açıdan. Ve Harmonik lütfen, Tiffany'ye kadar. Yani bana doğru mühürlemek istiyorsun. İyi. Şimdi sana doğru ilerle. Dur. İyi. Üzerine çekme. İyi. Bovie, lütfen.

BÖLÜM 6

Tam burada, karotis kılıfının tam karşısında, SCM'nin altında omohyoid kas denir. Ve bu bir kas, istediğimiz lenf düğümlerine erişmek için muhtemelen o kası böleceğiz. Harika. Teşekkürler, Tiffany. Tam burada. O ne, Tiffany, tam orada? Tabii ki boğaz damarı. Evet. İç juguler ven tam orada. Bu sürecin büyük kısmı, burada bulunan iç juguler ven gibi önemli yapıları tespit etmek ve iyi korumaktan ibaret. Ve vagus siniri, ki bu sinirin derinliğinde. Ve şah arteri, ki bu sadece ortada. Tamam, buradan açacaksın. Tam orada. Şu anda omohyoid kasını serbest bırakıyoruz ve aslında omohyoid kasını böleceğiz. Dik açıdan bakın lütfen. Ve Harmonik lütfen, Tiffany'ye. Oradan biraz vazgeçebilirsin, Tiffany. Harika. Yani bu, iç juguler ven ve dolayısıyla sadece lateral olmak için ayırdığımız omohyoid kastır, altında ise çıkarmayı planladığımız lenf düğümleri var. Omohyoid kasını retraktorun altına yerleştirmek genellikle faydalıdır. Bovie lütfen, Tiffany'ye. İşte bu. Yani sadece içteki juguler ven ayrılmış omohyoid'i disseksiye ediyoruz. Sağ. Yani bu tarafa gidecek. Tamam. Güzel Kelly'yi alabilir miyim lütfen? Masa biraz bana doğru eğilebilir misin?

BÖLÜM 7

Evet. Peki. Şimdi serbest bir disseciye yapacağız... Harika, Dan. Teşekkürler. Rica ederim. İç juguller ven. Ve burada biraz Bovie elektrokoteriyi kullanabilirsin. Damara ne kadar yakın olduğuna bağlı olarak Metzenbaum makası ile keskin bir diseksiyon da yapabilirsiniz. O yüzden oradan puan geçmediğinden emin ol. İyi. Bebek karın bölgesi. Bebek karın retraktoru, lütfen. Yani seviye III lenf düğümlerine doğru ilerliyoruz. Oradaki Bovie'yi kullanabilirsin. İyi, çok güzel Tiffany, bunu kendine gösterdin. Harika, mükemmel. Tamam, şimdi onu bırak ve bir forsep al. Juguler damarı alacağım. Yanındaki mendiliyi alacaksın. Hmm. Burada bir lenf düğümü var. Çok patolojik görünmüyor ama lenf düğüm paketimizi bulmaya başlayacağız, sadece yan ve juguler venin altında. İyi. Bu yüzden Harmonik'i de oraya koyacağım. Orada küçük gemi dalları var gibi görünüyor. Bebeği tekrar karın haliyle alabilir miyim? Teşekkürler Tiffany. Evet. Harika. Ve forcep ile Tiffany'ye geri dön. Evet. Ve bunu yaparken, kanamaya neden olabilecek juguler venin küçük dallarına dikkat etmelisiniz. Tamam, tam burada. Şu anda juguler venin yan kenarının hemen yanında disseksiya yapıyoruz. Ve bahsedildiği gibi, bu bölgede bazı lenf düğümleri görmeye başladık. Buyurun, bakın lütfen. Ve genellikle bir noktada birkaç sebepten dolayı juguler venin etrafından ve altına kadar tamamen dolaşmak iyi bir fikirdir; böylece vagus sinirinizin nerede olduğunu, karotis arterinizin nerede olduğunu görebiliyorsunuz. Ayrıca, biraz kanama olursa diye juguler venin etrafına küçük bir damar halkası da verebilirsiniz. Bunu kontrol edebilirsin. Mavi bir gemi döngüsü var mı, lütfen? Evet. Bak bakalım... Sinir monitörü açabilir misin lütfen? Sence o vagus mu? Bilmiyorum. Belki de öyledir. Ama bu biraz ön vagus gibi. %10 ila 20 oranında. Evet. Burada ilginç bir durum. Çok iyi Kelly, lütfen. İşte burada serbest olarak disseksiye yaptığımız iç juguler damar. Makas, lütfen. İşte o değil ama burası karotis arteri, henüz o kadar iyi görmüyoruz ama göreceğiz. Ve ikisinin arasında büyük bir sinir var. Bu vagus siniri. Genellikle vagus siniri bundan daha derindir. Buna ön vagus diyoruz. Ve Tiffany'nin dediği gibi, bu küçük bir insan yüzdesinde oluyor. Peki Kelly. Bu yüzden buna dikkat etmelisiniz, çünkü vagus ön taraftaysa, daha derin olmasını öngörüyorsanız zarar verebilirsiniz. Ve orada da yaralanmak istemediğimiz iç juguler venin bir dalı var. Yani burada juguler damarı ve önemli yapıları serbest parçalamaya devam ediyoruz. Ve işte o dal orada. Bunları bölebilir ya da bölmeyebiliriz. Peki. Orada durabilirsin. Gemi döngüsü var mı? Evet. Buradaki ısıyı biraz azaltabilir misiniz? Bunu doğrudan aktarabilirsin... Terliyorum. Snap var mı? Evet. Bu juguler ven için mavi bir damar döngüsü, böylece anatomisini net bir şekilde anlayabiliyoruz ve gerekirse kontrol edebiliyoruz. Bunu vagus ve karotis ile de yapabilirsiniz, eğer ihtiyacınız varsa ama biraz daha lateral kalacağız. İşte karotis arteri tam şurada. Makas, lütfen. Harika. Makas, lütfen. Ve tekrar söylüyorum, bazen Bovie kullanmak faydalı ama aynı zamanda keskin diseksiyon da yapmak faydalı çünkü bu bölgede o kadar çok önemli sinir var ki makasla termal hasar verme olasılığınız Bovie'ye göre daha azdır. Harika, Bovie, lütfen. O zaman onu çıkaracağız. Şu küçük lenf düğümünü görüyor musun? Evet.

