Dissecção do Lado Esquerdo do Cescoço para Carcinoma Papilar Metastático da Tireoide

CAPÍTULO 1

Eu sou Antonia Stephen. Sou cirurgião endócrino no Massachusetts General Hospital e, hoje, estamos realizando uma dissecção do pescoço lateral esquerdo em uma jovem com diagnóstico de carcinoma papilar da tireoide metastático. Essa paciente anteriormente, há aproximadamente um ano, passou por uma tireoidectomia total e dissecção do gânglio linfático central do pescoço, com remoção dos gânglios ao redor da tireoide. Foi diagnosticado que ela tinha câncer papilar de tireoide no lobo esquerdo da tireoide, além de linfonodos positivos na porção central do pescoço. Ela foi então encaminhada a um endocrinologista, que observou um linfonodo lateral suspeito em relação à cirurgia anterior na área do linfonodo do pescoço nível 4, que ficava logo acima da clavícula. Esse linfonodo foi biópsiado e deu positivo para carcinoma papilar da tireoide. O plano, portanto, era retornar à sala de cirurgia para remover os linfonodos laterais do pescoço nessa área. O que planejamos fazer neste caso é abrir o pescoço lateral dela. Usamos uma parte da incisão anterior e estendemos para o lado esquerdo. Isso é feito dentro de uma dobra da pele por razões estéticas. Em seguida, dividimos o músculo platisma e formamos os retalhos subpórtismos superiores e inferiores. No planejamento pré-operatório, realizamos um ultrassom, que nos ajuda a decidir quais linfonodos remover durante o procedimento cirúrgico. O único linfonodo suspeito observado no nosso ultrassom foi o linfonodo nível IV. Fazemos uma dissecção compartimental dos linfonodos, ou seja, não removemos apenas o linfonodo que vemos no ultrassom que foi biópsiado, mas também removemos uma parte dos linfonodos ao redor. Então, neste caso, decidimos remover o que é chamado de linfonodos laterais do pescoço IIb, III e IV. Após entrar no pescoço, dividir o músculo platisma e elevar os retalhos, entramos na área da bainha carótida dividindo a borda medial do músculo esternocleidomastoide da borda lateral do músculo esternohióideo, que é um dos músculos da faixa média. Isso nos permite acesso à área da artéria carótida, ao nervo vago e à veia jugular interna, assim como à área onde os linfonodos estão localizados. Em seguida, planejamos dividir o músculo omohióideo, que normalmente cruza essa região para acessar esses linfonodos. Em seguida, seguimos para o aspecto mais superior da dissecção dos linfonodos, que são os linfonodos nível IIb. Esse local normalmente está acima da cartilagem cricoide e na região da área submandibular. Se estivéssemos planejando realizar uma dissecção completa dos linfonodos nível IIa, dissecaríamos os linfonodos submandibulares. No entanto, neste caso, como o linfonodo de nível mais alto dela era o IV, que é bastante baixo, decidimos não realizar essa parte do procedimento hoje. Após dissecar a borda superior dos linfonodos e o aspecto mais lateral ao longo da junção dos linfonodos do pescoço nível IV e V, dissecamos cuidadosamente esses linfonodos da fáscia cervical profunda, com cuidado para não entrar no nervo frênico, que fica logo abaixo da fáscia cervical profunda nessa região. À medida que avançamos em direção à clavícula, planejamos identificar e preservar o ducto torácico. Se o ducto torácico for muito aderente ao grupo dos linfonodos metastáticos, podemos dividir o ducto torácico; No entanto, preferimos evitar quando possível. Nós identificamos isso. Em seguida, realizamos a dissecção do gânglio linfático ao longo da clavícula e a dissecação lateralmente ao longo da junção dos linfonodos nível IV e nível V. Depois, irrigaríamos o pescoço, verificávamos qualquer sangramento ou vazamento linfático, aplicávamos Tisseel, que é um selante tanto para linfáticos quanto para vasos sanguíneos, e fecharíamos o pescoço em camadas.

