मेटास्टैटिक पैपिलरी थायराइड कार्सिनोमा के लिए बाएं पार्श्व गर्दन विच्छेदन

अध्याय 1

मैं एंटोनिया स्टीफन हूं। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक अंतःस्रावी सर्जन हूं, और आज, हम मेटास्टैटिक पैपिलरी थायरॉयड कार्सिनोमा के निदान के साथ एक युवा महिला पर बाएं पार्श्व गर्दन विच्छेदन कर रहे हैं। इस रोगी ने पहले, लगभग एक साल पहले, अपने थायरॉयड के आसपास लिम्फ नोड्स को हटाने के साथ कुल थायरॉयडेक्टॉमी और केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड विच्छेदन किया था। उसे अपने थायरॉयड के बाएं लोब में पैपिलरी थायरॉयड कैंसर के साथ-साथ गर्दन के मध्य भाग में सकारात्मक लिम्फ नोड्स भी पाए गए। फिर उसे एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के पास भेजा गया, जिसने स्तर 4 गर्दन लिम्फ नोड क्षेत्र में उसकी पूर्व सर्जरी के लिए एक संदिग्ध लिम्फ नोड पार्श्व का उल्लेख किया, जो हंसली के ठीक ऊपर था। इस लिम्फ नोड की बायोप्सी की गई थी और यह पैपिलरी थायरॉयड कार्सिनोमा के लिए सकारात्मक था। इसलिए इस क्षेत्र में पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड्स को हटाने के लिए ऑपरेटिंग रूम में लौटने की योजना थी। इस मामले में हम जो करने की योजना बना रहे हैं वह उसकी पार्श्व गर्दन को खोलना है। हम उसके पूर्व चीरे के एक हिस्से का उपयोग करते हैं और इसे बाईं ओर बढ़ाते हैं। यह कॉस्मेटिक कारणों से त्वचा क्रीज के भीतर बनाया गया है। फिर हम प्लैटिस्मा मांसपेशी को विभाजित करते हैं और बेहतर और अवर सबप्लैटिस्मल फ्लैप बनाते हैं। प्रीऑपरेटिव योजना में, हमने एक अल्ट्रासाउंड किया, और इससे हमें यह तय करने में मदद मिलती है कि सर्जिकल प्रक्रिया के दौरान कौन से लिम्फ नोड्स को हटाना है। हमारे अल्ट्रासाउंड पर नोट किया गया एकमात्र संदिग्ध लिम्फ नोड स्तर IV लिम्फ नोड था। हम एक कम्पार्टमेंट-आधारित लिम्फ नोड विच्छेदन करते हैं, जिसका अर्थ है कि हम केवल लिम्फ नोड को नहीं हटाते हैं जो हम अल्ट्रासाउंड पर देखते हैं जिसे बायोप्सी किया गया था, लेकिन हम वहां के आसपास लिम्फ नोड्स के एक हिस्से को भी हटा देते हैं। इसलिए इस मामले में, हमने IIb, III और IV पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड्स को हटाने का निर्णय लिया। गर्दन में प्रवेश करने और प्लैटिस्मा मांसपेशियों को विभाजित करने और फ्लैप को ऊपर उठाने के बाद, हम स्टर्नोक्लिडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पार्श्व किनारे से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे को विभाजित करके कैरोटिड म्यान क्षेत्र में प्रवेश करते हैं, जो मिडलाइन स्ट्रैप मांसपेशियों में से एक है। यह हमें कैरोटिड धमनी, वेगस तंत्रिका और आंतरिक गले की नस के क्षेत्र के साथ-साथ उस क्षेत्र तक पहुंचने की अनुमति देता है जहां लिम्फ नोड्स स्थित हैं। फिर हम ओमोहायॉइड मांसपेशी को विभाजित करने की योजना बनाते हैं, जो आमतौर पर उन लिम्फ नोड्स तक पहुंचने के लिए इस क्षेत्र को पार करती है। फिर हम लिम्फ नोड विच्छेदन के अधिक बेहतर पहलू पर आगे बढ़ते हैं, जो कि स्तर IIb लिम्फ नोड्स है। यह आमतौर पर क्रिकॉइड उपास्थि के ऊपर और सबमांडिबुलर क्षेत्र के क्षेत्र में स्थित होता है। यदि हम एक पूर्ण स्तर IIa लिम्फ नोड विच्छेदन करने की योजना बना रहे थे, तो हम सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स का विच्छेदन करेंगे। हालांकि, इस मामले में, क्योंकि उसका उच्चतम स्तर लिम्फ नोड स्तर IV था, जो काफी कम है, हमने आज प्रक्रिया के उस हिस्से को नहीं करने का फैसला किया। लिम्फ नोड्स के बेहतर किनारे और स्तर IV और स्तर V गर्दन लिम्फ नोड्स के जंक्शन के साथ अधिक पार्श्व पहलू को विच्छेदित करने के बाद, हम फिर इन लिम्फ नोड्स को गहरी ग्रीवा प्रावरणी से सावधानीपूर्वक विच्छेदित करते हैं, इस देखभाल के साथ फ्रेनिक तंत्रिका में प्रवेश न करें, जो इस क्षेत्र में गहरी ग्रीवा प्रावरणी के ठीक नीचे रहता है। जैसे ही हम हंसली की ओर बढ़ते हैं, हम वक्षीय वाहिनी की पहचान करने और उसे संरक्षित करने की योजना बना रहे हैं। यदि वक्षीय वाहिनी मेटास्टैटिक लिम्फ नोड्स के समूह का बहुत पालन करती है, तो हम वक्षीय वाहिनी को विभाजित कर सकते हैं; हालाँकि, जब संभव हो तो हम इससे बचना पसंद करते हैं। हम इसकी पहचान करते हैं। फिर हम हंसली के साथ लिम्फ नोड विच्छेदन को पूरा करते हैं, और स्तर IV और स्तर V लिम्फ नोड जंक्शन के साथ बाद में विच्छेदन को पूरा करते हैं। फिर हम गर्दन की सिंचाई करेंगे, किसी भी रक्तस्राव या लसीका रिसाव की जांच करेंगे, टिसील लगाएंगे, जो लसीका और रक्त वाहिकाओं दोनों के लिए एक सीलेंट है, और गर्दन को परतों में बंद कर देंगे।