BÖLÜM 8

Bu nedenle, bu durumlarda tam seviye IIa lenf düğümü diseksiyonu yapmıyorsanız, ki bu yukarıda var, ne kadar üstün olmak istediğinize karar vermeniz gerekir. Şimdi biliyoruz ki, bilinen tek radyolojik pozitif ve biyopsi kanıtlanmış düğümü burada köprücük kemiği yakınında. Muhtemelen bundan yaklaşık altı santimetre yukarı gideceğim. Ve burada birkaç iyi huylu görünen lenf düğümü görebiliyoruz. Bu dokuyu aşağı çekeceğiz ve muhtemelen bölüm IIa ile seviye III birleşiminde diseksiyonu tamamlayacağız. Peki derinlere inebilir miyim? İşte bu. Tamam. Ama diğer sinir, yani burada yukarıda olabilecek ve bir sürü sinirden geçeceğiz, omurga aksesuar siniri olarak adlandırılır, omuzdaki kasları innerve eder. Ve bazen, ne kadar yan pozisyonda olduğuna bağlı olarak buna oldukça yaklaşıyorsun. Bovie, lütfen. Bu sinirleri test etmek için her zaman sinir monitörünü kullanırım. Yani şu anda gerçekten ağrıyabileceğiniz tek şey omurga aksesuar siniridir. Sadece omurilik mi? Evet. Yeter ki jugular ve vagusa yan tarafta olsanız. Tamam. Daha yukarı çıkarsanız, daha yüzeysel olan marjinal mandibular dala ve hipoglossal sinire girersiniz. Karotis hastalığı açısından düşünülmesi gereken bir şey. Yani juguler bölgeye sadece lateral olarak kalıyoruz. Vagus da bu noktada bizim için medial. Ve burada yaptığımız şey, kapağımızın en üstün yönünü yaratmak. Üzgünüm, kapağımızdan değil, lenf düğümlerimizden diseksiyemiz. Peki. Sinir monitörü lütfen. Bir kez daha omurilik aksesuar siniri veya kranial sinir XI için kontrol edildi. Sinir monitörü beşte mi? Sağ. Dik açıdan. Bazen biraz... Biliyor musun? Burada Harmonik'i yapacağım. Evet. Evet, saat beşte. Bence tamam, teşekkürler. Sadece bırak. Şimdi onları kendine doğru çek. Ve sonra jugular altından doku çekerken bakmanız gereken tek şey, vagusu döndürüp çekmediğinizden emin olmalısınız. Yani hâlâ çok, çok medial, bu iyi. Armonik. Ama bunu alta nasıl kaydedebileceğinizi görebilirsiniz. Bu yüzden genellikle bu diseksiyon boyunca vagus sinirini birkaç kez kontrol ederim, kenara çekilmediğinden emin olurum. Bovie, lütfen.

