転移性乳頭状甲状腺癌の左外側頸部郭清

第1章

私はアントニア・スティーブンです。私はマサチューセッツ総合病院の内分泌外科医で、本日は転移性乳頭状甲状腺癌と診断された若い女性に対して左側頸部解離術を行っています。この患者は約1年前に甲状腺全摘出術と中央頸部リンパ節郭清を受け、甲状腺周囲のリンパ節を摘出しました。彼女は甲状腺左葉に乳頭状甲状腺がんがあり、頸部中央部に陽性リンパ節が認められました。その後、内分泌科医に紹介され、前回手術の外側、鎖骨のすぐ上にあるレベル4の頸部リンパ節に疑わしいリンパ節があることが指摘されました。このリンパ節は生検を行い、乳頭状甲状腺癌の陽性反応が出ました。そのため、手術室に戻ってこの部位の外側頸部リンパ節を摘出する計画でした。今回のケースで行う予定は、彼女の側首を開くことです。以前の切開の一部を左側に伸ばして使います。これは見た目のために皮膚のしわの中に作られています。次に、板筋を分割し、上部および下部板蓋を作ります。術前の計画では超音波検査を行い、手術中にどのリンパ節を摘出するか決めるのに役立ちます。超音波検査で唯一疑わしいリンパ節はレベルIVリンパ節でした。私たちは区画ベースのリンパ節郭清を行います。これは、超音波で生検されたリンパ節だけでなく、その周囲のリンパ節の一部も切除することを意味します。そこで今回は、IIb、III、IVと呼ばれる外側頸部リンパ節を摘出することにしました。首に入り、扁骨筋を分けてフラップを持ち上げた後、胸鎖乳突筋の内側端と胸骨舌骨筋(正中線ストラップの筋肉の一つ)の外側縁を分けて頸棒鞘領域に入ります。これにより、頸動脈、迷走神経、内頸静脈、さらにはリンパ節がある領域へのアクセスが可能になります。次に、通常この領域を横切るオモヒオイド筋を分割してリンパ節にアクセスする計画です。次に、リンパ節郭清のより上位的な側面であるレベルIIbリンパ節に進みます。これは通常、輪状軟骨の上、顎下領域に位置します。もし完全なレベルIIaリンパ節郭清を行う予定であれば、下顎下リンパ節を解離します。しかし今回は、彼女の最も高いリンパ節がIVレベルでかなり低いため、本日はその部分の処置を行わないことにしました。リンパ節の上縁とレベルIVとレベルVの頸部リンパ節の接合部に沿った外側側の部分を解離した後、深部頸筋膜からこれらのリンパ節を慎重に切り離しますが、この領域の深部頸筋膜のすぐ下にある横隔神経に入らないように注意しながらも、鎖骨に向かう途中で、胸管を特定して保存する予定です。胸管が転移性リンパ節群に非常に密着している場合、胸管を分割できます。しかし、可能な限り避けたいと考えています。私たちはそれを特定しています。その後、鎖骨に沿ってリンパ節郭清を行い、レベルIVおよびレベルVリンパ節接合部に沿って横方向の郭清を行います。その後、首に洗浄を行い、出血やリンパ漏りの有無を確認し、リンパ管と血管の両方を保護するシーラントであるティッシールを塗布し、首を層ごとに閉じます。