अध्याय 2

तो आप यह देखने में सक्षम होना चाहते हैं कि क्या आप निचले होंठ को कर सकते हैं। और आप निचले होंठ को देखना चाहते हैं इसका कारण यह है कि आप अक्सर चेहरे की तंत्रिका की सीमांत जबड़े की शाखा के करीब पहुंच जाते हैं। ओह ठीक है। क्या आपके पास एक और हजार है? विचार करने के लिए सबसे महत्वपूर्ण चीजों में से एक, हम एक दाहिने पार्श्व गर्दन कर रहे हैं, क्षमा करें, पैपिलरी थायरॉयड कैंसर के लिए एक बाएं पार्श्व गर्दन विच्छेदन। रोगी को पहले से ही कुल थायरॉयडेक्टॉमी हो चुकी है और जिसे केंद्रीय गर्दन विच्छेदन कहा जाता है, जिसका अर्थ है कि लिम्फ नोड्स को उसकी गर्दन के मध्य भाग से हटा दिया गया था। उन्हें स्तर VI लिम्फ नोड्स भी कहा जाता है। तो केंद्र कम्पार्टमेंट स्तर 6 है, और यही वह जगह है जहां थायरॉयड है। हम आज वहां नहीं जा रहे हैं। यहाँ पार्श्व गर्दन में, और पार्श्व गर्दन में यहाँ जो कुछ है उसे आंतरिक गले की नस कहा जाता है। ग्रीवा धमनी। और उसके पीछे, वेगस तंत्रिका, इसलिए आईजे, कैरोटिड और वेगस। और बहुत सारे लिम्फ नोड्स हैं जो यहां रहते हैं। इन्हें डिब्बों में भी गिना जाता है। जबड़े के पास ऊपर स्तर IIa है, उसके ठीक नीचे IIb है। फिर स्तर III है, और यहां हंसली के पास स्तर IV है। लिम्फ नोड जिसे हम उसके अल्ट्रासाउंड पर देख सकते हैं जिसे बायोप्सी किया गया था, वह यहीं स्तर IV में है, आंतरिक गले की नस के ठीक नीचे। इसलिए हमें IIa के पास होने की आवश्यकता नहीं है, जहां चेहरे की तंत्रिका की सीमांत जबड़े की शाखा है, लेकिन मैं हमेशा इसे स्पष्ट रूप से लपेटता हूं। ठीक। अगर हम उसके जबड़े के पास समाप्त हो जाते हैं। इसलिए हम वहां स्पष्ट पर्दा लगा रहे हैं। अब हम अभी भी एक कम्पार्टमेंट-आधारित लिम्फ नोड विच्छेदन कर रहे हैं, जो आमतौर पर इस प्रकार के कैंसर के लिए, IIb, III और IV को शामिल करेगा, जो एक बार फिर स्कैन में शामिल लिम्फ नोड्स के रूप में दिखाता है। तो एक बार फिर, इस मामले में, हम इस विशेष रोगी में एक स्तर IIa लिम्फ नोड विच्छेदन नहीं करेंगे, क्योंकि उसका उच्चतम लिम्फ नोड स्तर IV है, जो उसके हंसली के पास नीचे है। तो हम इसे रखने जा रहे हैं, राहेल, सामान्य से थोड़ा अधिक। एक बार फिर, इसलिए हम वहां उसके होंठ देख सकते हैं। बस सुनिश्चित करें कि आपके पास वह सब सेट है। तो निचला होंठ वहीं है। ठीक है, तो एक बार फिर, आइए यहां अपने आरेख को फिर से बनाएं। यहाँ श्वासनली है। यह वह जगह है जहां थायरॉयड रहता था। और एक बार फिर, स्तर VI लिम्फ नोड्स। यहाँ बाईं पार्श्व गर्दन में कैरोटिड धमनी है। हम उस C को लेबल करेंगे। आंतरिक गले की नस, हम उस आईजे को लेबल करेंगे, और आमतौर पर केवल गहरी और उनके बीच वेगस तंत्रिकाएं होती हैं। कैरोटिड म्यान के चारों ओर बसे लिम्फ नोड्स हैं। और जिस लिम्फ नोड को हम जानते हैं कि उसकी बायोप्सी सकारात्मक के रूप में की गई है, वह आंतरिक गले की नस के ठीक नीचे बैठी है, जिसे हंसली कहा जाता है। एक बार फिर, ऐसे नोडल स्टेशन हैं जिनकी हम संख्या रखते हैं। यहाँ ऊपर जबड़े के पास IIa है। उसके ठीक नीचे IIb है। III यहाँ है, और IV हंसली के पास का क्षेत्र है जिसे हम अपना अधिकांश विच्छेदन करेंगे। हम स्तर III नोड्स और संभवतः कुछ IIb लिम्फ नोड्स को भी हटा देंगे। इसे यहां देखें। और फिर यह यहाँ। इसलिए हम उसके पूर्व थायरॉयडेक्टॉमी चीरे के हिस्से का उपयोग करने जा रहे हैं जो बाईं ओर फैला हुआ है। कृपया पेन को चिह्नित करें। यहाँ रोगी की हंसली है, जिसे C के साथ लेबल किया गया है। और यहाँ ऊपर और नीचे उसका कैरोटिड म्यान है।

अध्याय 3

क्या मैं चाकू ले सकता हूँ? क्या शुरू करना ठीक है, राहेल? हाँ। क्‍यों नहीं। इसलिए हम निचली गर्दन में एक त्वचा क्रीज के भीतर एक चीरा बनाते हैं, और जैसा कि मैंने पहले उल्लेख किया है, हम उसके पूर्व थायरॉयडेक्टॉमी चीरे के हिस्से का उपयोग कर रहे हैं, इसलिए हम एक अलग चीरा नहीं बना रहे हैं। ठीक है, चाकू वापस आ गया है, और मैं एक अच्छा केली लूंगा, कृपया। मैं इसे वहीं देखता हूं। इसलिए हम इसे डर्मिस के माध्यम से नीचे ले जाते हैं। और मैं केवल बोवी के कोग फ़ंक्शन का उपयोग करना पसंद करता हूं क्योंकि गर्दन इतनी संवहनी है, यह अभी और बाद में बहुत अधिक त्वचा के रक्तस्राव को रोकती है। अच्छा। अब हम उस चीज़ पर उतर रहे हैं जिसे प्लैटिस्मा मांसपेशी कहा जाता है। प्लैटिस्मा के माध्यम से जा रहे हैं। जैसा कि हम थायरॉयडेक्टॉमी प्रक्रिया में करते हैं। मुझे एक चर्चा दें। ठीक है, कृपया वहीं कोने पर। वह वहीं डर्मिस में है। और उसके नीचे, आप यहीं प्लैटिस्मा मांसपेशी देख सकते हैं। ठीक है, डर्मिस और यहाँ अधिक प्लैटिस्मल मांसपेशी फाइबर। और जैसे ही हम मध्य रेखा की ओर बढ़ते हैं, हमें उसकी पूर्व थायरॉयडेक्टॉमी प्रक्रिया से थोड़ा सा निशान ऊतक मिलेगा।

अध्याय 4

इसलिए प्लैटिस्मा मांसपेशी को विभाजित करने के बाद, अब हम अवर और बेहतर सबप्लैटिस्मल फ्लैप उठाते हैं जैसे हम थायरॉयडेक्टॉमी के लिए करते हैं। और अभी, हम एक बेहतर सबप्लैटिस्मल फ्लैप उठा रहे हैं। धन्यवाद, टिफ़नी। आप अल्ट्रासाउंड के साथ अच्छे हैं, है ना? हां, सब तैयार। धन्यवाद केली। तो हम बस प्लैटिस्मा के ठीक नीचे पहुंच जाते हैं, और यह वह जगह है जहां इसके ठीक नीचे प्लैटिस्मा के बहुत करीब रहना वास्तव में महत्वपूर्ण है। इसलिए हम बहुत सतही रह रहे हैं। यह बर्तन यहाँ सतही रूप से बाहरी गले की नस है। उन्हें वहां दिखाओ, टिफ़नी। देखना। बिल्कुल यहीं? हां। तो यह शायद पूर्वकाल गले की नसों में से एक है। ठीक। तो अब हम अपने अवर फ्लैप को ऊपर उठाने जा रहे हैं, जो हंसली की ओर नीचे जाता है। नहीं, आप वहां प्लैटिस्मा लेने जा रहे हैं, कृपया। वास्तव में ठीक वहीं के किनारे पर। शानदार। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? तो अवर फ्लैप के लिए आपका मील का पत्थर हंसली है। बेहतर फ्लैप के लिए आपका मील का पत्थर वास्तव में इस बात पर निर्भर करता है कि कैसे, लिम्फ नोड्स के कौन से पैकेट आप हटाने की योजना बना रहे हैं। लेकिन यह कहीं जबड़े के स्तर के आसपास है। जैसा कि आप अपने फ्लैप को बेहतर तरीके से उठाते हैं, और अभी हम हीन हो रहे हैं, तभी आपको बहुत सावधान रहना होगा कि चेहरे की तंत्रिका की सीमांत जबड़े की शाखा को चोट न पहुंचे। तो हम यहां हंसली के स्तर तक सभी तरह से नीचे हैं, और मैं ऊपर जाने वाले जबड़े के किनारे को टटोल सकता हूं। शानदार। मैं ले लूंगा, मुझे स्प्रिंग रिट्रैक्टर की कोशिश करने दें, कृपया। और बोवी, कृपया। एक क्षण। थोड़ा नीचे।