BÖLÜM 9

Bu yüzden diseksiyonun üst sınırından bahsettik, bu da hangi seviyeye ilerlemeyi planladığınıza bağlı. Bu hastada ise gerçekten IIb ve III seviye idi. Diseksiyonun yan kenarı, SCM kasının hemen altındadır. Daha fazla lateral hareket ederseniz, seviye V lenf düğümlerine girmeye başlarsınız. Ve bu durumda lenf düğümlerini çıkarmamıza gerek yok. Ve papiller tiroid kanserinde nadiren çıkarılmaları gerekir, ama bazen çıkarılır.

BÖLÜM 10

Diseksiyonun derin sınırı derin servikal fasyadır. Derin servikal fasyanın altında, çok derine inmemeye dikkat etmelisiniz. Dik açıdan. Çünkü altında çok önemli bir sinir var, frenik sinir. Ve o sefer için de uyarıcı olacağız. Tamam. Ve burada vagusümüzü tekrar test edeceğiz. İyi. Rahatlamayı başarıp rahatlamadığını gör. Evet, bir retraktora ihtiyacımız var. Ve iki tane var, ama Diaz tekrar var mı? Bir Weitlaner daha alabilir miyim? Bebek karın bölgesini deneyebilir miyiz lütfen? Peki. Ve Bovie'yi Tiffany'ye lütfen. Burada biraz kanama var. Bana tıkla bakalım. Bu ne sinirden küçük bir seğirme miydi? Bunu gördün mü? Omuzdan, yani... Omurga aksesuarı. Bahsettiğimiz omurga aksesuarı. Evet. Emek. Buzz, lütfen. İyi. Tamam. Al bunu. Ve biraz Tisseel ve Vistaseal lütfen. İkisi de sorun değil. Onu kendine doğru çek. Şu anda, lenf düğümü paketini derin servikal fasyadan dikkatlice disseksiye ediyoruz. Şu anda diyaframının yanında bir seğirme görüyorsun. Bunun sebebi, diyaframı innerve eden sol frenik siniri uyarıyor olmam. Yine, derin servikal fasyanın altında yaşayan bu var. Ve bu lenf düğümlerini rezek ederken... Bovie. Çok derine inmediğinizden emin olmalısınız, yoksa o siniri çekip zarar verebilirsiniz. Yani diseksiyon düzlemimize tam medial olarak giden vagusu izlemenin yanı sıra, diyaframı innerve eden frenik siniri de izliyoruz. İşte buradan yukarıdan gelen lenf düğümü paketimizin başlangıcı, yaklaşık IIb veya III seviye ve aşağıya, köprücük kemiğine doğru uzanıyor. Burada başka bir düğüm daha var. Görüyor musun? Bunu yanımıza mı götürür? Evet. Yapacağız. Yani, evet, tam olarak öyle. Buyur Tiffany, bunu paketimize eklemek istersin. Evet, iyi. Bu mükemmeldi. Sorun değil. Yani, bu küçük bir lenf düğümü iyi huylu görüner, kendi kendine juguler venin yanından çıkmıştır. Bunu örneğimize de ekleyeceğiz. Şüpheli görünmüyor. Onu bir kenara bırak. Ama bu ameliyatın önemli noktalarından biri, şüpheli görünen lenf düğümlerini sadece çıkarmak istememenizdir. Dik açıdan. Kompartman tabanlı lenf düğümü diseksiyon denilen yöntemi yapmak istersiniz. Yani, o bölmedeki tüm lenf düğümlerini görünüşlerinden bağımsız olarak çıkarırsınız. Armonik. Aşağıya doğru ilerlerken, burada pozitif lenf düğümüne çok yakın olacak ve çok dikkatli olmamız gereken bir diğer şey ise torasik kanal olarak adlandırılan bir şey. Ah. Tamam, sana bunu sormak istemiştim. Dik açıdan bakın lütfen. Aynen öyle. Toraks kanalı, köprücük kanalının hemen hemen üstünde, iç juguler venin içine doğrudan akan büyük bir lenfatik kanaldır. Ve eğer bu yaralanırsa veya yırtılırsa, küçük bir klips lütfen. Hastada torakal kanal sızıntısı ve zaman zaman ameliyat müdahalesi gerektiren büyük bir seroma olabilir. Bu, ameliyatın önemli bir potansiyel komplikasyonu. Bovie, lütfen. Burada karotis arterini hissediyorum ve tam orada diseksiyon edilmiş. Evet. İşte karotis arteri var. Ve sonra vagus siniri ikisinin hemen üstünde. Yani onu oraya çekeceksin. Çok teşekkür ederim, Tiffany. Harika iş çıkarıyorsun. Frenik sinirin olduğu derin servikal fasyaya derinlemesine girmek aslında oldukça kolay, bu yüzden buna dikkat etmek çok önemli. İşte bu. Genellikle Bovie'yi seviye II ve III lenf düğümleri için oldukça kullanırım, ama seviye IV için kullanmayı bırakıyorum, çünkü torasik kanal orada yaşıyor ve Bovie ile torasik kanala rastlamak istemezsiniz. Şimdi bunun hem torakal kanal hem de pozitif lenf düğümlerinin alanı olabileceği düşünülen bir noktaya iniyoruz.