第2章

だから、下唇ができるかどうか確認したいのです。下唇を見たい理由は、顔面神経の下顎境界枝に近づくことが多いからです。ああ、そうなんだ。あと千ドルある?最も重要なことの一つは、乳頭状甲状腺がんのために右側側頸部、すみません、左側頸部の解離術を行っていることです。患者さんはすでに甲状腺全摘出術と、中央頸部解離術(首の中央部分からリンパ節を摘出)を受けています。これらはレベルVIリンパ節とも呼ばれます。中央区画はレベル6で、そこに甲状腺があります。今日はそこにいない。外側頸部のここにあるものは内頸静脈と呼ばれるものです。頸動脈だ。そしてその背後には迷走神経、つまり内頸動脈、迷走神経があります。ここにはリンパ節がたくさんあります。これらも区画ごとに番号が付けられています。下顎の近くにはレベルIIaがあり、そのすぐ下にIIbがあります。次にレベルIII、そして鎖骨近くの方がレベルIVです。生検された超音波で見えるリンパ節は、内頸静脈のすぐ下、レベルIVにあります。ですので、顔面神経の下顎神経の境界下顎枝があるIIaの近くにいる必要はありませんが、私はいつもそれをはっきりと広げています。わかった。もし下顎の近くに行った場合に備えて。だからクリアドレープをそこに置くんだ。現在も区画ベースのリンパ節郭清を行っており、このタイプのがんでは通常IIb、III、IVが含まれ、これもまた検査結果で見られるリンパ節の内容に依存します。ですので、今回もこの患者さんのレベルIIaリンパ節郭清は行いません。なぜなら、彼女の最も高いリンパ節は鎖骨の近くにあるレベルIVだからです。だから、レイチェル、これをいつもより少し高く設定しよう。またしても、彼女の唇が見えるように。ただし、すべて準備が整っていることを確認してください。だから下唇はちょうどそこにあります。では、もう一度図を描き直しましょう。これが気管です。ここに甲状腺が存在していました。そして再びレベルVIリンパ節です。ここ左側の首には頸動脈があります。そのラベルはCとラベル付けします。内頸静脈は内頸静脈と呼びますが、通常はその間にある迷走神経です。頸動脈鞘の周囲にはリンパ節が収まっています。そして、生検で陽性と判明したリンパ節は、内頸静脈のすぐ下、鎖骨のすぐ近くにあります。再び、ノードステーションに番号を付けます。ここ、下顎の近くにIIaがあります。そのすぐ下にIIbがあります。IIIはここにあり、IVは鎖骨近くの部分で、解剖の大部分を行う予定です。また、レベルIIIのリンパ節と場合によってはIIbリンパ節も切除します。こちらでご覧ください。そしてこれ。そこで、以前の甲状腺切除手術の切開部の一部を左側に伸ばして使います。マーキングペンをお願いします。こちらが患者の鎖骨で、Cとラベル付けされています。そしてここが頸動脈鞘です。

第3章

ナイフを貸してもいいですか?始めてもいいか、レイチェル?はい。よし。首の下部の皮膚のしわに切開を入れますが、先ほども述べた通り、以前の甲状腺切除手術の切開の一部だけを使うので、別々に切開するわけではありません。よし、ナイフが戻ってきた。それから、いいケリーをください。そこに見えるよ。これを真皮を通して下に運びます。そして私はBovieの凝固機能だけを使うのが好きです。首は非常に血管が豊富で、今も将来も多くの皮膚出血を防ぐからです。よかった。今、いわゆる扁平筋に入ります。プラチズマを通っています。甲状腺切除術の時と同じように。電話してくれ。よし、角のところまでお願いします。彼女は真皮の真皮のすぐそばにいる。その下に、ここに広顎筋が見えます。よし、皮膚。そしてもっと広筋筋繊維もここに。そして正中線に近づくにつれて、以前の甲状腺切除手術でできた瘢痕組織が少し残るでしょう。

第4章

板筋を分割した後、甲状腺切除術と同様に下部および上部板下皮弁を上げます。そして今、私たちは上位のアサブプラティスマルフラップを上げています。ありがとう、ティファニー。超音波検査は大丈夫ですよね?はい、準備完了です。ありがとう、ケリー。だから、私たちは膝蓋骨のすぐ下まで入り込み、ここで板骨のすぐ下に非常に近づくことが非常に重要です。だから私たちはただ表面的なままでいるだけです。この血管は表向きは外頸静脈です。それをそこに見せて、ティファニー。ほら。ここで?そうですね。これはおそらく前頸静脈の一つでしょう。わかった。では、鎖骨に向かって下側の弁を持ち上げます。いや、プラチスマはそこで取るんだ、お願い。実はその端のすぐそばにいるんだ。素晴らしい。吸引器を貸してもらえますか?下フラップのランドマークは鎖骨です。上皮弁のランドマークは、どのように、どのリンパ節のパケットを摘出するかによります。しかし、それは下顎の高さあたりです。フラップを上方に上げるとき、今は下側から上げているので、顔面神経の下顎枝を傷つけないよう非常に注意が必要です。ここは鎖骨の高さまで下まで来て、下顎の縁が上に向かって触診できます。素晴らしい。私が持ってきます。スプリングリトラクターを試させてください。それとボービーもお願いします。ちょっと待って。もう少し下に。