CAPÍTULO 2

Então você quer conseguir ver se consegue o lábio inferior. E o motivo de você querer ver o lábio inferior é porque muitas vezes acaba perto do que chamam de ramo mandibular marginal do nervo facial. Ah, ok. Você tem mais mil? Uma das coisas mais importantes a considerar é que estamos fazendo uma dissecção do lado direito do pescoço, desculpe, uma dissecção do lado esquerdo para câncer papilar de tireoide. A paciente já fez uma tireoidectomia total e o que é chamado de dissecção central do pescoço, ou seja, os linfonodos foram removidos da parte central do pescoço. Esses também são chamados de linfonodos nível VI. Então, o compartimento central é nível 6, e é aí que está a tireoide. Não vamos estar lá hoje. Aqui no pescoço lateral, e o que está aqui no pescoço lateral é algo chamado veia jugular interna. Artéria carótida. E atrás disso, o nervo vago, então IJ, carótida e vago. E tem muitos linfonodos que vivem por aqui. Esses também são numerados em compartimentos. Perto da mandíbula está o nível IIa, logo abaixo disso está IIb. Depois tem o nível III, e aqui embaixo, perto da clavícula, é o nível IV. O linfonodo que podemos ver no ultrassom dela, que foi biópsiado, está bem aqui no nível IV, logo abaixo da veia jugular interna. Então não precisamos estar perto do IIa, que é onde fica o ramo mandibular marginal do nervo facial, mas eu sempre o estendo claramente. Ok. Caso acabemos perto da mandíbula dela. Por isso estamos colocando o drapeado transparente ali. Agora ainda estamos fazendo uma dissecção compartimental dos linfonodos, que, tipicamente para esse tipo de câncer, incluiria IIb, III e IV, dependendo, novamente, do que os exames mostram como sendo os linfonodos envolvidos. Então, mais uma vez, neste caso, não faremos uma dissecção do linfonodo nível IIa nesta paciente em particular, porque o linfonodo mais alto dela é nível IV, que fica perto da clavícula. Então vamos colocar isso, Rachel, um pouco mais alto do que o normal. Mais uma vez, então podemos ver o lábio dela ali. Só certifique-se de que tudo está bem configurado. Então o lábio inferior está bem ali. Ok, então, mais uma vez, vamos redesenhar nosso diagrama aqui. Aqui está a traqueia. Era lá que a tireoide vivia. E mais uma vez, os linfonodos nível VI. Aqui, no lado esquerdo do pescoço, está a artéria carótida. Vamos rotular isso com C. A veia jugular interna, vamos chamar de IJ, e geralmente bem fundo e entre elas estão os nervos vagos. Ao redor da bainha carótida estão os linfonodos. E o linfonodo que sabemos que foi biópsiado como positivo está bem abaixo da veia jugular interna, bem perto do que chamamos de clavícula. Mais uma vez, há estações nodais que numeramos. Aqui em cima, perto da mandíbula, é a IIa. Logo abaixo disso está o IIb. III está aqui, e IV é a região próxima à clavícula onde faremos a maior parte da nossa dissecação. Também vamos remover os linfonodos nível III e possivelmente alguns linfonodos IIb também. Assista aqui. E então isso aqui. Então vamos usar parte da incisão prévia da tireoidectomia dela que se estende para a esquerda. Caneta de marcação, por favor. Aqui está a clavícula do paciente, rotulada com C. E aqui em cima e para baixo está a bainha carótida dela.

CAPÍTULO 3

Posso pegar uma faca, por favor? Pode começar, Rachel? Sim. Certo. Então fazemos uma incisão dentro de uma dobra da pele na parte inferior do pescoço e, como mencionei antes, estamos usando apenas parte da incisão anterior da tireoidectomia dela, então não estamos fazendo uma separada. Ok, a faca voltou, e vou querer uma boa Kelly, por favor. Estou vendo bem ali. Então levamos isso pela derme. E gosto de usar apenas a função coagulante do Bovie porque o pescoço é muito vascular que previne muito sangramento na pele, tanto agora quanto depois. Bom. Agora estamos chegando ao que chamam de músculo do ornisma. Passando pelo ornitisma. Assim como faríamos em um procedimento de tireoidectomia. Me liga. Ok, bem ali no canto, por favor. Ela está bem na derme ali. E por baixo disso, você pode ver o músculo do ornitisma bem aqui. Ok, derme e mais fibras musculares platismáticas aqui. E conforme avançamos para a linha média, vamos aparecer um pouco de tecido cicatricial do procedimento anterior de tireoidectomia dela.

CAPÍTULO 4

Então, depois de dividirmos o músculo do ortisma, agora elevamos os retalhos subplásmicos inferior e superior exatamente como faríamos em uma tireoidectomia. E agora, estamos levantando um retalho subpácido superior. Obrigada, Tiffany. Você está bem com o ultrassom, né? Sim, tudo certo. Obrigada, Kelly. Então ficamos bem embaixo do ornitisma, e é aqui que é muito importante ficar bem próximo do ornitisma, logo abaixo dele. Então estamos apenas sendo muito superficiais. Esse vaso aqui superficialmente é a veia jugular externa. Mostra isso para eles, Tiffany. Viu. Bem aqui? Sim. Então provavelmente é uma das veias jugulares anteriores. Ok. Agora vamos elevar nosso retalho inferior, que desce em direção à clavícula. Não, você vai pegar o ornitisma lá, por favor. Na verdade, bem na beirada dali. Ótimo. Posso pegar a sucção, por favor? Então, seu ponto de referência para o retalho inferior é a clavícula. Seu marco para o retalho superior realmente depende de como e quais pacotes de linfonodos você pretende remover. Mas está em algum lugar no nível da mandíbula. Ao levantar o retalho para cima, e agora estamos indo para baixo, é quando você precisa ter muito cuidado para não ferir o ramo mandibular marginal do nervo facial. Então estamos até o nível da clavícula aqui, e consigo palpar a borda da mandíbula subindo. Ótimo. Vou levar, deixa eu tentar o afastador de mola, por favor. E Bovie, por favor. Um segundo. Um pouco mais baixo.