BÖLÜM 11

Tamam, bunu buraya kaydıracağız. Harika. Bovie, lütfen. Hemen oradan devam etmek istiyorsun. Tamam. Güzel bir Kelly alabilir miyim lütfen? Sonra sen buradan götüreceksin. Şimdi juguler venin daha lateral kenarını disseksiye ediyoruz ve burada daha sıkı, neredeyse küçük bir lenf düğümü grubu olduğunu görebiliyorum; muhtemelen metastatik papiller tiroid kanseri olarak biyopsi yapılan lenf düğümlerini temsil ediyor. Bu bölgeyi serbest bırakmak için damarın bu kenarı boyunca çok dikkatli ilerliyoruz. Bovie. Tamam, burada duracaksın. Güzel bir Kelly alabilir miyim lütfen? Bu yüzden damarı çevresinden keseceğiz. Sinir monitörü. Armonik. Ve şimdi seviye IV lenf düğümleri olarak adlandırılan şeyin içindeyiz. Ve gördüğünüz gibi, bunlardan biri oldukça karanlık. Bu metastatik müdahale açısından oldukça şüpheli. İşte bu, mükemmel. Bovie, lütfen. Aslında, biliyor musun? İyi Kelly'yi alabilir miyim? Ve Viet, bunu bizim için tutar mısın? Tabii. Ve Harmonik'i alacak. Bunu burada tutun lütfen. Teşekkürler, evet, tam orada. İyi. İyi, rahatla. Yine, Tiffany, zemini yukarı çekmek ne kadar kolay olduğunu görüyor musun? Yani, altında frenik var. Sinir monitörünü alabilir miyim lütfen? Ama ne demek istediğimi anlıyor musun? Yani, bunun altına girmeye çalışmayı hayal edebilirsiniz. Bunu yapmak istemezsin. Bunlar lenf düğümleri değil, sadece yağ. Tamam. Evet. Tamam. Vagusu kontrol ediyorum. İyiyiz. Tamam, Viet. Orada dur. Seni çok nazikçe retraktorla juguler damara koyacağım, Viet. Aslında, damar retraktorunuz var mı yoksa yok mu? Hayır. Tamam. Orada dur. Orada dur. İyi bir Kelly alabilir miyim? Bunu nazikçe orada tut. Orada biraz, bir şey. Sanırım bu muhtemelen lenfatik. Tiffany'ye küçük bir klip verebilir miyim lütfen? Bu yüzden küçük bir klipsleri bu tarafa bırak. Lenfatikleri çok iyi sabitlediğinizden emin olmalısınız. Bovie'nin içinden geçmesini istemezsin. Makas ona lütfen. Sonra lenf düğümü paketinin yakınında kesim yaparsınız çünkü aksi takdirde ameliyattan sonra seroma oluşabilir ve bu oldukça rahatsız edici olabilir. İşte bu. Armonik. Harika. Ve bu seviye IV lenf düğümlerinin en medial kenarına ulaşırken, özellikle dikkatli olmamız gereken nokta budur. 2-0 beraberlik, lütfen. Dik açıdan alacağım. 2-0'lık beraberliği o alacak. Lenf kanalı ve vagus siniri için. İşte bu. Yine, bu nedenle Bovie'yi bu bölgede pek kullanmıyorum. Yani bunu damara doğru bağlamak istersin. Yani bana doğru bu tarafa. İyi. Harika. Allis'in var mı? Evet. Harika, ben açarım. Bunu nazikçe orada tut. Tamam, bunu kendime doğru götüreceğim. Bu lenf düğümü paketini evet, kendine doğru götüreceksin. Emiş lütfen. Sinir monitörü alacağım lütfen. Lenf düğümleri, özellikle metastatik olanlarla ilgili bir diğer şey ise, genellikle çok fazla