第5章

わかった。外側頸部とその部位のリンパ節にアクセスする方法は、胸鎖乳突筋の最も内側の端と胸骨舌骨筋の最も外側の端の間を通ることです。それが次にやることだ。胸鎖乳突筋の最も内側の端から進みます。ここだよ。胸鎖乳突筋の両頭部の間を通ることはありません。それはできますが、通常は内側の端からアプローチします。ティファニー、もう少し私の方に寄ってくれよ。だってこれは全部SCMだと思うから。わかった。そして、私たちはSCM全体があなたに向かっていくのを見たいのです。電話してくれ。わかった。今は胸鎖乳突筋の最も内側の縁を探しています。そしてそれは鎖骨頭ではなく胸骨頭のことです。そうですね。よし、ここがどこにいるか分かるだろう?はい。電話してくれ。うんうん。わかった。この筋肉は胸鎖乳突筋で、私たちはその内側の端にいます。よし、ここで待て。そして再び鎖骨に向かって下へ進みました。そうだね。さて、そこに少し血管が広がっていますよね?なので、今回はその話は控えておきます。了解。こっちに来て。そして下顎に向かって上へ進みます。ちょっと待って。時には小さな静脈の枝ができ、そのためにハーモニックを使って筋肉の内側の端に並べます。赤ちゃんの腹筋を産んでもいいですか?この段階で、もし上にもう少し余裕が必要だと感じたら、フラップをもっと上げてもいいですよ。今のところは問題ないと思いますし、SCMの内側の端に沿って進み続けていくつもりです。わかった、ワイトレーナーのリトラクターをもらえる?二つのうち大きい方だ。ありがとうございます。このWeitlanerリトラクターを胸鎖乳突肌の片側、もう一方の端、胸骨舌骨筋、またはストラップ筋の一つに置きます。わかった。吸引。この空間を開くために。わかった。これから胸鎖乳突筋の内側の端に沿って進みます。そして、近いうちに見られるものの一つは、頸動脈鞘の上を横切る筋肉です。それはオモヒーイド筋と呼ばれています。俺には直角だ。そしてハーモニックはティファニーに上がってください。つまり、私に向かって封印したいのですね。よかった。今度は自分の方へ向かって。やめて。よかった。近づかないで。よかった。ボービー、お願いだ。

第6章

ここ、頸動脈鞘を横切ってSCMの下を走る部分が対舌舌骨筋と呼ばれています。それは筋肉で、リンパ節にアクセスするためには、その筋肉を分割することが多いです。素晴らしい。ありがとう、ティファニー。ここにある。あれは何だ、ティファニー、あれ?明らかに頸動脈です。そうですね。内頸静脈はすぐそこにあります。この処置の多くは、内頸静脈のような重要な構造を特定し、しっかりと保存することにあります。これはここにあります。そして迷走神経は、その深いところにあります。そして頸動脈は、その内側に位置しています。よし、ここで電話を取るんだ。そこに吸引がある。今は包舌骨筋を解放して、実際にその筋肉を分割しようとしています。直角をお願いします。そしてハーモニック、ティファニーに。そこは手放していいよ、ティファニー。素晴らしい。これは内頸静脈にアクセスするために分割しているオモモヒーイド筋で、つまり外側、そしてその下に切除予定のリンパ節があります。リトラクターの下にオモモヒアルイド筋を入れるとよく役立ちます。ボビーをお願いします、ティファニーへ。はい、これでいい。つまり、すでに内頸静脈から分離されたオモヒャイドを解剖しているだけです。そうだね。だから、その方向に進むことになる。わかった。上質なケリーをください。テーブルを少し傾けてくれませんか?