CAPÍTULO 5

Ok. Então, a forma como acessamos o pescoço lateral e os linfonodos nessa região é passando apenas entre a borda mais medial do músculo esternocleidomastoide e a borda mais lateral do músculo esternohióide. É isso que vamos fazer a seguir. Então, estamos indo na borda mais medial do músculo esternocleidomastoide. Bem aqui. Não passamos entre as duas cabeças do músculo esternocleidomastoideo. Você pode fazer isso, mas normalmente abordamos isso mais na borda medial. Você vai se aproximar um pouco mais de mim, Tiffany, porque acho que isso é tudo SCM aqui. Ok. E queremos ver todo o SCM indo para você. Me liga. Ok. Então, estamos tentando encontrar agora a borda mais medial do músculo esternocleidomastoide. E essa seria a cabeça esternal desse músculo, não a cabeça da clavícula. Sim. Bom, então veja onde estamos aí? Sim. Me liga. Hum-hum. Ok. Esse músculo aqui é o músculo esternocleidomastoideo, e estamos na borda medial dele. Bom, segura aqui. E mais uma vez, descendo em direção à clavícula. Certo. Ok, agora tem um pouco de vascularização aí, certo? Então, vamos deixar isso de lado por enquanto. Entendi. Venha por aqui. E vamos subir em direção à mandíbula. Agora espera um segundo. Às vezes há alguns pequenos ramos nas veias, e muitas vezes, por esse motivo, usamos o harmônico para ficar ao lado dessa borda medial do músculo. Posso ter um bebê abdômen? E nesse ponto, se você sentir que pode precisar de um pouco mais de espaço subindo, pode levantar mais as retalhas. Acho que, por enquanto, estamos bem, e vamos continuar progredindo ao longo dessa borda medial do SCM. Certo, posso pegar um afastador Weitlaner? O maior dos dois. Obrigado. Então vamos colocar esse afastador Weitlaner em uma das bordas do esternocleidomastoide, e na outra borda, o esternohióide ou um dos músculos da correia. Ok. Aspiração. Para abrir esse espaço. Ok. Vamos continuar indo ao lado da borda medial do músculo esternocleidomastoideo. E uma das coisas que veremos muito em breve é um músculo que cruza bem acima da bainha carótida. Chama-se músculo omohióideo. Ângulo reto para mim. E Harmonic, por favor, até a Tiffany. Então você quer selar para mim. Bom. Agora chegue em sua direção. Pare. Bom. Não encosta nela. Bom. Bovie, por favor.

CAPÍTULO 6

Então, bem aqui, passando bem pela bainha carótida, abaixo do SCM é chamado de músculo omohióide. E esse é um músculo, para acessar os linfonodos que queremos, provavelmente dividiremos esse músculo. Ótimo. Obrigada, Tiffany. Está bem aqui. O que é isso, Tiffany, bem ali? Obviamente a jugular. Sim. A veia jugular interna está bem ali. Então, grande parte desse procedimento consiste em identificar e garantir que você preserve bem as estruturas importantes, como a veia jugular interna, que está localizada bem aqui. E o nervo vago, que é bem profundo nele. E a artéria carótida, que é apenas medial. Ok, você vai atender bem aqui. Sucção bem ali. Então, agora estamos dissecando o músculo omohióide e vamos dividir o músculo omohióide. Ângulo reto, por favor. E Harmonic, por favor, para a Tiffany. Você pode soltar aí, Tiffany. Ótimo. Então, esse é o músculo omohióide que estamos dividindo para acessar a veia jugular interna, e portanto apenas lateral, e abaixo disso, os linfonodos que planejamos remover. Muitas vezes é útil colocar o músculo omohióide por baixo do afastador. Bovie, por favor, para a Tiffany. Pronto. Então estamos apenas dissecando o omohióide, que já foi separado da veia jugular interna. Certo. Então isso vai ser por aí. Ok. Posso pegar a Kelly, por favor? Você poderia inclinar a mesa um pouco para mim?