kanamalarıdır. Bu vagus siniri. Dik açıdan bakın lütfen. Bıçak, lütfen. Kravatınızda bir şey bıraktığınızdan emin olun. Yani Tiffany lenf düğümünü bu şekilde çıkarıyor. Daha büyük lenfatik damarlarımızdan ayrılıyoruz. Küçük bir klips alabilir miyim lütfen? Ve bu konuda çift ligasyon yapıyorum. Kravat ve bir klip. Tamam. Bir DeBakey alabilir miyim? İşte metastatik seviye IV lenf düğümümüz. Çok karanlık, yaklaşık iki santimetre. Ve yine de, torasik kanalın anatomisini anlamak çok önemli. Şu anda. Güzel bir Kelly alabilir miyim lütfen? Tamam, o zaman bunu hareket ettirelim. Tamam, bunu nazikçe kendine tut. Emek.

BÖLÜM 12

Diseksiyonun en hassas ve önemli kısmı, köprücük köprücük kemiğine yakın yerde, torasik kanalla karşılaşacağınız yerdir. Tamam. Bu yüzden retraktoru nazikçe iç juguler venin üzerine yerleştiriyoruz. Karotis arteri tam burada ve göğüs kanalının olabileceğini düşündüğümüz yer tam burada. Dik açıdan bir açı alabilir miyim lütfen? Ve Harmonik lütfen, Tiffany'ye. Bu muhtemelen torakik kanal için çok yüzeysel, bu yüzden önce bunu böleceğiz. Ve aslında, tam burada görmek her zaman çok zor. Çok net bir yapı, muhtemelen bu bölgede iç juguler vena giren torakal kanaldır. Bakalım ne kadar yakınız... Yani köprücük kemiğiyle ilişkili olarak nerede olduğumuzu hissediyorum. Orada dur. İyi. Dik açıdan bakın lütfen. Tiffany ile 2-0 berabere. Yine genellikle beraberlik yapıyorum. Bunu alırım, Tiffany. Her şeyi buraya bağlayın, büyük bir lenfatik ya da gerçek torakal kanal olabilir diye. Yani bu, iç juguler venin en yan kenarında. Köprücük köprücüğün hemen üstünde, torasik kanala en çok dikkat etmeniz gereken yerdir. Ben onu alacağım. Bunu alacaksın. Armonik. Biraz, çok yukarıda, numuneye doğru. İyi. İyi. Evet. Küçük bir klip, lütfen. Ve bir kez daha, çift ligasyon. Bir kravatımız ve bir klipimiz var. Lütfen, forsep. Tamam, onu orada tut. Sağa tut, evet. Emek. Seni oradan oraya taşıyacağız, Viet. Tamam Kelly, lütfen. Bu çok düşük bir lenf düğümüydü, pozitif olarak kabul edilen. Sadece altında ya da derinlikte başka lenf düğümleri olmadığından emin olmak istiyorum. Yani sadece serbest bir parça inceliyoruz... Bovie, lütfen. Buradaki en düşük seviye IV lenf düğümleri bunlar, sadece dahil olmadıklarından emin oluyoruz. 2-0 beraberlik, lütfen. Bu, sol lateral boyun lenf düğümleri seviye III ve seviye IV olacak. Bir düğüm mi olduğunu bilmiyorum, bunu almaya çalış. Evet, işte böyle. Evet. Emek. Ve lütfen bana doğru dik açıdan. Ve Harmonic'i de alabilirsin. Tamam. Makas, lütfen. Ve bir 2-0 beraberlik daha lütfen. Fıstık, lütfen. Ve Harmonic, lütfen. Dik açıdan. Yani kalan tarafa bir kravat takıyor ve çıkan tarafı Harmonicing yapıyor. Makas. Bovie. Bovied DeBakey gibi bazı yüzeysel kas bağları olabilir. İyi.