第7章

そうですね。よし。これから無料で解剖します...それは素晴らしいね、ダン。ありがとうございます。どういたしまして。内頸静脈だ。ここでボビー電気焼灼も使えます。静脈にどれだけ近いかによっては、メッツェンバウムハサミで鋭い解剖を行うこともできます。だから、そこからポイントを越さないように気をつけてください。よかった。赤ちゃんの腹筋です。ベビー腹部リトラクターをお願いします。それで、レベルIIIリンパ節に向かって進みます。そこでボービーを使えます。いいね、とてもいいね、ティファニー、自分でそれを見せて。素晴らしい、完璧です。よし、それを置いて、鉗子を持ってきてくれ。頸静脈を採取する。隣のティッシュを拾うんだ。うん。ここにリンパ節がある。あまり病的に見えませんが、ここからリンパ節パケットが見つかり始めます。頸静脈の下、外側にあります。よかった。だからハーモニックを入れようと思います。小さな器の枝があるように見えます。赤ちゃんの腹筋はもう一度入れられますか?ありがとう、ティファニー。そうですね。素晴らしい。そしてティファニーのところへ強制で戻る。そうですね。そして、その際には、出血の原因となる細い頸静脈の枝がないか注意してください。はい、ここです。今は頸静脈の外側の端に沿って解剖しています。そして前述の通り、この部分にリンパ節が見え始めています。ここを見てください。そして、いくつかの理由から、頸静脈の周囲や下まで通るのが通常良いアイデアです。そうすれば迷走神経や頸動脈の位置が見えます。また、出血が起きた場合に備えて、頸静脈の周りに小さな血管ループを通すこともできます。それはあなたがコントロールできます。青い器のループみたいなもの、もうある?はい。あれが...神経モニターをオンにしてもらえますか?あれは迷走神経だと思いますか?わからない。そうかもしれません。ただし、前方迷走神経のようなものです。10〜20%の確率で。はい。ここで興味深いのはここです。ケリー、お願いだから。ここが内頸静脈で、自由に解剖しています。ハサミをください。こちらは、それではなく、頸動脈で、まだはっきり見えていませんが、これからわかります。そしてその間には大きな緊張があります。それが迷走神経です。通常、迷走神経はこれより深いです。これを前迷走神経と呼びます。そしてティファニーが言っていたように、それはごく一部の人に起こります。元気だ、ケリー。ですので、迷走神経が前方にある場合、深部にあると予想して怪我をする恐れがあります。そして、そこには内頸静脈の枝があり、これも傷つけたくありません。ですので、ここでは頸静脈と重要な構造を引き続き解離しています。そしてあそこに枝がある。分けるかどうかは分かりません。よし。そこで待ってていいよ。容器ループは持っていますか?はい。ここ、暖房下げてくれない?それはすぐに...汗が出てる感じだ。スナップ写真はありますか?はい。これは頸静脈の青い血管ループで、その解剖学を明確に理解し、必要に応じてコントロールも可能です。迷走神経や頸動脈も必要だと感じればできますが、もう少し外側に置く予定です。そのすぐ下に頸動脈がある。ハサミをください。素晴らしい。ハサミをください。繰り返しますが、時々ボービーを使うのも良いですが、鋭い解剖もたっぷり行うのが良いです。この部分には重要な神経がたくさんあるため、ハサミの方が熱ダメージを起こしにくいからです。いいね、ボービー、お願い。だから、それを外します。あの小さなリンパ節が見える?はい。

第8章

ですから、もしここで行う全レベルIIaリンパ節郭清を行わない場合、どこまで進めるかを決める必要があります。今では、彼女の唯一知られている放射線学的に陽性と生検で証明されたリンパ節は鎖骨近くにあることがわかっています。なので、おそらくその6センチほど上から進めていきます。そしてここには、いくつかの良性のように見えるリンパ節が見えます。この組織を下に引き抜き、おそらくレベルIIaとレベルIIIの接合部付近で解剖を完了する予定です。じゃあ、ディープをもらえますか?はい、これでいい。わかった。そしてもう一つの神経、つまりここに位置する神経の一つが副神経と呼ばれ、肩の筋肉を支配しています。そして、どれだけ横に位置しているかによっては、それにかなり近づくこともあります。ボービー、お願いだ。私はいつも神経モニターを使ってこれらの神経を検査しています。ここで本当に傷つけられるのは、脊髄付属神経だけです。脊椎だけ?はい。頸静脈と迷走神経の外側にある限り。わかった。もっと上に進むと、より浅い辺縁下顎枝や舌下神経に入ります。頸動脈の観点から考えてみてください。だから頸静脈の外側にだけ留まっています。迷走神経もこの時点で私たちの内側にあります。ここでやっているのは、フラップの中で最も優れた部分を作り出すことです。すみません、私たちのフラップではなくリンパ節の解離です。よし。神経モニターをお願いします。再び副神経または脳神経XIの検査を行った。神経モニターは5番に入っていますか?そうだね。直角。時々、ちょっと...知ってる?ここでハーモニックをやります。はい。はい、5時です。私は、はい、ありがとうございます。ただリリースしてください。それを自分の方に引き寄せて。そして、頸静脈の下から組織を引っ張る際に注意すべき点は、迷走神経を回して引っ張り込まないようにすることです。ですので、まだ非常に内側に位置しているのは良いことです。調和的。でも、それを下に転がす方法が見えます。だからこの解剖の間、迷走神経を何度もチェックして、止められていないか確認します。ボービー、お願いだ。

第9章

そこで、解剖の上境界について話しましたが、これはどのレベルに進むかによります。この患者では、実際にはレベルIIbとレベルIIIでした。解離の外側の縁はSCM筋のすぐ下にあります。さらに外側に進むと、レベルVリンパ節と呼ばれる部分に入り始めます。そして、この場合、リンパ節を摘出する必要はありません。乳頭状甲状腺がんでは稀に除去が必要になりますが、時折必要とされます。