CAPÍTULO 7

Sim. Certo. Agora vamos dissecar livremente... Que ótimo, Dan. Obrigado. De nada. A veia jugular interna. E você pode usar um pouco de eletrocauterização Bovie aqui. Você também pode usar uma dissecação afiada com a tesoura Metzenbaum, dependendo de quão perto você está da veia. Então, só certifique-se de não passar o ponto ali. Bom. Abdômen de bebê. Retrator abdominal de bebê, por favor. Estamos subindo em direção aos linfonodos nível III. Você pode usar o Bovie lá. Muito bom, muito bom, Tiffany, mostrando isso para si mesma. Ótimo, perfeito. Certo, agora você vai largar isso e pegar uma pinça, por favor. Vou pegar a veia jugular. Você vai pegar o lenço ao lado. Hum-hum. Tem um linfonodo bem aqui. Não parece muito patológico, mas é aqui que vamos começar a encontrar nosso pacote de linfonodos, só que lateral e abaixo da veia jugular. Bom. Então acho que vou colocar o Harmonic ali. Parece que tem alguns pequenos ramos de vaso ali. Posso ter o abdômen de bebê de novo? Obrigada, Tiffany. Sim. Ótimo. E fórcep de volta para a Tiffany. Sim. E assim que você faz isso, só precisa ficar atento a qualquer pequeno ramo da veia jugular que possa causar algum sangramento. Ok, bem aqui. Agora, estamos apenas dissecando ao lado da borda lateral da veia jugular. E como mencionado, estamos começando a ver alguns linfonodos nessa área. Olhe aqui, por favor. E geralmente é uma boa ideia, em algum momento, por vários motivos, dar a volta completa e ficar sob a veia jugular, assim você pode ver onde está seu nervo vago, onde está sua artéria carótida. E você também pode passar um pequeno laço de vaso ao redor da veia jugular caso tenha algum sangramento. Você pode controlar isso. Você já tem um laço de vaso azul, por favor? Sim. Veja se é o... Pode ligar o monitor nervoso, por favor? Você acha que é o vago ali? Não sei. Pode ser. É meio que um vago anterior, porém. De 10 a 20% das vezes. Sim. Então, isso aqui é interessante. Então, tudo bem, Kelly, por favor. Aqui está a veia jugular interna que estamos dissecando livremente. Tesoura, por favor. Aqui está, não isso, mas isso aqui fora é a artéria carótida, que ainda não estamos vendo tão bem, mas vamos ver. E entre os dois há um grande nervo. Esse é o nervo vago. Normalmente, o nervo vago é mais profundo que isso. Chamamos isso de vago anterior. E como a Tiffany estava dizendo, isso acontece em uma pequena porcentagem das pessoas. Tudo bem, Kelly. Então você precisa tomar cuidado com isso, porque se o vago for anterior, você pode machucá-lo se esperar que ele seja mais profundo. E há um ramo da veia jugular interna ali que também não queremos ferir. Então estamos apenas continuando a dissecar a veia jugular e as estruturas importantes aqui. E ali está aquele galho. Que podemos ou não dividir. Certo. Você pode segurar aí. Você tem o laço do recipiente? Sim. Vocês podem abaixar o aquecimento aqui dentro? Você pode passar isso direto para... Eu estava tipo, suando. Você tem um snap? Sim. Então, este é um laço azul do vaso para a veia jugular, para que possamos entender claramente sua anatomia e também controlá-la se precisarmos. Você também pode fazer isso com o vago e a carótida se sentir que precisa fazer isso, mas vamos ficar um pouco mais laterais. Tem a artéria carótida bem embaixo. Tesoura, por favor. Ótimo. Tesoura, por favor. E, mais uma vez, é útil usar o Bovie às vezes, mas também fazer dissecação aguda de forma generosa, porque há tantos nervos importantes nessa área que você tem menos chance de causar danos térmicos com a tesoura do que com o Bovie. Ótimo, Bovie, por favor. Então vamos tirar isso. Vê aquele linfonodo ali? Sim.

CAPÍTULO 8

Então, em algum momento, você precisa decidir que, nesses casos, se não for fazer uma dissecção completa do linfonodo IIa, que é aqui em cima, você precisa decidir o quão superior quer ir. Agora sabemos que o único nódulo radiologicamente positivo conhecido e comprovado por biópsia está aqui embaixo, perto da clavícula. Então vou avançar provavelmente uns seis centímetros acima disso. E podemos ver aqui em cima vários linfonodos de aparência benigna. Então vamos puxar esse tecido para baixo e provavelmente concluir nossa dissecação por volta da junção dos níveis IIa e III. Então, posso pegar o deep? Pronto. Ok. Mas, e o outro nervo, então um dos nervos que pode estar aqui em cima, e vamos passar por vários nervos, é chamado nervo acessório da coluna, que inerva os músculos aqui no ombro. E ocasionalmente, você chega bem perto disso dependendo de quão lateral você está em altura. Bovie, por favor. Eu sempre uso o monitor nervoso para testar esses nervos. Então, a única coisa que você realmente pode machucar aqui neste ponto é o nervo acessório da coluna espinhal. Só a coluna? Sim. Desde que você seja lateral à jugular e ao vago. Ok. Se você subir mais alto, é quando chega ao ramo mandibular marginal, que é mais superficial, e também ao nervo hipoglosso. Algo para pensar em termos de carótides. Então estamos ficando apenas lateralmente na jugular. O vago também é medial para nós neste momento. E o que estamos fazendo aqui em cima é criar o aspecto mais superior do nosso flaps. Desculpe, não é nosso retalho, é a dissecção do nosso gânglio linfático. Certo. Monitor nervoso, por favor. Mais uma vez, verificando o nervo acessório espinhal ou nervo craniano XI. O monitor nervoso está no cinco? Certo. Ângulo reto. Às vezes tem alguma... Sabe de uma coisa? Vou fazer o Harmonic aqui. Sim. Sim, é às cinco. Acho que é, ok, obrigado. Apenas solte. Agora puxe isso para você. E a única coisa a ser observada quando você puxa tecido debaixo da jugular é garantir que não gire e puxe sobre o vago. Então ainda é muito, muito medial, o que é bom. Harmônico. Mas dá para entender como pode rolar isso por baixo. Então normalmente verifico o nervo vago várias vezes durante essa dissecação, para garantir que ele não tenha sido parado. Bovie, por favor.