अध्याय 5

ठीक। तो जिस तरह से हम उस क्षेत्र में पार्श्व गर्दन और लिम्फ नोड्स तक पहुंचते हैं, वह स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के सबसे औसत दर्जे के किनारे और स्टर्नोहाइड मांसपेशी के सबसे पार्श्व किनारे के बीच आता है। हम आगे यही करने जा रहे हैं। तो हम स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के सबसे औसत दर्जे के किनारे पर जा रहे हैं। यहीं पर। हम स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के दो सिरों के बीच नहीं जाते हैं। आप ऐसा कर सकते हैं, लेकिन हम आम तौर पर इसे अधिक औसत दर्जे के किनारे पर देखते हैं। आप मेरी ओर थोड़ा और आने जा रहे हैं, टिफ़नी, क्योंकि मुझे लगता है कि यह सब यहाँ एससीएम है। ठीक। और हम देखना चाहते हैं कि पूरा एससीएम आपकी ओर जाए। मुझे एक चर्चा दें। ठीक। इसलिए हम अभी स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के सबसे औसत दर्जे के किनारे को खोजने की कोशिश कर रहे हैं। और वह उस मांसपेशी का स्टर्नल सिर होगा, हंसली सिर नहीं। हां। अच्छा, तो देखो कि हम वहीं कहां हैं? हाँ। मुझे एक चर्चा दें। मम-हम्म। ठीक है। तो यह मांसपेशी यहां स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी है, और हम इसके औसत दर्जे के किनारे पर हैं। अच्छा, यहाँ रुको। और एक बार फिर, हंसली की ओर नीचे बढ़ते हुए। दाएँ। ठीक है, वहाँ थोड़ी संवहनी है, है ना? इसलिए हम इसे अभी के लिए अकेला छोड़ने जा रहे हैं। अब समझ में आया। इस तरह से आओ। और हम ऊपर की ओर जबड़े की ओर जाने वाले हैं। अब एक सेकंड के लिए रुकें। कभी-कभी कुछ छोटी नसों की शाखाएं होती हैं, और अक्सर उस कारण से, हम मांसपेशियों के उस औसत दर्जे के किनारे के साथ आने के लिए हार्मोनिक का उपयोग करेंगे। क्या मुझे पेट में बच्चा हो सकता है? और इस बिंदु पर, यदि आपको लगता है कि आपको ऊपर की ओर जाने के लिए थोड़ी और जगह की आवश्यकता हो सकती है, तो आप अधिक फ्लैप बढ़ा सकते हैं। मुझे लगता है कि अभी के लिए, हम अच्छे हैं, और हम एससीएम के उस औसत दर्जे के किनारे के साथ प्रगति करते रहेंगे। ठीक है, क्या मेरे पास एक वीटलनर रिट्रैक्टर हो सकता है? दोनों में से बड़ा। धन्यवाद। तो हम इस Weitlaner रिट्रैक्टर को sternocleidomastoid के एक किनारे पर, दूसरे किनारे पर, स्टर्नोहाइड या पट्टा मांसपेशियों में से एक पर रखने जा रहे हैं। ठीक। चूषन। इस स्थान को खोलने के लिए। ठीक। हम स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे के साथ आना जारी रखने जा रहे हैं। और एक चीज जो हम बहुत जल्द देखेंगे वह है एक मांसपेशी जो कैरोटिड म्यान के ठीक ऊपर से गुजरती है। इसे ओमोहायॉइड मांसपेशी कहा जाता है। मेरे लिए समकोण। और हार्मोनिक कृपया टिफ़नी तक पहुंचें। तो आप इसे मेरी ओर सील करना चाहते हैं। अच्छा। अब अपनी ओर बढ़ें। रुको। अच्छा। उस पर मत खींचो। अच्छा। बोवी, कृपया।

अध्याय 6

तो यहीं, कैरोटिड म्यान के ठीक पार आने पर, एससीएम के नीचे ओमोहायॉइड मांसपेशी कहा जाता है। और यह एक मांसपेशी है, लिम्फ नोड्स तक पहुंचने के लिए जो हम चाहते हैं, हम संभवतः उस मांसपेशी को विभाजित करेंगे। शानदार। धन्यवाद, टिफ़नी। यहीं है। वह क्या है, टिफ़नी, वहाँ? जाहिर है बाजीगर। हां। आंतरिक गले की नस वहीं है। तो इस प्रक्रिया का एक बहुत कुछ सिर्फ पहचान कर रहा है और यह सुनिश्चित कर रहा है कि आप आंतरिक गले की नस जैसी महत्वपूर्ण संरचनाओं को अच्छी तरह से संरक्षित करते हैं, जो यहीं स्थित है। और वेगस तंत्रिका, जो इसके लिए बहुत गहरी है। और कैरोटिड धमनी, जो इसके लिए सिर्फ औसत दर्जे का है। ठीक है, आप यहीं से उठने जा रहे हैं। सक्शन वहीं है। तो अभी हम ओमोहायॉइड मांसपेशी को मुक्त करने का विश्लेषण कर रहे हैं, और हम वास्तव में ओमोहायॉइड मांसपेशी को विभाजित करने जा रहे हैं। समकोण कृपया। और हार्मोनिक कृपया, टिफ़नी के लिए। आप वहाँ जाने दे सकते हैं, टिफ़नी। शानदार। तो यह ओमोहायॉइड मांसपेशी है जिसे हम आंतरिक गले की नस तक पहुंचने के लिए विभाजित कर रहे हैं, और इसलिए सिर्फ पार्श्व, और उसके नीचे, लिम्फ नोड्स जिन्हें हम हटाने की योजना बना रहे हैं। यह अक्सर रिट्रैक्टर के नीचे ओमोहायॉइड मांसपेशी प्राप्त करने में सहायक होता है। बोवी कृपया, टिफ़नी के लिए। हम वहाँ चलते हैं। इसलिए हम केवल ओमोहॉइड को विच्छेदित कर रहे हैं, जिसे पहले से ही आंतरिक गले की नस से विभाजित किया जा चुका है। दाएँ। तो यह उस तरह से जाने वाला है। ठीक। कृपया, क्या मुझे ठीक केली मिल सकता है? क्या आप टेबल को मेरी ओर थोड़ा झुका सकते हैं?