第10章

解離の深い縁は深部頸筋膜です。深い頸筋膜の下には、あまり深く入りすぎないように注意しなければなりません。直角。なぜなら、その下にはとても重要な神経、横隔神経があるからです。そしてその作品も刺激的に仕上げます。わかった。そしてここでまた迷走神経をテストします。よかった。リラックスできるか試してみて。はい、リトラクターは必要です。そして二人いるけど、ディアスはまた現役なの?もう一杯ワイトレーナーをもらえますか?赤ちゃんの腹筋を試してもいいですか?よし。それとボヴィーからティファニーへ。ここに少し出血がある。ブザーを鳴らしてくれ。あれは何の神経から来た小さなピクピクだったのだろう?見た?肩から、つまり...脊椎付属品。私たちが話しているのは脊椎付属品のことです。そうですね。吸引。バズ、お願いします。よかった。わかった。これくらい。それとティッシールとビスタシールもお願いします。どちらでも問題ありません。それを自分の方に引き寄せて。今は、リンパ節のパックを深部頸筋膜から慎重に切り離しています。今、横隔膜の近くでピクピクしているのが見えます。それは、横隔膜を支配する左横隔神経を刺激しているからです。繰り返しますが、それは深部頸筋膜の下に存在します。そして、これらのリンパ節を切除するときは...ボービー。あまり深く入りすぎないように気をつけないと、神経を上げて傷つけてしまうことがある。ですから、解離面のすぐ内側を走る迷走神経の監視に加え、横隔膜を支配する横隔神経も監視しています。ここからはリンパ節の始まりで、レベルIIbかレベルIIIあたりで鎖骨に向かって下方に伸びています。ここにもう一つのノードがあります。見たか?それを持っていく?はい。そうするよ。そう、まさにその通りです。はい、ティファニー、それを私たちの資料と一緒に含めたいのですね。はい、良いですね。完璧だった。大丈夫だよ。これは、頸静脈の隣から自然にできた良性の小さなリンパ節です。ですので、それを標本に含めます。怪しいとは思えません。それを持ってて。しかし、この手術で重要な点の一つは、怪しいリンパ節だけを摘出するのではないということです。直角。あなたが行うべきは、いわゆるコンパートメントベースのリンパ節郭清です。そのため、その区画の周囲のすべてのリンパ節を、見た目に関係なく切除します。調和的。下位に進むにつれて、もう一つ非常に注意しなければならないのは、ポジティブリンパ節のすぐ近くにある胸管と呼ばれるものです。ああ。そう、それが聞きたかったことだ。直角をお願いします。その通りです。胸管は大きなリンパ管で、鎖骨のすぐ上にある内頸静脈に直接排水します。もしそれが怪我したり破れたりしたら、小さなクリップをお願いします。患者は胸管漏出や大きな漿液腫を発症し、時折手術介入が必要なことがあります。手術の重要な合併症の可能性があります。ボービー、お願いだ。ここで頸動脈を触っていて、そこは剥離されています。そうですね。これが頸動脈です。そして迷走神経はその2つのすぐ上にあります。だから、それをあそこに引っ張るんだ。ありがとう、ティファニー。よくやってるよ。実際、胸隔神経がある深い頸筋膜の奥深くに入り込むのはかなり簡単なので、そこに注意を払うことが重要です。はい、これでいい。私は通常、レベルIIやIIIのリンパ節にはボービーをかなり使いますが、レベルIVでは胸管がそこにあり、ボービーで胸管に触れたくないので使うのをやめます。ここで、胸管と陽性リンパ節の両方の領域に入り込んでいます。