CAPÍTULO 9

Então conversamos sobre a borda superior da dissecação, que depende do nível que você pretende alcançar. E nesse paciente, era realmente nível IIb e nível III. A borda lateral da dissecação fica logo abaixo do músculo SCM. Se você for mais lateral, começa a chegar ao que chamamos de linfonodos nível V. E não precisamos remover esses linfonodos neste caso. E raramente precisam ser removidos no câncer papilar de tireoide, mas ocasionalmente precisam.

CAPÍTULO 10

A borda profunda da dissecação é a fáscia cervical profunda. Abaixo da fáscia cervical profunda, você precisa tomar cuidado para não ir muito fundo. Ângulo reto. Porque embaixo há um nervo muito importante, o nervo frênico. E também vamos ser estimulantes nesse caso. Ok. E vamos testar nosso vago de novo aqui. Bom. Veja se consegue relaxar. Sim, precisamos de um afastador. E tem dois, mas Diaz está por aqui de novo? posso pegar outro Weitlaner? Podemos tentar o abdômen de bebê, por favor? Certo. E Bovie para Tiffany, por favor. Um pouco de sangramento aqui. Me avisa. Isso foi um pequeno espasmo de que coragem? Você viu isso? Do ombro, então isso é... Acessório da coluna. Acessório da coluna que estamos falando. Sim. Aspiração. Buzz, por favor. Bom. Ok. Toma essa. E um pouco de Tisseel e Vistaseal, por favor. Qualquer um dos dois serve. Puxa isso para você. Então, agora, estamos cuidadosamente dissecando o pacote dos linfonodos afastando-o da fáscia cervical profunda. Então, agora você está vendo um espasmo aqui perto do diafragma dela. Isso porque estou estimulando o nervo frênico esquerdo, que inerva o diafragma. Mais uma vez, isso vive sob a profunda fáscia cervical. E quando você está ressecando esses linfonodos... Bovie. Você precisa garantir que não vá muito fundo, ou pode puxar esse nervo para cima e machucá-lo. Além de monitorar o vago, que fica apenas medial ao nosso plano de dissecação, também monitoramos o nervo frênico, que inerva o diafragma. Então, aqui está o início do nosso pacote de linfonodos vindo daqui de cima, que é mais ou menos nível IIb ou III, estendendo-se para baixo em direção à clavícula. Tem outro nó bem aqui. Viu isso? Levar isso com a gente? Sim. Vamos sim. Então, sim, exatamente. Pronto, Tiffany, você quer incluir isso no nosso pacote. Sim, ótimo. Isso foi perfeito. Tudo bem. Então, você vai fazer um pequeno linfonodo que parece benigno, que saiu sozinho a partir da veia jugular. Então vamos incluir isso com nosso espécime. Não parece suspeito. Segure isso. Mas um dos pontos importantes dessa cirurgia é que você não quer remover apenas os linfonodos que parecem suspeitos. Ângulo reto. Você quer fazer o que chamam de dissecção compartimental dos linfonodos. Então você remove todos os gânglios linfáticos na área desse compartimento, independentemente da aparência deles. Harmônico. Agora, à medida que avançamos para baixo, outra coisa que precisamos ter muito cuidado, que vai ficar muito próxima do gânglio linfático positivo aqui, é algo chamado ducto torácico. Ah. Certo, era sobre isso que eu estava te perguntando. Ângulo reto, por favor. Exatamente. O ducto torácico é um grande ducto linfático que drena diretamente para a veia jugular interna, logo acima da clavícula. E se isso se machucar ou rasgar, por favor, um clipe pequeno. O paciente pode apresentar um vazamento no ducto torácico e um grande seroma que, ocasionalmente, precisa de intervenção cirúrgica. É uma complicação potencial importante da cirurgia. Bovie, por favor. Então estou sentindo a artéria carótida aqui embaixo, e ela está dissecada bem ali. Sim. Então tem a artéria carótida. E então o nervo vago está logo acima dos dois. Então você vai puxar isso para lá. Muito obrigada, Tiffany. Você está fazendo um ótimo trabalho. Na verdade, é bem fácil penetrar profundamente na fáscia cervical profunda onde está o nervo frênico, então é muito importante prestar atenção nisso. Pronto. E normalmente uso bastante o Bovie para os linfonodos dos níveis II e III, mas paro de usar para o nível IV, porque é onde o ducto torácico está e você não quer encontrar o ducto torácico junto com o Bovie. Agora estamos entrando no que parece ser a área tanto do ducto torácico quanto dos linfonodos positivos.