BÖLÜM 13

Şimdi burada seviye IV ve seviye V boyun lenf düğümlerinin birleşim noktasındayız, yanlara doğru hareket ediyor. Armonik, lütfen. Aslında 2-0 beraberlik. Ve Viet, eğer uzanıp ondan bunu alabilirsen. Evet, o da onu bağlayırken. Armonik. Harika. Bence bunu Harmonik yapabilirsin, eğer şimdilik sadece bunu açık tutmak istersen. Hmm. Tamam, makas lütfen.

BÖLÜM 14

Yani hâlâ derin servikal fasyaya biraz yapışkan indeks lenf düğümümüz var. Harmonik'i oradan alabilirsin. Şimdi bu derin marjı bitiriyoruz, Suction, lütfen. Dik açıdan. Ve şimdi, tekrar IV ve V seviyenin birleştiği noktaya geri döndük. Bunu kullanabilirsin. Bunu kullanabilirsin. Boyun lenf düğümleri. Dik açıdan. Yani bunu biraz fazla tutabilirsen. İşte bu. Kravat lütfen. 2-0. Ve bunu kaydır. Evet. Sana doğru mı? Evet. Tamam, lenf düğümü paketini orada tutacaksın. Dik açıdan alacağım. Ve bıçak, sanırım Makas, lütfen. Bıçak yere ser. Ve bunu forsep ile bırakabilirsin. Yani bu, seviye V boyun lenf düğümlerine giden son kısa kavşağımız. Hı hı. Bovie, lütfen. Bunlar sadece derin servikal fasyaya ve sonra Harmonik'e bir kez daha bağlı olan bazı net bağlantılar. Tam karşıda. Hmm. Evet. Harika. O yüzden onu bırakabilirsin, Viet. Emiciyi izle.

BÖLÜM 15

Bu yüzden bu lenf düğümlerini yönlendireceğim. Yani bunlar yukarıda seviye III ve IIb lenf düğümleriydi. Bir işaretleme kalemi alabilir miyim lütfen? İşte köprücük kemiği. İşte burada pozitif olarak biyopsi yapılan seviye IV lenf düğümü. Burada IIb ve III seviyeleri, ardından IV boyun lenf düğümlerine uzanır. Burada, ki onları çıkarmadık, seviye V boyun lenf düğümleri var. Ve burada lenf düğümü paketini burada böldük. Bunun derinliklerinde derin servikal fasya bulunur ve burada juguller ven vardır. Soru olan var mı? Ve bu, mandibulanın yukarıdaki açısı mı? Evet, çene burada. İşte lenf düğümü paketimiz. Biraz işaretleme dikişi yapalım. Ve burada seviye IIb lenf düğümlerini işaretlerdim. Uzun dikiş mi? Sadece bir dikiş. Bu sol lateral boyun diseksiyonu, dikiş izleri seviye IIb lenf düğümleri. Karın bölgesinde bebek sahibi olabilir miyim lütfen? Evet, o da oraya girebilir. Bu yüzden lenf düğümlerini işaretliyoruz ve patolojiye gönderiyoruz.