अध्याय 7

हां। क्‍यों नहीं। अब हम मुक्त विच्छेदन करने जा रहे हैं ... यह बहुत अच्छा है, डैन। धन्यवाद। आपका स्वागत है। आंतरिक गले की नस। और आप यहां कुछ बोवी इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग कर सकते हैं। आप मेटज़ेनबाम कैंची के साथ कुछ तेज विच्छेदन का भी उपयोग कर सकते हैं, यह इस बात पर निर्भर करता है कि आप नस के कितने करीब हैं। इसलिए बस सुनिश्चित करें कि आप वहां से गुजरते नहीं हैं। अच्छा। बेबी पेट। बेबी एब्डॉमिनल रिट्रैक्टर, कृपया। तो हम स्तर III लिम्फ नोड्स की ओर बढ़ रहे हैं। आप वहां बोवी का उपयोग कर सकते हैं। अच्छा, बहुत अच्छा, टिफ़नी, अपने आप को दिखा रहा है। बढ़िया, उत्तम। ठीक है, अब आप इसे नीचे रखने जा रहे हैं, और कृपया एक संदंश प्राप्त करें। मैं गले की नस लेने जा रहा हूं। आप इसके बगल में टिश्यू लेने जा रहे हैं। मम-हम्म। यहीं एक लिम्फ नोड है। यह बहुत पैथोलॉजिकल नहीं दिखता है, लेकिन यह वह जगह है जहां हम अपने लिम्फ नोड पैकेट को ढूंढना शुरू करने जा रहे हैं, बस पार्श्व और गले की नस के नीचे। अच्छा। इसलिए मुझे लगता है कि मैं वहां हार्मोनिक डालने जा रहा हूं। ऐसा लगता है कि वहां कुछ छोटी बर्तन शाखाएं हैं। क्या मुझे फिर से पेट का बच्चा हो सकता है? धन्यवाद टिफ़नी। हां। शानदार। और टिफ़नी को वापस बुलाएं। हां। और जैसे ही आप ऐसा कर रहे हैं, आप बस गले की नस की किसी भी छोटी शाखा पर ध्यान देना चाहते हैं जो कुछ रक्तस्राव का कारण बन सकती है। ठीक है, यहीं। अभी, हम गले की नस के पार्श्व किनारे के ठीक साथ विच्छेदन कर रहे हैं। और जैसा कि उल्लेख किया गया है, हम इस क्षेत्र में कुछ लिम्फ नोड्स देखना शुरू कर रहे हैं। कृपया यहीं देखें। और आमतौर पर किसी बिंदु पर कई कारणों से गले की नस के चारों ओर और नीचे जाना एक अच्छा विचार है, इस तरह आप देख सकते हैं कि आपकी वेगस तंत्रिका कहां है, आपकी कैरोटिड धमनी कहां है। और आप गले की नस के चारों ओर एक छोटे पोत के लूप को भी पास कर सकते हैं यदि आप कुछ रक्तस्राव में पड़ जाते हैं। आप उस पर नियंत्रण रख सकते हैं। क्या आपके पास एक नीले पोत का लूप है, कृपया, फिर भी? हाँ। देखें कि क्या वह... क्या आप तंत्रिका मॉनिटर को चालू कर सकते हैं, कृपया? क्या आपको लगता है कि यह वहां वेगस है? मुझे नहीं पता। यह हो सकता है। हालाँकि, यह एक पूर्वकाल वेगस की तरह है। 10 से 20% समय। हाँ। तो यह यहाँ दिलचस्प है। तो ठीक है केली, कृपया। यहाँ आंतरिक गले की नस है जिसे हम मुक्त रूप से विच्छेदित कर रहे हैं। कैंची, कृपया। यहाँ है, वह नहीं है, लेकिन यह यहाँ कैरोटिड धमनी है, जिसे हम अभी तक अच्छी तरह से नहीं देख रहे हैं, लेकिन हम करेंगे। और दोनों के बीच में एक बड़ी नस है। वह वेगस तंत्रिका है। आमतौर पर वेगस तंत्रिका इससे अधिक गहरी होती है। हम इसे पूर्वकाल वेगस कहते हैं। और जैसा कि टिफ़नी कह रही थी, ऐसा कुछ प्रतिशत लोगों में होता है। ठीक केली। इसलिए आपको इससे सावधान रहना होगा, क्योंकि यदि वेगस पूर्वकाल है, तो यदि आप इसके गहरे होने की आशंका कर रहे हैं तो आप इसे घायल कर सकते हैं। और वहीं आंतरिक गले की नस की एक शाखा है जिसे हम भी घायल नहीं करना चाहते हैं। इसलिए हम यहां की गले की नस और महत्वपूर्ण संरचनाओं को मुक्त करना जारी रख रहे हैं। और वहीं वह शाखा है। जिसे हम विभाजित कर भी सकते हैं और नहीं भी। क्‍यों नहीं। आप वहां पकड़ सकते हैं। क्या आपके पास पोत लूप है? हाँ। क्या आप लोग यहां गर्मी को कम कर सकते हैं? आप इसे सही तरीके से पास कर सकते हैं... मुझे पसंद है, पसीना आ रहा है। क्या आपके पास एक तस्वीर है? हाँ। तो यह गले की नस के लिए एक नीला पोत लूप है, इसलिए हम इसकी शारीरिक रचना की स्पष्ट समझ रख सकते हैं, और जरूरत पड़ने पर इसका नियंत्रण भी कर सकते हैं। आप इसे वेगस और कैरोटिड के साथ भी कर सकते हैं यदि आपको लगता है कि आपको ऐसा करने की आवश्यकता है, लेकिन हम थोड़ा और पार्श्व रहने जा रहे हैं। वहाँ ठीक नीचे कैरोटिड धमनी है। कैंची, कृपया। शानदार। कैंची, कृपया। और एक बार फिर, यह करने में मददगार है - कभी-कभी बोवी का उपयोग करें, लेकिन उदारतापूर्वक तेज विच्छेदन भी करें, 'क्योंकि इस क्षेत्र में इतनी महत्वपूर्ण नसें हैं कि आप बोवी की तुलना में कैंची से थर्मल क्षति का कारण बनने की संभावना कम रखते हैं। बढ़िया, बोवी, कृपया। तो हम इसे बाहर निकाल देंगे। वहाँ उस छोटे लिम्फ नोड को देखें? हाँ।

अध्याय 8

तो कुछ बिंदु पर, आपको इन मामलों में निर्णय लेने की आवश्यकता है, यदि आप पूर्ण स्तर IIa लिम्फ नोड विच्छेदन नहीं कर रहे हैं, जो यहां ऊपर है, तो आपको यह तय करना होगा कि आप कितना बेहतर जाना चाहते हैं। अब हम जानते हैं कि उसका एकमात्र ज्ञात रेडियोलॉजिकल रूप से सकारात्मक और बायोप्सी-सिद्ध नोड यहां हंसली के पास है। इसलिए मैं शायद उससे लगभग छह सेंटीमीटर या उससे अधिक ऊपर आगे बढ़ने जा रहा हूं। और हम यहां कई सौम्य-दिखने वाले लिम्फ नोड्स देख सकते हैं। तो हम इस ऊतक को नीचे खींचने जा रहे हैं, और शायद स्तर IIa और स्तर III के जंक्शन के आसपास अपना विच्छेदन पूरा करेंगे। तो क्या मैं गहराई प्राप्त कर सकता हूँ? हम वहाँ चलते हैं। ठीक। लेकिन, और फिर दूसरी तंत्रिका, इसलिए नसों में से एक जो यहां ऊपर हो सकती है, और हम नसों के एक समूह से गुजरेंगे, उसे स्पाइनल एक्सेसरी नर्व कहा जाता है, जो कंधे में मांसपेशियों को संक्रमित करता है। और कभी-कभी, आप इसके काफी करीब पहुंच जाते हैं, यह इस बात पर निर्भर करता है कि आप कितने पार्श्व हैं। बोवी, कृपया। मैं हमेशा इन नसों के परीक्षण के लिए तंत्रिका मॉनिटर का उपयोग करता हूं। तो यहां वास्तव में केवल एक चीज जो आप इस बिंदु पर चोट पहुंचा सकते हैं वह है स्पाइनल एक्सेसरी तंत्रिका। सिर्फ रीढ़? हाँ। जब तक आप गले और वेगस के पार्श्व हैं। ठीक। यदि आप ऊपर जाते हैं, तो आप सीमांत जबड़े की शाखा में प्रवेश करते हैं, जो अधिक सतही है, और हाइपोग्लोसल तंत्रिका भी। कैरोटिड के संदर्भ में सोचने के लिए कुछ। इसलिए हम बाजीगर के लिए सिर्फ पार्श्व रह रहे हैं। इस बिंदु पर वेगस भी हमारे लिए औसत दर्जे का है। और हम यहां जो कर रहे हैं वह हमारे फ्लैप का सबसे बेहतर पहलू बना रहा है। मुझे खेद है, हमारा फ्लैप नहीं, हमारा लिम्फ नोड विच्छेदन। क्‍यों नहीं। तंत्रिका मॉनिटर, कृपया। एक बार फिर स्पाइनल एक्सेसरी नर्व या कपाल तंत्रिका XI की जाँच करना। क्या तंत्रिका मॉनिटर पांच पर है? दाएँ। समकोण। कभी-कभी कुछ... आपको पता है कि? मैं यहाँ हार्मोनिक करने के लिए जा रहा हूँ. हाँ। हाँ, यह पाँच बजे है। मुझे लगता है कि यह ठीक है, धन्यवाद। बस इसे जारी करें। अब उन्हें अपनी ओर खींचो। और फिर जब आप बाजीगर के नीचे से ऊतक खींच रहे हों तो आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप वेगस को घुमाते और खींचते नहीं हैं। तो यह अभी भी बहुत, बहुत औसत दर्जे का है, जो अच्छा है। सुस्‍वरात्‍मक। लेकिन आप देख सकते हैं कि आप इसे कैसे नीचे रोल कर सकते हैं। इसलिए मैं आमतौर पर इस विच्छेदन के दौरान कई बार वेगस तंत्रिका की जांच करता हूं, सुनिश्चित करें कि यह खींचा नहीं गया है। बोवी, कृपया।