CAPÍTULO 11

Ok, então vamos mover isso para cá. Ótimo. Bovie, por favor. Você quer pegar bem ali. Ok. Posso ter uma Kelly fina, por favor? E depois vou pedir para você atender aqui. Agora estamos dissecando essa borda mais lateral da veia jugular, e posso perceber que há um grupo mais firme, quase embaraçado, de linfonodos aqui embaraçado que provavelmente representa os linfonodos que foram biópsiados como câncer papilar de tireoide metastático. Então, estamos avançando muito cuidadosamente ao longo dessa borda da veia para liberar essa região. Bovie. Ok, e você vai segurar bem aqui. Posso ter uma Kelly fina, por favor? Então vamos dissecar a veia circunferencialmente. Monitor nervoso. Harmônico. E agora já estamos bem dentro do que chamamos de linfonodos nível IV. E como você pode ver, um deles é bem sombrio. Isso é muito suspeito para envolvimento metastático. Pronto, perfeito. Bovie, por favor. Na verdade, sabe de uma coisa? Posso ficar com a Kelly fina? E Viet, você se importaria de segurar isso para nós? Claro. E ela vai pegar o Harmonic. Segure isso aqui, por favor. Obrigado, sim, aí mesmo. Bom. Ótimo, relaxa. Mais uma vez, veja como é fácil, Tiffany, puxar o chão para cima? Tipo, lá embaixo está a frênica. Posso pegar o monitor nervoso, por favor? Mas você entende o que quero dizer? Então, você pode imaginar tentar passar por baixo disso. Você não quer fazer isso. Isso não são linfonodos, isso é só gordura. Ok. Sim. Ok. Verificando o vago. Estamos bem. Ok, Viet. Fique aí. Vou te colocar bem delicadamente na veia jugular com o afastador ali, Viet. Na verdade, você tem um retrator de veias ou não? Não. Ok. Segure aí mesmo. Segure aí mesmo. Posso ter uma Kelly boa? Segure isso com cuidado bem aí. Ela está um pouco, algo bem ali. Acho que isso provavelmente é um linfático. Posso pegar um clipe pequeno para a Tiffany, por favor? Então coloque um pequeno clipe por aqui. Você deve garantir que os linfáticos sejam bem fixos. Você não quer passar por cima deles. Tesoura para ela, por favor. E depois corte perto do pacote de linfonodos, porque caso contrário você pode ter seromas após a cirurgia, que podem ser bem incômodos. Pronto. Harmônico. Ótimo. E ao alcançarmos a borda mais medial desses linfonodos nível IV, é quando é preciso ter muito cuidado. Empate 2-0, por favor. Vou pegar um ângulo reto. Ela vai ficar empatada em 2 a 0. Do ducto linfático e do nervo vago. Pronto. Mais uma vez, costumo não usar muito o Bovie nessa região por esse motivo. Então você quer amarrar isso em direção à veia. Então, por aqui, em minha direção. Bom. Ótimo. Você tem um Allis? Sim. Ótimo, eu atendo. Segure isso com cuidado bem aí. Ok, vou levar isso para mim. Você vai levar esse pacote de linfonodo, sim, para você. Aspiração, por favor. Vou pegar o monitor nervoso, por favor. Outra coisa sobre os linfonodos, especialmente os metastáticos, é que eles tendem a sangrar bastante. Esse é o nervo vago. Ângulo reto, por favor. Faca, por favor. Certifique-se de deixar algo na gravata. Então a Tiffany está extirpando o linfonodo dessa forma. Estamos deixando nossos vasos linfáticos maiores. Posso pegar um clipe pequeno, por favor? E estou fazendo uma ligadura dupla nesse. Gravata e um clipe. Ok. Posso pegar um DeBakey? Então aqui está nosso linfonodo metastático nível IV. Está muito escuro, tem cerca de dois centímetros. E, mais uma vez, é muito importante entender a anatomia do ducto torácico. Neste ponto. Posso ter uma Kelly fina, por favor? Ok, então vamos mover isso. Ok, segure isso com cuidado para você. Aspiração.

CAPÍTULO 12

Essa é a parte mais delicada e importante da dissecação, que está perto da clavícula, onde você vai encontrar o ducto torácico. Ok. Então estamos colocando o retrator delicadamente bem na veia jugular interna aqui. A artéria carótida está bem aqui, e é bem aqui que suspeitamos que o ducto torácico possa estar. Posso ter um ângulo reto, por favor? E Harmonic, por favor, para a Tiffany. Provavelmente isso é superficial demais para o ducto torácico, então vamos dividir isso primeiro. E, na verdade, bem aqui embaixo, sempre é muito difícil de ver. É uma estrutura muito clara, o ducto torácico, que provavelmente está entrando na veia jugular interna em algum lugar dessa região. Vamos ver o quão perto estamos do... Então estou apenas sentindo onde estamos em relação à clavícula. Segure aí mesmo. Bom. Ângulo reto, por favor. 2-0 empatado com Tiffany. Mais uma vez, eu costumo empatar. Eu fico com essa Tiffany. Amarre tudo aqui, caso seja um grande linfático ou o próprio ducto torácico. Então, isso é só na borda mais lateral da veia jugular interna. Logo acima da clavícula é onde você deve ter mais cuidado com o ducto torácico. Vou aceitar isso. Você vai levar isso. Harmônico. É um pouco, bem para cima, em direção ao espécime. Bom. Bom. Sim. Clipe pequeno, por favor. E mais uma vez, dupla ligadura. Temos uma gravata e um clipe. Pinça, por favor. Ok, segura aí. Segure isso à direita, sim. Aspiração. Vamos te mover para lá, Viet. Tudo bem, Kelly, por favor. Então esse era um linfonodo muito baixo, o que é visto como positivo. Só quero ter certeza de que não há outros linfonodos abaixo ou profundos. Então estamos apenas dissecando livremente... Bovie, por favor. Esses são os linfonodos IV de nível mais baixo aqui que só queremos garantir que não estejam envolvidos. Empate 2-0, por favor. Isso será nível III e IV dos linfonodos laterais esquerdos do pescoço. Tente pegar, não sei se isso é um nó ali, é? Sim, aí está. Sim. Aspiração. E ângulo reto, por favor, para mim. E você pode pegar o Harmonic. Ok. Tesoura, por favor. E mais um empate de 2 a 0, por favor. Peanut, por favor. E Harmonic, por favor. Ângulo reto. Então ela está colocando uma gravata no lado que fica e harmonizando o lado que está saindo. Tesoura. Bovie. Alguns acessórios superficiais musculares que podem ser Bovied DeBakey. Bom.