BÖLÜM 16

Şimdi burada birkaç şeyin güzel bir manzarası var. Orada bir iğne var, Viet. Yani yaraya bakarsanız. Lütfen onu orada tutun. Forcep lütfen. Viet, onu orada tutabilirsen. Evet, tam orada, mükemmel. İşte juguler ven ve ön vagus. Karotis arteri tam yanlarında ya da aslında neredeyse altlarında bulunuyor. Lütfen karotis arterini işaret edin. Tam burada. Lenf düğümlerini juguler venin altından buraya doğru disseksiye ettik. Ve klavikülaya doğru ilerledikçe, dediğim gibi, her zaman çok önemli bir yapı olan torakal kanal hakkında endişe duyarsınız. Torasik kanalı gerçekten çok güzel görebiliyorsunuz. Bana bir başka kuvvet daha. Tam burada. Bunu görüyor musun? Evet. Neredeyse jugulyar damara giren şeffaf bir doku gibi bir yapı gibi. Ve sol seviye IV bölgesinden lenf düğümlerini çıkarırken yaralanmamamanız için gereken şey budur.

BÖLÜM 17

Sulama lütfen. Onu orada tutabilirsin, Tiffany. Evet. O yüzden yarayı sulayacağız. Çeneye doğru kanamalar olmadığından emin ol. Harika. Tisseel veya Vistaseal var mı? Evet. Ayrıca endişe ettiğimiz sinirleri de uyarabiliyoruz. Hepsinin çalıştığından emin ol. Vagus'tan başlayalım. Yani bu işe yarıyor. Sonra freniklere ineceğiz. O yüzden hisset, elini tam oraya koy. Evet. Tamam. Onu anladın mı? Evet. Evet. Tamam, frenik sinir çalışıyor. Muhtemelen çok medial ve omurga aksesuar sinirinin, hipoglossal ve fazalı sinirin marginal mandibular dalinin altındaydık. Ayrıca torasik kanalı tespit edip koruduk. Tamam, Tisseel'i alabilir miyiz lütfen? Yani Tisseel, hem küçük kanayan damarlar için hem de lenfatikler için harika bir sızdırmazlıktır. Bu yüzden her boyun diseksiyonunda Tisseel sürüyorum. Sonra lütfen Surgicel ve ikinci bir forsept alabilir miyim? Ayrıca Surgicel'i de özellikle lenfatiklerin etrafında, köprücük kemiği yakınlarına yerleştiriyorum. Tamam.