अध्याय 9

इसलिए हमने विच्छेदन की बेहतर सीमा के बारे में बात की, जो इस बात पर निर्भर करता है कि आप किस स्तर पर आगे बढ़ने की योजना बना रहे हैं। और इस रोगी में, यह वास्तव में स्तर IIb और स्तर III था। विच्छेदन का पार्श्व किनारा एससीएम मांसपेशी के ठीक नीचे है। यदि आप किसी भी अधिक पार्श्व जाते हैं, तो आप स्तर वी लिम्फ नोड्स में प्रवेश करना शुरू कर देते हैं। और हमें इस मामले में उन लिम्फ नोड्स को बाहर निकालने की आवश्यकता नहीं है। और शायद ही कभी उन्हें पैपिलरी थायरॉयड कैंसर में हटाने की आवश्यकता होती है, लेकिन कभी-कभी वे करते हैं।

अध्याय 10

विच्छेदन की गहरी सीमा गहरी ग्रीवा प्रावरणी है। गहरी सर्वाइकल प्रावरणी के नीचे, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि बहुत गहराई तक न जाएं। समकोण। क्योंकि नीचे एक बहुत ही महत्वपूर्ण तंत्रिका है, फ्रेनिक तंत्रिका। और हम उसके लिए भी उत्तेजक होंगे। ठीक। और हम यहां फिर से अपनी योनि का परीक्षण करने जा रहे हैं। अच्छा। देखें कि क्या आप आराम कर सकते हैं। हाँ, हमें एक प्रतिकर्षक की आवश्यकता है। और दो हैं, लेकिन क्या डियाज़ फिर से आसपास है? क्या मुझे एक और वीटलनर मिल सकता है? कृपया, क्या हम बच्चे के पेट की कोशिश कर सकते हैं? क्‍यों नहीं। और बोवी से टिफ़नी, कृपया। यहाँ थोड़ा सा खून बह रहा है। मुझे बज़ करो। यह किस नस से थोड़ा चिकोटी था? क्या तुमने उसे देखा? कंधे से, तो वह... स्पाइनल एक्सेसरी। स्पाइनल एक्सेसरी जिसके बारे में हम बात कर रहे हैं। हां। चूषन। बज़, कृपया। अच्छा। ठीक। उसे ले लो। और कुछ टिसील और विस्टासील, कृपया। या तो एक ठीक है। इसे अपनी ओर खींचो। तो अभी, हम लिम्फ नोड पैकेट को गहरी सर्वाइकल प्रावरणी से सावधानीपूर्वक विच्छेदित कर रहे हैं। तो अभी आप यहां उसके डायाफ्राम के पास एक चिकोटी देख रहे हैं। ऐसा इसलिए है क्योंकि मैं बाईं फ्रेनिक तंत्रिका को उत्तेजित कर रहा हूं, जो डायाफ्राम को संक्रमित करता है। एक बार फिर, यह गहरी ग्रीवा प्रावरणी के नीचे रहता है। और जब आप इन लिम्फ नोड्स को उच्छेद कर रहे हों ... बोवी। आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप बहुत गहराई तक न जाएं, या आप उस तंत्रिका को ऊपर खींच सकते हैं और उसे घायल कर सकते हैं। इसलिए वेगस की निगरानी के अलावा, जो हमारे विच्छेदन विमान के लिए सिर्फ औसत दर्जे का चलता है, हम फ्रेनिक तंत्रिका की भी निगरानी कर रहे हैं, जो डायाफ्राम को संक्रमित करता है। तो यहाँ हमारे लिम्फ नोड पैकेट की शुरुआत यहाँ से आ रही है, जो स्तर IIb या स्तर III के बारे में है, जो हंसली की ओर नीचे की ओर फैला हुआ है। यहीं एक और नोड है। उसे देखो? इसे हमारे साथ ले जाओ? हाँ। हम करेंगे। तो, हाँ, बिल्कुल। वहाँ तुम जाओ, टिफ़नी, आप इसे हमारे पैकेट के साथ शामिल करना चाहते हैं। हाँ अच्छा। वह एकदम सही था। ठीक है। तो आप जा रहे हैं, यह एक छोटा लिम्फ नोड है जो सौम्य दिखता है, जो गले की नस के निकट से अपने आप निकल आया। इसलिए हम इसे अपने नमूने के साथ शामिल करने जा रहे हैं। यह संदिग्ध नहीं लगता। इसे पकड़ो। लेकिन इस सर्जरी के बारे में एक महत्वपूर्ण बिंदु यह है कि आप केवल संदिग्ध दिखने वाले लिम्फ नोड्स को हटाना नहीं चाहते हैं। समकोण। आप वह करना चाहते हैं जिसे कम्पार्टमेंट-आधारित लिम्फ नोड विच्छेदन कहा जाता है। तो आप उस डिब्बे के क्षेत्र में लिम्फ नोड्स के सभी को उनकी उपस्थिति की परवाह किए बिना हटा देते हैं। सुस्‍वरात्‍मक। अब जब हम हीन रूप से आगे बढ़ते हैं, तो दूसरी चीज जो हमें बहुत सावधान रहना होगा, जो यहां सकारात्मक लिम्फ नोड के बहुत करीब होने जा रही है, वह कुछ ऐसा है जिसे वक्षीय वाहिनी कहा जाता है। ओह। ठीक है, मैं आपसे इसी बारे में पूछ रहा था। समकोण कृपया। वास्तव में। वक्षीय वाहिनी एक बड़ी लसीका वाहिनी है जो सीधे हंसली के ठीक ऊपर आंतरिक गले की नस में बहती है। और अगर वह घायल या फटा हुआ हो जाता है, तो कृपया छोटी क्लिप करें। रोगी को एक वक्षीय वाहिनी रिसाव और एक बड़ा सेरोमा मिल सकता है जिसे कभी-कभी ऑपरेटिव हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। यह सर्जरी की एक महत्वपूर्ण संभावित जटिलता है। बोवी, कृपया। इसलिए मैं यहां के नीचे कैरोटिड धमनी को महसूस कर रहा हूं, और इसे वहीं विच्छेदित किया गया है। हां। तो कैरोटिड धमनी है। और फिर वेगस तंत्रिका उन दोनों के ठीक ऊपर है। तो आप इसे वहां खींचने जा रहे हैं। बहुत बहुत धन्यवाद, टिफ़नी। आप बहुत अच्छा काम कर रहे हैं। यह वास्तव में गहरी ग्रीवा प्रावरणी में गहराई से जाना काफी आसान है जहां फ्रेनिक तंत्रिका है, इसलिए उस पर ध्यान देना वास्तव में महत्वपूर्ण है। हम वहाँ चलते हैं। और मैं आम तौर पर स्तर II और III लिम्फ नोड्स के लिए बोवी का काफी उपयोग करता हूं, लेकिन मैं इसे स्तर IV के लिए उपयोग करना बंद कर देता हूं, क्योंकि यही वह जगह है जहां वक्षीय वाहिनी रहती है और आप बोवी के साथ वक्षीय वाहिनी में नहीं आना चाहते हैं। तो अब हम इस बात पर गौर कर रहे हैं कि ऐसा लगता है कि यह वक्षीय वाहिनी और सकारात्मक लिम्फ नोड्स दोनों का क्षेत्र हो सकता है।