CAPÍTULO 13

Agora estamos meio que na junção dos linfonodos do pescoço nível IV e V, se movendo lateralmente. Harmônico, por favor. Na verdade, empate 2 a 0. E Viet, se você conseguir estender a mão e simplesmente pegar isso dela. Sim, enquanto ela amarra isso. Harmônico. Ótimo. Acho que você pode usar Harmonic isso, se quiser manter isso por enquanto. Hum-hum. Ok, tesoura, por favor.

CAPÍTULO 14

Então ainda temos nosso linfonodo indicador, um pouco aderido à fáscia cervical profunda. Você pode pegar o Harmonic lá. Então vamos terminar essa margem profunda agora. Sucção, por favor. Ângulo reto. E agora, estamos novamente de volta à junção do nível IV com o nível V. Você pode usar isso. Você pode usar isso. Linfonodos do pescoço. Ângulo reto. Então, se você conseguir segurar isso um pouco. Pronto. Gravata, por favor. 2-0. E só desliza isso. Sim. Lá para baixo, na sua direção? Sim. Ok, você vai segurar o pacote de linfonodos ali. Vou pegar um ângulo reto. E faca, acho que tesoura, por favor. Faca para baixo. E você pode deixar isso ir com sua pinça. Então, essa é nossa última junção curta em direção aos linfonodos do pescoço nível V. Hum-hum. Bovie, por favor. Essas são apenas algumas conexões claras à fáscia cervical profunda, e depois ao harmônico mais uma vez. Bem ali. Hum-hum. É. Ótimo. Então pode deixar isso pra lá, Viet. Cuidado com a sucção.

CAPÍTULO 15

Então vou apenas orientar esses linfonodos. Então, esses eram os linfonodos de nível III e IIb aqui em cima. Posso pegar uma caneta de marcação, por favor? Aqui estava a clavícula. Aqui está um linfonodo nível IV que foi biópsiado como positivo bem aqui. Aqui os níveis IIb e III, e depois se estende para os linfonodos intravenosos do pescoço. Aqui, que não removemos, estão os linfonodos do pescoço nível V. E foi aí que dividimos o pacote de linfonodos aqui. A partir dessa zona está a fáscia cervical profunda, e aqui está a veia jugular. Alguma pergunta? E esse é o ângulo da mandíbula aqui em cima? Sim, a mandíbula está aqui. Aqui está nosso pacote de linfonodos. Vamos fazer um pequeno ponto de marcação. E eu marcava os linfonodos nível IIb aqui em cima. Ponto longo? Só um ponto. Então, essa é a dissecção lateral esquerda do pescoço, marcas de ponto, linfonodos do nível IIb. Posso ter um bebê abdômen, por favor? Sim, isso também pode ir lá. Então estamos marcando os linfonodos e enviando-os para patologia.

CAPÍTULO 16

Agora temos uma bela vista aqui dentro de várias coisas. Você tem uma agulha aí, Viet. Então, se você olhar dentro do ferimento aqui. Segure isso aí, por favor. Pinça, por favor. Viet, se você conseguir segurar isso aí. Sim, bem ali, perfeito. Aqui está a veia jugular e o vago anterior. A artéria carótida fica bem ao lado delas, ou na verdade quase embaixo, bem ali. Aponte para a artéria carótida, por favor. Bem aqui. Dissecamos os linfonodos desde abaixo da veia jugular até aqui. E à medida que você avança em direção à clavícula, como mencionei, você sempre se preocupa com uma estrutura muito importante chamada ducto torácico. Você pode realmente ver o ducto torácico lindamente. Mais uma pinça para mim. Bem aqui. Você vê isso? Sim. É quase como uma estrutura transparente de papel de seda que entra direto na veia jugular. E é isso que você precisa garantir que não se machuque ao remover os linfonodos da área do nível IV esquerdo.

CAPÍTULO 17

Irrigação, por favor. Pode segurar isso aí, Tiffany. Sim. Então vamos irrigar a ferida. Certifique-se de que não haja sangramentos em direção à mandíbula. Ótimo. Você tem o Tisseel ou o Vistaseal? Sim. Também podemos estimular os nervos que nos preocupavam. Certifique-se de que todos estão funcionando. Vamos começar pelo vago. Então isso está funcionando. E depois vamos descer para a phrênica. Então sinta, coloque sua mão bem ali. Sim. Ok. Pegou isso aí? Sim. Sim. Ok, então o nervo frênico está funcionando. Provavelmente estávamos muito medial e abaixo do nervo colunar acessório, do hipoglosso e do ramo mandibular marginal do nervo facial. Também identificamos e preservamos o ducto torácico. Tudo bem, podemos pegar o Tisseel, por favor? Então, o Tisseel é um ótimo selante, tanto para pequenos vasos sangrando quanto para linfáticos. Então aplico Tisseel em cada dissecação do pescoço. E aí posso ficar com a Surgicel e uma segunda pinça? E também coloco a cirurgia, especialmente novamente perto dos linfáticos, perto da clavícula. Ok.