BÖLÜM 18

Peki. Lütfen... Ve genellikle drenaj bırakmam, ki bazı insanlar boyun diseksiyonlarında, özellikle bu gibi sınırlı bir boyun diseksiyonunda, göğüs kanalını net görselleştirebildiğimiz gibi. Yani Tiffany, SCM'nin kenarına sternohyoid kasının iki dikişini takacak. Evet. Sadece karotis kılıfının üzerindeki dokuyu kapatmak için. Sadece dikkatli ol, orada ön bir sürahi var. Evet, orada. Bana da bir dikiş alabilir miyim lütfen? Bir makas alabilir miyim? SCM ve sternohyoid kasını hava geçirmez kapatmam, çünkü hastanın boynunda çok fazla çekiş olmasını istemiyorum. Yani karotis arteri ve iç juguler ven örtülü olduğu sürece, yukarıda ve aşağıda küçük bir boşluk bırakabilirsiniz. Tiroid torbasını indirebilir misiniz lütfen? Evet. Ve şimdi platizma kasını kapatacağız. Temiz, kuru gazlı bez lütfen. Aslında iki adet Adson alabilir miyiz? Aslında, biliyor musun, burada küçük bir dikiş yapalım. Bunu benim için bağlayabilir misin? Ve sonra başını dikleştirebilirsen de, eğdiğimiz şeyden sonra. Sadece iğneye dikkat et. Evet. Harika. İyi. Bak, kafasını düzeltmezsen, Tiffany, onu böyle kapatıyorsun, anlıyor musun? Ah. Yani bunu yapmadığınızdan emin olmak istersiniz. Merkezden uzak. Evet. Tamam, sadece Adsons'ı alalım. Yani onun böyle hizalandığından emin olmalısın. Ne demek istediğimi anladın mı? Anladım. Yani biraz bu şekilde çekmeniz gerekiyor. Biraz Adson alabilir miyim lütfen? Ne demek istediğini anlıyorum. Platysma'yı kapatacağız, bu yüzden emin olmalıyız. Yani bu heteroseksüel mi? Şimdi heteroseksüel, evet. Tamam, ikinci kuvvet bana. Bunu elimde tutarken bunu koymanı sağlayacağım. Tamam. Bekle. Bekle. Bir saniye bırak, Tiffany. Tam burada. Onu al. Deriyi al. Evet, orada. Şimdi bağladığınızda, köşede hizalandığından emin olun. Bu mantıklı mı? Evet. Köşenin böyle gitmesini istemezsin. Evet. Öyle bir şey. Tamam. Yani beraberlik yapıyorum. Makas, lütfen. Oldukça küçük görünüyor. Genellikle o tarafa gitme eğilimindedir, o yüzden bir dikiş daha lütfen. Ben bunu bu tarafa çekeceğim, sen ise buraya bir tane daha koyacaksın. Evet. Daha iyi görünüyor. Evet. Lütfen bana dikiş at. Bu yüzden kesiyi kapatırken yan köşeye köpek kulak takmadığınızdan emin olmalısınız. İşte konuştuğumuz şey bu. Bu yüzden birinin düz tutarken diğerinin birkaç dikiş atması faydalı olur. Platysma ve deriyi katmanlar halinde kapatıyoruz. Platysma ile başlarız, sonra genellikle birkaç tane, deri dermal dediğimiz koyarız. Bu yüzden bu genellikle bunun üzerinden geçme eğiliminde. Bu yüzden bu tarafta daha derine inmelisin. Bu mantıklı mı? Daha derin, alt tarafta. Evet. Biraz alt tarafı yukarı çıkarmak için. Tamam. Daha fazla Vicryl'e ihtiyacın mı olduğunu düşünüyorsun? Bir tane daha ihtiyacımız olabilir. Bir tane daha Vicryl alabilir miyim lütfen? Lütfen? Bir mi? Evet. Makas, lütfen. Sonra bu iğneyi buradan kesebilirsin. Bence burada biraz abarttın. Çok mu derin? Bak, şey... Evet, bence bunu hizalayabilirsin. Aslında bu sorun değil. Bak biraz... Belki biraz fazla derin, alt taraf? Bence iyi. Tamam, o zaman Monocryl'i taktığında köpek kulağının olmamasından emin ol. Şimdi bunu düğümsüz subcutikülyar Monocryl ve Steri-Strips ile bitireceğiz.

BÖLÜM 19

Bu durumda, bu oldukça basitti. Hastanın anatomisi çok netti. Sternocleidomastoid kasın medial kenarını bölerek lateral boyun lenf düğümlerinin bölgesine girebildik ve bu bölgeye erişim sağladı. Beklendiği gibi omohyoid kasını böldük. Juguler veni dikkatlice disseksiye ettik, bu da venin hemen altındaki ve yan tarafındaki lenf düğümlerine erişim sağladık. Seviye II ve III lenf düğümlerinden ilerlerken, açıkça pozitif lenf düğümünü fark ettik; bu düğüm doğrudan juguler venin altında ve yanında, göğüs kanalının tam üstünde yer alıyordu; bu kanal açıkça tanımlanıp korunmuştu. Bu bölgede, göğüs kanalının bölgesinden çıkan daha büyük lenfatikleri bağlamak için dikkatlice 2-0 ipek bağları kullandık. Göğüs kanalının kendisi, tarif edildiği gibi, sağlam kalmıştı ve açıkça pozitif olan lenf düğümleri dahil olmak üzere tüm lenf düğümleri paketini ve çevresindeki lenf düğümleri bölgesini de çıkarabildik.