अध्याय 11

ठीक है, तो हम इसे यहां स्थानांतरित करने जा रहे हैं। शानदार। बोवी, कृपया। आप वहीं से उठना चाहते हैं। ठीक। कृपया, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? और फिर मैं आपको इसके बजाय यहां से लेने जा रहा हूं। तो अब हम गले की नस के उस अधिक पार्श्व किनारे का विच्छेदन कर रहे हैं, और मैं बता सकता हूं कि यहां लिम्फ नोड्स का एक मजबूत, लगभग छोटा उलझा हुआ समूह है जो संभवतः लिम्फ नोड्स का प्रतिनिधित्व करता है जिन्हें मेटास्टैटिक पैपिलरी थायरॉयड कैंसर के रूप में बायोप्सी किया गया था। इसलिए हम इस क्षेत्र को मुक्त करने के लिए नस के इस किनारे पर बहुत सावधानी से प्रगति कर रहे हैं। बोवी। ठीक है, और आप यहीं रुकने जा रहे हैं। कृपया, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? इसलिए हम शिरा को परिधीय रूप से विच्छेदित करने जा रहे हैं। तंत्रिका मॉनिटर। सुस्‍वरात्‍मक। और अब हम अच्छी तरह से हैं जिसे स्तर IV लिम्फ नोड्स कहा जाता है। और जैसा कि आप देख सकते हैं, उनमें से एक काफी अंधेरा है। मेटास्टैटिक भागीदारी के लिए यह बहुत संदिग्ध है। वहाँ तुम जाओ, बिल्कुल सही। बोवी, कृपया। दरअसल, आप जानते हैं क्या? क्या मुझे ठीक केली मिल सकती है? और वियत, क्या आप इसे हमारे लिए रखना चाहेंगे? पक्का। और वह हार्मोनिक लेने जा रही है। कृपया, इसे यहीं पकड़ो। धन्यवाद हाँ, वहीं है। अच्छा। अच्छा, आराम करो। एक बार फिर, देखें कि टिफ़नी, फर्श को ऊपर खींचना कितना आसान है? जैसे, नीचे फ्रेनिक है। कृपया, क्या मुझे नर्व मॉनिटर मिल सकता है? लेकिन क्या आप समझ रहे हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? तो जैसे आप कल्पना कर सकते हैं कि आप उसके नीचे आने की कोशिश कर रहे हैं। आप ऐसा नहीं करना चाहते हैं। वे लिम्फ नोड्स नहीं हैं, यह सिर्फ वसा है. ठीक। हां। ठीक। वेगस की जाँच करना। हम अच्छे हैं। ठीक है, वियत। वहीं रुको। मैं आपको वहां रिट्रैक्टर के साथ गले की नस पर बहुत धीरे से रखने जा रहा हूं, वियत। दरअसल, क्या आपके पास नस प्रतिकर्षक है या नहीं? नहीं। ठीक। इसे वहीं पकड़ो। इसे वहीं पकड़ो। क्या मुझे एक अच्छा केली मिल सकता है? इसे धीरे से वहीं पकड़ें। वह थोड़ा सा है, वहीं कुछ है। मुझे लगता है कि यह शायद एक लसीका है। क्या मुझे टिफ़नी के लिए एक छोटी सी क्लिप मिल सकती है? तो इस तरह से एक छोटी सी क्लिप डालें। आप लसीका को बहुत अच्छी तरह से सुरक्षित करना सुनिश्चित करना चाहते हैं। आप उनके माध्यम से बोवी नहीं करना चाहते हैं। कृपया, उसे कैंची। और फिर लिम्फ नोड पैकेट के पास काट लें क्योंकि अन्यथा आपको सर्जरी के बाद सेरोमा हो सकता है जो काफी परेशान करने वाला हो सकता है। हम वहाँ चलते हैं। सुस्‍वरात्‍मक। शानदार। और जैसा कि हम इन स्तर IV लिम्फ नोड्स के सबसे औसत दर्जे के किनारे तक पहुंचते हैं, यह तब होता है जब आपको विशेष रूप से सावधान रहना पड़ता है। 2-0 टाई, कृपया। मैं एक समकोण लूंगा। वह 2-0 से टाई लेगी। लसीका वाहिनी और वेगस तंत्रिका का। हम वहाँ चलते हैं। एक बार फिर, मैं इस कारण से इस क्षेत्र में बोवी का बहुत अधिक उपयोग नहीं करता हूं। तो आप इसे नस की ओर बांधना चाहते हैं। तो इस तरह मेरी ओर। अच्छा। शानदार। क्या आपके पास एलिस है? हाँ। बढ़िया, मैं उसे प्राप्त कर लूंगा। इसे धीरे से वहीं पकड़ें। ठीक है, मैं इसे अपनी ओर ले जा रहा हूं। आप इस लिम्फ नोड पैकेट को अपनी ओर ले जा रहे हैं, हाँ। कृपया सक्शन करें। कृपया, मैं नर्व मॉनिटर लूंगा। लिम्फ नोड्स के बारे में दूसरी बात, विशेष रूप से मेटास्टैटिक वाले, यह है कि वे बहुत खून बहते हैं। वह वेगस तंत्रिका है। समकोण कृपया। चाकू, कृपया। सुनिश्चित करें कि आप अपनी टाई पर कुछ छोड़ दें। तो टिफ़नी लिम्फ नोड को इस तरह से एक्साइज़ कर रही है। हम अपने बड़े लसीका वाहिकाओं को छोड़ रहे हैं। कृपया, क्या मुझे एक छोटी सी क्लिप मिल सकती है? और मैं इस पर डबल लिगेशन कर रहा हूं। टाई और एक क्लिप। ठीक। क्या मुझे डेबेकी मिल सकता है? तो यहाँ हमारा मेटास्टैटिक स्तर IV लिम्फ नोड है। यह बहुत अंधेरा है, यह लगभग दो सेंटीमीटर है। और एक बार फिर, वक्षीय वाहिनी की शारीरिक रचना को समझना बहुत महत्वपूर्ण है। इस बिंदु पर। कृपया, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? ठीक है, तो चलिए इसे आगे बढ़ाते हैं। ठीक है, इसे धीरे से अपनी ओर पकड़ें। चूषन।

अध्याय 12

यह विच्छेदन का सबसे नाजुक और महत्वपूर्ण हिस्सा है वह हंसली के पास जहां आप वक्षीय वाहिनी का सामना करने जा रहे हैं। ठीक। इसलिए हम धीरे से रिट्रैक्टर को यहां आंतरिक गले की नस पर सही तरीके से रख रहे हैं। कैरोटिड धमनी यहीं है, और यह यहीं है कि हमें संदेह है कि वक्षीय वाहिनी हो सकती है। कृपया, क्या मुझे एक समकोण मिल सकता है? और हार्मोनिक कृपया, टिफ़नी के लिए। यह शायद वक्षीय वाहिनी के लिए बहुत सतही है, इसलिए हम इसे पहले विभाजित करने जा रहे हैं। और वास्तव में, यहाँ ठीक नीचे, इसे देखना हमेशा बहुत मुश्किल होता है। यह एक बहुत ही स्पष्ट संरचना है, वक्षीय वाहिनी है, जो संभवतः इस क्षेत्र में कहीं आंतरिक गले की नस में प्रवेश कर रही है। आइए देखें कि हम इसके कितने करीब हैं... इसलिए मैं बस महसूस कर रहा हूं कि हंसली के संबंध में हम कहां हैं। इसे वहीं पकड़ो। अच्छा। समकोण कृपया। टिफ़नी से 2-0 टाई। एक बार फिर मैं टाई करता हूं। मैं इस टिफ़नी ले लूँगा। यहां सब कुछ बांधें, अगर यह या तो एक बड़ा लसीका है, या वास्तविक वक्षीय वाहिनी ही। तो यह आंतरिक गले की नस के बहुत पार्श्व किनारे पर है। हंसली के ठीक ऊपर वह जगह है जहां आप वक्षीय वाहिनी से सबसे अधिक सावधान रहना चाहते हैं। मैं उसे लेने जा रहा हूं। आप इसे लेने जा रहे हैं। सुस्‍वरात्‍मक। यह थोड़ा सा है, नमूने की ओर बहुत ऊपर है। अच्छा। अच्छा। हां। छोटी क्लिप, कृपया। और एक बार फिर, डबल बंधन। हमारे पास एक टाई और एक क्लिप है। फ़ोर्सेप, कृपया। ठीक है, इसे वहीं पकड़ो। इसे सही तरीके से पकड़ो, हाँ। चूषन। हम आपको वहां ले जा रहे हैं, वियत। ठीक है केली, कृपया। तो यह एक बहुत कम लिम्फ नोड था, जिसे सकारात्मक के रूप में देखा जाता है। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि इसके नीचे या इसके लिए कोई अन्य लिम्फ नोड्स नहीं हैं। तो हम सिर्फ मुक्त विच्छेदन कर रहे हैं ... बोवी, कृपया। ये यहां निम्नतम स्तर IV लिम्फ नोड्स की तरह हैं जिन्हें हम बस यह सुनिश्चित कर रहे हैं कि इसमें शामिल नहीं हैं। 2-0 टाई, कृपया। यह स्तर III और स्तर IV बाएं पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड्स होने जा रहा है। प्राप्त करने का प्रयास करें, मुझे नहीं पता कि क्या यह वहां एक नोड है, है ना? हाँ, तुम वहाँ जाओ। हां। चूषन। और कृपया मेरे लिए समकोण दें। और आप हार्मोनिक प्राप्त कर सकते हैं। ठीक। कैंची, कृपया। और एक और 2-0 टाई, कृपया। मूंगफली, कृपया। और हार्मोनिक, कृपया। समकोण। इसलिए वह उस तरफ एक टाई लगा रही है जो अंदर रह रही है और वह उस पक्ष को सामंजस्य बना रही है जो बाहर आ रही है। क़ैंची। बोवी। कुछ सतही मांसपेशी संलग्नक जो Bovied DeBakey हो सकते हैं। अच्छा।