CAPÍTULO 18

Beleza. Podemos, por favor... E eu normalmente não deixo um dreno, como algumas pessoas fazem, com dissecações do pescoço, especialmente com uma dissecção do pescoço bem limitada como esta, onde conseguimos visualizar claramente o ducto torácico. Então a Tiffany vai apenas fixar dois pontos do músculo esternohióide na borda do SCM. Sim. Só para fechar o tecido sobre a bainha carotídea. Só tome cuidado, tem um jarro anterior ali. Sim, aí. Posso dar um ponto também, por favor? Posso pegar uma tesoura? Não faço um fechamento hermético do SCM e do músculo esternohióideo, porque não quero que o paciente tenha muita puxada no pescoço. Então, desde que você tenha coberto a artéria carótida e a veia jugular interna, pode deixar um pequeno espaço acima e abaixo. Você poderia baixar a bolsa de tireoide, por favor? Sim. E agora vamos fechar o músculo do ornitisma. Gaze limpa e seca, por favor. Podemos pedir dois Adsons, na verdade? Na verdade, sabe de uma coisa, vamos fazer um ponto aqui. Você pode amarrar isso para mim? E se você conseguir realmente ajeitar a cabeça dela do que inclinamos. Só cuidado com a agulha ali. Sim. Ótimo. Bom. Veja, se você não endireitar a cabeça dela, Tiffany, fecha assim, sabe? Ah. Então você deve garantir que não faça isso. Fora do centro. Sim. Ok, vamos só aceitar o Adsons. Então você quer garantir que ela se alinhe assim. Viu o que quero dizer? Entendi. Então você tem que puxar um pouco para cá. Posso pegar alguns Adsons, por favor? Entendi o que você quer dizer. Então vamos fechar o ornitisma, então temos que garantir. Então isso é reto? Agora está reto, sim. Ok, segundo pinça para mim. Vou pedir para você colocar isso enquanto eu seguro. Ok. Espera aí. Espera. Solta por um segundo, Tiffany. Bem aqui. Você pega isso. Pegue a pele. Sim, ali. Agora, quando você amarrar, certifique-se de que isso fique alinhado no canto. Faz sentido? Sim. Você não quer que o canto fique assim. Sim. É assim. Ok. Então estou empatando. Tesoura, por favor. Parece bem pequeno. Ele tende a ir para esse lado, então outro ponto, por favor. Então vou puxar para aqui enquanto você coloca outro aqui. Sim. Está melhor. Sim. Costura para mim, por favor. Então, você precisa garantir que, ao fechar a incisão, não faça a orelha curvada no canto lateral. É sobre isso que estamos falando. Então é útil que uma pessoa segure a mão direita enquanto a outra coloca alguns pontos. Então fechamos o platisma e a pele em camadas. Começamos com o ornisma, e depois frequentemente colocamos alguns, o que chamamos de dérmicos profundos. Então isso tende a passar por cima dele. Então você tem que ir mais fundo deste lado. Faz sentido? Mais fundo, no lado inferior. Sim. Para meio que trazer o lado inferior para cima. Ok. Você acha que precisa de mais Vicryl? Talvez precisemos de mais uma. Posso pegar mais um Vicryl, por favor? Por favor? Um? Sim. Tesoura, por favor. E então você pode cortar essa agulha aqui. Acho que você exagerou um pouco aqui. Muito fundo? Veja, bem... Sim, acho que você pode combinar isso. Na verdade, isso está tudo bem. Veja como está um pouco... Talvez um pouco fundo demais no lado inferior? Acho que é bom. Certo, então só certifique-se de não ter orelha de cachorro quando colocar o Monocryl. Agora vamos terminar com um Monocryl subcuticular sem nós e Steri-Strips.

CAPÍTULO 19

Então, neste caso, isso foi bem simples. A paciente tinha uma anatomia muito limpa. Conseguimos entrar na área dos linfonodos laterais do pescoço dividindo a borda medial do músculo esternocleidomastoide, o que nos permitiu acesso a essa região. Dividimos o músculo omohióide como esperado. Dissecamos cuidadosamente a veia jugular, o que nos permitiu acesso aos linfonodos logo abaixo e lateralmente da veia. À medida que avançamos dos linfonodos dos níveis II e III, notamos o linfonodo claramente positivo, que ficava diretamente abaixo e lateralmente à veia jugular e bem acima do ducto torácico, que foi claramente identificado e preservado. Nessa região, usamos cuidadosamente laços de seda 2-0 para ligar os linfáticos maiores, que saíam da área do ducto torácico. O próprio ducto torácico, conforme descrito, foi deixado intacto, e conseguimos remover o pacote completo de linfonodos, incluindo o claramente positivo, e também a região dos linfonodos ao redor.