第11章

よし、これをここに移動させよう。素晴らしい。ボービー、お願いだ。そこで話を始めましょう。わかった。いいケリーをください。それからここで拾ってもらうよ。今、頸静脈の外側の縁を解剖しているところ、ここにはより硬く、ほとんど小さな絡まり状のリンパ節群があり、おそらく転移性乳頭状甲状腺がんとして生検されたリンパ節を表しているのがわかります。この領域を解放するために、この鉱脈の端を慎重に進めています。ボービー。よし、ここで止まって。いいケリーをください。それでは、静脈を円周方向に切り離します。神経モニター。調和的。そして今、いわゆるレベルIVリンパ節のかなりの段階に入っています。ご覧の通り、そのうちの一つはかなり暗いです。これは転移性関与の可能性が非常に疑わしいです。はい、完璧です。ボービー、お願いだ。実はね、知ってる?いいケリーをもらえますか?それとヴィエット、それを持っていてくれない?もちろん。そして彼女はハーモニックを取るつもりだ。ここでこれを持っててくれ。ありがとうございます、はい、まさにその通りです。よかった。いいよ、リラックスして。また言いますか、ティファニー、床を上げるのはどれだけ簡単か?例えば、その下にフレニックがいるようなものです。神経モニターを貸してもらえますか?でも、私の言いたいことがわかりますか?だから、その下に入ろうとするのが想像できるでしょう。それはしたくないでしょう。それはリンパ節ではなく、ただの脂肪です。わかった。そうですね。わかった。迷走神経をチェックしています。大丈夫だ。よし、ベトナム。そこで止まれ。ビエット、リトラクターを使って頸静脈に優しく当てるよ。実は静脈リトラクターはあるの?いいえ。わかった。そこで止まれ。そこで止まれ。いいケリーをもらえる?そこをそっと持ってて。彼女はちょっと、何かある。おそらくリンパ管の原因だと思います。ティファニーに小さなクリップを一つお願いできますか?だからこっちに小さなクリップを置いて。リンパ管をしっかり固定することが大切です。ボビでそのまま通り抜けたくはないですよ。彼女にハサミを渡してくれ。そしてリンパ節の近くを切っておきます。そうしないと手術後に血漿腫が出て、かなり厄介になることがあります。はい、これでいい。調和的。素晴らしい。そして、これらのレベルIVリンパ節の最も内側の端に手を伸ばすときは、特に注意が必要です。2-0の引き分けにしてください。直角にするよ。彼女は2-0の同点を取る。リンパ管と迷走神経のことだ。はい、これでいい。繰り返しますが、この地域ではあまりボービーを使わない傾向があります。だから、それを静脈の方向に結びつけたいんだ。だからこっちに向かって。よかった。素晴らしい。アリスはいますか?はい。よし、出るよ。そこをそっと持ってて。よし、それを自分の方に持っていこう。このリンパ節のパックを自分の方に持っていきましょう。吸引をお願いします。神経モニターをお願いします。リンパ節、特に転移性リンパ節については、出血が多い傾向があります。それが迷走神経です。直角をお願いします。ナイフをお願いします。ネクタイに何か残しておいてね。つまり、ティファニーはその方法でリンパ節を切除しているのです。大きなリンパ管を残す。小さなクリップをもらえますか?そして今回はダブルリゲーションをしています。ネクタイとクリップ。わかった。デベイキーをもらえますか?これが転移性IVリンパ節です。とても暗くて、約2センチです。そして改めて、胸管の解剖学を理解することが非常に重要です。この時点では。いいケリーをください。よし、これを動かそう。じゃあ、それを優しく自分の方に持って。吸引。

第12章

最も繊細で重要なのは鎖骨付近で胸管に出会う部分です。わかった。ここでリトラクターを内頸静脈に優しく置いています。頸動脈はここにあり、胸管があると疑われるのはここだ。直角をいただけますか?そしてハーモニック、ティファニーに。これはおそらく胸管には浅すぎるので、まずこれを分割します。そして実際、ここはいつもとても見えにくいんです。胸管は非常に明確な構造で、おそらくこの領域のどこかで内頸静脈に入っているのでしょう。どれくらい...なので、鎖骨に対する私たちの位置を感じています。そこで止まれ。よかった。直角をお願いします。ティファニーが2-0で引き分け。またしても私は引き分けがちです。これをもらうよ、ティファニー。ここですべて結んでください。大きなリンパ管か、実際の胸管自体かもしれません。これは内頸静脈の非常に外側の端にあたります。鎖骨のすぐ上が胸管に最も注意すべき場所です。それ、私が受け取るよ。これを受け取るんだ。調和的。標本の方に少し、かなり上方に位置しています。よかった。よかった。そうですね。小さなクリップをお願いします。そして再び二重結合です。ネクタイとクリップがある。鉗子をお願いします。よし、そこに留めて。右をキープして、うん。吸引。あそこまで移動させますよ、ベトナム。元気、ケリー、お願いします。これは非常に低いリンパ節で、陽性と見られているものでした。ただ、その下や深いところに他のリンパ節がないか確認したいだけです。つまり、自由に解剖しているだけだ...ボービー、お願いだ。これらは最も低いレベルのIVリンパ節で、私たちが関与していないか確認しています。2-0の引き分けにしてください。これはレベルIIIとレベルIVの左側頸部リンパ節です。あれがノードかどうかわからないけど、取ってみて。そう、その通りです。そうですね。吸引。そして直角で、私の方へ。そしてハーモニックも手に入れられます。わかった。ハサミをください。そしてもう一度2-0の引き分けをお願いします。ピーナッツ、お願い。ハーモニックもお願いします。直角。彼女は残る側にネクタイをつけて、外に出る側にハーモニクをつけている。ハサミ。ボービー。ボビド・デベイキーの表層付着部のいくつか。よかった。