अध्याय 13

तो अब हम यहां स्तर IV और स्तर V गर्दन लिम्फ नोड्स के जंक्शन पर हैं, बाद में बाहर जा रहे हैं। हार्मोनिक, कृपया। वास्तव में 2-0 की बराबरी। और वियत, यदि आप उस तक पहुंचने में सक्षम हैं और बस उससे इसे ले सकते हैं। हाँ, जबकि वह इसे बांधती है। सुस्‍वरात्‍मक। शानदार। मुझे लगता है कि आप इसे हार्मोनिक कर सकते हैं, अगर आप अभी के लिए इसे रखना चाहते हैं। हम्म-हम्म। ठीक है, कैंची, कृपया।

अध्याय 14

तो हमारे पास अभी भी हमारा इंडेक्स लिम्फ नोड है, जो डीप सर्वाइकल प्रावरणी का थोड़ा सा पालन करता है। आप वहां हार्मोनिक प्राप्त कर सकते हैं। तो हम अब इस गहरे अंतर को समाप्त करने जा रहे हैं सक्शन, कृपया। समकोण। और अब, हम एक बार फिर स्तर IV और स्तर V के जंक्शन पर वापस आ गए हैं। आप इसका उपयोग कर सकते हैं। आप इसका उपयोग कर सकते हैं। गर्दन लिम्फ नोड्स। समकोण। तो अगर आप इसे थोड़ा अधिक पकड़ सकते हैं। हम वहाँ चलते हैं। कृपया बांधें। 2-0. और बस उसे स्लाइड करें। हां। आपकी ओर नीचे? हां। ठीक है, आप वहां लिम्फ नोड पैकेट रखने जा रहे हैं। मैं एक समकोण लूंगा। और चाकू, मुझे लगता है कि कैंची, कृपया। चाकू नीचे। और आप इसे अपने संदंश से जाने दे सकते हैं। तो यह स्तर वी गर्दन लिम्फ नोड्स की ओर हमारा आखिरी छोटा जंक्शन है। हम्म-हम्म। बोवी, कृपया। ये गहरी ग्रीवा प्रावरणी के लिए कुछ स्पष्ट अनुलग्नक हैं, और फिर हार्मोनिक एक बार और। ठीक वहीं पर। हम्म-हम्म। हां। शानदार। तो आप इसे छोड़ सकते हैं, वियत। सक्शन देखें।

अध्याय 15

तो मैं सिर्फ इन लिम्फ नोड्स उन्मुख करने के लिए जा रहा हूँ. तो ये यहां III और IIb लिम्फ नोड्स के स्तर के प्रकार थे। कृपया, क्या मुझे एक मार्किंग पेन मिल सकता है? यहाँ हंसली थी। यहां एक स्तर IV लिम्फ नोड है जिसे यहीं सकारात्मक के रूप में बायोप्सी किया गया था। यहां स्तर IIb और III, और फिर IV गर्दन लिम्फ नोड्स में विस्तारित होता है। यहाँ, जिसे हमने नहीं हटाया, वे स्तर V गर्दन लिम्फ नोड्स हैं। और यहीं पर हमने लिम्फ नोड पैकेट को यहां विभाजित किया है। इसमें गहरी ग्रीवा प्रावरणी है, और यहाँ गले की नस है। कोई प्रश्न? और यह यहाँ जबड़े का कोण है? हाँ, जबड़े यहाँ है। हमारा लिम्फ नोड पैकेट है। आइए थोड़ा अंकन सिवनी लें। और मैं यहां स्तर IIb लिम्फ नोड्स को चिह्नित करूंगा। लंबी सिलाई? सिर्फ एक सिलाई। तो यह बाएं पार्श्व गर्दन विच्छेदन है, सिलाई निशान स्तर IIb लिम्फ नोड्स। कृपया, क्या मुझे पेट में बच्चा हो सकता है? हां, वह वहां भी जा सकता है। इसलिए हम लिम्फ नोड्स को चिह्नित कर रहे हैं और उन्हें पैथोलॉजी में भेज रहे हैं।

अध्याय 16

अब हमारे यहां कई चीजों का एक सुंदर दृश्य है। आपके पास वहां एक सुई है, वियत। तो अगर आप यहां घाव में देखें। कृपया इसे वहीं पकड़ो। संदंश कृपया। वियतनाम, अगर आप इसे वहीं पकड़ सकते हैं। हाँ, वहाँ, बिल्कुल सही। तो यहाँ गले की नस और पूर्वकाल वेगस है। कैरोटिड धमनी उनके ठीक बगल में है, या वास्तव में लगभग उनके नीचे है। कृपया, कैरोटिड धमनी की ओर इशारा करें। बिल्कुल यहीं। हमने लिम्फ नोड्स को गले की नस के नीचे से यहां की ओर विच्छेदित किया। और जैसे-जैसे आप हंसली की ओर आगे बढ़ते हैं, जैसा कि मैंने उल्लेख किया है, आप हमेशा एक बहुत ही महत्वपूर्ण संरचना के बारे में चिंतित रहते हैं जिसे वक्षीय वाहिनी कहा जाता है। आप वास्तव में वक्षीय वाहिनी को खूबसूरती से देख सकते हैं। मेरे लिए एक और संदंश। बिल्कुल यहीं। क्या आप इसे देखते हैं? हाँ। यह लगभग एक टिशू पेपर की तरह स्पष्ट संरचना की तरह है जो सीधे गले की नस में प्रवेश करती है। और यही वह है जो आपको यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि जब आप बाएं स्तर IV क्षेत्र से लिम्फ नोड्स को हटाते हैं तो आप घायल न हों।

अध्याय 17

सिंचाई, कृपया। आप इसे वहां रख सकते हैं, टिफ़नी। हां। इसलिए हम घाव को साफ करने जा रहे हैं। सुनिश्चित करें कि जबड़े की ओर कोई ब्लीडर नहीं है। शानदार। क्या आपके पास टिसील या विस्टासील है? हां। हम उन नसों को भी उत्तेजित कर सकते हैं जिनके बारे में हम चिंतित थे। सुनिश्चित करें कि वे सभी काम कर रहे हैं। हम वेगस से शुरू करेंगे। तो यह काम कर रहा है। और फिर हम फ्रेनिक में जाने जा रहे हैं। तो महसूस करो, अपना हाथ वहीं रखो। हां। ठीक। क्या यह वहीं है? हां। हां। ठीक है, तो फ्रेनिक तंत्रिका काम कर रही है। हम शायद बहुत औसत दर्जे का थे और रीढ़ की हड्डी की सहायक तंत्रिका, हाइपोग्लोसल और चेहरे की तंत्रिका की सीमांत जबड़े की शाखा के नीचे थे। और हमने वक्षीय वाहिनी की पहचान भी की और संरक्षित की। ठीक है, क्या हम टिसील ले सकते हैं, कृपया? तो टिसील एक महान सीलेंट है, दोनों छोटे रक्तस्राव वाहिकाओं के लिए, और लसीका के लिए। इसलिए मैं हर गर्दन विच्छेदन में टिसील लगाता हूं। और फिर क्या मुझे कृपया सर्जिसेल और दूसरा संदंश मिल सकता है? और मैं सर्जिसेल को भी रखता हूं, विशेष रूप से एक बार फिर लसीका के आसपास, हंसली के पास। ठीक।

अध्याय 18

ठीक है। क्या हम कृपया... और मैं आम तौर पर एक नाली नहीं छोड़ता, जो कुछ लोग करते हैं, गर्दन विच्छेदन के साथ, विशेष रूप से एक सीमित गर्दन विच्छेदन के साथ जैसे कि यह एक जहां हम वक्षीय वाहिनी को स्पष्ट रूप से कल्पना करने में सक्षम थे। तो टिफ़नी एससीएम के किनारे पर स्टर्नोहॉइड मांसपेशी के दो टांके लगाने जा रहा है। हां। बस कैरोटिड म्यान पर ऊतक बंद करने के लिए। बस सावधान रहें, वहां एक पूर्वकाल जग है। हाँ, वहाँ। कृपया, क्या मुझे भी एक सिलाई मिल सकती है? क्या मुझे कैंची मिल सकती है? मैं एससीएम और स्टर्नोहॉइड मांसपेशी का एयरटाइट क्लोजर नहीं करता, क्योंकि मैं नहीं चाहता कि मरीज को अपनी गर्दन में बहुत अधिक खींच ले। इसलिए जब तक आपने कैरोटिड धमनी और आंतरिक गले की नस को ढक लिया है, तब तक आप ऊपर और नीचे एक छोटी सी जगह छोड़ सकते हैं। कृपया, क्या आप थायराइड बैग को नीचे छोड़ सकते हैं? हाँ। और अब हम प्लैटिस्मा मांसपेशी को बंद करने जा रहे हैं। कृपया, साफ, सूखी धुंध दें। क्या हमें वास्तव में दो विज्ञापन मिल सकते हैं? दरअसल, आप जानते हैं क्या, चलो यहीं थोड़ी सी सिलाई करते हैं। क्या आप इसे मेरे लिए बांध सकते हैं? और फिर यदि आप वास्तव में उसके सिर को सीधा कर सकते हैं जो हमने झुका हुआ था। बस वहां सुई से सावधान रहें। हाँ। शानदार। अच्छा। देखिए, अगर आप उसका सिर सीधा नहीं करते हैं, टिफ़नी, तो आप इसे इस तरह बंद कर देते हैं, आप जानते हैं? ओह। तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप ऐसा न करें। केंद्र से बाहर। हाँ। ठीक है, हम सिर्फ ऐडसन लेंगे। तो आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि वह इस तरह से पंक्तिबद्ध हो। देखो मेरा क्या मतलब है? अच्छा। तो आपको इसे इस तरह से थोड़ा खींचना होगा। कृपया, क्या मुझे कुछ ऐडसन मिल सकते हैं? मैं देख रहा हूं कि आपका क्या मतलब है। इसलिए हम प्लैटिस्मा को बंद करने जा रहे हैं, इसलिए हमें यह सुनिश्चित करना होगा। तो क्या यह सीधा है? अब यह सीधा है, हाँ। ठीक है, मेरे लिए दूसरा संदंश। जब तक मैं इसे पकड़ूंगा तब तक मैं आपको इसे डालने जा रहा हूं। ठीक। रुको। इंतज़ार। एक सेकंड के लिए जाने दो, टिफ़नी। बिल्कुल यहीं। आप उसे उठाओ। त्वचा उठाओ। हाँ वहाँ। अब जब आप बांधते हैं, तो सुनिश्चित करें कि कोने में पंक्तियाँ हों। क्या इसका कोई मतलब है? हाँ। आप नहीं चाहते कि कोना इस तरह चले। हाँ। यह वैसा ही है। ठीक। तो मैं बांध रहा हूं। कैंची, कृपया। यह काफी मामूली लग रहा है। इसमें उस तरह से जाने की प्रवृत्ति है, इसलिए एक और सिलाई, कृपया। इसलिए मैं इसे इस तरह से खींचने जा रहा हूं जबकि आप यहां एक और डालते हैं। हां। यह बेहतर दिख रहा है। हाँ। मुझे सिलाई करें, कृपया। इसलिए आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि जब आप चीरा बंद करते हैं तो आप पार्श्व कोने को कान नहीं देते हैं। हम इसी बारे में बात कर रहे हैं। इसलिए यह मददगार होता है कि एक व्यक्ति इसे सीधा पकड़े जबकि दूसरा व्यक्ति कुछ टांके लगाता है। इसलिए हम प्लैटिस्मा और त्वचा को परतों में बंद कर देते हैं। हम प्लैटिस्मा से शुरू करते हैं, और फिर हम अक्सर कुछ डालते हैं, जिसे हम डीप डर्मल कहते हैं। तो इसमें इस पर सवारी करने की प्रवृत्ति है। तो आपको इस तरफ गहराई तक जाना होगा। क्या इसका कोई मतलब है? अवर पक्ष पर गहरा। हां। एक तरह से अवर पक्ष को ऊपर लाने के लिए। ठीक। क्या आपको लगता है कि आपको अधिक विक्रिल की आवश्यकता है? हमें एक और की आवश्यकता हो सकती है। क्या मुझे कृपया एक और विक्रिल मिल सकता है? कृपया? एक? हाँ। कैंची, कृपया। और फिर आप इस सुई को यहां से काट सकते हैं। मुझे लगता है कि आपने इसे यहां थोड़ा ज़्यादा कर दिया है। बहुत गहरा? आप देखते हैं, ठीक है... हाँ, मुझे लगता है कि आप इसे पंक्तिबद्ध कर सकते हैं। यह वास्तव में ठीक है। देखें कि यह थोड़ा सा कैसे है... शायद अवर पक्ष पर थोड़ा बहुत गहरा? मुझे लगता है कि यह अच्छा है। ठीक है, तो बस यह सुनिश्चित करें कि जब आप मोनोक्रिल डालते हैं तो आपके पास कुत्ते का कान नहीं होता है। तो अब हम इसे एक गाँठ रहित सबक्यूटिकुलर मोनोक्रिल और स्टेरी-स्ट्रिप्स के साथ खत्म करने जा रहे हैं।

अध्याय 19

तो इस मामले में, यह काफी सीधा था। रोगी की शारीरिक रचना बहुत स्पष्ट थी। हम स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे को विभाजित करके उसकी पार्श्व गर्दन लिम्फ नोड्स के क्षेत्र में प्रवेश करने में सक्षम थे, और इससे हमें इस क्षेत्र तक पहुंच की अनुमति मिली। हमने उम्मीद के मुताबिक ओमोहायॉइड मांसपेशी को विभाजित किया। हमने गले की नस को सावधानीपूर्वक मुक्त किया, जिससे हमें लिम्फ नोड्स के ठीक नीचे और नस के पार्श्व तक पहुंच की अनुमति मिली। जैसे ही हम स्तर II और III लिम्फ नोड्स से आगे बढ़े, हमने स्पष्ट रूप से सकारात्मक लिम्फ नोड को नोट किया, जो सीधे गले की नस के नीचे और पार्श्व था और वक्षीय वाहिनी के ठीक ऊपर बैठा था, जिसे स्पष्ट रूप से पहचाना और संरक्षित किया गया था। इस क्षेत्र में, हमने बड़े लसीका को जोड़ने के लिए 2-0 रेशम संबंधों का सावधानीपूर्वक उपयोग किया, जो वक्षीय वाहिनी के क्षेत्र से बाहर निकल गए। थोरैसिक डक्ट स्वयं, जैसा कि वर्णित है, बरकरार छोड़ दिया गया था, और हम लिम्फ नोड्स के पूरे पैकेट को हटाने में सक्षम थे, जिसमें स्पष्ट रूप से सकारात्मक एक भी शामिल था, और इसके चारों ओर लिम्फ नोड्स का क्षेत्र भी।