第13章

ここでレベルIVとレベルVの頸部リンパ節が外側に移動しているようなところです。ハーモニックをお願いします。実は2-0の引き分けです。そしてヴィエト、もし手を伸ばして彼女からそれを奪えるなら。そう、彼女がそれを結んでいる間に。調和的。素晴らしい。もし今のところそのままにしておくなら、ハーモニックで調整できると思います。うんうん。じゃあ、ハサミをください。

第14章

つまり、まだインデックスリンパ節が残っていて、深部頸筋膜に少し付着しています。ハーモニックはそこで手に入れられます。では、この深いマージンを仕上げます。吸引をお願いします。直角。そして今、再びレベルIVとレベルVの接点に戻りました。それを使えます。それを使えます。首のリンパ節。直角。だから、それを少しだけ持ち続けられるなら。はい、これでいい。ネクタイをお願いします。2-0。そしてスライドさせて。そうですね。あなたの方に向かって?そうですね。よし、リンパ節のパケットはあそこに持ってて。直角にするよ。それとナイフ、ハサミをください。ナイフを下ろせ。そして、その手は鉗子で離すことができます。これがレベルV頸部リンパ節への最後の短い接合部です。うんうん。ボービーをお願いします。これらは深部頸筋膜への明確なアタッチメントで、さらにハーモニックをもう一度付けます。あそこを向かってるよ。うんうん。そうだね。素晴らしい。だからそれを離していいよ、ベトナム。吸引に気をつけて。

第15章

だから、このリンパ節の向きを合わせます。これがIIIおよびIIbのリンパ節のレベルです。マーカーペンを貸してもらえますか?ここに鎖骨がありました。こちらが生検で陽性と判明したレベルIVリンパ節です。ここでIIbとIIIレベルが続き、さらにIVの頸部リンパ節にまで広がっています。ここは摘出していないのが、レベルVの頸部リンパ節です。ここでリンパ節のパケットを分けました。その深いところに深部頸筋膜があり、こちらが頸静脈です。質問は?ここが下顎の角度か?はい、下顎はここにあります。これがリンパ節の検査キットだ。少しマーキング用の縫合糸を取ろう。ここにレベルIIbリンパ節をマークしてください。ロングステッチ?たった一針だけ。これが左側頸郭清で、IIbレベルのリンパ節に縫合痕があります。赤ちゃんの腹肌をもらえますか?はい、それもそこに入れられます。リンパ節にマーキングして病理に送るんだ。

第16章

ここにはいくつかの美しい景色が見えます。そこに針があるぞ、ベトナム。ここの傷口を見てください。それをそこに持ってくれ。鉗子をお願いします。ベトナム、そこに持てるか?そう、そこだ、完璧だ。こちらが頸静脈と前迷走神経です。頸動脈は彼らのすぐ隣、いや実際にはほぼその下にあります。頸動脈を指さしてください。ここだ。頸静脈の下からここまでリンパ節を解剖しました。鎖骨に向かって進むにつれて、先ほども言ったように、胸管という非常に重要な構造に常に注意を払います。実際に胸管が美しく見えます。もう一つ鉗子を私に渡します。ここだ。見えるか?はい。まるで薄紙のような透明な構造が頸静脈に入り込んでいるようなものです。そして、左側IVレベルからリンパ節を摘出する際に怪我をしないようにするために、それが重要なポイントです。

第17章

灌漑をお願いします。ティファニー、それ持ってていいよ。そうですね。それで傷口を洗浄します。下顎に向かって出血がないか確認してください。素晴らしい。ティシールやビスタシールはありますか?そうですね。また、私たちが心配していた神経を刺激することもできます。全部ちゃんと動いているか確認してください。まずは迷走神経から始めましょう。それがうまくいっているのです。それからフレニックに降りていきます。だから、手をそこに置いてみて。そうですね。わかった。そこにある?そうですね。そうですね。わかった、横隔神経が働いている。おそらく内側に位置しすぎて、顔面神経の副神経、舌下神経、そして下顎の縁枝の下にあったのでしょう。また、胸管を特定し保存しました。じゃあ、ティッシールをください。そのため、ティシールは小さな出血血管にもリンパ系にも優れたシーラントです。だから私はすべての首の解離にティッシールを塗っています。それからサージセルともう一つのピンセットをもらえますか?また、特にリンパ系の周り、鎖骨の近くにサージセルも置いています。わかった。

第18章

よし。お願いしますが...普段は排水管を残しません。特にこのような限定的な頸郭解離では、胸管がはっきりと見える場合にはなおさらです。だからティファニーは胸骨舌骨筋の縫合糸をSCMの縁に2本縫合するだけだ。そうですね。頸動脈鞘の組織を閉じるためだけです。気をつけて、前に壺があるから。そう、そこだ。私も一針縫ってもいいですか?ハサミをもらえますか?私はSCMと胸骨舌骨筋の密閉はしません。患者さんが首に強く引っ張られるのを避けたいからです。ですので、頸動脈と内頸静脈を覆っていれば、上下に小さなスペースを残すことができます。甲状腺バッグを下ろしてもらえますか?はい。そして今、屈筋を閉じます。清潔で乾いたガーゼをお願いします。アドソンを2人もらえますか?実は、ここでちょっと縫い目を作ろう。これ、結んでくれない?それから、傾けた部分から彼女の頭をまっすぐにしてくれればいいのに。針には気をつけてください。はい。素晴らしい。よかった。ほら、ティファニー、頭をまっすぐにしなかったら、こうやって閉じるんだよ?ああ。だから、それをしないように気をつけたいです。中心からずれている。はい。わかった、アドソンズをもらおう。だから、彼女がこうやって並ぶように確認したいんだ。わかりますか?なるほど。だから少しこっちに引っ張らないといけないんだ。アドソンズをいただけますか?言いたいことはわかります。だからプラチスマを閉じるので、確実にしなければなりません。それでいいの?今はまっすぐだ、はい。よし、2つ目の鉗子を私に。私が持っている間にこれを入れてもらう。わかった。ちょっと待って。待って。ちょっとだけ離して、ティファニー。ここだ。それを拾え。皮を拾い上げろ。はい、そこです。結ぶときは、コーナーでちゃんと揃っているか確認してください。意味は通じますか?はい。角がああいう風になるのは避けたいですよね。はい。そういうことだ。わかった。だから結んでいる。ハサミをください。かなり軽微に見える。よくあちらに向かうので、もう一針お願いします。だからこっちに引っ張って、君はここにもう一つ入れて。そうですね。それは良くなってきた。はい。縫い合わせてくれ。ですので、切開を閉じるときに外側の角をダッグイヤーにしないように注意しなければなりません。それがずっと話していたことだ。だから、片方がまっすぐに持っていて、もう片方が数針縫うのが役立ちます。そこで板骨と皮膚を層ごとに閉じます。まずはプラチスマから始め、その後にディープダーマルと呼ばれるものをいくつか挿入します。だからこの点はその上を乗り越えてしまう傾向があります。だからこっち側をもっと深く掘らなきゃいけないんだ。意味は通じますか?より劣った側に。そうですね。劣った側面を持ち上げるために。わかった。もっとVicrylが必要だと思いますか?もう一つ必要かもしれない。もう一つヴィクリルをもらえますか?お願い?一つ?はい。ハサミをください。そしてここでこの針を切り落とす。ちょっとやりすぎたと思うよ。深すぎる?実は、まあ...はい、それは合えると思います。それは実は問題ありません。ちょっと...もしかすると、少し下がりすぎているのかもしれませんね?私はそれが良いと思います。じゃあ、モノクリルを入れるときに犬耳ができていないか同じように確認してね。それでは、結び目のない皮下のモノクリルとステリストリップで仕上げます。

第19章

ですので、今回の場合はとてもシンプルでした。患者の解剖学は非常に明確でした。胸鎖乳突筋の内側縁を分けることで、外側頸部のリンパ節の領域に入ることができ、その部分にアクセスすることができました。予想通り、舌骨筋は分割しました。慎重に頸静脈を解離し、静脈のすぐ下と外側のリンパ節にアクセスできるようにしました。レベルIIおよびIIIリンパ節から進むと、明確に陽性のリンパ節が確認されました。これは頸静脈の真下かつ外側にあり、胸管の真上に位置し、明確に特定され保存されていました。この領域では、胸管から出る大きなリンパを結紮するために2-0シルクタイを慎重に使用しました。胸管自体は説明通りそのまま残され、明らかに陽性のリンパ節を含むリンパ節の全パッケージとその周囲のリンパ節の領域も摘出できました。